腦卒中后抑郁的臨床綜合治療

1、腦卒中后抑郁的臨床綜合治療,專家醫(yī)院 姓名,腦卒中（中風(fēng)）即“腦血管意外”，中醫(yī)稱之為“中風(fēng)”，指因腦血管阻塞或破裂引起的腦血流循環(huán)障礙和腦組織功能或結(jié)構(gòu)損害的疾病。它會造成不同范圍、不同程度的腦組織損害，因而產(chǎn)生多種多樣的神經(jīng)精神癥狀，嚴重的還會危及生命，治愈后很多病人留有后遺癥。,疾病概述,PSD是卒中后以持久抑郁為主要表現(xiàn)的心境障礙，發(fā)生率高達40％，其中約15％為重度抑郁并伴自殺傾向或行為。1921年，Kraepelin首

2、次提出了“腦卒中后抑郁”的概念，到上世紀80年代這種卒中后精神障礙被正式命名為腦卒中后抑郁。,定義,根據(jù)美國精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊將卒中后抑郁障礙定義為：由腦卒中造成的心境障礙。并分為以下4種情況：惡劣心境(輕性抑郁)重癥抑郁樣發(fā)作 伴有抑郁或抑郁與焦慮混合表現(xiàn)的調(diào)節(jié)障礙 腦血管病與躁狂障礙,發(fā)病率,,腦卒中患者中抑郁癥的患病率明顯高于普通人群。Artal等對118名腦卒中患者的一年隨訪研究發(fā)現(xiàn)，抑郁發(fā)生率由急性期的33％上升至

3、一年后的67％。綜合多篇文獻結(jié)果，PSD發(fā)病率在20 ~ 79％，多集中在40．50％。有研究指出，腦卒中患者中女性患者出現(xiàn)抑郁癥狀的比例高于男性。 Rev Neurol. Carod Artal 2002 Jul,PSD對康復(fù)的影響,PSD對腦卒中患者的康復(fù)有嚴重影響，主要表現(xiàn)在自殺率增高、

4、康復(fù)療效差、認知功能障礙增加、神經(jīng)功能缺失癥狀嚴重和生存質(zhì)量生活滿意度下降。 1：PSD對ADL（日常生活能力）的影響：在腦卒中后兩年中，卒中后抑郁是延緩康復(fù)的最重要的因素之一。研究顯示，住院時抑郁評定分值與ADl損害程度呈獨立正相關(guān)。而在腦卒中后3月和12月抑郁的嚴重程度與ADL損害嚴重程度均顯著正相關(guān)。,2：PSD對認知功能的影響：研究發(fā)現(xiàn)腦卒中后抑郁與記憶損害、不用語言的解決問題能力、注意能力和精神運動速度能力障礙相

5、關(guān)。 3：PSD對死亡率的影響：死亡率是腦卒中后抑郁加重導(dǎo)致的最嚴重的結(jié)果。Wade等報道在腦卒中后3周利用Wakefield Self-Assessment Depression Inventory評定976例腦卒中后抑郁患者，隨訪1年后比無抑郁癥的卒中患者死亡率高50％。,發(fā)病機制,目前心身疾病的病因尚未完全清楚,目前國內(nèi)外普遍認外是內(nèi)外兩種因素綜合導(dǎo)致卒中后抑郁的發(fā)生:1:從社會心理機制上講:有學(xué)者認為卒中后家庭

6、和社會的支持、經(jīng)濟狀況、運動功能、參與家庭和社區(qū)活動能力的改變,以及就業(yè)能力的改變等均可導(dǎo)致患者心理平衡失調(diào)、產(chǎn)生抑郁。,2: 病變解剖部位假說 : 最新的研究發(fā)現(xiàn),PSD的發(fā)生機率與卒中患者年齡以及左側(cè)腦半球損傷程度有關(guān),年輕人的患病機率顯著高于老年患者. 左半球的病灶,尤其是左額葉接近額極的區(qū)域或左側(cè)基底節(jié)的損傷易導(dǎo)致PSD。推測病灶破壞了與情緒相關(guān)的NE和5-HT傳導(dǎo)通路.

7、 Arch Clin Neuropsychol. Barker collo 2007 May,同時有學(xué)者發(fā)現(xiàn),在左額葉和兩側(cè)基地神經(jīng)節(jié)病變的不同部位,可以導(dǎo)致患者抑郁狀態(tài)的不同種類.情感型抑郁患者大腦損傷部位主要位于左額葉不包括基地神經(jīng)節(jié);而冷漠型抑郁患者大腦損傷部位主要在基地神經(jīng)節(jié)而不是左額葉. Eur Arc

8、h Psychiatry Clin Neurosci. Hama S .2007.,從生物機制角度講, 卒中后抑郁障礙的發(fā)生與大腦損害后的神經(jīng)生物學(xué)改變有關(guān): 5-羥色胺和去甲腎上腺素在腦內(nèi)水平下降可能是導(dǎo)致抑郁癥發(fā)生的重要因素, Glodzik等還發(fā)現(xiàn),在卒中后急性期,PSD的發(fā)生還伴隨著額葉內(nèi)谷氨酰胺/谷氨酸含量的變化. 同時，近來有學(xué)者利用 PET對腦卒中患者的腦代謝進行研究,結(jié)果顯示腦卒中后抑郁患者腦內(nèi)去甲腎上

9、腺素和 5-羥色胺神經(jīng)遞質(zhì)下降,支持本學(xué)說。 Psychiatry Res. Glodzik- Sobanska L,2006 Dec,臨床表現(xiàn),卒中后抑郁障礙是臨床十分常見但常被忽略的綜合病癥,約75%的患者因種種原因被漏診。在卒中后抑郁障礙患者中,有6%～24%發(fā)生在腦卒中急性期,即1個月之內(nèi);約有半數(shù)患者在腦卒中后6個月左右發(fā)病,這

10、段時間是合并抑郁的高峰期;腦卒中后2年內(nèi)為合并抑郁癥的高危期。因此,對腦卒中后有情緒異常的患者隨訪至少應(yīng)2年以上。,卒中后抑郁障礙的臨床表現(xiàn)多樣。主要表現(xiàn)出以下特點：●焦慮易激惹?！褴|體癥狀化?！裾J知功能障礙。,對腦卒中預(yù)后的影響：●可延緩神經(jīng)功能缺損和認知功能的恢復(fù)?！窨稍黾幽X卒中的病死率。卒中后抑郁障礙 患者的病死率是非 卒中后抑郁障礙 患者的 3.4 倍。●導(dǎo)致患者生存質(zhì)量和生活滿意度下降。,治療,對卒中后抑郁的

11、治療方法，一般首先考慮藥物治療，同時應(yīng)輔助以心理治療，即采用藥物和心理聯(lián)合治療的方法。若聯(lián)合治療無效，有一些病人可慎重采用電休克療法。,目前對PSD的藥物治療主要選用針對提高神經(jīng)細胞突觸間隙內(nèi)5－HT、去甲腎上腺素含量的抗抑郁藥如：黛力新、氟西汀、帕羅西丁等藥物。,藥物治療,小劑量黛力新對急性腦梗死患者神經(jīng)功能障礙恢復(fù)的影響 田偉 寧波開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院47例急性腦梗死患

12、者隨機分為常規(guī)治療組(22例)和黛力新組(25例, 1片/d,療程60d) ,分別于治療前、治療30d和治療60d后用N IHSS量表、日常生活活動量表(Brathel ADL指數(shù))對患者進行評估?！∨c對照組相比,黛力新組的N IHSS和Brathel ADL 評分顯著改善,治療30d、60d后兩組差異有非常顯著意義。急性腦梗死患者在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上加用小劑量黛力新能促進急性腦梗死患者康復(fù)。

13、 現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué) 2005.5，17（5）,黛力新治療腦卒中后抑郁狀態(tài)及神經(jīng)功能康復(fù)的影響 孫余明 高關(guān)法（ 杭州市蕭山區(qū)第三人民醫(yī)院） 30例服用黛力新和30例服用七葉神安片對照比較，HAMD和SSS評分顯示兩組有顯著差異。 黛力新具有較好的抗抑郁和促經(jīng)神經(jīng)康復(fù)的作用

14、 浙江臨床醫(yī)學(xué)2004年2月第6卷第2期,黛力新治療腦卒中后抑郁的療效觀察及護理 馬偉娟 婁從容等(杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院)102例腦卒中患者分成兩組,都應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)、改善腦循環(huán)治療,應(yīng)用黛力新58例,對照組44例.HAMD評分兩組有顯著差異.黛力新能有效的減輕患者的焦慮抑郁狀態(tài),促進其盡早恢復(fù).

15、 中國實用神經(jīng)疾病雜志2006.5,9(3),氟哌噻噸-美利曲辛治療卒中后抑郁癥 李文遷 陳志宏（.臨沂市腫瘤醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）:將107例卒中后抑郁癥病人隨機分為治療組54例用氟哌噻噸-美利曲辛，對照組53例用阿米替林，療程均為6 wk。采用HAMD,HAMA及CGI和TESS評定療效和藥物不良反應(yīng)。治療6wk末,HAMD,HAMA

16、及CGI總分均顯著下降(P0.05)。該藥的不良反應(yīng)顯著低于阿米替林(P<0.01)。氟哌噻噸-美利曲辛治療卒中后抑郁癥安全、有效。 中國新藥與臨床雜志 2000.5,19(3):193-195,黛力新治療急性腦卒中后抑郁癥48例臨床觀察 夏鵬飛

17、 衡陽醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院48例腦卒中患者服用黛力新連續(xù)6周。治療期間未用其他抗抑郁藥物。采用 HAMD對病人治療前,治療2周、4周、6周分別進行評分治療前后分別查血、尿常規(guī)及肝腎功能,并記錄不良反應(yīng)。患者使用黛力新治療后2周、4周、6周與治療前比較,漢密爾頓平均分及殘存率有明顯下降趨勢,兩者比較,差異有顯著性(均P<0.01) ,血、尿常規(guī)、肝、腎功能方面均未發(fā)生明顯的異常情況黛力新對腦卒中后抑郁癥有很好的治療效果，因腦卒

18、中病人多為年齡偏大,往往并發(fā)有其他臟器疾患,故其可作為首選藥物,值得臨床推廣應(yīng)用。 湖南醫(yī)學(xué) 2000.10，17（5）,腦卒中后抑郁的臨床研究及黛安神療效評析 劉慶憲, 陳坤 浙江省平湖市中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科對162例PSD患者應(yīng)用黛安神治療,療程4周。治療前后相比漢密爾頓抑郁量表HAMD評價的

19、總分及其中四個因子等抑郁狀態(tài)改善明顯。所有病例在治療20 d后復(fù)查血、尿常規(guī)和肝、腎功能均無異常。黛安神治療抑郁癥的HAMD、睡眠障礙、焦慮/軀體化、言行情緒遲滯、失去生活信心等,不僅療效確定,而且效果好顯效快(5~7 d),無明顯的副作用 山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報 2001.4，32（2）,黛安神治療腦卒中后抑郁癥46例療效觀察

20、 廣東省東莞市東華醫(yī)院內(nèi)一科　王俊峰　陳　豪46例腦卒中抑郁患者均在腦卒中常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用黛安神每晨1片,連服四周。應(yīng)用HAMD和抑郁自評量表(SDS)進行評分,觀察療效。治療前后兩種量表評分均有顯著差異性黛安神對腦卒中后抑郁癥患者具有良好的療效。可快速有效地改善腦卒中后抑郁癥的情緒及伴隨的多種不適,而且由于服藥量小、次數(shù)少、起效快及無明顯副作用,容易被患者接受,是一種較好的治療用藥。

21、 廣州醫(yī)藥 1998 29（5）,黛安神治療腔隙性腦梗死后抑郁焦慮狀態(tài)的療效觀察 楊康女 黃世繁（北京鐵路分局中心醫(yī)院）18例PSD患者停用其它抗抑郁、抗焦慮作用的藥物，每日上午服黛安神1片，分別在治療前、治療后及治療4周末進行漢密爾頓焦慮量表和漢密爾

22、頓抑郁量表測查，以進行量表評分比較。治療4周后評分下降明顯，前后分值比較，經(jīng)方差分析均有極顯著意義；提示：黛安神對情緒抑郁、焦慮及其絕望癥狀有明顯改善，療效顯著。 現(xiàn)代康復(fù) 2001.6，5（6）,心理治療,對PSD的心理治療主要可采取心理支持療法，以指導(dǎo)、勸解、安慰、鼓勵

23、、支持、保證為主要內(nèi)容，幫助病人消除悲觀情緒，喚起患者的積極主動性，正確發(fā)揮心理防御機制，改善和消除情感障礙。 可按具體情況選擇采用集體心理治療和個別心理治療。同時結(jié)合認知療法、行為療法、生物反饋療法、家庭支持治療等多種治療手段。,電休克治療,對于一些重度抑郁的PSD患者，因其治療依從性差，并常伴有嚴重自殺意念或自殺行為，可采用安全有效、并不損害神經(jīng)功能的無抽搐電休克療法。,腦卒中后抑郁早期識別和正確治療(要點)： 1．PSD早期識別：

24、PSD臨床特殊亞型的識別；PSD診斷標準評估量表的統(tǒng)一和確定；PSD及其嚴重程度與腦 2．PSD規(guī)范化治療：新型抗抑郁藥物規(guī)范化治療PSD；PSD的心理康復(fù)治療。,腦卒中后抑郁是腦卒中常見的并發(fā)癥,其抑郁程度與病變部位、神經(jīng)功能缺損嚴重程度等多種因素有關(guān)。 抗抑郁治療對腦卒中后抑郁有良好的治療作用,并能有效地促進神經(jīng)功能缺損的恢復(fù),提高日常生活能力,盡可能的使患者獨立生活,回歸社會。,小結(jié),臨床醫(yī)生應(yīng)足夠重視對卒中后抑