腰痛病--l2椎體壓縮性骨折

1、護(hù)理查房,48床 高世堂 腰痛病 L2椎體壓縮性骨折,十八病區(qū) 吳小小,,,護(hù)理問題,病史簡(jiǎn)介,護(hù)理措施與評(píng)價(jià),出院指導(dǎo),病史簡(jiǎn)介,48床 王世堂，男，86歲。因腰痛一年余，加重十天入院。入院時(shí)神志清楚，精神萎，步入病房。既往史：高血壓生命體征：T36.6°C，P78次/分， R18次/分 BP146 /82mm Hg,輔助檢查：,化驗(yàn)室檢查：鉀：3.4mmo

2、l /L 低密度脂蛋白：3.51mmol /LMRI示：L2椎體新鮮壓縮性骨折心臟彩超：左室舒張功能減低，主動(dòng)脈瓣輕度反流胸片：主動(dòng)脈硬化,護(hù)理查體：,望：神志清楚，精神萎，痛苦面容，皮膚完整，發(fā)育正常，體形偏瘦。舌淡，苔薄。聞：口腔無(wú)異味，聲音正常。,,問：腰部疼痛，活動(dòng)受限。飲食如常，納眠可，二便正常。切：脈，腰肌緊張，腰椎生理弧度變淺，L3-S1棘突及椎旁壓痛，直腿抬高

3、試驗(yàn)陽(yáng)性。,中醫(yī)辨證：,患者因“腰痛一年余，加重十天”為主訴，結(jié)合病史理化檢查，四診合參，辨病當(dāng)屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“骨折筋傷”范疇。,診斷及主要治療：,診斷：中醫(yī)：腰痛病 / 氣滯血瘀西醫(yī)：L2椎體壓縮性骨折治療：予活血化瘀、通絡(luò)止痛等藥物對(duì)癥治療。于1月12日14:30分在手術(shù)室會(huì)診麻醉下行PKP手術(shù)治療。,護(hù)理診斷/問題（相關(guān)因素）,術(shù)前：2017.2.6.1P:疼痛（與骨斷筋傷，氣滯血瘀有關(guān)）2P:生活自理能力下降（與腰椎骨

4、折有關(guān)）3P:皮膚完整性受損（與長(zhǎng)期臥床有關(guān)）4p：焦慮（與擔(dān)心預(yù)后，肝氣郁結(jié)有關(guān)）5p：便秘（與臥床導(dǎo)致的排便習(xí)慣改變有關(guān)）,護(hù)理診斷/問題（相關(guān)因素）,術(shù)后：2017.1.126P:飲食調(diào)護(hù)的需要（缺乏飲食相關(guān)知識(shí)）7P:睡眠形態(tài)的紊亂（與手術(shù)有關(guān)）8P:存在跌倒墜床的風(fēng)險(xiǎn)（與腰椎骨折有關(guān)）9p:知識(shí)缺乏（缺乏有關(guān)引起和預(yù)防疾病的相關(guān)知識(shí)）10P:潛在并發(fā)癥：下肢靜脈血栓形成，穿刺部位感染等,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加

5、文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,1P：疼痛（與骨斷筋傷，氣滯血瘀有關(guān)）預(yù)期目標(biāo)：患者腰痛緩解1I：1、評(píng)估患者疼痛誘因、性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間，與體位的關(guān)系，做好疼痛評(píng)分。 2.遵醫(yī)囑使用活血化瘀、通絡(luò)止痛等藥物治療及針灸治療。 3.指導(dǎo)病人疼痛時(shí)轉(zhuǎn)移注意力，如與家屬聊天、看電視聽音樂等。 4.囑患者絕對(duì)臥床休息，協(xié)助軸線翻身，慎起居、避風(fēng)寒，注意保暖。2017-2-10 10 患者疼痛稍有緩解

6、 2017/1/12 1O：術(shù)后患者疼痛明顯減輕,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,2P自理能力下降（與腰椎骨折有關(guān)）預(yù)期目標(biāo)：患者能力所能及的完成日常生活活動(dòng)2I：1、呼叫器及生活用品放置患者易取處,鼓勵(lì)做力所能及的事。 2、從生活上關(guān)心、體貼患者，了解生活所需，盡量滿足其要求。  3、做好晨晚間護(hù)理。保持床單位清潔，使其整潔舒適。2017-2-10 2o：患者生活部分需要

7、協(xié)助。2017/1/19 2O：患者生活基本可以自理。,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,3P：皮膚完整性受損（與長(zhǎng)期臥床有關(guān)）預(yù)期目標(biāo)：皮膚完好3I： 1、手術(shù)前絕對(duì)臥床休息，定時(shí)軸線翻身，勤觀察、班班交接皮膚。 2、加強(qiáng)宣教，指導(dǎo)家人掌握便盆的使用方法，大小便及時(shí)處理，保持肛周及臀部皮膚清潔干燥，穿棉質(zhì)寬松的衣褲。 3、保持床單元清潔干燥，加強(qiáng)晨晚間護(hù)理，動(dòng)作輕柔。

8、 4、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。2017-2-10 30：患者皮膚完好 2017/1/19 3O：患者皮膚完好。,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,4P：焦慮（與擔(dān)心預(yù)后，肝氣郁結(jié)有關(guān)）預(yù)期目標(biāo)：患者能樂觀的對(duì)待疾病，積極配合治療4I： 1、評(píng)估患者的情緒，勤觀察。 2、 與患者溝通交流，傾聽主訴，了解其需求，鼓勵(lì)其積極配合治療，避免其焦慮導(dǎo)致氣機(jī)運(yùn)行阻滯，脈絡(luò)不通

9、 3、介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、預(yù)后及成功案例，幫其樹立信心。 4、詳細(xì)介紹病區(qū)環(huán)境及病友。各項(xiàng)技術(shù)操作熟練使病人有安全感。 5、鼓勵(lì)患者培養(yǎng)自己的愛好與興趣，轉(zhuǎn)移注意力，如聽廣播、看戲 2017-2-10 3o患者情緒穩(wěn)定，配合治療 2017/1/4 3O：患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療。,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,5P：便秘（與臥床導(dǎo)致的排便習(xí)慣改變有關(guān)）預(yù)

10、期目標(biāo)：患者不發(fā)生便秘5I： 1、指導(dǎo)粗纖維飲食，多食蔬菜水果，多飲水。 2、暢情志，指導(dǎo)按摩涌泉、勞宮穴促進(jìn)睡眠。 3、指導(dǎo)腹部順時(shí)針方向環(huán)形按摩。 4、必要時(shí)使用緩瀉劑。 2017-2-10 5O：患者自解大便一次2017-2-20 50 : 無(wú)便秘發(fā)生。,,,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,6P:飲食調(diào)護(hù)的需要（缺乏飲食相關(guān)知識(shí)）預(yù)期

11、目標(biāo)：患者營(yíng)養(yǎng)狀況良好能掌握飲食忌宜6I：1、指導(dǎo)患者術(shù)前禁食水6h。 2、術(shù)后清淡易消化，低鹽低脂飲食。禁食甜食及產(chǎn)氣性食物如牛奶、南瓜，防止腹脹不適。 3、恢復(fù)期指導(dǎo)進(jìn)食高蛋白、高熱量、富含維生素和鈣質(zhì)的食物，如瘦肉、牛奶、蝦皮等，多吃柑橘、柚子、洋蔥、茴香、紅棗等具有補(bǔ)氣補(bǔ)血之品。 食療方桃仁粥、山楂粥。 2017-2-20 60: 患者營(yíng)養(yǎng)狀況良好 2017/1/19 6O：

12、患者營(yíng)養(yǎng)狀況良好。,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,7P：睡眠形態(tài)的紊亂（與手術(shù)有關(guān)）預(yù)期目標(biāo)：患者夜寐安7I： 1、觀察生命體征，減輕疼痛感及其他不適。 2、保持病室安靜，溫濕度適宜。 3、加強(qiáng)功能鍛煉，減少白天睡眠時(shí)間。 4、暢情志，指導(dǎo)按摩涌泉、勞宮穴促進(jìn)睡眠。 2017-2-20 70: 患者夜寐尚安 2017/1/13 7O：

13、患者夜寐安。,,,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,8P：有跌倒墜床的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)期目標(biāo)：住院期間未發(fā)生跌倒墜床8I： 1、勤巡視，床尾懸掛防跌標(biāo)識(shí)，加強(qiáng)宣教。 2、臥床休息時(shí)，加床欄。術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)，動(dòng)作要緩，陪客一人。 3、定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，遵醫(yī)囑用藥。 2017-2-20 80：患者未發(fā)生跌倒墜床  2017/1/19 8O：患者沒有發(fā)生跌倒墜床。,點(diǎn)

14、擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,9P:知識(shí)缺乏（缺乏有關(guān)知識(shí)的了解及康復(fù)鍛煉知識(shí)）預(yù)期目標(biāo)：患者能樂觀的對(duì)待疾病，積極配合治療9I：1、評(píng)估患者知識(shí)缺乏的程度。 2、加強(qiáng)溝通，告知本病的基本病因及主要危險(xiǎn)因素及手術(shù)、預(yù)后情況。  3、加強(qiáng)自我護(hù)理及保健意識(shí)。 4、指導(dǎo)正確的功能鍛煉 2017-2-20 90:患者對(duì)疾病有所了解 2017/1/6

15、 6O：患者對(duì)疾病知識(shí)大部分掌握。,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,10P：術(shù)后潛在并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理：有局部疼痛加重的可能，有骨水泥外溢的可能，傷口感染，有肺栓塞的可能，下肢靜脈血栓形成預(yù)期目標(biāo)：未發(fā)生并發(fā)癥10I： 1、評(píng)估疼痛原因及程度 局部疼痛加重是由于骨水泥注入后在體內(nèi)聚合過(guò)程中的熱反應(yīng)，與周圍組織、神經(jīng)根的熱損傷有關(guān)。 2

16、、觀察雙下肢肌力感覺肌力，有無(wú)脊髓受壓、神經(jīng)根痛等臨床癥狀。 骨水泥滲漏后可引起腹脹、惡心、嘔吐等腹膜刺激癥狀。 3、觀察并記錄患者的體溫變化 觀察切口有無(wú)滲血、紅腫、保持切開敷料清潔、干燥、及時(shí)換藥。,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,點(diǎn)擊添加文本,4、由骨水泥經(jīng)血液進(jìn)入肺動(dòng)脈引起。觀察有無(wú)呼吸困難、胸悶、胸痛、咳血、發(fā)紺、血壓下降等。 術(shù)后6小時(shí)內(nèi)應(yīng)密切觀察病人生

17、命體征、血氧飽和度。5、?；顒?dòng)雙下肢。術(shù)后6 h進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸 、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)并加強(qiáng)深呼吸練習(xí)。術(shù)后24 h即軸線翻身行腰背肌鍛煉，戴腰圍下床緩慢行走，避免患者弓背坐立。 腰背肌功能鍛煉如：直腿抬高、三點(diǎn)支撐法、四點(diǎn)支撐法、五點(diǎn)支撐法  2017/1/19 9O：患者沒有并發(fā)癥發(fā)生。,出院指導(dǎo)：,1、囑其避免脊柱急速扭轉(zhuǎn)動(dòng)作、避免弓背坐位及長(zhǎng)時(shí)間坐立，6周內(nèi)不宜負(fù)重，3個(gè)月內(nèi)避免彎