膀胱全切回腸帶膀胱術(shù)

1、病 因,患者于半年前發(fā)現(xiàn)肉眼血尿伴塊，一直未予治療，2周前突然出現(xiàn)頭暈、惡心嘔吐診斷腦梗塞住院期間行B超檢查示：膀胱新生物大小約8.3x7.7x4.1cm.門診以“膀胱新生物”收入院。,優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)：挽救患者、延長(zhǎng)生命。缺點(diǎn)：術(shù)后尿道改道生活不便，術(shù)后病人心理壓力大。,手術(shù)應(yīng)用解剖：,01,,膀胱的解剖結(jié)構(gòu),膀胱癌臨床表現(xiàn)：,血尿：最常見(jiàn)和最早出現(xiàn)的癥狀多數(shù)為間歇性無(wú)痛性全程肉眼血尿。尿頻、尿痛:膀胱刺激癥狀

2、常因腫瘤瘤體較大或侵入肌層較深所致。排尿困難和尿留：發(fā)生腫瘤較大或堵塞膀胱出口時(shí)。,診斷要點(diǎn)：,無(wú)痛性肉眼血尿。尿脫落細(xì)胞。B超檢查，CT與MRI。靜脈尿路造影。膀胱造影。膀胱鏡檢查是診斷膀胱腫瘤的重要手段。腫瘤組織病檢。,手術(shù)適應(yīng)癥：,1、患神經(jīng)性膀胱功能障礙，伴有膀胱輸尿管反流、上行性腎積水、反復(fù)感染及腎功能受損者。2、患膀胱尿道或女性內(nèi)生殖器的惡性腫瘤而實(shí)施膀胱全切除術(shù)或全盆清除術(shù)者。3、患膀胱及臨近器

3、官的晚期惡性腫瘤，膀胱廣泛受累，容量縮小，反復(fù)出血，壓迫輸尿管下段至尿路梗阻者。,清掃淋巴結(jié)（12）組,1.左側(cè)：髂總、髂內(nèi)、髂外、閉孔。2.右側(cè)：髂總、髂內(nèi)、髂外、閉孔。3.腔靜脈旁、腹主動(dòng)脈旁、骶前、腔靜脈與腹主動(dòng)脈之間。,膀胱癌的手術(shù)療法：,膀胱癌的治療仍以手術(shù)為主，在臨床工作中，根據(jù)腫瘤的分期、惡性程度、病理類型、部位、有無(wú)累及鄰近器官以及病人的狀況等綜合分析后，制定具體的手術(shù)范圍和治療方案： 1、經(jīng)尿道手術(shù) ①電灼

4、法?、诮?jīng)尿道電切術(shù) 2、膀胱部分切除術(shù)。 3、膀胱局部切除及電灼術(shù)。 4、全膀胱切除術(shù),全膀胱切除術(shù)：,? 對(duì)于腫瘤范圍超過(guò)以上各種手術(shù)方法的適應(yīng)范圍； ?腫瘤位于膀胱三角區(qū)及膀胱頸部有浸潤(rùn)； ?腫瘤已經(jīng)向周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； ?復(fù)發(fā)性腫瘤等均應(yīng)采用根治全膀胱切除術(shù)。并對(duì)切斷的輸尿管必須作輸尿管移植等尿流改道手術(shù)。,常用改道手術(shù)有： ①輸尿管皮膚造口術(shù); ②直腸膀胱、乙狀結(jié)腸造口術(shù); ③直

5、腸膀胱術(shù); ④回腸膀胱手術(shù); ⑤可控回腸袋代膀胱術(shù)。,回腸膀胱術(shù)手術(shù)配合:,麻醉方式： 全身麻醉或硬膜外麻醉。 手術(shù)體位： 仰臥位臀下墊方墊。,手術(shù)切口：,下腹部正中切口(繞臍）長(zhǎng)約20cm.（上至臍上2-3cm,下至恥骨聯(lián)合上緣。）,用物準(zhǔn)備：,剖腹包、附加包、膀胱全切器械、超聲刀、泌外無(wú)損傷、吸引器（頭）、體位墊、洗必泰、無(wú)菌蒸餾水、甲硝唑、5-0腸線或薇喬、普通尿管（最粗3根）、標(biāo)本袋小12、1大。引流

6、管4根（回腸膀胱引流管一根、盆腔引流管兩根、腹腔引流管1根。）,手術(shù)步驟與配合要點(diǎn)：,1、常規(guī)消毒、鋪巾。2、依次切開(kāi)皮膚，皮下組織，腹直肌前鞘，鈍性分開(kāi)腹直肌。3、打開(kāi)腹膜洗手探查：腹腔無(wú)積液、肝膽、胰脾、胃腸、大網(wǎng)膜無(wú)異常，腹膜后未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)決定行膀胱切除回腸膀胱術(shù)。4、打開(kāi)右側(cè)后腹膜，游離右側(cè)輸尿管，先行右側(cè)部淋巴結(jié)清掃術(shù)，并與右輸尿管膀胱處斷離右側(cè)輸尿管。5、打開(kāi)左側(cè)后腹膜，游離左側(cè)輸尿管，再行左側(cè)部淋巴結(jié)清掃

7、術(shù)，并與左輸尿管膀胱處斷離左側(cè)輸尿管。,6、切膀胱。男性（膀胱、前列腺、精囊、后尿道）女性（膀胱、子宮、陰道前壁、卵巢保留）。7、與回腸末端距回盲瓣約20CM處取長(zhǎng)約15cm的帶系膜的游離回腸段，并保留兩跟系膜血管，將此段回腸系膜呈扇行切開(kāi)，結(jié)扎止血，再用滅菌用水和甲硝唑反復(fù)沖洗， 消毒。將回腸膀胱近端關(guān)閉。0號(hào)絲線漿肌層縫合加強(qiáng)，將切斷的回腸近遠(yuǎn)端關(guān)閉，行端端吻合，再用0號(hào)絲線漿肌層縫合加強(qiáng)，查吻合口有無(wú)狹窄。8、切除闌

8、尾。,9、在距回腸膀胱近端閉合緣約1cm處的系膜緣腸壁上作一小切口，先將左側(cè)輸尿管單J管通過(guò)此切口引入回腸膀胱腔內(nèi)，并自回腸遠(yuǎn)端引出，縱行剖開(kāi)輸尿管約0、5cm使之呈匙狀，5-0腸線將輸尿管斷面與回腸膀胱切口間斷全層縫合，后再距離此吻合口遠(yuǎn)端約2CM處同樣方法行右側(cè)輸尿管回腸膀胱吻合術(shù)?；啬c膀胱內(nèi)置血漿管一根引出， 在右髂前上棘與臍連線中點(diǎn)處作直線約2cm的圓形切口，切開(kāi)該處的肌肉腱膜，直達(dá)側(cè)后腹膜，縫扎止血將回腸膀胱經(jīng)此通道拖

9、出腹壁外6cm左右，將回腸膀胱置于腹膜后合適位置，注意系膜無(wú)扭曲及受壓。,10、縫合關(guān)閉后腹膜，將回腸膀胱置于腹膜后間隙內(nèi)，并防止回腸膀胱受壓及扭曲，預(yù)防內(nèi)疝形成。 11、將回腸膀胱與腹壁肌肉間斷縫合四針固定，預(yù)防回腸膀胱回縮，縱行剪開(kāi)回腸膀胱系膜緣約3cm左右，絲線間斷外翻縫合腸管及皮膚，使之呈乳突狀突起。 12、蒸餾水浸泡術(shù)野后大量甲硝唑及生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔積盆腔，查無(wú)活動(dòng)性,造瘺口部位的選擇,造瘺口造在腹直肌隆起處。