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文檔簡介
1、異常產(chǎn)程的識別和處理,,1,? 骨盆是不變的,形態(tài)不可估量,,分娩四要素的關系,2,正常骨盆,入口 呈心型 出口 呈漏斗型 funnel shaped pelvis,47.3%,5.8%,36.6%,10.9%,gynecoid,android,Flat(platypelloid),anthropoid,前后徑狹 窄,橫徑狹窄transverselycontracted pelvis,女型,男型,扁型,猿型,3
2、,Mixed types,猿 -男型,女- 猿型,女- 男型,女- 扁型,猿-女型,男- 猿型,男-女型,男- 扁型,扁-男型,扁-女型,4種純型骨盆 10種混合型 骨 盆,4種純型骨盆 10種混合型骨盆,4,? 胎兒 (可控?。?* 徑線是可以控制的 (孕期控制胎兒體重) * 胎產(chǎn)式在孕期可以糾正 * 胎方位在產(chǎn)程中是可以改變的,5,13.3,9.5,11.3,兒
3、頭前后徑,兒頭橫經(jīng),9.3,,,,,6,?產(chǎn)力 是可變的 受頭盆影響 受體力、心理的影響 藥物影響精神心理因素 信心、支持; 精神支柱!,,?,?,?,分娩四要素的關系,7,產(chǎn)前難產(chǎn)危險因素識別,身材矮小骨產(chǎn)道: 骨盆外傷、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥、佝僂病軟產(chǎn)道: 陰道、宮頸和子宮發(fā)育異常、 盆腔腫瘤、瘢痕子宮子宮過度膨脹:胎兒過大(頭盆不稱)
4、 多胎妊娠、羊水過多年齡過小或過大:青少年和青春期前妊娠,高齡異常先露和異常胎位,8,增加初產(chǎn)婦難產(chǎn)的因素,缺乏“活躍期”的準確定義過早入院待產(chǎn)持續(xù)電子胎兒監(jiān)護硬膜外麻醉產(chǎn)程中被限制走動產(chǎn)程中缺乏護理支持,9,過早住進產(chǎn)科病房,宮頸擴張<3cm住院的產(chǎn)婦 接受更多的干預措施,難產(chǎn)會更多宮頸擴張<3cm的婦女應送觀察室, 而不是住院,
5、則: 分娩結(jié)果相似 催產(chǎn)素催產(chǎn)、 止痛藥使用和硬膜外麻醉的 比率都更低 剖宮產(chǎn)率無差異!,10,持續(xù)電子胎兒監(jiān)護,與間斷聽診法相比, 因胎心監(jiān)護圖異常的剖宮產(chǎn)率升高總的剖宮產(chǎn)率高減少病人的活動,11,鎮(zhèn)痛對分娩影響,與初產(chǎn)婦的難產(chǎn)有關 增加胎方位和枕后位的危險延長第一、二產(chǎn)程的時間增加陰道手術助產(chǎn)的風險 鎮(zhèn)痛前充分告知!,
6、12,走動限制,在直立位置上,子宮內(nèi)壓力更高;走動的婦女產(chǎn)程較短; 小型前瞻性隨機病例對照研究報告,,走動和催產(chǎn)素 對難產(chǎn)一樣有效!,13,,,,,,11cm,13cm,12.75cm,,,9.5,11.3,13.3,正常銜接,兒頭枕額徑在骨盆入口平面 橫(斜)徑枕前(*橫、*后)位,,,,,,,14,異常銜接 1 (高直),與前后徑銜接 ? 高直位(胎頭以不屈不仰姿勢銜接與骨盆入口)高直前位:有可能
7、從陰道分娩! 胎兒小、產(chǎn)力好,,,,,高直后位不能陰道分娩 ? 剖宮產(chǎn),,,,,,,,15,,兒頭極度仰伸 ? 面先露,頦前位 有陰道分娩可能,持續(xù)性頦后位不能陰道分娩,,,,異常銜接 2,16,異常銜接 3(傾勢不均),前頂骨入盆 ?前不均傾 (枕橫位入盆的抬頭側(cè)屈以其前頂骨先入盆),前不均傾 一旦確診 ? 剖宮產(chǎn),,17,異常銜接 3,后頂骨入盆 ? 后不均傾,后不均傾有
8、陰道分娩可能,,18,下降 descent (受阻),俯屈 flexion枕額徑 ?枕下前囟徑 11.3cm ? 9.5cm 異常: 高直位 (前、后),胎頭俯屈 flexion,11.3?,,9.5,19,內(nèi)旋轉(zhuǎn),兒頭前后徑(9.5cm) 適應中骨盆平面前后徑(11.5cm),,胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn) internal rotation,45度,枕前位 向前旋轉(zhuǎn) 45 度枕橫(后)位 向前旋轉(zhuǎn)
9、 90(135)度異常:持續(xù)性枕橫(后)位,20,產(chǎn)程中的監(jiān)護(小時),潛伏期 活躍期 第二產(chǎn)程 1 血壓、體溫、脈搏監(jiān)測 4 2 酌情2 陰道檢查 4 23 宮縮監(jiān)護 1 1/2 5分鐘4 胎心監(jiān)護 1 1/2 5分鐘5 情緒和行為 1 1/2 隨時(
10、抑郁、焦慮),21,產(chǎn)程中 以產(chǎn)婦為中心,人性化服務!,(1)進行心理疏導、陪伴分娩、應用適宜技術 減輕分娩疼痛(導樂陪產(chǎn)、硬膜外麻醉、笑氣吸入)。(2)潛伏期注意保護好產(chǎn)力: 適當應用安定10mg或哌替啶100mg肌注(3)產(chǎn)程中,鼓勵進食; 自由體位(胎膜早破除外),及時排空膀胱。(4)鼓勵陰道自然分娩,減少不必要的人為干預, 降低剖宮產(chǎn)率。,22,難產(chǎn)的認識,根據(jù)產(chǎn)程圖在分娩早期可能需
11、要經(jīng)常檢查宮頸進展檢查人員的連貫性,可以減少主觀誤差,23,胎方位的變化產(chǎn)力識別難產(chǎn),產(chǎn)程觀察,24,產(chǎn)程異常的常見原因,頭盆不稱骨盆傾斜度過大胎方位:持續(xù)性枕橫位、持續(xù)性枕后位、 面先露、額先露、高直位、前(后)不均傾位產(chǎn)力異常,25,骨盆傾斜度 1,平臥時: 入口平面 與垂直面夾角非孕時:50-55度孕晚期:↑3-5度≥70度:傾斜度過大,,,,,,,,,,,,,,,,26,骨盆傾斜度2,傾
12、斜度過大≥70度 * 阻礙兒頭入盆 ?難產(chǎn) * 產(chǎn)力方向改變 產(chǎn)軸向下、后 ?嚴重會陰裂傷,,,,,,,,27,骨盆傾斜度 3,骨盆傾斜度過大 臨床表現(xiàn) 1 懸垂腹2 背部腰骶交界處向內(nèi) 深陷,骶骨上翹,平 臥硬床時,手拳可從 腰部通過。3 假騎跨現(xiàn)象4 平臥時,恥骨聯(lián)合下 降1-2cm,更接近產(chǎn)床,,,,,,,,,,,
13、28,骨盆傾斜度 4,傾斜度過小 <50度 ? 剖宮產(chǎn)多見駝背、胸廓脊柱后突畸形,,,,,,,,29,產(chǎn)常表現(xiàn)t頭盆不稱,一、臨床表現(xiàn):1 胎膜早破2 產(chǎn)程中過早屏氣: 枕后位、前不均傾3 全身衰竭: 腸脹氣,尿潴留(前不均傾),水電失衡4 子宮先兆破裂: 疼痛、病理性縮復環(huán)、下段壓痛、血尿,30,二、 產(chǎn)程圖異常表現(xiàn),31,產(chǎn)程 I程
14、 II程 III程 定義(厘米) 0-3 3- 4 - 9 - 10 胎兒 胎盤產(chǎn)程圖 加- 急--減 娩出 娩出 潛伏期 活躍期平均正常(小時) 8° 4° 1 ° 5-15’開大速度(厘米/小時)
15、 1/3-4 ° 初>1.2/h --- --- 經(jīng)>1.5/h 0---------4---9-------------兒頭下降 潛 伏 期 --加- 急 速 期 ---下降速度 0.86cm/h 初>1cm/h
16、 經(jīng)>2cm/h,,正常產(chǎn)程,,32,產(chǎn)程 I程 II程 III程 潛伏期 活躍期延長hr 16 8 初 2 ½ 經(jīng) 1停滯hr - 2 初 1 - 經(jīng) 0.5處
17、理hr 8 4 1 10’方法 休息 一查 內(nèi)診 手 取 難產(chǎn)? 二破 < S+3 剖 防出血 三點滴,,異常產(chǎn)程時限及處理,33,潛伏期 產(chǎn)婦疲勞酌情休息 哌替啶 100mg im (或地西泮 10mg im) 假宮縮
18、 宮縮消失,等待 高張宮縮 調(diào)整后觀察,,,34,以補液和鎮(zhèn)靜作為治療基礎: 85%進入活躍期; 10%宮縮停滯; 5%仍不規(guī)律宮縮需要應用催產(chǎn)素 (應用前首先排除頭盆不稱?。?35,潛伏期異常 的處理,潛伏期,宮頸擴張活躍期,正常≤16h有延長傾向>8h延長>16h,強鎮(zhèn)靜劑,(哌替啶或地西泮),有進展,無進展,4小時,PV,縮宮素,明顯頭
19、盆不稱或?qū)m頸難產(chǎn),無頭盆不稱宮頸已容受或開大2cm,人工破水,,,,,,剖宮產(chǎn),,,,,,,,有進展,,無進展,,有進展,,,無進展,,剖宮產(chǎn),1,2,3,,,,36,活躍期異常的表現(xiàn),宮頸擴張異常 (活躍期) 4小時 仍未開全; 遲緩:初產(chǎn)婦 <1.2cm/h 經(jīng)產(chǎn)婦 <1.5cm/h停滯: 2小時不再擴張;,先露下降異常 ( 加速期下降 0.86cm/h 急速期下降 >1cm/h )
20、宮口開大>6cm?第二產(chǎn)程延緩: 初產(chǎn)婦先露下降<1cm/h 經(jīng)產(chǎn)婦先露下降<2cm/h 停滯:(減速后期) 宮口開大>6cm 初產(chǎn)婦 >1小時; 經(jīng)產(chǎn)婦 >半小時 先露下降無進展。,37,潛伏期休息4小時后 活躍期異常一查 * 查骨盆: * 查胎頭:兒頭變形,顱骨重疊
21、 ?頭盆不稱 ? 剖宮產(chǎn) * 查胎方位:枕橫(后)位 ? 手轉(zhuǎn)兒頭或側(cè)臥位 高直后、前不均傾 ? 剖宮產(chǎn) * 查兒頭高低位置;,,內(nèi)診,38,發(fā)現(xiàn)嚴重異常胎方位 ?剖宮
22、產(chǎn),仰伸(額先露),高直后位,頦后,前不均傾,,骶骨,39,*查宮頸:宮頸水腫 1%普魯卡因 10-20ml + 阿托品1mg 宮頸多點封閉頭盆相稱 二破: 人工破水,,,40,人工破膜,最初積極處理產(chǎn)程的 一部分產(chǎn)程縮短60-120分鐘可能增加變異減速或不滿意胎心率圖破膜與催產(chǎn)素應用 比單破和期待可縮短產(chǎn)程! 有選擇性的破膜!
23、,41,三點滴 觀察30’-60’,產(chǎn)力差時加用 縮宮素點滴 有效宮縮 2-4°? 自娩 ? 助產(chǎn)經(jīng)處理宮口擴張未達 初產(chǎn)婦1.2cm/hr,經(jīng)產(chǎn)婦1.5cm/hr 剖宮產(chǎn),,,42,宮頸擴張活躍期,第二產(chǎn)程,,
24、≤8h,宮頸擴張延緩(初<1.2cm/h,經(jīng)<1.5cm/h) 或停滯(2h) 或4h未開全,PV,,頭盆不稱或嚴重胎方位異常,剖宮產(chǎn),,無明顯頭盆不稱,人工破水,有進展,,,縮宮素點滴,無進展,,,,,有進展,,1-2h,,,,,,宮頸擴張延緩或阻滯的處理,,,,,43,第二產(chǎn)程處理,“休息和躺下”以避免母體疲倦改變母體體位認識和治療胎位異常調(diào)整阻滯麻醉,44,第二產(chǎn)程異常及處理
25、,第二產(chǎn)程停滯 初產(chǎn)婦 > 1小時, 經(jīng)產(chǎn)婦 > 0.5小時 延長: 初產(chǎn)婦 > 2小時, 經(jīng)產(chǎn)婦 > 1小時 ? 陰道檢查!,45,陰道檢查判斷有無陰道分娩條件,(1)胎頭高低位置: 胎頭骨質(zhì)達S+3cm以下—可陰道分娩 胎頭骨質(zhì)未達S+3cm, ? 剖宮產(chǎn)。 (2)胎方位: 正
26、常 持續(xù)枕橫、后位,可手轉(zhuǎn)頭、體位 ? 可行陰道分娩(指導產(chǎn)婦用力) 或助產(chǎn); 手轉(zhuǎn)兒頭困難 ?剖宮產(chǎn)。,46,難產(chǎn)預防,47,傳統(tǒng)分娩方式 以醫(yī)生為主,醫(yī)療干預,臥式待產(chǎn) 點滴縮宮素 禁食 全程產(chǎn)程監(jiān)護 不陪產(chǎn) 增加感染 干擾醫(yī)療行為 家屬不配合 擔心他們緊張 增加醫(yī)療糾紛,結(jié)果 分娩“醫(yī)療化
27、”, 破壞分娩的正常性和自然性, 增加分娩的費用; 增加緊張心理; 產(chǎn)婦當病人, 以產(chǎn)婦為主體轉(zhuǎn)變 以醫(yī)生為主體;醫(yī)務人員對技術的依賴性超過了對產(chǎn)婦能力的信任,一些不恰當?shù)母深A措施還會引起并發(fā)癥,影響母嬰安全。,轉(zhuǎn)變產(chǎn)時服務模式,48,現(xiàn)代產(chǎn)科 以人為本,自然、生理,自由體位 產(chǎn)時鎮(zhèn)痛 鼓勵進食 陪伴分娩 縮短產(chǎn)程 減少難產(chǎn)
28、 減少窒息 減少產(chǎn)后出血 提高自信心 利于母乳喂養(yǎng) 減低產(chǎn)后抑郁癥,轉(zhuǎn)變產(chǎn)時服務模式,49,以醫(yī)生為中心 ? 以產(chǎn)婦為中心產(chǎn)婦不是病人“人性化”、“家庭式”分娩分娩“醫(yī)療化” ? 回歸“自然分娩” 保護、促進和支持自然分娩,轉(zhuǎn)變產(chǎn)時服務模式,50,人性化服務,1 環(huán)境:溫馨(家庭式)2 陪伴(心理支持) 導樂、助產(chǎn)士、
29、 丈夫(訓練或未訓練)3 以產(chǎn)婦為中心(自由體位) 促進分娩機轉(zhuǎn)的順利完成4 鎮(zhèn)痛5 愛心-耐心-技巧! 語言、表情、肢體語言、交流技巧、處理技巧,提供優(yōu)質(zhì)服務,51,加速產(chǎn)程的體位,擴充韌帶的健身球操,52,撫觸、按摩,對孕婦緩解疼痛非常重要,53,愛心、耐心、技巧,1 愛心---像對待姐妹2 耐心!耐心!耐心!--不能急于求成!,54,3 學習人際交流、溝通的技巧, 提高人性化服務的理念4
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