藥敏及pkpad基礎(chǔ)知識(shí)彭明

1、2016-03-27 彭明,抗菌,基礎(chǔ),知識(shí),目 錄,細(xì)菌學(xué)與臨床相關(guān)性,革蘭陽(yáng)性菌,革蘭陰性菌,,細(xì)菌的分類,大腸埃希菌肺炎克雷伯菌產(chǎn)酸克雷伯菌陰溝腸桿菌產(chǎn)氣腸桿菌粘質(zhì)沙雷菌弗氏枸櫞酸桿菌摩氏摩根菌變形桿菌普羅威登斯菌屬。。。。,銅綠假單胞菌鮑曼不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌洋蔥伯克霍爾德菌糞產(chǎn)堿桿菌羅爾斯頓菌無(wú)色桿菌伊莉莎白菌人蒼白桿菌叢毛單胞菌食酸菌金黃桿菌黃桿菌,霍亂弧菌溶血弧菌副溶血

2、弧菌溶藻弧菌河流弧菌擬態(tài)弧菌創(chuàng)傷弧菌嗜水氣單菌豚鼠氣單胞溫和氣單胞菌殺鮭氣單胞菌維羅納氣單胞菌,,G-桿菌,,,腸桿科細(xì)菌,非發(fā)酵菌,弧菌氣單胞菌,5/77,,標(biāo)明來(lái)源的細(xì)菌中，前五位的細(xì)菌來(lái)源為：痰、尿、血、分泌物、膿痰標(biāo)本細(xì)菌來(lái)源分布表明我國(guó)感染性疾病仍然以呼吸道感染為主,全國(guó)細(xì)菌標(biāo)本來(lái)源情況,,各類標(biāo)本中的常見(jiàn)病原菌,,各類標(biāo)本中的常見(jiàn)病原菌,細(xì)菌的耐藥特性,細(xì)菌的耐藥特性,舒普深與三代頭孢比較,1.廣譜、深譜

3、： 舒普深是唯一的三代頭孢與酶抑制劑復(fù)合制劑。他擴(kuò)大了三代頭孢抗菌譜?？傮w來(lái)說(shuō)舒普深是唯一針對(duì)銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、ESBLs和厭氧菌有效的抗生素。2.低誘導(dǎo)： 從歷年耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)來(lái)看，舒普深是目前唯一總體耐藥率低于40%的抗生素。由于三代頭孢都是產(chǎn)酶的高誘導(dǎo)劑，而三代頭孢濫用是目前誘導(dǎo)引發(fā)ESBLs增加細(xì)菌耐藥的重要原因，三代頭孢因限制使用。3.高效： 舒普深的中的舒巴坦能夠抑制具

4、有水解三代頭孢的ESBLs。舒普深對(duì)于產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌敏感率高達(dá)90%以上。療效卓越，在治療HAP上受到美國(guó)胸科協(xié)會(huì)和感染協(xié)會(huì)發(fā)布的HAP指南的推薦。,舒普深是唯一的三代頭孢和酶抑制劑的復(fù)合制劑,頭孢哌酮對(duì)常見(jiàn)革蘭陰性菌的耐藥性低于其它酶抑制劑復(fù)合制劑底物,大腸埃希菌(n=235),肺炎克雷伯菌(n=220),)其它克雷伯桿菌(n=31,變形桿菌屬(n=20),陰溝腸桿菌(n=68),枸櫞酸菌

5、屬(n=23),不動(dòng)桿菌(n=211),銅綠假單胞菌(n=1790),29,31,87.2,78.2,67.7,45,89.7,60.9,25.8,21.7,18.6,23,19.4,29.4,5,56.5,40.4,29.1,25.8,54.4,20,53.1,53.1,R(%),上海市細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)協(xié)作組.上海地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中國(guó)抗感染化療雜志.2002;2(1):1-9. 李家泰,李耕,王進(jìn).我國(guó)醫(yī)院和社區(qū)獲得性感染

6、革蘭陰性細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)研究.中華醫(yī)學(xué)雜志.2003;83(12):1035-1045. 李家泰,李耕,齊慧敏等.2002－2003年中國(guó)革蘭陰性細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志.2005;28(1):16-26.,目 錄,細(xì)菌學(xué)與臨床相關(guān)性,藥敏試驗(yàn) ?藥敏試驗(yàn)定義：使用體外方法測(cè)定抗菌藥物抑制病原微生物生長(zhǎng)的效力。 ?主要目的：預(yù)測(cè)體內(nèi)抗菌效果 ?評(píng)價(jià)參數(shù)：MIC(最低抑菌濃度) ——在體外能夠抑制細(xì)菌生長(zhǎng)的最低抗菌藥物濃度

7、。,藥敏試驗(yàn),微生物學(xué)試驗(yàn)中的一個(gè)重要部分，用來(lái)定義菌株對(duì)抗菌藥物的敏感性和耐藥性。根據(jù)試驗(yàn)方法的不同，折點(diǎn)可以用濃度(mg/L或µg/ml) 或抑菌圈直徑(mm)來(lái)表示。通常情況下，所有的藥敏試驗(yàn)均需要折點(diǎn)（或稱為解釋標(biāo)準(zhǔn)）來(lái)將實(shí)驗(yàn)結(jié)果解釋為敏感、中介或耐藥并報(bào)告給臨床醫(yī)生。,折點(diǎn),,1.紙片擴(kuò)散法（S，I，R）：以mm為單位,藥敏方法,2.最低抑菌濃度（MIC）：以u(píng)g/ml為單位,舒普深折點(diǎn),敏感(Susceptib

8、le)表示由一種菌引起的感染,用該抗生素常用量治療有效，禁忌癥除外。中介(Intermediate)表示檢測(cè)菌在測(cè)定藥物濃集部位的體液中（如尿液中）或大劑量給藥后在體內(nèi)能夠達(dá)到的濃度所抑制。耐藥(Resistant)“耐藥”是指分離菌株不被常規(guī)劑量用藥通?？蛇_(dá)到的藥物濃度所抑制，和/或證明抑菌環(huán)直徑落在可存在某些特定的微生物耐藥機(jī)制范圍(如β-內(nèi)酰胺酶),,結(jié)果報(bào)告,相當(dāng)于獲得性或突變耐藥某種細(xì)菌所有或絕大多數(shù)菌株具有的特征

9、臨床無(wú)效通常無(wú)需藥敏試驗(yàn)出現(xiàn)敏感結(jié)果意味著菌種鑒定錯(cuò)誤或藥敏結(jié)果錯(cuò)誤確認(rèn)敏感怎么辦？（低水平表達(dá)）,天然耐藥（Intrinsic Resistance）,由質(zhì)粒介導(dǎo)的2be類?-內(nèi)酰胺酶；除了能水解青霉素類和一二代頭孢菌素外，還能水解三代頭孢菌素及單環(huán)酰胺類氨曲南；被?-內(nèi)酰胺酶抑制劑如克拉維酸(CA)所抑制。產(chǎn)ESBLs細(xì)菌是院內(nèi)感染的主要致病菌之一。,超廣譜?-內(nèi)酰胺酶,目 錄,細(xì)菌學(xué)與臨床相關(guān)性,PK/PD：

10、 是抗感染藥理國(guó)際學(xué)會(huì)（ISAP）定義的用于抗感染藥物的專用術(shù)語(yǔ)PK：機(jī)體對(duì)藥物產(chǎn)生的處置作用 包括藥物在體內(nèi)吸收、分布、代謝與排泄的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程PD：藥物對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的生物效應(yīng) 包括藥物在機(jī)體產(chǎn)生療效的治療作用和不良反應(yīng),PK/PD 基本概念,達(dá)峰時(shí)間（peak time, Tmax）： 藥物在吸收過(guò)程中出現(xiàn)最大血藥濃度的時(shí)間峰濃度（peak concentration, Cmax）：

11、 藥物吸收過(guò)程中的最大濃度血藥濃度－時(shí)間曲線下面積（曲線下面積）： （area under the curve, AUC） 描述吸收到體內(nèi)藥物的總量,PK/PD 基本概念——PK的參數(shù),抗菌藥物的PK/PD,給藥,體內(nèi)藥物濃度隨時(shí)間改變,非感染部位的藥物濃度變化,感染部位的濃度變化,毒性效應(yīng),殺菌或抑菌效應(yīng),藥代動(dòng)力學(xué) 藥效學(xué),,,

12、Adapted from Craig WA. 1998. CID. 26:1-10.,吸收分布代謝,抗生素PK/PD分類,抗生素藥效學(xué)與藥代動(dòng)力學(xué)關(guān)系研究,PK/PD相關(guān)參數(shù),藥－時(shí)曲線及藥物濃度與治療作用關(guān)系,各類抗生素PK/PD 參數(shù),Beta內(nèi)酰胺類藥物的PK-PD目標(biāo),Drusano GL. 2004. Nat Rev Microbiol. 2:289.,*菌數(shù)有3個(gè)log倍數(shù)降低,增加每天給藥次數(shù),延長(zhǎng)點(diǎn)滴時(shí)間,增加每次給

13、藥量增加每日給藥次數(shù)延長(zhǎng)點(diǎn)滴時(shí)間 或持續(xù)給藥,%T＞MIC的最大化,T>MIC90(%),舒普深推薦劑量3g Q8h，細(xì)菌清除率在中介時(shí)也可保證療效,,,舒普深推薦劑量3g Q6h，細(xì)菌清除率在耐藥時(shí)也可取得療效,MIC=64,MIC=32,,,頭孢哌酮-舒巴坦不同給藥間隔下療效比較,目 錄,細(xì)菌學(xué)與臨床相關(guān)性,1732株變形桿菌屬耐藥率（%）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

14、,,,,,,1.51.6,2.1,2.5,2.9,3.3,4.5,7.3,9.1,9.9,22.5,25.4,31.4,32.2,39.7,49.5,54.6,65,0,10,20,30,40,50,60,70,亞胺培南,哌拉西林/他唑巴坦,美羅培南,頭孢西丁,頭孢哌酮/舒巴坦,厄他培南,阿米卡星,頭孢他啶,頭孢吡肟,替加環(huán)素,哌拉西林,慶大霉素,氨芐西林/舒巴坦,頭孢噻肟,環(huán)丙沙星,頭孢呋辛,復(fù)方磺胺甲噁唑,氨芐西林,耐藥率（％）,

15、,,耐藥率較低，＜10%,,產(chǎn)與非產(chǎn)ESBLs奇異變形桿菌的耐藥率（%）,,耐藥率耐藥率,16511株大腸埃希菌耐藥率（%）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.50.9,11.2,3.4,4,5.45.6,7.3,13.6,28.1,28.8,46.6,50.3,58.9,59.1,62,62.8,71.6,86,100908070605040

16、3020100,替加環(huán)素,亞胺培南,美羅培南,厄他培南,哌拉西林/他唑巴坦阿米卡星,頭孢哌酮/舒巴坦呋喃妥因,磷霉素 頭孢西丁,頭孢吡肟 頭孢他啶,慶大霉素,氨芐西林/舒巴坦,環(huán)丙沙星 復(fù)方磺胺甲噁唑頭孢噻肟,頭孢呋辛,哌拉西林,氨芐西林,耐藥率（％）,,,,,耐藥率較低，＜8%,,,產(chǎn)與非產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的耐藥率（%）,,耐藥率,耐藥率,11308株克雷伯菌屬耐藥率（%）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

17、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,106.3,9,10.5,10.9,12.1,13.4,13.9,16.1,22.4,22.6,24.6,29.1,29.2,43.3,48.2,48.1,47.3,0,20,30,40,50,60,替加環(huán)素,阿米卡星,亞胺培南,厄他培南,頭孢西丁,美羅培南,哌拉西林/他唑巴坦,頭孢哌酮/舒巴坦,環(huán)丙沙星,頭孢吡肟,慶大霉素,頭孢他啶,復(fù)方磺胺甲噁唑,氨芐西林/舒巴坦,哌拉西林,頭孢噻肟,頭孢

18、呋辛,耐藥率（％）,,,,,耐藥率較低，＜17%,,產(chǎn)與非產(chǎn)ESBLs克雷伯菌屬的耐藥率（%）,,耐藥率,耐藥率,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2.4,9.4,14.4,14.9,14.9,15.5,16,18.7,19.8,24.3,26.2,26.6,30.9,35.1,50454035302520151050,多黏菌素B,阿米卡星,哌拉西林/他唑巴坦,慶大霉素,

19、環(huán)丙沙星,頭孢哌酮/舒巴坦,頭孢吡肟,頭孢他啶,哌拉西林,美羅培南,氨曲南,亞胺培南,頭孢哌酮,替卡西林/克拉維酸,耐藥率（％）,7471株銅綠假單胞菌耐藥率（%）,,耐藥率較低，＜20%,,,,8769株不動(dòng)桿菌屬(鮑曼不動(dòng)93.0%)的耐藥率（%）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,1.9,12.2,37.7,47.4,49.7,50.5,62,62.4,62.4,62.5,6