譫妄的識別和處理

1、譫妄的識別和處理,,譫妄(Delirium),定義流行病學和危險因素臨床表現識別處理,2,精神科對意識的描述,意識一般地可以看成是覺醒狀態(tài)下的知覺，包括對客體的覺知和把自己與其他個體及特體相區(qū)別的覺知。 馬克思把意識規(guī)定為我與非我的關系。也可以說意識是人類所特有的個體與環(huán)境關系的一種特殊反映形式。,3,意識包括,人們對客觀環(huán)境的認識（周圍環(huán)境意識）對主觀自身的認識（自我意識）,4,1.周圍環(huán)境意識障礙,清晰度

2、：嗜睡、意識混濁、意識錯亂、昏迷范圍：蒙朧狀態(tài)、走動性自動癥（夢游癥、神游癥）內容：譫妄狀態(tài)、夢樣狀態(tài),5,2.自我意識的認識與障礙,存在意識－－人格解體能動性意識－－人格轉換同一性意識－－交替人格統(tǒng)一性意識－－雙重人格或多重人格界限意識－－現實解體,6,神經內科對意識障礙的描述,清醒嗜睡昏睡淺昏迷中度昏迷深昏迷,7,精神科常見意識障礙,（1）啫睡 (drowsiness): 第5版，P9（2）意識朦朧（twil

3、ight state）（3）夢樣狀態(tài)（oneirism）:第5版，P9 （4）譫妄狀態(tài)(delirium state):第5版，P9（5）意識混濁 (confusing state) 在美國，未達到昏迷的意識障礙常通稱為譫妄狀態(tài)，很少細分為混濁狀態(tài)、意識朦朧或譫妄狀態(tài)等。（6）昏睡狀態(tài)(sopor state)或稱淺昏迷狀態(tài)(slight coma)：第5版，P9（7）昏迷狀態(tài)(coma):第5版，P9,8

4、,,,,合二為一,,,,如何判斷意識障礙？,意識障礙定向消失順序為：時間 → 地點 → 人物 意識障礙定向恢復順序為：人物 → 地點 → 時間,9,譫妄的定義,譫妄： 又稱急性意識模糊狀態(tài)。主要表現為意識障礙，并伴有注意力、感知、思維、記憶、精神運動和睡眠周期障礙的短暫性器質性腦病綜合征。 譫妄：是指具有意識障礙，顯著的興奮躁動，知覺障礙(如錯覺和幻覺)三聯(lián)征的一組器質性精神障礙。 具體

5、表現為：患者對環(huán)境定向能力喪失，對周圍刺激可出現錯覺、驚恐或沖動等不正常行為。但對呼喚有反應，回答正確或不正確。與嗜睡相反，睡眠時間卻明顯減少。,10,定 義,一種中等程度或嚴重的意識混濁，且至少下述四者之一表現：錯覺或幻覺等知覺障礙言語不連貫精神運動性不安、行為瓦解，動作是習慣性的或無目標導向的短暫而片斷的妄想,11,譫 妄：,是一種發(fā)生突然、可逆的異常精神狀態(tài)。不是一種疾病。,12,常見的譫妄狀態(tài),藥源性(鋰中毒，藥物

6、超敏者)酒精戒斷癥狀器質性電休克治療后，患者尚未完全清醒前,13,流行病學,伴有軀體疾病的住院患者：10-25%伴有軀體疾病的老年住院患者： 50%外科術后患者：10-51%終末疾病中多達85%，有學者報道其中在25％的患者中譫妄是即將死亡的標記”（Folstein et al， 991 p169）。,14,譫妄危險因素是：,高發(fā)生率（10-80%）低識別率（17%）,15,高風險人群,老年（通常有癡呆和軀體共病）兒童

7、CNS障礙（如中風、帕金森病、HIV感染）術后（心臟術后、移植術后、髖關節(jié)術后）燒傷酒精、藥物依賴低血清蛋白水平：營養(yǎng)不良、慢性疾病、老齡化、腎病綜合征 以及肝功能不足,16,發(fā)病機制：,大多數人認為，其發(fā)生與調整認知、行為和情緒的神經介質失衡有關 有重要證據表明譫妄的發(fā)生與神經遞質有關，特別是乙酰膽堿缺乏和多巴胺增多。老齡患者腦內合成乙酰膽堿減少，而乙酰膽堿的水解并無變化，致使腦內乙酰膽堿的水平全面減少，其結果最終導致多巴

8、胺水平相對增加，從而誘發(fā)譫妄 譫妄患者中樞去甲腎上腺素活動增加，使中樞去甲腎上腺素與乙酰膽堿的平衡失調，與譫妄的發(fā)生也有關,17,發(fā)病機制:,抑制性神經介質酪氨酸活性增加可能也與譫妄發(fā)生有關。如肝性腦病時，作為酪氨酸前體的谷氨酸和谷氨酰胺水平增高，可引起安靜型譫妄 某些毒素如尿素、乙醇等可損害腦細胞的代謝功能，使細胞相互交換信息的能力下降，也可以導致譫妄。,18,臨床表現：,前驅癥狀：坐立不安、焦慮、易激惹、注意力不集中、睡眠障礙

9、兒童：退行性行為,19,臨床表現,起病急?。〝捣昼娭畠韧蝗怀霈F意識不清） 癥狀反復波動（快速變換） 大多病程短暫發(fā)病率高（15％～80％）,20,主要臨床表現：,知覺障礙是指在意識清晰度水平降低的基礎上（定向力喪失），出現大量生動、形象、帶有恐怖性質的錯覺和幻覺。 思維方面則表現言語不連貫，注意力不集中，記憶及理解困難。行為上多伴有緊張、恐怖、興奮不安、行為沖動和雜亂無章。,21,臨床特點一：,意識障礙：

10、定向障礙：醫(yī)護人員；近親屬；自身；時間、地點定向障礙-常見認知損害包括：注意缺陷：渙散、轉移困難記憶損害：即刻、短時記憶受損明顯，事后不能回憶視空間障礙：畫鐘表測試,22,臨床特點二：,知覺障礙：錯覺或幻覺思維和語言障礙：接觸性離題、病理性贅述、聯(lián)想松弛、不連貫 情感的不穩(wěn)定性：焦慮、驚恐、害怕、生氣、憤怒、悲傷、情感淡漠、欣快睡眠—覺醒周期紊亂精神運動障礙：高活動性、低活動性、混合性,23,病程特點三：,突然/急性起

11、病波動性，晝輕夜重！幾天-2月，典型10-12天，多在4周內恢復。 持續(xù)長達6 個月不少見,24,臨床表現：意識障礙，并伴有：,25,1、感知障礙特點：,大量錯覺和幻覺；具有生動、鮮明、形象的特點，有恐 怖性質；以幻視常見，言語性幻聽較少見 。,臨床表現,2、思維障礙：判斷及指向性思維受損，言語不連貫；可有片斷的被害妄想；有的患者表現為少語，有的則為大聲喊叫或自言自語；,26,臨床表現,3、情感障礙： 在感知覺

12、障礙影響下常出現恐懼、緊張、煩躁和焦慮等情緒反應。甚至出現強制哭笑、欣快。,27,臨床表現,4、意志行為障礙：常表現激越、興奮、沖動、傷人、毀物、自傷等雜亂且無目的的行為；呈不協(xié)調性精神運動性興奮。,28,臨床表現,5、睡眠-覺醒周期改變： 晝輕夜重 意識障礙 睡眠-覺醒周期改變

13、 白天昏睡 夜間興奮,29,,,,譫妄的亞型,30,實驗室檢查：,體格檢查：譫妄無特異性的體征腦電圖：生理性的、彌散性的腦電基礎頻率的減慢 低電壓快波（β波）出現在震顫譫妄與正常的腦電比較：可以均在α波頻率范圍內，但頻率下降如從13Hz降到9Hz,31,實驗室檢查：,SGOT（AST）： AKP（堿性磷酸酶）CK(Creatine Kinase) ：通常存在于

14、動物的心臟、肌肉以及腦等組織的細胞漿和線粒體中，有BB,MB和MM型 三型。水、電解質紊亂,32,,,,診 斷,金標準：臨床診斷（ICD-10/DSM-IV)EEG是最有價值的實驗室診斷AKP,33,評估工具,The Delirium Rating Scale（DRS）（界分10分；敏感性94%，特異性82%）Confusion Assessment Method (CAM ， 意識障礙篩查量表)The Mini-

15、Mental State Examination (MMSE，簡易精神狀態(tài)檢查表),34,35,譫妄評定方法,2000年國內對CAM （the confusion assessment method ）進行了引進，重新編制為適合國內臨床使用的譫妄評定方法中文修訂版（Chinese reversion of CAM，CAM-CR）。,35,36,譫妄評定方法,CAM-CR為半定式評定量表，包括急性病程、注意障礙、思維混亂、意識障礙、定向障

16、礙、記憶減退、知覺障礙、興奮、遲滯、病情波動、睡眠-覺醒周期改變等共11項。 各項的評分根據癥狀嚴重程度分為： 1 不存在 2 輕度 3 中度 4 嚴重。,36,CMA-CR,（1） 急性起病：（判斷從前驅期到疾病發(fā)展期的時間）病人的精神狀況有急性變化的證據嗎？ 1．不存在 2．較輕：三天至一周3.中度：一天至三天 4．嚴重：一天之內（2） 注意障礙：（

17、請患者按順序說出21到1之間的所有單數）患者的注意力難以集中嗎?例如，容易注意渙散或難以交流嗎？ 1.不存在 2.輕度：1—2個錯誤3.中度：3—4個錯誤4.嚴重：5個或5個以上的錯誤,37,CMA-CR,（3）思維混亂：患者的思維是凌亂或不連貫的嗎？例如，談話主題散漫或不中肯，思維不清晰或不合邏輯，或從一個話題突然轉到另一話題？ 1.不存在 2．輕度：偶爾短暫的言語模糊或不可理解，但尚能順利交談 3.中度：經常短暫的言

18、語不可理解，對交談有明顯的影響。 4.嚴重:大多數的時間言語不可理解，難以進行有效的交談(4)意識水平的改變：總體上看，您是如何評估該患者的意識水平？ 1．不存在：機敏（正常）2．輕度：警覺（對環(huán)境刺激高度警惕、過度敏感）3．中度：嗜睡（瞌睡，但易于喚醒）或昏睡（難以喚醒）4．嚴重：昏迷（不能喚醒）,38,CMA-CR,(5)定向障礙：在會面的任何時間患者存在定向障礙嗎？例如，他認為自己是在其它地方而不是在醫(yī)院，使用錯的床位，或錯

19、誤地判斷一天的時間或錯誤地判斷以MMSE為基礎的有關時間或空間定向？1.不存在2.輕度：偶爾短暫地存在時間或地點的定向錯誤(接近正確），但可自行糾正3．中度：經常存在時間或地點的定向的錯誤，但自我定向好4.嚴重：時間、地點及自我定向均差(6)記憶力減退（以回憶MMSE中的三個詞的為主）在面談時患者表現出記憶方面的問題嗎？例如，不能回憶醫(yī)院里發(fā)生的事情，或難以回憶指令（包括回憶MMSE中的三個詞）？1.不存在2.輕度：有一

20、個詞不能回憶或回憶錯誤3.中度：有兩個詞不能回憶或回憶錯誤4.嚴重：有三個詞不能回憶或回憶錯誤,39,CMA-CR,(7)知覺障礙患者有知覺障礙的證據嗎？例如，幻覺、錯覺或對事物的曲解（如，當某一東西未移動，而患者認為它在移動）1.不存在2.輕度:只存在幻聽3.中度:存在幻視，有或沒有幻聽4.嚴重:存在幻觸、幻嗅或幻味，有或沒有幻聽.(8)精神運動性興奮面談時，患者有行為活動不正常的增加嗎？例如坐立不安，輕敲手指或突然變換位置？

21、1.不存在2.輕度：偶有坐立不安，焦慮、輕敲手指及抖動3.中度：反復無目的地走動、激越明顯4.嚴重：行為雜亂無章，需要約束,40,CMA-CR,(9)精神運動性遲緩面談時，患者有運動行為水平的異常減少嗎？例如，常懶散，緩慢進入某一空間、停留某一位置時間過長或移動很慢？1．不存在 2．輕度：偶爾地比先前的活動、行為及動作緩慢 3．中度：經常保持一種姿勢 4．嚴重：木僵狀態(tài)（10） 波動性患者的精神狀況（注意力、思維、定向、記憶力）在面

22、談前或面談中有波動嗎1.不存在 2.輕度：一天之中偶爾地波動 3.中度：癥狀在夜間加重 4.嚴重：癥狀在一天中劇烈波動,41,CMA-CR,（11） 睡眠—覺醒周期的改變：（患者日間過度睡眠而夜間失眠）患者有睡眠—覺醒周期紊亂的證據嗎？例如日間過度睡眠而夜間失眠？1.不存在2.輕度：日間偶有瞌睡，且夜間時睡時醒3.中度：日間經常瞌睡，且夜間時睡時醒或不能入睡4.嚴重：日間經?；杷绊懡徽?，且夜間不能入睡,42,43,譫妄評定

23、方法,為方便臨床應用，分別設置了CAM-CR的篩查用分界值和診斷用分界值。 最后確定 以20分作為篩查譫妄的界值--- ≥20分提示譫妄的可能性大，<19分排除譫妄； 以22分作為輔助診斷譫妄的界值--- ≥22分診斷為譫妄.,43,,,44,譫妄與癡呆的鑒別(表1),44,45,譫妄與癡呆的鑒別(表2),45,譫妄，抑郁

24、，精神疾病和癡呆區(qū)別,46,,譫妄識別方法,軀體狀況病史軀體和神經系統(tǒng)檢查術后患者進行生命體征和麻醉記錄的回顧治療記錄仔細回顧用藥和行為改變之間的關聯(lián)性,47,,精神狀態(tài)晤談認知功能測試（如畫鐘表、trail parts A B）,48,病因識別,常多種病因并存，尤其是重癥患者或老年患者56%有一種（可能的）病因，44%有平均2.8個病因,49,病因識別,基本的實驗室檢查——每個譫妄患者均應考慮血生化（電解質、糖、鈣、

25、鋁、 血尿素氮、肌酸肌酐、AST、堿性磷酸酯酶、鎂和磷酸鹽水平 ）性疾病相關的檢查全血細胞計數血清藥物濃度檢測（如地高辛、茶堿、苯巴比妥、環(huán)孢霉素 A）,50,,血氣和血氧飽和度測試尿培養(yǎng)尿藥物檢測心電圖胸部放射線,51,病因識別,其他實驗室檢查——根據臨床情況選擇腦電圖腰椎穿刺CT 或MRI其他化學檢查（如重金屬、維生素B12和葉酸、尿卟啉水平）抗核抗體試驗、HIV病毒檢測,52,可能的病因識別,I WATC

26、H DEATHInfection ：腦炎、腦膜炎、梅毒、HIV、敗血癥 Withdrawal ：酒精、毒品、巴比妥、鎮(zhèn)靜—催眠藥 Acute metabolic ：酸中毒、堿中毒、電解質紊亂、肝衰竭、腎衰,53,可能的病因識別,Trauma ：閉合性腦損傷、中暑、術后的、嚴重燒傷 CNS pathology ：膿腫、出血、腦積水、硬膜下血腫、感染、癲癇發(fā)作、中風、腫瘤、轉移灶、脈管炎 Hypoxia ：貧血、一氧化碳中毒、低

27、血壓、肺或心臟衰竭 Deficiencies ：VitB12 、葉酸 、煙酸 、VitB1,54,可能的病因識別,Endocrinopathies ：腎上腺皮質功能亢進/減退、高血糖/低血糖、粘液水腫、甲亢 Acute vascular ：高血壓腦病、中風、心律不齊、休克 Toxins or drugs ：藥物、違禁藥物、殺蟲劑、溶劑 Heavy metals ：鉛、錳、汞,55,處理,對因治療對癥處理,56,57,治療原則,

28、57,,1 維持生命體征平穩(wěn)2 尋找并去除譫妄病因3 合理選擇治療藥物4 適時使用精神藥物,5 提供適宜的環(huán)境 6 給予一定的心理支持 7 適當的保護性約束,處理－對因治療,糾正病因監(jiān)測生命體征、液體的出入和氧氣供應停用不必要的藥物避免同時加入多種藥物,58,處理－對癥處理,非藥物措施 鼓勵家人在場提供熟悉的線索（如鐘表、日歷）提供足夠的日間和夜間照明（如應用夜燈

29、）將轉換最小化（如盡可能在房間進行檢查等）工作人員的工作持續(xù)性最大化,59,處理－對癥處理,減少過分的環(huán)境刺激反復幫助患者對工作人員、周圍環(huán)境和處境進行定向，尤其是操作前提供有效的感官輔助措施（如助聽器、眼鏡）鼓勵應用個人物品盡可能避免打斷睡眠,60,處理－對癥處理,預防和處理紊亂行為將患者安置在臨近護士站的房間若出現危險行為，考慮床旁看護將病床的位置放低，若患者堅持離開床，應用床邊護欄,61,處理－對癥處理,必要時應

30、用約束措施避免將患者與另一個譫妄的患者安置在同一個房間避免將患者安置在雜亂的堆放設備或家具的房間,62,處理－對癥處理,藥物治療避免應用BZ，除非戒斷性譫妄：因苯二氮卓類藥物能使譫妄加重，單獨用于治療普通譫妄無效，但可用于某些特定類型的譫妄，如最常用于治療酒精或苯二氮卓類藥物戒斷引起的譫妄。（Lorazepam）避免應用鎮(zhèn)痛劑，除非有明顯的疼痛避免應用抗膽堿能藥物低劑量開始應用，逐漸增量抗精神病藥物,63,改善記憶、認知的

31、藥物：,1、是一種具有高度選擇性、可逆性的膽堿酯酶抑制劑： （1）他克林（Tacrine，四氫氨基丫啶）：一 般劑量為10～40mg/d，最大劑量可用至80～160mg/d，分4次口服，常見副反應是肝毒性和外周膽堿能副反應。 （2）多奈哌齊（Donepezil，Aricept安里申） 優(yōu)于他克林，推薦開始治療劑量為5mg/d，1個月后增至10mg/d，于夜間休息前服用。,64,改善記憶、認知的藥物：,(3)石杉堿甲

32、:高效、可逆性的AE抑制用。      是從天然植物千層塔中分離出來的新型生物堿，是國內治療AD研究成功并極具前途的藥物，用藥劑量與方法是60μg/d，分2次肌內注射，或0.2mg/d口服，60天為一療程，嚴重心動過緩及低血壓者不宜使用。 (4)氫溴化加蘭他敏（Galanthamin Hydrobrmide）：30.0mg/d的劑量對病人療效最為樂觀。2、胞二磷膽

33、堿 0.5 +GS% iVgtt qd 本品為核苷衍生物，可改善頭部外傷后或腦手術后意識障礙的意識狀態(tài)及腦電圖，促進腦卒中偏癱病人的上肢運動功能的恢復，對促進大腦功能恢復、促進蘇醒有一定作用 。,65,處理－對癥處理,抗精神病藥物：酚噻嗪類：鎮(zhèn)靜、抗膽堿能、α-腎上腺受體阻斷導致低血壓——加重譫妄氟哌啶醇(有循證基礎)鎮(zhèn)靜/抗膽堿能弱、無活性代謝產物QTC延長、室性心動過速、猝死新型抗精神病藥物：奧氮平、利培酮、奎