西醫(yī)診斷學問診

1、www.themegallery.com,問 診,,,www.themegallery.com,,問 診:醫(yī)師與病人（或有關人員）交談，了解疾病的發(fā)生、發(fā)展,即癥狀，經過綜合、分析，提出臨床判斷的一種診斷方法,是最基本最重要的診斷手段,www.themegallery.com,三、問診的內容,（一）一般項目 （二）主訴 （三）現(xiàn)病史（四）既往史 （五）個人史（六）婚姻史（七）月經史（八）生育史（九）家族史,www

2、.themegallery.com,（一）一般項目,包括：姓名、性別、年齡、民族、婚姻、地址、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度，陳述者不是本人，應注明與患者的關系記錄年齡應填寫實足年齡，小兒要寫到月份，因年齡本身也具有診斷參考意義,www.themegallery.com,（二）主訴,定義：病人感受最主要的疾苦或最明顯的表現(xiàn)及持續(xù)時間，是本次就診的主要原因 內容：最痛苦的癥狀（體征）+自發(fā)生到就診的時間,w

3、ww.themegallery.com,,主訴,發(fā)熱三天,受涼后發(fā)熱咽痛三 天,間斷咳嗽十年，再發(fā)伴發(fā)熱、咳黃痰三 天,www.themegallery.com,注意,1、一兩句話概括(一般<20字） 2、按時間順序3、復雜病史應歸納 4、不能用起病時間 5、不能用診斷用語6、病人的第一句話不一定是主訴7、不能用方言土語,www.themegallery.com,（三）現(xiàn)病史是疾病發(fā)生發(fā)展的全過程,.起病情

4、況：日期、時間、緩急、誘因、環(huán)境.主要癥狀的特點：部位、性質、時間、程 度、加重與緩解因素.病情的發(fā)展與演變：主要癥狀的變化、 新癥狀的出現(xiàn).伴隨癥狀：重要陰性癥狀也應反映.診治經過：病名、藥名、劑量、療程….一般情況：發(fā)病以來的精神、飲食、睡眠、體重、大小便,www.themegallery.com,書 寫 要 求,用醫(yī)學科學的思維與知識整理加工內容詳盡，語言簡練順序清楚，段落分明，完全句子多個問題最好分別敘

5、述,www.themegallery.com,舉 例,醫(yī)學的思維和整理加工 那是在82年4月的一天，春光明媚，小鳥歌唱，大地一片蔥綠，她悠閑地漫步在街頭。突然間感覺到一陣陣胸痛 患者于1月前始覺右胸下分疼痛，多為刺痛，于咳嗽、深呼吸時加重,www.themegallery.com,癥狀的來龍去脈要描述清楚,患者男性，57歲，建筑師，已婚，川籍，因咳嗽6周，加重伴咯血1周入院 6周前受涼后始覺咳嗽，為輕咳

6、帶少量白色泡沫痰，無明顯發(fā)熱、胸痛，自視為“感冒”，服用“感冒清”及中藥沖劑（名不詳）3天無效，未再治,舉例：,www.themegallery.com,3周前咳嗽加重，持續(xù)時間延長，可至5分鐘，致使患者氣緊耗竭。痰變粘稠漸有發(fā)熱、畏寒，寒熱往來，午后明顯，汗多但無夜間盜汗。數日后覺左胸上份鈍痛，咳嗽、深呼吸及右側臥時加重，在當地縣醫(yī)院門診胸片謂左上肺炎，用青霉素肌注（量不詳）每日2次1周無效 。,www.themeg

7、allery.com,2周前咳嗽更頻，痰量增多，每天約50ml，色黃，發(fā)熱亦漸升高伴氣緊。一周前痰中帶血，繼有三日咯出全血，每天約10-20ml，氣緊加重，而發(fā)熱胸痛反有減輕。 患病以來患者神差，睡眠不好，食納大減，體重下降約6kg，大便干結，小便黃少。,www.themegallery.com,既往史,1.既往的健康狀況2過去曾經患過的疾病.3.外傷，手術，預防接種史，過敏史，傳染病和地方病史等。4.系統(tǒng)回顧

8、(各系統(tǒng)可能出現(xiàn)的癥狀和體征)注意事項：1、與現(xiàn)病有無關系2、按時間順序排列3、系統(tǒng)回顧:重復詢問 以防遺漏；全面估計各系統(tǒng)狀態(tài)。,www.themegallery.com,,,www.themegallery.com,個人史:出生地，個人居住遷徙史，疫區(qū)居住史，個人嗜好，包括煙、酒、藥物及特殊食物等。煙酒要標明量婚姻史、月經史、生育史家族史 :雙親、兄弟姊妹及子女健康情況,有否同類疾病、遺傳疾病,www.themegal

9、lery.com,問診的方法與技巧,1、從禮節(jié)性的交談開始 醫(yī)生先做自我介紹，用語言或肢體語言表示愿意為解除他的病痛和滿足患者的要求盡自己的所能。這樣很快就會縮短醫(yī)患之間的距離，改善互不了解的生疏局面，使病史采集能順利進行下去,www.themegallery.com,,2、問診由主訴開始，逐步深入進行有目的、有層次、有順序的詢問先開放式的提問：您哪兒不舒服？您為什么來看?。繐朔e極思考，逐步提出比較針對性的問題：腹痛多久了？再

10、往后才用更直接的選擇性提問，要求患者回答是或不是或做出選擇回答：你曾經有過類似的腹痛嗎？腹痛是陣發(fā)性的還是持續(xù)性的？不要用明顯責怪的提問，否則可能產生對醫(yī)生的抵抗心理,www.themegallery.com,,3、避免暗示性提問和逼問當患者回答的問題與醫(yī)生的想法有距離時，不應暗示醫(yī)生主觀的答案和逼問，以免患者為滿足醫(yī)生而隨聲附和暗示性提問，是一種能為患者提供帶傾向性的特定答案的提問方式，如：你上腹疼時放射到右肩了嗎？放射到左手了

11、嗎？而應問：除了上腹疼還有哪兒疼？,www.themegallery.com,,4、避免重復提問提問時要注意系統(tǒng)性、目的性和必要性，醫(yī)生應全神貫注傾聽病人的回答，不要反復問，雜亂無章的提問是漫不經心的表現(xiàn)，會降低患者對醫(yī)生的信心和期望5、避免使用有特定意義的醫(yī)學術語如隱血、譫妄、里急后重等，以免給病人產生錯誤理解，導致病史資料不確切，有時醫(yī)生應對術語作必要解釋,www.themegallery.com,,6、注意及時核實患者陳述

12、中不確切或有疑問的情況如病情與時間之間的相關關系，某些癥狀，檢查結果，過去診斷的名稱，用藥名稱和劑量，以免含糊記錄于病歷當中，降低了病史的真實性,www.themegallery.com,問診的注意事項,態(tài) 度,語言,對象,記錄,參考,更新,www.themegallery.com,特殊情況的問診技巧,1.     緘默與憂傷：觀察病人表情、目光、軀體姿勢為可能的診斷提供線索；以尊重態(tài)度，耐心地

13、詢問病人 2.     焦慮與抑郁：應鼓勵患者講出其感受，注意其語言的和非語言的各種異常的線索 3.     多話與嘮叨：提問應限定在主要問題上；根據初步判斷巧妙打斷病人無關內容 4.     憤怒與敵意：醫(yī)生一定不要發(fā)怒，也勿認為自己受到侮辱而耿耿于懷，應坦然、理解、不卑不亢態(tài)度，盡量發(fā)現(xiàn)發(fā)怒原因予以說明。切勿

14、遷怒與他人或醫(yī)院其他部門,www.themegallery.com,,5.     多種癥狀并存：注意其描述的大量癥狀中抓住關鍵、把握實質 6.     說謊和對醫(yī)師的不信任 7.     文化程度低下和語言障礙 8.     重危和晚期患者：高度濃縮病史及體格檢查，同時進

15、行 9.     殘疾患者 10.  老年人、兒童 11.  精神病患者：有自知力患者，問診對象為本人，缺乏自知力患者，從患者家屬或相關人員獲得,www.themegallery.com,對醫(yī)生的要求：,1．態(tài)度2．語言3．非誘導性4．保證真實， 客觀和準確5．有順序6．有層次 淺→深 簡單→復雜 常見→少見

16、 主要疾病→合 并癥,7．有條理8．有分析9.恰當運用一些評價、贊揚與鼓勵的語言10.詢問病人的經濟情況 11.醫(yī)師應明白病人的期望 12.問診結束時應感謝病人的合作,www.themegallery.com,再作 補充、核實,問診方法與要求,牢記問診內容極為重要，現(xiàn)病史是主體。通過實踐掌握問診技巧方法 理論聯(lián)系實際，總結成書面材料,,,,,,問診,看書,發(fā)現(xiàn)