問診內(nèi)容及問題和診斷意義等歸納總結(jié)(診斷學)

1、問診內(nèi)容及問題歸納問診內(nèi)容及問題歸納一般項目：一般項目：姓名、性別、年齡、婚姻、民族、職業(yè)、籍貫、住址、電話號碼、入院日期、記錄日期、病史陳述者、可靠程度主訴：癥狀加時間主訴：癥狀加時間?促使其就診的最主要原因及持續(xù)時間；主訴應用一、二句話加以概括，并同時注明自發(fā)生到就診的時間?記錄主訴應簡明，應盡可能用患者自己描述的癥狀而不是醫(yī)生對患者的診斷用于?不超過20個字現(xiàn)病史：（具體各項見后面歸納）現(xiàn)病史：（具體各項見后面歸納）1.起病情況與

2、患病時間：什么時候開始出現(xiàn)這種情況的？每次大概持續(xù)了多久？總體持續(xù)多長時間了？發(fā)作得比較快還是比較緩慢？2.主要癥狀的特點：包括主要癥狀出現(xiàn)的部位，性質(zhì)，持續(xù)時間和程度，緩解或加劇的因素。3.病因與誘因：如外傷，中毒，感染等病因和氣候變化、環(huán)境改變、情緒、起居飲食失調(diào)等4.病情的發(fā)展和演變：主要癥狀的變化和其他新癥狀出現(xiàn)5.伴隨癥狀6.診治經(jīng)過：之前有沒有看過其他醫(yī)生？是哪家醫(yī)院？當時醫(yī)生說了些什么呢？（診斷結(jié)果）有沒有開藥？具體是什么

3、藥怎么吃的能跟我說下嗎？藥吃了多久了？有沒有感覺好轉(zhuǎn)？（藥物名稱、劑量、時間及療效）有沒有做過什么檢查？檢查的結(jié)果是什么？7.病程中的一般情況：在現(xiàn)病史最后應記錄患者患病后的精神、體力狀態(tài)、食欲及食量的改變、睡眠與大小便情況等。E.g.：這段時間精神狀況怎樣？體力怎樣？疲勞還是？？胃口怎樣？吃得多嗎？睡眠質(zhì)量如何？大小便還正常吧？既往史：既往史：我已經(jīng)了解你這次的病情，現(xiàn)在我問問你過去的身體情況好嗎？1.您過去身體怎樣？平素身體狀況：良

4、好、一般、較差2.有沒有得過傳染病，如肺結(jié)核（具體聯(lián)系實際情況）傳染病史3.以前有沒有得過其他比較大的疾??？曾患疾病史4.以前有沒有做過手術(shù)或是有比較大的外傷？手術(shù)及外傷史5.平時會不會對什么食物或是藥物過敏？過敏史6.有沒有輸過血？輸血史7.小的時候有沒有打過預防針？（接種免疫）預防免疫史發(fā)熱發(fā)熱問診問題對應的問診要點及意義1.什么時候開始發(fā)熱的？發(fā)熱時間、季節(jié)2.是一下子很快體溫就升高還是慢慢地？起病情況（緩急）3.剛開始發(fā)熱的時候

5、有沒有探體溫？多少度？發(fā)熱持續(xù)有多久了？病程、程度（熱度高低）4.這幾天體溫都還是沒變化嗎？還是說有時候會升會降？頻度（間歇性或持續(xù)性）5.有沒有出現(xiàn)畏寒寒戰(zhàn)大汗或盜汗（夜間出汗）？發(fā)熱癥狀6.有沒有吃過什么藥？（特別是——抗生素、退熱藥、糖皮質(zhì)激素、強心藥、抗結(jié)核等）鑒別是否發(fā)熱是由藥物作用引起的7.精神狀況、食欲、體重、睡眠、大小便情況怎樣？一般情況8.有沒有：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、腹痛、嘔吐、腹瀉、尿頻、尿急、尿痛、皮疹、出血、

6、頭痛、肌肉、關(guān)節(jié)腫痛？與發(fā)熱聯(lián)系較為密切的一般癥狀9.傳染病接觸史、疫水接觸史、手術(shù)史、流產(chǎn)或分娩史、服藥史感染、過敏等引起的發(fā)熱10.在哪里工作的？工作地點周圍環(huán)境怎樣？長期接觸致熱源水腫水腫問診問題對應的問診要點及意義1.什么時候開始出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)水腫的？很快？很慢？水腫出現(xiàn)時間、急緩2.發(fā)現(xiàn)水腫前有沒有什么特別的癥狀？前驅(qū)癥狀3.水腫是在哪里開始的？后來其他地方會不會水腫？水腫的部位（開始部位及蔓延情況）腎源性：眼瞼、顏腎源性：眼瞼、

7、顏面到全身，發(fā)展迅速。心源性：從足向上到全身，發(fā)展面到全身，發(fā)展迅速。心源性：從足向上到全身，發(fā)展緩慢。緩慢。4.只是這個地方會水腫還是說全身都會？全身性或局部性5.只是一邊會水腫還是說兩邊都會同時有水腫？是否對稱6.用手指按水腫凹陷會不會過一段時間后才恢復？是否凹陷性7.會不會說某種體位變化或活動的時候水腫就減輕體位變化及活動關(guān)系8.是否接受過腎上腺皮質(zhì)激素、睪酮、雌激素以及其他藥物等的治療？藥物引起的水腫9.有沒有感染和過敏現(xiàn)象？營

8、養(yǎng)狀況如何？營養(yǎng)不良性水腫10.現(xiàn)病史中的一般癥狀：局部：皮膚顏色、溫度、壓痛、皮疹和厚度皮膚顏色、溫度、壓痛、皮疹和厚度；全身：是否有心慌、憋氣、咳嗽和咳痰心慌、憋氣、咳嗽和咳痰；尿量，尿色尿量，尿色的改變，是否有高血壓高血壓。腎功能檢查腎功能檢查是否正常；有無胃腸道表現(xiàn)胃腸道表現(xiàn)，有無肝臟疾病肝臟疾病，皮膚黃染和出血皮膚黃染和出血傾向傾向；有無食欲、體重、怕冷、反應遲鈍和便秘食欲、體重、怕冷、反應遲鈍和便秘11.各種伴隨癥狀可能對應

9、的疾?。焊未蟾未螅ㄐ脑葱浴⒏卧葱耘c營養(yǎng)不良性）。肝大伴頸靜脈怒張者肝大伴頸靜脈怒張者（心源性）；蛋白蛋白尿或血尿尿或血尿（常為腎源性，輕度蛋白尿也可心源性）；呼吸困難與紫紺呼吸困難與紫紺者（心臟病、上腔靜脈阻塞綜合征）；黏液性水腫液性水腫（甲狀腺功能減退者）；月經(jīng)前月經(jīng)前714天出現(xiàn)天出現(xiàn)，月經(jīng)后消退（特發(fā)性水腫）；伴失眠、煩躁和思想不集伴失眠、煩躁和思想不集中等（經(jīng)前期緊張綜合征）12.有無心臟病、糖尿病、肝病？心源性水腫、腎源性水腫