卒中后抑郁的診治

1、卒中后抑郁的診治 吉林大學(xué)第一醫(yī)院 劉群,一、PSD的患病率,國外報道：40%-50%（20%-79%）國內(nèi)報道：26.97%-61.74%不等可能與調(diào)查工具、評定時間、診斷標準不同有關(guān)由于PSD的發(fā)病率高，應(yīng)引起神經(jīng)科臨床醫(yī)生的關(guān)注。,二、PSD與病灶部位的關(guān)系,多數(shù)學(xué)者認為,大腦損害部位是決定卒中患者是否發(fā)生PSD的最重要因素，并指出與以下部位有關(guān)： (

2、1) 左半球損害； (2) 左前皮質(zhì)損害； (3) 左前半球損害，其中尤以左前半球皮質(zhì)或皮質(zhì)下?lián)p害累及左額背外側(cè)者更易發(fā)生PSD。,三、其他因素與PSD的關(guān)系,● Burvill等認為PSD的發(fā)生與嚴重的功能損害、醫(yī)院的護理環(huán)境、獨居及病前有大量飲酒嗜好相關(guān)?！?Morris等還指出，神經(jīng)質(zhì)的個性可能也是PSD的危險因素?！?Astrom認為，急性期焦慮軀體化與以后重度抑郁癥高發(fā)生率密切相關(guān)。

3、,四、PSD發(fā)病機制,1、原發(fā)性內(nèi)源性機制學(xué)說 2、反應(yīng)性機制學(xué)說,1、原發(fā)性內(nèi)源性機制學(xué)說,● Vogel指出，PSD的發(fā)生與大腦損害后的神經(jīng)生物學(xué)改變有關(guān)?！?Gonzalez Torrecillas等認為，腦低灌注與卒中后抑郁的嚴重程度有密切關(guān)系。● Herrmann等發(fā)現(xiàn)，左基底節(jié)附近的損害對急性期重度抑郁癥可能起決定性作用。,1、原發(fā)性內(nèi)源性機制學(xué)說,PSD的發(fā)病可能與大腦損害引起去甲腎上腺素和5-HT之間的平衡失調(diào)有

4、關(guān)，因為去甲腎上腺素能和5-HT能神經(jīng)元胞體位于腦干，其軸突通過丘腦及基底神經(jīng)節(jié)到達額葉皮質(zhì)，病灶累及以上部位時，可影響區(qū)域內(nèi)的5-HT能和去甲腎上腺素能的神經(jīng)通路，使去甲腎上腺素和5-HT含量下降而導(dǎo)致抑郁。,2、反應(yīng)性機制學(xué)說,反應(yīng)性機制學(xué)說：即家庭、社會、生理等多種影響導(dǎo)致病后生理、心理平衡失調(diào)。● Gainolti等流行病學(xué)研究表明，PSD發(fā)生率最高時并非在卒中的急性期，支持此觀點。● Shima在對抗抑郁劑研究中

5、發(fā)現(xiàn)，抗抑郁劑的療效與病人的年齡和配偶狀況有明顯的關(guān)系，這也反映了PSD的發(fā)生并非與神經(jīng)遞質(zhì)完全相關(guān)。,五、PSD的臨床表現(xiàn) （1）,● PSD是臨床上較常見但診斷卻又十分困難的病癥，由于臨床無統(tǒng)一的診斷標準,又缺乏特殊的儀器和特異性的生化指標作評估，故臨床漏診率很高，同時發(fā)病之初病人常伴有意識障礙和失語，恢復(fù)期又可出現(xiàn)智力障礙，因而更增加了臨床的漏診率。,五、PSD的臨床表現(xiàn)（2）,● PSD臨床分型：（1）輕度抑郁：表現(xiàn)為悲傷、睡

6、眠障礙、精 神活動力減退、注意力不集中、思慮過多、興趣下降、失望、易激惹等。（2）重度抑郁：除上述癥狀外，還有緊張、早醒、體重減輕、食欲下降、思維緩慢、幻覺和幻想、絕望及自殺等。（3）不典型抑郁癥：臨床表現(xiàn)為周期性的各種軀體不適，如頭痛頭暈、胸悶、氣短、惡心嘔吐、乏力等，而抑郁情緒卻不明顯。,五、PSD的臨床表現(xiàn)（3）,PSD臨床特點：●自殺企圖和行為是PSD中最危險的癥狀，Kishi等對301例卒中急性期病人調(diào)查

7、，結(jié)果6.6%的病人有自殺企圖，因此值得臨床醫(yī)護人員特別注意。● PSD與一般抑郁癥相比，具有發(fā)病程度相對較輕而焦慮軀體化、易激惹癥狀較明顯的特點。,六、PSD的診斷（1）,1、腦卒中病史2、抑郁/焦慮癥狀,六、PSD的診斷（2）,● 注意抑郁癥的早期癥狀：抑郁癥患者最早出現(xiàn)的精神癥狀有情緒低落和精力不足，幾乎與此同時還出現(xiàn)以下軀體癥狀：(1)易疲勞，即使輕微活動也感到筋疲力盡，總想躺著；(2)胃腸不適，沒有食欲、不思飲食，即便

8、為了營養(yǎng)而勉強進食也感覺味同嚼蠟，體重逐漸減輕；(3)睡眠障礙，夜不能寐，早醒，悲觀失望，情緒低落，起床時心情極差；(4)性欲低下，甚至全無。,六、PSD的診斷（3）,●對那些無法解釋的軀體癥狀(如：部位不定、性質(zhì)模糊的慢性疼痛，疲勞，性功能障礙，睡眠障礙或是激惹性結(jié)腸癥狀等),應(yīng)高度警惕該患者可能患有抑郁癥?！癞?dāng)患者具有下列高危因素時更應(yīng)加以重視：過去有抑郁發(fā)作史、家族成員中有抑郁癥患者、存在應(yīng)激性生活事件、缺乏社會支持、過去有

9、焦慮發(fā)作史、目前正處于產(chǎn)后時期、存在物質(zhì)濫用(如煙、酒、藥物)、存在軀體疾病、單身者、老年人、社會經(jīng)濟情況差、女性等。,六、PSD的診斷（4）,●注意接診技巧:（1）患者常以軀體癥狀呈現(xiàn)在醫(yī)生面前，直到最后才提及他們心理上的問題。因此醫(yī)生應(yīng)意識到在患者談話最后提及的問題與談話開始時提及的問題同樣重要。（2）注意眼神的接觸。不要隨意打斷病人，在病人的面前顯得很匆忙，而要做一位好的傾聽者。（3）以開放式的提問方式詢問關(guān)于心理社會方面的

10、問題，而不是讓病人簡單的回答“是或不是”，不遺漏病人語氣中的線索。,六、PSD的診斷（5）,●運用篩查工具量表： 醫(yī)生面臨的情況往往是患者處于疾病發(fā)展的初期，抑郁病情相對較輕，軀體化癥狀多，因此若能采用一些標準化的評定量表，對明確診斷不無裨益。 如: Zung氏抑郁自評量表； Beck抑郁問卷； Hamilton抑郁量表等。,六、PSD的診斷（6）,抑郁癥與焦慮癥的癥狀復(fù)蓋與鑒別●抑郁障

11、礙與焦慮障礙在精神疾病診斷標準中已被分為兩個獨立的疾病單元。然而臨床上往往由于抑郁與焦慮癥狀合并存在，有時難以區(qū)別，目前部分學(xué)者主張將兩者合二為一。 ●焦慮癥伴發(fā)抑郁癥狀與抑郁癥伴發(fā)焦慮癥狀的比例均約為50%左右，且兩組無明顯區(qū)別，國內(nèi)外文獻報道一致。但焦慮癥伴發(fā)抑郁一般于焦慮癥狀反復(fù)發(fā)作后期產(chǎn)生，而抑郁伴發(fā)焦慮癥狀往往在疾病開始即并存。,七、PSD與卒中預(yù)后（1）,Fulop等強調(diào)抑郁癥對軀體疾病的三個不良后果：（1）住院時間延

12、長；（2）死亡率上升；（3）導(dǎo)致對軀體疾病治療復(fù)雜化。,八、PSD的治療（1）,●早治療、足療程?！衲壳斑x擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)成為抑郁癥的一線治療藥物，如帕羅西汀等，其療效不遜于三環(huán)類藥物，且毒性副反應(yīng)極少。應(yīng)盡早開始治療?！裰委煏r間應(yīng)充分，對急性期患者要堅持4-6周的療程，抑郁癥狀才會得到緩解。在癥狀控制之后，應(yīng)繼續(xù)治療。一般病例整個治療時間不應(yīng)短于3年。,,,,,,,,,緩解,恢復(fù),疾病復(fù)發(fā),癥狀復(fù)發(fā),

13、癥狀復(fù)發(fā),反應(yīng),無癥狀,癥狀,綜合征,急性期6－8周,鞏固期3－6月,維持期長短酌情,,時間,,嚴重程度,治療相,,,,,,,X,X,,急性期：消除癥狀鞏固期：預(yù)防復(fù)燃維持期：預(yù)防復(fù)發(fā),抑郁癥/焦慮癥治療基本療程,八、PSD的治療（2）,●對有嚴重自殺傾向，經(jīng)過8周的抗抑郁治療卻無反應(yīng)者，對兩種抗抑郁藥都耐藥者，有效治療后又復(fù)發(fā)者，應(yīng)及時轉(zhuǎn)診到?？漆t(yī)院進行治療?！襻t(yī)生為PSD患者應(yīng)盡量提供心理治療，向患者解釋疾病的性質(zhì)，

14、病情的演變和結(jié)局，讓患者了解這一疾病，增強他們戰(zhàn)勝疾病的勇氣，并引導(dǎo)他們調(diào)整適應(yīng)社會的生活方式，給予他們支持和鼓勵。藥物治療和心理治療相結(jié)合可收到更為滿意的效果。,卒中后抑郁/焦慮癥案例分析,一般資料,性別：女性年齡：66歲職業(yè)：退休教師,主訴,突發(fā)左側(cè)肢體麻木癱瘓、口齒不清2月，伴心情低落、擔(dān)憂、易疲勞、失眠,現(xiàn)病史－發(fā)病治療經(jīng)過,患者因急性腦梗塞入院治療。經(jīng)甘露醇、金納多、脈絡(luò)寧等治療后肢體無力癥狀有所減輕。出院后在神經(jīng)內(nèi)科門

15、診隨訪治療。,現(xiàn)病史－癥狀,心情低落，時常唉聲嘆氣(情緒低落)活動明顯減少(精力減退)容易覺得疲勞(疲勞感)胃納差(食欲減退)常有早醒(睡眠障礙)多疑、過分擔(dān)憂、反復(fù)要求醫(yī)師解釋病情，評估預(yù)后（焦慮情緒）,發(fā)病來無進食嗆咳、大小便失禁、抽搐、意識喪失等表現(xiàn)無頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。,現(xiàn)病史－其他癥狀,既往史,高血壓病史13年，最高達165/120mmHg，既往血壓波動較大、控制不好否認有心、肝、肺、腎等重大臟器疾病，否認有

16、糖尿病病史,個人史,大學(xué)文化已婚性格內(nèi)向無煙酒等不良嗜好,家庭史,否認兩系三代有遺傳病史,體格檢查,血壓165/95mmHg心尖區(qū)III級SM其余生命體征及體格檢查無異常,神經(jīng)系統(tǒng)檢查,神志清晰，定向、計算力等智能可，輕度構(gòu)語困難雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反應(yīng)靈敏，無眼震左鼻唇溝變淺，伸舌稍左偏左側(cè)肢體肌張力稍高，肌力左上肢III-IV級，左下肢IV。右側(cè)肢體肌力V級，肌張力正常。左側(cè)軀體針刺覺稍減退左側(cè)腱反射(+++)較

17、右側(cè)活躍（++），左側(cè)Babinski征(+)。Chaddock征(+)。,精神檢查,否認有錯覺、幻覺和妄想意識清晰，時間、人物、地點定向力全，接觸交談合作，言語被動，語調(diào)低沉理解、判斷力可，記憶力尚可，智能粗查正常表情沮喪，唉聲嘆氣，情緒低落悲觀(情緒低落)沒有興趣(興趣缺乏)自責(zé)，認為“自己沒有用了，給兒女添麻煩”(內(nèi)疚感)“身體這么多病，只有等死了”(悲觀失望)多疑、過分擔(dān)憂、反復(fù)要求醫(yī)師解釋病情，評估預(yù)后（焦慮情緒

18、）,實驗室檢查,頭顱MRI示：陳舊性右額葉腦梗塞,診斷,右額葉腦梗塞高血壓病抑郁癥伴焦慮癥狀,治療經(jīng)過,治療抑郁癥狀：賽樂特10mg，qd，5天后加到20mg。3周后抑郁癥狀開始減輕，2月后療效更加明顯，6個月后曾停藥，抑郁癥狀反復(fù)，重新使用賽樂特20mg,qd 后癥狀又緩解，再治療6個月后，改10mg，qd 維持至今，已有1年余針對焦慮癥狀：選用佳樂安定0.4mg,tid, 2周癥狀改善停用。針對失眠癥狀：使用舒樂安定2mg，

19、qn, 3周癥狀改善停用。,觀察病人的神態(tài)和日常活動。主要可以通過醫(yī)生的觀察和知情者（或者照料者）的反映。了解病人的現(xiàn)病史和內(nèi)心想法。通過與病人的臨床會晤與交談，詢問與抑郁焦慮有關(guān)的內(nèi)容和日常表現(xiàn)。熟知抑郁/焦慮量表,治療體會——注意觀察,治療體會－心理治療,解釋病情支持性心理治療鼓勵病人及其家屬配合治療,治療體會——耐心解釋,在上述病人治療時，尤其是治療初期，病人往往期待藥到病除，并有可能會擴大身體不適，以獲得醫(yī)生的特別關(guān)注。