缺血性腦卒中診治體會

1、缺血性腦卒中診治體會,陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科李志偉,,缺血性卒中的診斷流程,,,,,是否為腦卒中？,是否為缺血性腦卒中？,超早期血管開通治療,急性期神經(jīng)保護治療,病因分型，二級預防,,,,,缺血性腦卒中理想的診斷依據(jù),有血管病危險因素急性起病神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征頭顱CT排除出血DWI發(fā)現(xiàn)新病灶TOAST分型能找到對應的病因,患者突然出現(xiàn)以下癥狀時應考慮腦卒中的可能,國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制

2、中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志.2010.43（2）：146-153,頸內(nèi)動脈系統(tǒng)損害的主要癥狀,國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志.2010.43（2）：146-153,椎基底動脈系統(tǒng)損害主要癥狀,國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志.2010.43（2）：146-

3、153,腦卒中的定位診斷,橫向定位：左右縱向定位：皮層：單肢運動障礙、皮層覺障礙半卵圓中心：不均等癱瘓內(nèi)囊：偏癱、偏身感覺障礙、偏盲腦干：交叉癱、交叉感覺障礙小腦：同側肢體共濟失調(diào)、軀干共濟失調(diào),皮層、半卵圓中心、內(nèi)囊,腦干,中腦：大腦腳綜合征 Weber syndrome橋腦：腹外側綜合征Millard-Gubler syndrome 腹內(nèi)側綜合征Foville syndrome延髓

4、：延髓背外側綜合征Wallenberg syndrome,小腦,特殊的癥狀和體征,精神癥狀-額葉、顳葉、邊緣葉認知功能障礙-角回、丘腦、胼胝體不自主運動-尾狀核、丘腦底核癲癇發(fā)作-皮層,意識障礙患者的定位,雙眼凝視正常肢體-大腦半球大面積梗死雙眼凝視癱瘓肢體-橋腦梗死,對疑似腦卒中患者應進行常規(guī)實驗室化驗以排除類腦卒中或其他病因,中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志.2010.43（2）：146-153,顱內(nèi)、

5、外血管病變檢查,中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志.2010.43（2）：146-153,血管檢查-血管超聲和TCD,血管檢查-MRA、CTA,血管檢查-DSA（腦血管造影）,全面超選擇動態(tài)準確,DSA超選擇顯影,DSA動態(tài)顯影,DSA與MRA比較,DSA與MRA比較,DSA的微創(chuàng)傷口,,DSA常見并發(fā)癥,1、造影劑過敏，麻醉過敏；2、導管導絲斷裂，需要手術取出；3、造影中間形成血凝塊，或者導致動脈原有斑塊脫

6、落，導致腦梗塞； 壞死；4、腹股溝部血腫、假性動脈瘤或者血栓，壓迫下肢血管神經(jīng)，形成下肢壞死5、手術傷及血管，導致血管破裂，大出血； 6、術中有可能顱內(nèi)出血，甚至危及生命；7、術中血管痙攣，無法糾正，形成神經(jīng)功能異常；8、全身或者局部感染，需要藥物治療；9、因血管變異大過于迂曲無法實施造影，材料費用照收；10、其他意外。,DSA并發(fā)癥分類,患者自身因素所致原因不明,血管變異,血管病變,DSA并發(fā)癥病例,女性，66歲，

7、以“突發(fā)左側肢體無力伴頭痛1天”主訴入院。既往有風濕性心臟病，心房顫動40余年，1月前開始口服華法林，自行增加用量，入院前4天INR值：10.48，部分凝血活酶時間171.2秒3年前患腦梗塞，遺留左側肢體活動不靈,病例分享,入院查體體溫：38.1℃、脈搏70次/分、呼吸18次/分、血壓80/55mmHg。心音強弱不定，心律絕對不齊，未聞及病理性雜音左上肢肌力近端Ⅵ級，遠端0級，左下肢Ⅱ級，左側巴氏征陽性，余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常

8、。,病例分享,入院時頭顱CT：右側額、顳及頂部急性硬膜下出血伴蛛網(wǎng)膜下腔出血，右側基底節(jié)區(qū)軟化灶形成,病例分享,入院第7天，復查患者凝血時間正常，進行腦血管造影術。術前進行碘佛醇皮試，無過敏反應。于右側股動脈建立5F動脈鞘，造影劑總量150ml。造影發(fā)現(xiàn)右側鎖骨下動脈起始段狹窄，率約70%。術中患者癥狀平穩(wěn)，,病例分享,術后4小時，患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐，并間斷出現(xiàn)四肢抽搐，伴有意識喪失，同時發(fā)現(xiàn)患者左側肢體肌力降為0級。急診頭顱CT檢查

9、血腫較前無明顯變化，但發(fā)現(xiàn)右側大腦半球水腫明顯，有造影劑外滲。入院第9天即DSA術后第2天，患者左側肢體肌力仍為0級，意識模糊。進行頭顱DWI檢查未發(fā)現(xiàn)新發(fā)梗死灶,病例分享,病例分享,入院第11天，DSA術后第4天，患者意識清楚，左側肢體肌力逐漸恢復，左上肢近端肌力Ⅱ級，遠端肌力0級，左下肢肌力Ⅱ級，未再出現(xiàn)肢體抽搐。入院第15天即DSA術后第8天，患者左上肢近端肌力恢復至Ⅵ級，遠端肌力級左下肢肌力恢復至Ⅲ級復查頭顱CT患者右側硬

10、膜下血腫較入院時吸收半年隨訪時患者病情平穩(wěn)，無復發(fā)。,病例分享,介入術后可逆性腦病,機制：不明確，與患者體質(zhì)有關發(fā)生率：0.13%-1%表現(xiàn)：皮質(zhì)盲、癲癇、意識障礙、癱瘓影像學：腦水腫（雙枕葉皮質(zhì)明顯）治療：脫水、激素、預防血管痙攣、擴容、神經(jīng)營養(yǎng)預后：多在1周內(nèi)完全恢復，報道時間最長為8天,,DSA費用和術后制動,5000-6000元繃帶加壓包扎制動6小時，24小時下床止血敷料2小時即可下床,明確病因的其他檢查,心臟相

11、關檢查：動態(tài)心電圖、心臟超聲、右心聲學造影血管炎性相關檢查：自身抗體、ACNA、風濕系列活檢：皮膚活檢、腦活檢基因檢測：NOTCH-3基因,,中年男性，有高血壓病史，急性起病出現(xiàn)右側肢體無力,可用腦卒中量表評估病情嚴重程度,美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表（NIHSS）是目前國際上最常用量表在rtPA溶栓中應用最廣泛,J Am Heart Assoc.2012.1(1):42,超早期治療-血管開通,溶栓動脈內(nèi)取栓橋接治療,溶栓治療是

12、目前恢復腦內(nèi)缺血區(qū)域血流再灌注最重要的措施,? 應根據(jù)患者的發(fā)病持續(xù)時間、病情嚴重程度、接診醫(yī)療機構的條件給予相應處理或快速轉診至有條件的上級醫(yī)院進一步處理。,國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制,3小時內(nèi)靜脈溶栓，患者確切獲益,N Engl J Med.1995.333(24).1581-1587,靜脈溶栓時間窗從3h擴展到4.5h仍然有效促進腦梗死患者的功能恢復,N Engl J Med.2008.359(13

13、).1317-1329,劑量及用法,? 標準劑量0.9 mg/kg，最大劑量90 mg? 其中10%在最初1分鐘內(nèi)靜脈推注，其余90%加入100mL 生理鹽水持續(xù)滴注1小時? 用藥期間及用藥24小時內(nèi)需對患者進行嚴密監(jiān)護,時間窗,? 4.5小時內(nèi)溶栓可有效搶救半暗帶組織? IST-3研究嘗試將靜脈溶栓時間窗擴展至6小時，3年隨訪結果顯示急性期后可以顯著增加患者的長期生存率? 有條件介入動脈溶栓的醫(yī)院，時間窗可延長到6小時，但

14、仍需進一步研究核實,溶栓適應證,? 有缺血性腦卒中導致的神經(jīng)功能缺損癥狀? 癥狀出現(xiàn)時間符合時間窗? 年齡≥18歲? 患者或家屬簽署知情同意書,絕對禁忌癥,? 近3個月有重大頭顱外傷史或卒中史? 可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血? 近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺? 既往有顱內(nèi)出血? 顱內(nèi)腫瘤，動靜脈畸形，動脈瘤? 近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術? 收縮壓≥180 mmHg或舒張壓≥100 mmHg? 活動性內(nèi)出血? 急性出血傾向

15、? 48小時內(nèi)接受過肝素治療? 已口服抗凝劑者INR＞1.7或PT＞15s? 目前正在使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實驗室檢查異常? 血糖＜2.7 mmol/L? CT提示多腦葉梗死（＞1/3大腦半球）,相對禁忌癥,? 輕型卒中或癥狀快速改善的卒中? 妊娠? 癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀? 近2周內(nèi)有大型外科手術或嚴重外傷? 近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血? 近3個月內(nèi)有心肌梗死史? 3～4.5小時

16、時間窗的溶栓，相對禁忌證還包括：? 年齡＞80歲? 嚴重卒中（NIHSS評分＞25分）? 口服抗凝藥（不考慮INR水平）? 有糖尿病和缺血性卒中病史,溶栓治療也會帶來一些風險,N Engl J Med.1995.333(24).1581-1587,低劑量溶栓的可行性,? 日本J-ACT研究發(fā)現(xiàn)日本人群中0.6 mg/kg和0.9 mg/kg療效差異無統(tǒng)計學意義，但可以顯著減少顱內(nèi)出血的風險? ENCHANTED研究包含63%的

17、亞洲人群，結果顯示0.6 mg/kg療效并不能達到與標準劑量相當?shù)乃?，不過出血事件更少,輕型卒中患者的溶栓,? 發(fā)病3小時內(nèi)的輕型卒中，并伴有致殘性癥狀的患者，靜脈使用rt-PA可能獲益，不應排除這些患者? 發(fā)病3小時內(nèi)的輕型卒中，但不伴致殘性癥狀的患者，靜脈使用rt-PA治療必須權衡收益和風險,高齡患者溶栓,? 高齡患者比年輕患者更容易出現(xiàn)并發(fā)癥、具有更高的病死率，對高齡患者的溶栓需慎重? AHA/ASA認為，高齡患者的溶栓風險

18、不能抵消溶栓治療的獲益，在所有年齡組別中，靜脈溶栓均可使患者發(fā)病后3個月時功能獨立的可能性增高,孕婦溶栓,? 溶栓治療可導致母體及胎兒不良事件發(fā)生，如早產(chǎn)、胎盤早剝、胎死宮內(nèi)、產(chǎn)后大出血、以及潛在胎兒畸形可能，需要充分考慮風險和獲益? 妊娠期中重度卒中患者，若患者靜脈溶栓獲益大于子宮出血風險，可以考慮靜脈rt-PA溶栓? 產(chǎn)后早期（分娩后<14天）的卒中患者，其靜脈使用rt-PA的安全性及有效性尚不明確，推薦聯(lián)系婦產(chǎn)科醫(yī)生會診

19、，并協(xié)助母親及胎兒的長期管理,覺醒型卒中的溶栓,? 對覺醒型卒中患者進行良好篩選，通過篩選的覺醒型卒中患者進行靜脈溶栓可能是安全的? 目前已有一些研究通過神經(jīng)影像學手段進行篩選，證實了對此類覺醒型卒中患者進行溶栓的安全性（如MR WITNESS研究），具體篩選手段仍需進一步探討,DWI-FLAIR mismatch,DWI-FLAIR 不匹配已被證實提示急性缺血性卒中起病<4.5小時，在此時間窗內(nèi)進行溶栓有效且安全[1]。,Th

20、omalla G. Lancet Neurol 2011:10(11):978-86,動脈內(nèi)取栓術,時間窗8小時血管開通率最高并發(fā)癥：開通失敗 再閉塞 高灌注損傷 再灌注損傷,左側頸內(nèi)動脈內(nèi)取栓,急性期治療,抗栓、穩(wěn)斑清除自由基促進新生血管生長中成藥物的應用抗凝治療盡早康復治療,進展性腦梗死,雙抗抗凝擴容升壓負荷劑量雙抗：300mg阿司匹林、300mg氯吡格

21、雷小劑量尿激酶,二級預防,控制危險因素長期抗栓、穩(wěn)斑或抗凝治療頸動脈狹窄治療,二級預防-頸動脈狹窄,CEA-內(nèi)膜剝脫術 CAS-支架置入術,頸內(nèi)動脈支架成形,左鎖骨下動脈盜血支架成形,右椎動脈支架成形,頭臂干起始段支架成形,常見并發(fā)癥,1、術中血管痙攣2、斑塊破裂導致腦栓塞3、頸動脈竇反應綜合征4、高灌注綜合征,CAS禁忌癥《中國缺血性腦血管病血