荊曉江臨床與檢驗(yàn)—相伴相隨講義稿

1、臨床與檢驗(yàn)—相伴相隨,甘肅省人民醫(yī)院 荊曉江2013年11月 蘭州,醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)是現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)的重要組成部分，占有重要的學(xué)術(shù)地位，不可或缺 縱觀醫(yī)學(xué)發(fā)展史，有造詣的臨床學(xué)家通常還有其它相關(guān)學(xué)科的頭銜，如化學(xué)家、生理學(xué)家、病理學(xué)家、免疫學(xué)家等，多種學(xué)科融會(huì)貫通，臨床經(jīng)過(guò)游刃有余 上世紀(jì)70年代以前，醫(yī)學(xué)生做三大常規(guī)是必修課,近年過(guò)細(xì)的臨床分科以及檢驗(yàn)學(xué)科發(fā)展壯大，使得臨床醫(yī)生對(duì)臨床檢驗(yàn)過(guò)程淡忘了，只是一種機(jī)械性依靠

2、2003 年對(duì)北京若干三甲醫(yī)院調(diào)查，82.5%的病人通過(guò)采集病史做出診斷； 8.75%的病人需體格檢查幫助；8.75%的病人需進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)室檢查（北大博士論文） 大多數(shù)漏診來(lái)自粗糙的病史詢問(wèn)和馬虎的體格檢查,實(shí)驗(yàn)室學(xué)術(shù)地位 實(shí)驗(yàn)室的工作不斷地與臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行學(xué)術(shù)交流和信息溝通，把有限的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)變?yōu)楦咝У脑\斷信息，更多地、更直接地參與臨床的診斷和治療。尤其是近年來(lái)，先進(jìn)的實(shí)驗(yàn)技術(shù)與儀器在國(guó)內(nèi)逐步普及，不僅提高了實(shí)驗(yàn)結(jié)果的精確

3、性和準(zhǔn)確性，還為臨床提供了許多新的指標(biāo)，……將這些方法的原理、臨床意義介紹給醫(yī)護(hù)人員使之能合理的選擇實(shí)驗(yàn)，正確的分析試驗(yàn)結(jié)果，用于診斷和治療；……從臨床上獲得患者資料、病情變化、治療方案，保證分析后的質(zhì)量評(píng)估，并對(duì)臨床的診治工作提出建議等…… 叢玉隆,由于國(guó)人體質(zhì)改善、就醫(yī)條件好，越來(lái)越多的臨床表現(xiàn)不甚典型，用教科書(shū)無(wú)法比照 實(shí)驗(yàn)室檢查大大縮短了臨床疾病診斷的過(guò)程，使得許多以往的臨床診斷細(xì)節(jié)被簡(jiǎn)化，實(shí)驗(yàn)室陽(yáng)性檢查結(jié)果、具

4、有鑒別診斷意義的陰性檢查結(jié)果等 新型病毒引起的肺部損害等,相當(dāng)多的檢驗(yàn)人員只注重檢驗(yàn)結(jié)果是否正確，而對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的臨床意義沒(méi)有深層次的思考; 不少人只知在自動(dòng)化儀器上按儀器和試劑說(shuō)明書(shū)操作，而對(duì)實(shí)驗(yàn)原理、試劑組成、檢測(cè)物質(zhì)、影響因素、實(shí)驗(yàn)結(jié)果對(duì)臨床的指導(dǎo)意義卻知之甚少。有時(shí)給出的解釋甚至?xí)?dǎo)致臨床醫(yī)生的誤解,臨床檢驗(yàn)雜志2012 ；30 （12）：940,2003年，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織頒布《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力的專(zhuān)用要求》

5、 2008年，我國(guó)將此2007版正式轉(zhuǎn)為“國(guó)標(biāo)”（GB/T22576-2008/ISO15189:2007），于2010年2月在全國(guó)實(shí)施 “國(guó)標(biāo)”的核心是建立全面質(zhì)量管理體系,“國(guó)標(biāo)”的要求是“以患者為中心，以疾病診治為目的，檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)與臨床資料進(jìn)行綜合分析，將有限的試驗(yàn)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化成對(duì)疾病具有針對(duì)性的診治信息” 我國(guó)醫(yī)院檢驗(yàn)科傳統(tǒng)的管理模式，是“以標(biāo)本為中心，以檢驗(yàn)結(jié)果為目的，只見(jiàn)標(biāo)本不管人,不同級(jí)別的醫(yī)院，不同資歷的醫(yī)生，

6、對(duì)實(shí)驗(yàn)室診斷的依賴性所占比重不同 實(shí)驗(yàn)室提供的診斷信息約占所有輔助診斷信息量的70％以上（2010年）,三級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院二級(jí)以下,低年資醫(yī)生中年醫(yī)生高年資醫(yī)生,,當(dāng)今醫(yī)療環(huán)境迫使臨床醫(yī)生更多的使用“證據(jù)性”檢查，以應(yīng)對(duì)潛在的醫(yī)療“官司” (防御性醫(yī)療措施是一種診療程序，并非嚴(yán)格來(lái)自醫(yī)學(xué)本身之需要，目標(biāo)為構(gòu)建完整醫(yī)療防御體系，以應(yīng)付可能潛在的醫(yī)療事故訴訟，此乃專(zhuān)為法律而非醫(yī)療動(dòng)機(jī)而設(shè)置) 政府、司法、公

7、眾、輿論對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)僅僅停留在“實(shí)驗(yàn)證據(jù)”層面，客觀上助長(zhǎng)了醫(yī)生更多地使用“證據(jù)性”檢查,2012年天津“醫(yī)學(xué)科學(xué)前沿暨第五屆分子靶向藥物與細(xì)胞治療研究和應(yīng)用研討會(huì)”。樊代明院士，檢驗(yàn)、影像、病理等臨床輔助檢查對(duì)臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展和常規(guī)診療實(shí)踐起著非常重要的作用，隨著臨床分科越來(lái)越細(xì)，醫(yī)生的整體觀念在逐漸消失，不少臨床醫(yī)生忽視“視觸叩聽(tīng)”或“望聞問(wèn)切”等臨床基本功的養(yǎng)成和訓(xùn)練，過(guò)于重視和依賴臨床檢驗(yàn)。導(dǎo)致在部分醫(yī)生眼里患者成了器官，疾病成了

8、癥狀，醫(yī)師就是藥師，臨床也成了檢驗(yàn)。有的醫(yī)生無(wú)視患者的存在，僅按照X線檢查結(jié)果、B超診斷、血液檢查等指標(biāo)資料，拼出一個(gè)患者，以此作出診斷并且進(jìn)行治療,臨床醫(yī)生所接受的培養(yǎng)教育只注重檢查，醫(yī)生匯報(bào)病歷時(shí)，病人在醫(yī)生眼中失蹤了 血色素，凝血功能檢查……,實(shí)驗(yàn)室檢查有著嚴(yán)格地環(huán)境及實(shí)驗(yàn)條件限制，將檢驗(yàn)對(duì)象假設(shè)為“標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)體”，忽略了活生生的人,實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)反映機(jī)體在某一時(shí)間斷面的內(nèi)環(huán)境情況，并非機(jī)體完整與動(dòng)態(tài)變化 “尿液檢測(cè)

9、一般以清晨首次尿?yàn)楹茫色@得較多信息，如蛋白、細(xì)胞和管型等”（診斷學(xué)，第六版） 實(shí)驗(yàn)室檢查基本的思路，盡可能設(shè)計(jì)一個(gè)能取得陽(yáng)性結(jié)果的環(huán)境條件，忽略了人體的自我改善能力,實(shí)驗(yàn)室人員應(yīng)該具備基本的醫(yī)學(xué)常識(shí)，血鈉60mmol/L 發(fā)報(bào)告，乃實(shí)驗(yàn)過(guò)程錯(cuò)誤帶來(lái)的結(jié)果，常識(shí)性錯(cuò)誤 危急值報(bào)告并非涵蓋了所有的危重狀況，如血肌酐不高并不意味著病情輕；反之，尿素氮增高也不是腎臟出現(xiàn)問(wèn)題；部分嚴(yán)重感染的病人，白細(xì)胞或許并不太高

10、 不正確解釋往往導(dǎo)致患者惶惑失眠，精神抑郁,不求甚解、一葉障目、一概而全。被純粹的實(shí)驗(yàn)結(jié)果牽著鼻子走，對(duì)偶陽(yáng)性或陰性予肯定或否定,據(jù)（新民周刊）2005.12.15.,實(shí)驗(yàn)原理本身并非完美，不能見(jiàn)物不見(jiàn)人一些實(shí)驗(yàn)容易出現(xiàn)偏差的，要盡可能設(shè)置正常對(duì)照組內(nèi)毒素檢測(cè)引出的話題，價(jià)低與規(guī)范經(jīng)常校正電腦計(jì)算，避免計(jì)算錯(cuò)誤，Ccr短時(shí)間內(nèi)某種檢驗(yàn)結(jié)果密集出現(xiàn)陽(yáng)性，要提高警惕,臨床醫(yī)生應(yīng)懂得常用臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目的實(shí)驗(yàn)原理及流程

11、好的臨床醫(yī)生對(duì)實(shí)驗(yàn)過(guò)程不但知其然，更應(yīng)知其所以然,對(duì)三小時(shí)尿沉渣計(jì)數(shù)檢測(cè)留取標(biāo)本的思考 對(duì)三小時(shí)尿沉渣計(jì)數(shù)診斷疾病的預(yù)期值，臨床與檢驗(yàn)不同 濃縮？稀釋?zhuān)?干化學(xué)法，設(shè)計(jì)初衷用于流行病學(xué)調(diào)查，初篩。定性方法，提示作用，比色原理,尿自動(dòng)化分析是一個(gè)半定量分析方法, 但大多數(shù)( 90%以上) 醫(yī)院將自動(dòng)化分析結(jié)果作為定量的數(shù)據(jù), 直接用于疾病的診斷, 造成許多誤診和漏診……。提出，自動(dòng)化干化學(xué)分析結(jié)果只對(duì)尿沉渣結(jié)果起過(guò)

12、篩作用及沒(méi)有參考值的概念（叢玉隆等，臨床檢驗(yàn)雜志2001；19(4)：241） “干化學(xué)自動(dòng)分析儀具有同時(shí)自動(dòng)完成多項(xiàng)檢測(cè)的優(yōu)點(diǎn)，但影響因素多，易出現(xiàn)假陰性或假陽(yáng)性的結(jié)果，因此本法一般僅用作初診病人或健康體檢的篩選試驗(yàn)”（診斷學(xué)，第六版） 結(jié)論——尿液干化學(xué)法不能用于診斷！,1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)分會(huì)制定了“尿液干化學(xué)鏡檢篩選指南”。規(guī)定為“尿液干化學(xué)檢查結(jié)果為白細(xì)胞、紅細(xì)胞、亞硝酸鹽、蛋白四項(xiàng)指標(biāo)同時(shí)皆為陰性時(shí)

13、( 腎病患者除外) ，可視為尿內(nèi)有形成分大致在正常范圍內(nèi)，可免除鏡檢”。但同時(shí)要求在使用這項(xiàng)鏡檢篩選方法時(shí)應(yīng)注意: ①腎科及泌尿科患者尿液不適合于干化學(xué)過(guò)篩顯微鏡檢查。即無(wú)論干化學(xué)結(jié)果如何，均應(yīng)做顯微鏡檢查?！勰蛞旱耐庥^( 特別是顏色、濁度) 與尿沉渣有一定相關(guān)關(guān)系，當(dāng)尿液外觀明顯異常時(shí)，即使干化學(xué)結(jié)果符合篩選標(biāo)準(zhǔn)也應(yīng)考慮是否顯微鏡檢查,叢玉隆，實(shí)用醫(yī)院臨床雜志 2012 ；9 （3）：1,深刻反省“茶水事件”引出的冷笑話

14、 無(wú)良記者利用實(shí)驗(yàn)原理缺陷，制造無(wú)聊新聞，吸引公眾眼球，茶水事件，康師傅綠茶事件……,血常規(guī)中對(duì)白細(xì)胞的錯(cuò)誤計(jì)數(shù)，異常單核細(xì)胞/淋巴細(xì)胞被檢測(cè)為中性粒細(xì)胞，導(dǎo)致臨床延誤診斷,骨髓壞死的確診經(jīng)過(guò) 31歲武威男患，因消化道出血外院治療，進(jìn)行性貧血加重，發(fā)生鼻衄轉(zhuǎn)來(lái)。第一次骨穿制片，檢驗(yàn)科答復(fù)取材不佳，要求重新取材。第二次骨穿制片依然，遂引起警惕，第三次骨穿同時(shí)查找文獻(xiàn)，最終確診“骨髓壞死” 該病例診斷過(guò)程中，臨床與檢

15、驗(yàn)密切合作，共同對(duì)此有興趣,對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目的可信度 實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)？大面積臨床使用后的評(píng)價(jià)？ 結(jié)核抗體金標(biāo)法、PCR結(jié)果 一種實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)臨床診斷的解釋?zhuān)?xì)胞因子、低鉀、多種酶學(xué)指標(biāo)升高、心衰指標(biāo) 對(duì)肝炎病毒標(biāo)記物的檢測(cè)，同一種方法結(jié)果前后不同，不同的方法差別亦大 臨床每每被動(dòng)，透析病人以此分區(qū)更被動(dòng)。也成為病人狀告醫(yī)院的主要依據(jù) HIV留下的悲傷回憶……，良家婦女被“艾滋”了,