藥品不良反應(yīng)評(píng)估及其臨床案例實(shí)踐

1、,,,,,,,,,,,,,,,藥品不良反應(yīng)評(píng)估及其案例實(shí)踐,臨床藥學(xué)部 李晶2018.07.18,目錄,欣弗事件,國(guó)家藥品監(jiān)督管理局關(guān)于修訂雙黃連注射劑說(shuō)明書(shū)的公告（2018年第31號(hào)）,最常見(jiàn)的藥物安全性問(wèn)題,藥物質(zhì)量事故（假藥、劣藥） 假藥、劣藥的危害是巨大的，我國(guó)《藥品藥品管理法》對(duì)此有明確的界定和處罰規(guī)定。責(zé)任人將會(huì)受到藥品監(jiān)督管理部門(mén)的行政或法律處罰，嚴(yán)重的移交司法機(jī)關(guān)處理。錯(cuò)誤用藥（超劑量中毒、

2、用錯(cuò)藥和不合理用藥等） 在藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告病例中，發(fā)現(xiàn)大量的錯(cuò)誤用藥和不合理用藥所導(dǎo)致的傷害。例如大量濫用抗生素導(dǎo)致的耐藥性和肝腎毒性等。對(duì)于一些責(zé)任人，情節(jié)嚴(yán)重者可能受到衛(wèi)生行政部門(mén)的處罰。藥品不良反應(yīng) 藥品不良反應(yīng)是藥品的一種屬性，往往是不可避免的。但是通過(guò)檢測(cè)分析，可以采取一些措施，減少藥品不良反應(yīng)的危害。,藥品不良反應(yīng)(英文Adverse Drug Reaction，縮寫(xiě)A

3、DR )，是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無(wú)關(guān)的有害反應(yīng)。藥品不良反應(yīng)是藥品固有特性所引起的，任何藥品都有可能引起不良反應(yīng)。,什么是藥品不良反應(yīng)？,藥品不良事件( 英文Adverse Drug Event ，縮寫(xiě)為ADE)，是指藥物治療過(guò)程中出現(xiàn)的不良臨床事件，它不一定與該藥有因果關(guān)系。,衛(wèi)生部2011年5月4日新頒布的《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》,嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)：因使用藥品引起以下?lián)p害情形之一的反應(yīng)：①導(dǎo)致死亡；②

4、危及生命；③致癌、致畸、致出生缺陷；④導(dǎo)致顯著的或者永久的人體傷殘或者器官功能的損傷；⑤導(dǎo)致住院或者住院時(shí)間延長(zhǎng)；⑥導(dǎo)致其他重要醫(yī)學(xué)事件，如不進(jìn)行治療可能出現(xiàn)上述所列情況的。,新的藥品不良反應(yīng)：藥品說(shuō)明書(shū)中未載明的不良反應(yīng)。說(shuō)明書(shū)中已有描述，但不良反應(yīng)發(fā)生的性質(zhì)、程度、后果或者頻率與說(shuō)明書(shū)描述不一致或者更嚴(yán)重的，按照新的藥品不良反應(yīng)處理。,《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》( 衛(wèi)生部令第81號(hào)),一般藥品不良反應(yīng)：除新的、嚴(yán)重的不良反應(yīng)

5、以外的所有藥品不良反應(yīng)。,藥品不良反應(yīng)有哪些臨床表現(xiàn)？,從總體上來(lái)說(shuō)，藥品的不良反應(yīng)可能涉及人體的各個(gè)系統(tǒng)、器官、組織，其臨床表現(xiàn)與常見(jiàn)病、多發(fā)病的表現(xiàn)很相似。主要包括：,副作用毒性作用變態(tài)反應(yīng)（過(guò)敏反應(yīng)）繼發(fā)反應(yīng)后效應(yīng)特異質(zhì)反應(yīng)其他（首劑效應(yīng)、停藥綜合征、藥依賴性、致癌、致突變、、和致畸作用等）,藥品不良反應(yīng)可以分為哪幾類？,A型不良反應(yīng)（劑量相關(guān)型不良反應(yīng)）：可以預(yù)測(cè)、一般發(fā)生率高、死亡率低（副作用、毒性作用、繼發(fā)反應(yīng)、

6、后效應(yīng)、首劑效應(yīng)、撤藥反應(yīng)等）。 B型不良反應(yīng)（劑量無(wú)關(guān)型不良反應(yīng)）：難以預(yù)測(cè)、一般發(fā)生率低、死亡率較高（變態(tài)反應(yīng)、特異質(zhì)反應(yīng)）。,新分類法（DoTS分類法） ：D（dose） T（time-course）

7、 S（susceptibility factor）,傳統(tǒng)分類法：,幾種嚴(yán)重的不良反應(yīng),心率失常（排鉀利尿藥與洋地黃類強(qiáng)心苷合用）高血壓危象（單胺氧化酶抑制劑與麻黃堿、乙醇等合用）嚴(yán)重的低血壓反應(yīng)（氫氯噻嗪與氯丙嗪合用）低血糖反應(yīng)（口服降糖藥與水楊酸類合用）出血性反應(yīng)（阿司匹林可引起雙香豆素類藥物的抗凝作用 加強(qiáng)而

8、引起出血性反應(yīng)）呼吸麻痹（全身麻醉藥乙醚與氨基糖苷類合用）骨髓抑制（骨髓抑制與水楊酸類合用）耳聾（抗組胺要苯海拉明與氨基糖苷類抗生素合用）,目錄,常見(jiàn)抗菌藥物的不良反應(yīng),青霉素類：過(guò)敏性反應(yīng)頭孢菌素類：過(guò)敏性反應(yīng)、腎毒性氨基糖苷類：耳毒性，腎毒性，神經(jīng)肌肉阻滯和過(guò)敏反應(yīng)大環(huán)內(nèi)酯類：肝損害，胃腸道反應(yīng)，耳毒性，心臟毒性四環(huán)素類：影響牙和骨骼發(fā)育，胃腸道反應(yīng)，二重感染，肝損害，腎損害氯霉素類：骨髓抑制，灰嬰綜合征，治療性休克

9、，二重感染喹諾酮類：影響血糖；跟腱疼痛、發(fā)炎或斷裂，影響兒童和胎兒軟骨發(fā)育，光敏反應(yīng)磺胺類：泌尿系統(tǒng)損害，過(guò)敏反應(yīng)，造血系統(tǒng)反應(yīng)，對(duì)新生兒或早產(chǎn)兒易引起早產(chǎn)。唑類抗真菌藥：胃腸道反應(yīng)，過(guò)敏反應(yīng)，及中樞神經(jīng)癥狀,妊娠5個(gè)月以上的孕婦、哺乳期婦女及8歲以下兒童禁用,孕婦、哺乳期婦女及18歲以下兒童禁用,《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號(hào)）,主要臨床表現(xiàn),預(yù)防ADR的14字原則,核對(duì)說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥、禁忌癥及配伍等。遵囑藥量、

10、服法、用藥時(shí)間、注意事項(xiàng)自報(bào)既往藥物過(guò)敏史，蕁麻疹、哮喘等過(guò)敏性疾病，有無(wú)肝腎病史，切不可忽略和隱瞞單用盡量避免同時(shí)用多種藥慎重藥物是特殊商品，不宜自行購(gòu)買隨意服用。用藥要強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，不宜模仿檢驗(yàn)藥品有無(wú)批準(zhǔn)文號(hào)，有效期，包裝，藥品有無(wú)變質(zhì)，同時(shí)應(yīng)仔細(xì)閱讀說(shuō)明書(shū)報(bào)告用藥后一旦出現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告處方醫(yī)生或藥師，并聽(tīng)取他們的處置意見(jiàn),（1）嚴(yán)格抗菌藥物的使用指征，合理應(yīng)用，杜絕濫用，減 少ADR的發(fā)生,用藥種類越多，

11、藥物相互作用越不可預(yù)測(cè)，ADR的發(fā)生率越高 合并用藥 1-5種 3.8% 6-15 28% ≥16種 84%,（2）熟悉藥物的特點(diǎn)及毒性反應(yīng)，結(jié)合患者生理病理給藥，特別關(guān)照高危人群,老年人、腎功能不全患者減量或避免使用腎損害藥物孕婦、哺乳期婦女及嬰幼兒不宜使用喹諾酮類、四環(huán)素類藥物癲癇病史

12、禁用亞胺培南單核細(xì)胞增多癥患者避免使用氨芐西林,（3）充分考慮藥物相互作用,盡量避免加重不良反應(yīng)的聯(lián)合用藥，如： 兩性霉素與萬(wàn)古霉素：調(diào)整劑量 氨基糖苷類與一代頭孢：TDM通過(guò)聯(lián)合用藥減輕不良反應(yīng)，如： 用頭孢哌酮、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢孟多時(shí)補(bǔ)充維生素K應(yīng)用磺胺類藥物用碳酸氫鈉堿化尿液,（4）注意給藥每個(gè)環(huán)節(jié),青霉素類即溶即用紅霉素或大劑量青霉素鉀

13、鹽較多溶液稀釋氨基糖苷類一日一次給藥碳青霉烯類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類、林可霉素滴速宜慢,（5）密切觀察有無(wú)不良反應(yīng)事件發(fā)生,癥狀、體征血、尿檢驗(yàn)肝腎功能及生化指標(biāo)治療藥物檢測(cè)TDM……,抗生素腦病,發(fā)病機(jī)制：腎功能不全病人選擇β-內(nèi)酰胺類或碳?xì)涿瓜╊悾舨蛔⒁鈩┝空{(diào)整，可導(dǎo)致抗生素腦病，原因是：（1）抗生素排泄減慢使在體內(nèi)和腦內(nèi)蓄積；（2）抗生素抑制了中樞遞質(zhì)γ-氨基丁酸（GABA）的合成和運(yùn)輸、抑制中樞神經(jīng)細(xì)胞的Na

14、+K+ATP酶使靜息電位降低，導(dǎo)致腦缺氧、腦水腫而出現(xiàn)精神異常、驚厥、昏迷、癲癇大發(fā)作等中樞毒性反應(yīng)。,治療方法及防范措施：,確診并及時(shí)更換抗生素或停用有關(guān)抗生素出現(xiàn)癲癇予地西泮，出現(xiàn)精神癥狀予對(duì)癥藥物嚴(yán)重者采用血透、血液灌流(HP)、血漿置換按肌酐清除率調(diào)整抗生素劑量。,目錄,個(gè)案分析,,藥師在執(zhí)藥過(guò)程中一定要嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)，重視藥品質(zhì)量，保證藥品安全，吸取國(guó)內(nèi)近幾年發(fā)生的嚴(yán)重藥品不良事件教訓(xùn)，擔(dān)負(fù)好藥師責(zé)任，做保障人民用