西醫(yī)診斷學(xué)呼吸

1、醫(yī)學(xué)影像學(xué)呼吸系統(tǒng),,,內(nèi) 容,,概述檢查方法及正常影像學(xué)表現(xiàn)基本病變表現(xiàn)常見疾病的影像學(xué)診斷,由于支氣管、肺充滿氣體，而胸壁、縱隔、橫膈的軟組織、骨骼，對X線吸收具有較大的差異。在X線、CT圖像上，胸部具有良好的自然對比，可顯示各種正常的解剖結(jié)構(gòu)和各種病變的不同影像，所以X線攝片和CT檢查在胸部的應(yīng)用非常廣泛。但支氣管、肺的磁共振信號很弱，在氣體中聲波衰減明顯，故在肺部疾病的檢查中，磁共振、B超效果較差，應(yīng)用較少。

2、,概 述,,概 述,,隨著技術(shù)的發(fā)展，放射學(xué)在心臟和大血管疾病中應(yīng)用的觀念有了很大的變化。1. 傳統(tǒng)放射學(xué)主要是顯示心臟大血管的外部輪廓和搏動。2. 心血管造影可以顯示腔內(nèi)情況，但具創(chuàng)傷性，主要用于介入治療以前進(jìn)一步明確診斷。3. CT、MRI技術(shù)對心臟大血管外形、壁、腔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)和運(yùn)動的顯示有了很大的進(jìn)步。,檢查方法及正常影像學(xué)表現(xiàn),呼吸系統(tǒng)正常X線表現(xiàn),胸廓 —軟組織(1)胸鎖乳突肌及鎖骨上皮膚皺褶(2)胸大肌,,,,

3、胸廓—軟組織(3)女性乳房及乳頭,呼吸系統(tǒng)正常X線表現(xiàn),,乳頭,,胸 廓—骨骼(1)肋骨；(2)肩胛骨；(3)鎖骨；(4)胸骨；(5)胸椎,呼吸系統(tǒng)正常X線表現(xiàn),,胸 廓—骨骼發(fā)育變異：頸肋、叉狀肋、肋骨聯(lián)合、肋骨短小、缺如等,呼吸系統(tǒng)正常X線表現(xiàn),,肺—肺野：整個肺的區(qū)域。正常為透亮區(qū)，兩側(cè)對稱，透亮度的高低與呼吸的程度有關(guān)。 肺野的劃分：上中下、內(nèi)中外。,呼吸系統(tǒng)正常X線表現(xiàn),,肺—肺門：構(gòu)成：肺門影由肺動

4、脈、肺靜脈、支氣管和淋巴組織構(gòu)成的綜合投影。以肺血管為 主。位置：中野內(nèi)帶，左側(cè)略高于右側(cè)1~2cm。右下肺動脈：構(gòu)成右下肺門影，正常直徑<15 mm。肺門角：由右肺門上、下部相交形成鈍的夾角。,側(cè)位：兩側(cè)肺門大部分重疊。,呼吸系統(tǒng)正常X線表現(xiàn),,,,,肺—肺紋理： 由肺動脈、肺靜脈及淋巴管組成。自肺門向肺野延伸，呈放射狀分布，干樹支狀，逐漸變細(xì)。,呼吸系統(tǒng)正常X線表現(xiàn),,肺—肺葉：為解剖學(xué)概念。右肺上中下三

5、葉，左肺上下兩葉。各葉有葉間裂分隔。葉間裂：右側(cè)—斜裂和水平裂。左側(cè)—斜裂。 ?正位胸片上部分肺葉前后重疊，側(cè)位胸片上左右兩側(cè)肺葉、肺門重疊。故給肺內(nèi)病變定位時應(yīng)胸部正、側(cè)位綜合分析。,呼吸系統(tǒng)正常X線表現(xiàn),,肺—肺段：肺葉由肺段組成，各肺段有其單獨(dú)的支氣管，其名稱與相應(yīng)的支氣管一致。 正常情況下X線不能顯示肺段界限，只有某一肺段單獨(dú)、且完全受到侵犯時，才能顯示肺段輪廓。,呼吸系統(tǒng)正常X線表現(xiàn),,肺—肺小葉：

6、每一個肺段由許多肺小葉組成。肺小葉的直徑約1cm。有一小葉支氣管和小葉動脈進(jìn)入。肺葉—肺段—肺小葉—腺泡(呼吸小葉)—呼吸細(xì)支氣管—肺泡管—肺泡囊—肺泡,呼吸系統(tǒng)正常X線表現(xiàn),,肺：肺實(shí)質(zhì)：為肺部具有氣體交換功能的含氣間隙及結(jié)構(gòu)，包括肺泡與肺泡壁。肺間質(zhì)：支氣管和血管周圍、肺泡間隔及臟層胸膜下由結(jié)締組織組成的支架和間隙。,呼吸系統(tǒng)正常X線表現(xiàn),,氣管、支氣管：氣管：起源于環(huán)狀軟骨下緣(與喉相連);長11~ 13cm, 寬1.5

7、~2 cm;在第5、6胸椎平面分為左、右支氣管,分叉角為 600 ~850。,呼吸系統(tǒng)正常X線表現(xiàn),,,,氣管、支氣管：支氣管(與肺葉、肺段相對應(yīng)): 右側(cè) 左側(cè)上葉 1.尖段 1+2.尖后段 2.后段 3.前段 3.前段 中間段支氣管中葉 4.外段

8、 4.上舌段 5.內(nèi)段 5.下舌段下葉 6.背段 6.背段 7.內(nèi)基底段 7+8.內(nèi)前基底段 8.前基底段 9.外基底段 9.外基底段 10.后基底段 10.后基底段,呼吸系統(tǒng)正常X線表現(xiàn),,縱隔：位置：胸骨之后，胸椎之前介于兩肺之間，略偏左。內(nèi)容：心臟

9、、大血管、氣管、支氣管、食管、胸腺、淋巴、神經(jīng)、脂肪、結(jié)締組織等。分區(qū)：九分區(qū) 五分區(qū),呼吸系統(tǒng)正常X線表現(xiàn),,橫膈：形態(tài)：圓頂狀，其頂部偏內(nèi)前方。與胸壁、心臟形成肋(心)膈角，外、后深、銳于內(nèi)、前。正常變異：膈局部發(fā)育較薄弱，向上隆起，稱膈膨隆(升)；深吸氣時，膈頂可成波浪狀，稱波浪膈，肋骨牽引膈肌附著點(diǎn)所致。位置和運(yùn)動：正常膈肌位于第9或10后肋水平,右膈較左膈高1~2cm。正常兩膈運(yùn)動對

10、稱，平靜呼吸時運(yùn)動范圍1~3cm,深呼吸時達(dá)3~6cm。影響因素:(1)胸腹腔壓力；(2) 膈發(fā)育不良；(3)膈麻痹。,呼吸系統(tǒng)正常X線表現(xiàn),,,,,,胸膜：壁層、臟層胸膜。大部分正常不顯影。胸膜反褶處可顯影。,呼吸系統(tǒng)正常X線表現(xiàn),,支氣管造影,呼吸系統(tǒng)正常X線造影表現(xiàn),,呼吸系統(tǒng)正常X線造影表現(xiàn),,肺動脈造影,氣管、支氣管結(jié)構(gòu)：氣管胸段的中下部分，尤其在氣管、支氣管分叉部分的顯示，明顯優(yōu)于其他檢查方法。左右支氣管能在同層面

11、上顯示。右上葉支氣管及其分支包括前段開口，尖段、后段支氣管多能清晰顯示。左上葉支氣管前段、尖后段、舌段、雙下葉支氣管及分支多能清晰顯示。支氣管腔外結(jié)構(gòu)：隆突角顯示優(yōu)于任何其他方法。能清晰地觀察與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。,呼吸系統(tǒng)正常CT表現(xiàn),,血管結(jié)構(gòu)：可直接觀察到左右肺動脈在縱隔內(nèi)的全程，以及主、肺動脈之間的關(guān)系。肺門結(jié)構(gòu)：可直觀地了解肺血管、支氣管及其鄰近淋巴結(jié)間的關(guān)系。顯示雙下肺動脈。周圍肺野：可見呈樹枝狀分布的肺血管紋理。膈?。?/p>

12、可直接觀察到膈肌上下的結(jié)構(gòu)。,呼吸系統(tǒng)正常CT表現(xiàn),,呼吸系統(tǒng)正常CT表現(xiàn),胸廓入口層面,平掃縱隔窗,增強(qiáng)縱隔窗,普通肺窗,HRCT肺窗,呼吸系統(tǒng)正常CT表現(xiàn),主動脈弓上層面,平掃縱隔窗,增強(qiáng)縱隔窗,普通肺窗,HRCT肺窗,呼吸系統(tǒng)正常CT表現(xiàn),主動脈弓層面,平掃縱隔窗,增強(qiáng)縱隔窗,普通肺窗,HRCT肺窗,呼吸系統(tǒng)正常CT表現(xiàn),主動脈弓下層面,平掃縱隔窗,增強(qiáng)縱隔窗,普通肺窗,HRCT肺窗,呼吸系統(tǒng)正常CT表現(xiàn),肺動脈層面,平掃縱隔窗,

13、增強(qiáng)縱隔窗,普通肺窗,HRCT肺窗,呼吸系統(tǒng)正常CT表現(xiàn),左心房層面,平掃縱隔窗,增強(qiáng)縱隔窗,普通肺窗,HRCT肺窗,呼吸系統(tǒng)正常CT表現(xiàn),心房心室層面,平掃縱隔窗,增強(qiáng)縱隔窗,普通肺窗,HRCT肺窗,呼吸系統(tǒng)正常CT表現(xiàn),心室層面,平掃縱隔窗,增強(qiáng)縱隔窗,普通肺窗,HRCT肺窗,呼吸系統(tǒng)正常CT表現(xiàn),心尖層面,平掃縱隔窗,增強(qiáng)縱隔窗,普通肺窗,HRCT肺窗,呼吸系統(tǒng)正常CT表現(xiàn),肋膈角層面,平掃縱隔窗,增強(qiáng)縱隔窗,普通肺窗,HRCT肺

14、窗,CT多平面重建技術(shù),肺血管三維重建技術(shù)—MIP,CT仿真內(nèi)鏡技術(shù),MR的成像原理：利用人體中某種質(zhì)子(H)在磁場變化所釋放的磁(共振)信號成像。特點(diǎn): 1.利用磁信號成像； 2.一次檢查可采用多個成像序列，組織結(jié)構(gòu)(病變)在不同序列上信號會有所不同，有利于對病變性質(zhì)的判斷。 3.流空效應(yīng)可以很好地顯示心臟和大血管結(jié)構(gòu)。 4.MRI檢查無電離

15、輻射。 5.在MRI圖像上鈣化灶無信號，骨皮質(zhì)、肺組織信號很弱。,呼吸系統(tǒng)正常MRI表現(xiàn),,肺實(shí)質(zhì)：由于肺泡氣體中氫質(zhì)子含量極少，故磁信號微弱。肺門結(jié)構(gòu): 因?yàn)榱骺招?yīng), MR容易區(qū)別肺門血管和腫塊（包括淋巴結(jié)）。胸膜和膈肌多為低信號。縱隔: MR顯示縱隔內(nèi)結(jié)構(gòu)有一定的優(yōu)勢。,呼吸系統(tǒng)正常MRI表現(xiàn),,MR在胸部的應(yīng)用,肺門血管表現(xiàn)為流空,,,,MR心臟——橫斷面,MR心臟,冠狀面掃描,矢狀面掃

16、描,MR心臟—橫斷面長軸,MR心臟—矢狀面長軸,END,MR心臟—短軸,,第四節(jié) 基本病變影像學(xué)表現(xiàn),一、滲出(exudation) ：定義：肺泡及細(xì)支氣管內(nèi)的氣體被滲出的液體、蛋白質(zhì)、纖維素和細(xì)胞所取代，形成實(shí)變，累及范圍可以是肺泡、小葉、肺段或肺葉。 常見疾病：肺炎、浸潤性肺結(jié)核(急性期)、肺出血、肺泡性肺水腫等。,呼吸系統(tǒng)基本病變影像學(xué)表現(xiàn),,X線表現(xiàn):片狀、云絮狀影，邊緣模糊，與正常肺無清楚界限。(因病理性液體可通過肺

17、泡孔向鄰近肺泡蔓延，正常肺泡與病變肺泡交錯存在。)支氣管氣象:在滲出的陰影內(nèi)見到含氣的支氣管影象，稱支氣管氣象（支氣管充氣征)。為滲出區(qū)內(nèi)的支氣管仍保留有氣體所致。,呼吸系統(tǒng)基本病變影像學(xué)表現(xiàn),,一、滲出(exudation) ：,,,,定義：慢性炎癥在肺組織內(nèi)形成肉芽組織， 為增殖性病變。常見疾?。悍谓Y(jié)核、各種慢性肺炎(炎性假 瘤、機(jī)化性肺炎等)及肉芽腫性

18、 病變。,二、增殖(proliferation),二、增殖(proliferation),X線表現(xiàn)：斑點(diǎn)狀、結(jié)節(jié)狀、梅花狀陰影。邊緣清楚，聚集在一起的病灶無融合傾向。變化緩慢，歷經(jīng)幾月、幾年無明顯吸收，有的可緩慢增大。,,,定義：纖維組織逐漸代替增殖病變中的細(xì)胞成分，當(dāng)病變中主要為纖維成分時稱為纖維性病灶?？煞譃榫窒扌院蛷浡?。 病理：主要發(fā)生于肺間質(zhì)，間質(zhì)內(nèi)的滲出或漏出液；纖維組織增生等

19、。,三、纖維化（fibrosis),常見疾病及預(yù)后： 局限性：見于吸收不全的肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、局限性放射性肺炎等。 病變局限，對肺功能影響不大。 彌漫性：見于慢支、彌漫性間質(zhì)性肺炎、塵肺、石棉肺、放射性肺炎、組織細(xì)胞增生癥及結(jié)締組織疾病、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化等。 彌漫性肺纖維化廣泛累及肺間質(zhì)，對肺功能影響較大，嚴(yán)重者可引起肺心病。,三、纖維化 (fibrosis),局

20、限性:條索狀影，密度較高。邊緣清晰?？梢鹣噜徑Y(jié)構(gòu)的移位。,彌漫性:廣泛性的紊亂的條狀、網(wǎng)狀或蜂窩狀影,在肺野的外帶亦可顯示。,三、纖維化 (fibrosis),X線表現(xiàn)：,肺間質(zhì)纖維化表現(xiàn)為網(wǎng)狀、細(xì)線狀及條索狀影陰,三、纖維化 (fibrosis),四、鈣化(calcification),定義：肺內(nèi)或淋巴結(jié)病理組織內(nèi)的鈣鹽沉積。 病理上屬于變質(zhì)性病變，一般發(fā)生于 退行性變或壞死組織內(nèi)

21、。常見疾病:肺結(jié)核、肺腫瘤(原發(fā)或轉(zhuǎn)移性)、 矽肺的淋巴結(jié)、包蟲病等。,四、鈣化 (calcification),X線表現(xiàn):斑點(diǎn)狀、塊狀、球形、爆米花樣、蛋殼狀高密度影，邊緣銳利。密度與骨骼相仿，甚至高于骨骼。,,,,,五、空洞與空腔 (cavity),定義: 肺內(nèi)病變組織發(fā)生壞死，壞死組織經(jīng)引流支氣管排出而形成的含氣空間稱空洞。肺內(nèi)含氣腔隙的病理性擴(kuò)大稱空腔?？斩?( 腔) 壁可為壞死組織

22、、肉芽組織、纖維組織、腫瘤組織或受壓的肺組織、支氣管壁等。,,,五、空洞與空腔(cavity),相關(guān)病理及X線表現(xiàn): 按病理形態(tài)和X線表現(xiàn)分為： (1)蟲蝕樣空洞(又稱無壁空洞):(2)薄壁空洞:,大片壞死組織(致密影)內(nèi)多個較小不規(guī)則空洞(透亮區(qū))，呈蟲蝕狀，洞壁為壞死組織，見于干酪樣肺炎。,壁厚<3mm，薄層纖維組織及肉芽組織構(gòu)成。X線表現(xiàn)為境界清晰，內(nèi)壁光滑圓形透明區(qū)，洞內(nèi)有或無液平，周圍有或無實(shí)變。常見于肺

23、結(jié)核。,,,,,五、空洞與空腔 (cavity),(3)厚壁空洞:壁厚>3mm，厚薄不一，形態(tài)不規(guī)則。內(nèi)壁或凹凸不平，或光滑整齊。多見于肺膿腫、肺癌、肺結(jié)核。結(jié)核空洞多無或有少量液體，肺膿腫空洞內(nèi)多有明顯的液平面，肺癌形成的空洞內(nèi)壁多不規(guī)則，有壁結(jié)節(jié)。常見疾病:空洞常見于肺膿腫、肺癌、肺結(jié)核、霉菌病等。 肺大泡、含氣肺囊腫及肺氣囊都屬于空腔。,補(bǔ)充厚壁空洞圖,,,六、結(jié)節(jié)與腫塊(

24、mass),定義：肺內(nèi)球形病灶，一般將其中直徑2 c m的稱為腫塊。病理上可為腫瘤組織、液體、肉芽組織或纖維組織等。 腫塊的數(shù)目、邊緣、密度、形態(tài)、與肺門及胸膜的關(guān)系、有無空洞和鈣化等表現(xiàn)對確定腫塊的性質(zhì)有重要意義。常見疾?。毫肌盒阅[瘤，結(jié)核球，炎性假瘤等。,六、結(jié)節(jié)與腫塊 (mass),X線表現(xiàn)：根據(jù)腫塊性質(zhì)，表現(xiàn)各不相同。良性腫瘤多有包膜, 邊緣光滑銳利;囊腫有的可隨呼吸、體位變化而有形態(tài)改變；惡性腫瘤邊緣有毛

25、刺、分葉或 臍凹，可有壞死 而形成空洞。 轉(zhuǎn)移瘤多為 多發(fā)病灶。,,,七、支氣管狹窄和阻塞(

26、bronchus stricture and obstruct ),原因及常見疾?。?1)支氣管壁本身原因：良、惡性腫瘤、炎 癥、結(jié)核、水腫、痙攣、先天性狹窄等。(2)外源性因素： 腔內(nèi)：外來異物、分泌物、血塊等。 腔外：增大淋巴結(jié)、腫塊的外壓。不同的阻塞情況(程度)引起不同的結(jié)果。,七、支氣管狹窄和阻塞(bronchus stricture and obstruct ),后果及X線表現(xiàn)：(1)

27、肺含氣減少：吸氣時肺泡內(nèi)含氣體量減少。支氣管單純性狹窄所致。 X線表現(xiàn)為病變支氣管所屬肺組織在吸氣時體積縮小，透亮度降低。可為一段、一葉、一側(cè)?？沙霈F(xiàn)縱隔擺動，即吸氣時縱隔向患側(cè)移位，呼氣時復(fù)位。見于支氣管異物。,吸氣相,七、支氣管狹窄和阻塞(bronchus stricture and obstruct ),后果及X線表現(xiàn)： (2)阻塞性肺氣腫：肺組織過度充氣而膨脹的一種狀態(tài)。支氣管阻塞且引起活瓣性狹窄所致。 X線表

28、現(xiàn)為病變支氣管所屬肺組織體積擴(kuò)大，透亮度增加?？v隔擺動：呼氣時縱隔向健側(cè)移位，吸氣時復(fù)位。 局限性肺氣腫見于支氣管異物、支氣管擴(kuò)張、支氣管腫瘤早期。,呼氣相,七、支氣管狹窄和阻塞(bronchus stricture and obstruct ),彌漫性(兩側(cè))肺氣腫見于慢支、支氣管哮喘。,七、支氣管完全阻塞 (bronchus obstruct),后果及X線表現(xiàn)：(3)阻塞性肺不張：肺泡內(nèi)不含氣體或僅含少量氣體，肺組織萎陷。

29、支氣管完全阻塞所致。 X線表現(xiàn)為病變支氣管所屬肺組織體積縮小，透亮度降低(致密影)。可為一段、一葉、一側(cè)。余肺代償性過度充氣。,七、支氣管完全阻塞 (bronchus obstruct),后果及X線表現(xiàn)： 肺不張見于支氣管異物、良、惡性腫瘤、血塊、痰栓、肉芽鐘、結(jié)核等。,八、支氣管擴(kuò)張（bronchiectasis ）,支擴(kuò)是指支氣管內(nèi)徑的異常增寬。病因和病理：少數(shù)為先天性；多為后天性，慢性支氣管、肺的炎癥加上先天

30、異常因素；繼發(fā)性支擴(kuò)是肺結(jié)核、慢性肺炎、肺間質(zhì)纖維化、胸膜肥厚等。先天、后天因素致支氣管壁薄弱及咳嗽等致支氣管內(nèi)壓增加或牽拉作用引起支擴(kuò)。臨床：咳嗽、咯大量膿痰、咯血。支氣管擴(kuò)張有下列3種類型：（1）柱狀擴(kuò)張；（2）囊狀擴(kuò)張；（3）混合型,支氣管擴(kuò)張,囊狀支擴(kuò)——大多累及末梢支氣管，表現(xiàn)為大小不等的囊狀，有時群集，形似葡萄。,,,支氣管擴(kuò)張,混合型支擴(kuò)——柱狀和囊狀混合存在，也可有梭形擴(kuò)張，病變較廣泛。,,,X線表現(xiàn)：1.平片：

31、可無異常；大多表現(xiàn)為肺紋理紊亂，支擴(kuò)的部位經(jīng)常合并肺實(shí)質(zhì)的感染。囊狀支擴(kuò)可見多個圓形薄壁透亮影，合并感染時其內(nèi)可有小液平面。 ?平片一般不能確診，即使典型病例可確診支擴(kuò)，但也不能明確其范圍。,八、支氣管擴(kuò)張（bronchiectasis ）,,囊狀支氣管擴(kuò)張,八、支氣管擴(kuò)張（bronchiectasis ）,CT顯示支氣管擴(kuò)張更為清楚.,,,柱狀支氣管擴(kuò)張,八、支氣管擴(kuò)張（bronchiectasis ）,九、胸膜病變1.氣胸

32、(pneumothorax),定義：胸壁穿透傷或肺病變致臟層胸膜破損， 氣體進(jìn)入胸膜腔，形成氣胸。X線表現(xiàn)：胸腔頂部和外側(cè)出現(xiàn)高度透亮帶，其中無肺紋理，透亮帶之內(nèi)側(cè)可見壓縮之肺邊緣。,,九、胸膜病變2.胸膜腔積液(pleura effusion),定義：胸膜腔內(nèi)積存液體(滲出液、膿液、漏出液、血液、乳糜液等)，統(tǒng)稱胸腔積液。X線表現(xiàn)：游離性積液:有一定特征性。少量積液(300ml±積液量