連續(xù)性血液凈化在icu的應(yīng)用

1、連續(xù)性血液凈化在ICU中的應(yīng)用,陳妙蓮,采用每天連續(xù)24小時或接近24小時的一種連續(xù)性血液凈化療法以替代受損腎臟功能 模仿人的自然腎臟功能(連續(xù)性的濾出和再吸收)，生理性和溫和地維持病人的廢物清除、體液量平衡、電解質(zhì)平衡和酸堿度平衡等，使病人的內(nèi)環(huán)境得到持續(xù)的平衡和減少臟器的工作壓力，為身體機(jī)能的恢復(fù)創(chuàng)造有利條件和保護(hù)器官免受進(jìn)一步的損害,是近年來急救醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最重要的進(jìn)展廣泛應(yīng)用于腎臟疾病和非腎臟疾病領(lǐng)域多種危重病救治所需的

2、輔助治療措施,CRRT特點,內(nèi)容,血液凈化的原理血液凈化的基本模式血液凈化的治療指征血液凈化的臨床實施血液凈化的監(jiān)測血濾機(jī)常見報警與處理,一、血液凈化的原理,原理,血液凈化清除物質(zhì)原理：彌散：血液透析、腹膜透析對流：CVVH吸附：血液灌流,彌散：溶質(zhì)從濃度高向濃度低的部位流動,對流：溶劑的流動對溶質(zhì)的牽引作用,IHD和CVVH的比較,中空纖維,吸附：利用膜通過化學(xué)和物理相互作用清除中、大分子溶質(zhì)。,結(jié)論,CVVH（連續(xù)靜

3、脈-靜脈血液濾過）主要利用對流原理，清除水分同時清除毒素，在濾器前（前置換）或濾器后（后置換）補(bǔ)充與正常人血液的PH值、滲透壓、電解質(zhì)濃度相近的置換液，更接近生理腎小球濾過-重吸收功能。CVVH不影響血漿滲透壓，血流動力學(xué)相對穩(wěn)定。,二、血液凈化的基本模式,CRRT基本技術(shù),SCU/SCUF 緩慢連續(xù)超濾CVVH/HVHF 連續(xù)靜靜脈血液濾過CVVHD 連續(xù)靜靜脈血液透析CVVHDF 連續(xù)靜

4、靜脈血液透析濾過,CVVH＆HVHF,入路,回路,濾出液,置換液,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,CVVHD,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

5、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,S,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,入路,回路,濾過液+透析液,透析液,H,F,CVVHDF,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

6、,,,,,,,,,,,,,,,S,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,入路,回路,濾過液,透析液,置換液,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,H,F,各種CRRT比較,200,三、血液凈化的治療指征,適應(yīng)證,致病物質(zhì)的清除維護(hù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定恢復(fù)免疫穩(wěn)態(tài),重癥和復(fù)雜性急性腎功能不全（ARF）,容量,內(nèi)環(huán)境,少尿（尿量＜200ml/12h）

7、或無尿（尿量＜ 50ml/12h）臨床上有明顯的器官水腫（肺水腫）有肺水腫或ARDS危險，但需大量輸入血液制品的凝血機(jī)制障礙者。,嚴(yán)重代謝性酸中毒PH＜7.1氮質(zhì)血癥BUN＞30mmol/L高鉀血癥K ＞6.5mmol/L或血鉀快速上升嚴(yán)重的鈉離子紊亂Na ＞160mmol/L或＜115mmol/L,重癥和復(fù)雜性急性腎功能不全（ARF）,疑似存在與尿毒癥相關(guān)及疾?。ㄈ缧陌住⒛X病、神經(jīng)病、肌病等）ARF合并血流動力學(xué)不穩(wěn)定、

8、合并腦水腫需清除大量液體負(fù)荷時、對重癥ARF進(jìn)行營養(yǎng)支持治療但存在容量負(fù)荷和氮負(fù)荷時。,慢性腎功能衰竭合并其他器官功能不全,CBP治療指征：血流動力學(xué)不穩(wěn)定合并感染或其他疾患時，治療中可能存在液體過度負(fù)荷CBP方式：CVVHSCUF,膿毒癥和感染性休克,CBP已成為目前治療重度膿毒癥、感染性休克和MODS的重要手段。CBP對膿毒癥的作用機(jī)制：對炎癥介質(zhì)的作用對機(jī)體免疫功能的影響對血流動力學(xué)的影響對氧代謝的影響對內(nèi)環(huán)

9、境和營養(yǎng)支持的影響,膿毒癥和感染性休克,CBP開始的時機(jī)和持續(xù)時間：尚未明確。南京解放區(qū)總醫(yī)院認(rèn)為CBP能清除炎癥介質(zhì)，應(yīng)盡早進(jìn)行，連續(xù)72小時CBP方案；上海瑞金醫(yī)院提倡：早期短時 起病72小時以內(nèi) 在調(diào)節(jié)好體液平衡基礎(chǔ)上，當(dāng)P≤90次/min，R ≤20次/min，應(yīng)終止CBP。,膿毒癥和感染性休克,CBP劑量：腎臟替代治療劑量：1400-2400ml/h（20-35ml/Kg*h）膿毒癥治療劑量：＞

10、3000ml/h（42.8ml/Kg*h）,重癥急性胰腺炎,CBP治療機(jī)制：清除血漿細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)清除胰酶和毒素糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，維持正常體溫和內(nèi)穩(wěn)態(tài)改善機(jī)體免疫系統(tǒng)功能營養(yǎng)支持治療改善SIRS和MODS癥狀,重癥急性胰腺炎,CBP開始時機(jī)： 普遍認(rèn)為起病72小時以內(nèi)就應(yīng)行血液凈化治療。臨床實踐中，如果患者一旦出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸急促、血氧飽和度降低、血壓下降、心率加快、明顯腹脹、精神癥狀等，就應(yīng)行血液凈化

11、治療。,非腎臟病的適應(yīng)證,急性呼吸窘迫綜合征ARDS擠壓綜合征乳酸性酸中毒嚴(yán)重水、電解質(zhì)及酸堿失衡藥物和毒物中毒肝功能不全,四、血液凈化的臨床實施,建立血管通路血泵應(yīng)用血液濾過器置換液抗凝液體平衡的管理,血管通路的建立與維護(hù),5.4.2: 按下列優(yōu)先順序置管 Not Graded: 1st choice: 右側(cè)頸內(nèi)靜脈（16F）; 2nd choice: 股靜脈(20F); 3rd c

12、hoice: 左側(cè)頸內(nèi)靜脈(20F); Last choice: 鎖骨下靜脈.,1、頸內(nèi)靜脈： 優(yōu)點：出血時容易壓迫，氣胸發(fā)生率低，活動不受限。缺點：容易誤穿動脈，肥胖、水腫患者解剖標(biāo)志不清楚。2、股靜脈：優(yōu)點：出血時容易壓迫，無氣胸并發(fā)癥。缺點：活動受限制。3、鎖骨下靜脈（出血風(fēng)險、不熟練禁止?。。簝?yōu)點：解剖標(biāo)志清楚，便于固定。缺點：出血時不易壓迫，容易損傷血管內(nèi)皮，血管狹窄。,并發(fā)癥,置管并發(fā)癥：出血

13、/血腫氣胸/血胸導(dǎo)管錯位心律失常神經(jīng)淋巴管損傷……,留管并發(fā)癥：導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)管功能障礙導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成……,出血/血腫誤穿頸動脈：可壓迫止血，但可能導(dǎo)致一些少見但嚴(yán)重的并發(fā)癥（氣道梗阻、動脈夾層、動靜脈瘺、腦血管意外）誤穿鎖骨下動脈：非常危險（凝血功能不佳的病人、不熟練的術(shù)者禁止）誤穿股動脈：壓迫止血，嚴(yán)重并發(fā)癥少見,導(dǎo)管失功導(dǎo)管不能夠滿足提供足夠的血流量早期：機(jī)械因素（位置、打折、固定太緊）晚期：導(dǎo)

14、管內(nèi)血栓形成、導(dǎo)管阻塞、導(dǎo)管外鞘或內(nèi)鞘形成（纖維附著導(dǎo)管內(nèi)外）,導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成發(fā)生率高，比臨床觀察到的多頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管血栓：25.9%股靜脈導(dǎo)管血栓：25%治療：拔出導(dǎo)管，抗凝。,導(dǎo)管使用,主腔：靜脈端（回血）副腔：動脈端（側(cè)孔：引血）,導(dǎo)管使用,導(dǎo)管使用,CBP治療參數(shù)的設(shè)置,置換液輸入途徑前置換后置換前（75%）+后置換（25%）,CBP治療參數(shù)的設(shè)置,血流量：體內(nèi)引血進(jìn)入濾器的速度，100-200ml/min，開

15、始引血及結(jié)束回血時血流速度宜慢，50-100ml/min。置換量：亦即CBP治療劑量，指單位時間使用置換液的量，常以每小時每公斤體重置換液量表示。,CBP治療參數(shù)的設(shè)置,置換液劑量低于35ml/Kg*h：極低容量血液濾過35-50ml/Kg*h：低容量血液濾過大于50ml/Kg*h：高容量血液濾過后置換2L/h，相當(dāng)于Ccr33ml/min的腎功能,LOREM IPSUM,對治療劑量的建議,在治療合并高代謝綜合征的AKI患者

16、時CRRT治療劑量不低于35ml/kg/hr更高的治療劑量或許能改善危重患者的整體預(yù)后、血流動力學(xué)狀態(tài)，減輕患者的炎癥反應(yīng)程度。治療劑量加大導(dǎo)致有益的生化分子和藥物清除也增加，血漿鉀、鈉、鈣離子水平波動大，需要更頻繁的實驗監(jiān)測，藥物劑量及營養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充均要隨之增加技術(shù)性失誤導(dǎo)致死亡率增加,CBP治療參數(shù)的設(shè)置,超濾量：清除體內(nèi)液體的速度。根據(jù)3個因素決定：當(dāng)前液體平衡當(dāng)天治療需要液體量預(yù)計當(dāng)天尿量,置換液的配置,各種類型的

17、置換液,我科自行配置的碳酸氫鹽置換液廠家生產(chǎn)袋裝乳酸鹽置換液,1、我科自行配置的碳酸氫鹽置換液,3L生理鹽水，內(nèi)加滅菌注射用水1L、5%碳酸氫鈉250ml、15%氯化鉀注射液、 25%硫酸鎂注射液、 10%葡萄糖酸鈣注射液、50%GS，共配置成4.32L一袋。,NS 3000ml滅菌注射用水1000ml5%碳酸氫鈉250ml15%氯化鉀10ml25%硫酸鎂3.5ml10%葡萄糖酸鈣40ml50%GS 20ml,各離子濃度

18、計算公式：Na（mmol/L）=［NaCl容積（ml）*0.9%/58.5+5%NaHCO3容積（ml）*5%/84］*1000/總?cè)莘e（L）K(mmol/l)= ［ 15%KCl容積（ml）*15%/74.5 ］ *1000 /總?cè)莘e（L）Ca(mmol/L)= ［ 10%葡萄糖酸鈣容積（ml） *10%/430.4 ］*1000/總?cè)莘e（L）Mg(mmol/l)= ［ 25%MgSO4容積（ml）*25%/120 ］*100

19、0/總?cè)莘e（L）,HCO3(mmol/L)=［5%碳酸氫鈉容積（ml）*5%/84］*1000/總?cè)莘e（L）葡萄糖濃度= ［50%GS容積（ml）*50%/180 ］*1000/總?cè)莘e（L）,計算出各離子濃度（mmol/L）Na:141.27K(15%氯化鉀) 8ml：3.73 10ml：4.66Mg：1.69Ca：2.15HCO3: 34.45GLU: 12,NS 3000ml滅菌注射用水1000m

20、l5%碳酸氫鈉250ml15%氯化鉀10ml25%硫酸鎂3.5ml10%葡萄糖酸鈣40ml50%GS 20ml,關(guān)于置換液,置換液中HCO3-離子濃度高于血漿生理濃度，這是為了糾正大多數(shù)CRRT患者都存在的代謝性酸中毒。除了pH值小于7.15的嚴(yán)重代謝性酸中毒外，置換液中不要增加太多碳酸氫鈉。,關(guān)于更改配方的原則,置換液配置各離子濃度應(yīng)盡可能接近生理；我們認(rèn)為置換液配置方案一旦確定，不要隨意更改，這是因為配液存在滯后性，難

21、以迅速糾正患者電解質(zhì)酸堿紊亂，且多次改動后配液容易出錯；,2、廠家生產(chǎn)袋裝乳酸鹽置換液,血液濾過置換液（2L/袋）電解質(zhì)濃度：（mmol/L）Na+：135K+:2.0（內(nèi)加10%KCl 3ml，K+:4.0）Ca2+:1.875Mg2+:0.75Cl-:108.5LAC:33.75PH5.0-7.0滲透壓：290mOsm/L,除以下情況采用碳酸氫鹽置換液外，其他情況可采用乳酸鹽置換液：重度肝功能衰竭患者（Chil

22、d-Pugh分級C級）既往嚴(yán)重乳酸酸中毒（pH小于7.2）伴乳酸大于等于8mmol/L乳酸升高大于等于5mmol/L伴pH值降低（即乳酸不耐受）,抗凝劑的應(yīng)用,全身肝素化法小劑量肝素抗凝低分子肝素LMWH無抗凝血液凈化局部肝素抗凝局部枸櫞酸鹽抗凝,全身肝素法,預(yù)沖：NS 3000ml+肝素12500u治療：首劑：肝素15-20mg，隨后追加5-10mg/h，結(jié)束前30min-1h停止追加監(jiān)測：ACT180-250秒，

23、APTT保持在正常值的1.5-2倍管路和濾器的各項壓力指標(biāo)注意：個體化原則，隨時調(diào)整監(jiān)測血小板計數(shù),小劑量肝素法,適應(yīng)癥：有出血傾向患者。預(yù)沖： NS 3000ml+肝素12500u治療：首劑肝素5-10mg,追加2-4mg/h。首劑肝素亦可不給。監(jiān)測：ACT目標(biāo)值150-200秒。,低分子肝素LMWH,預(yù)沖： NS 3000ml+肝素12500u治療：首劑60-80u/Kg，每4-6小時追加30-40u/Kg監(jiān)測：PT

24、、APTT過量可使用魚精蛋白中和,無肝素抗凝,適應(yīng)癥：凝血功能障礙、血小板明顯減少、新近有出血、肝功能衰竭預(yù)沖： NS 3000ml+肝素12500u治療：前稀釋法和提高血流量,四、血液凈化的監(jiān)測,CBP的監(jiān)測,血流動力學(xué) 低血壓 心律失常水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂凝血功能和出血,為保證CVVH順利開展，ICU醫(yī)生應(yīng)該做到：掌握CVVH適應(yīng)癥，征得家屬同意及理解；建立良好血管通路，保證血流量充足；制定好置換液配

25、方及抗凝方案，確定前后置換比例，治療時間、置換液量、超濾量等；注意觀察血流動力學(xué)及有無出血凝血表現(xiàn)，定期復(fù)查電解質(zhì)等指標(biāo)。,五、血液凈化常見報警原因及處理,動脈壓力報警動脈壓（PA）：即血泵前壓力，是血液離開患者血液通路時的壓力，目的是 防止血液泵過度抽吸。當(dāng)PA＜250mmHg時血泵停止運轉(zhuǎn)。常見原因：1、患者因素：躁動、不配合治療2、導(dǎo)管和管路因素：動脈管路扭曲、受壓、阻塞或深靜脈置管位置不當(dāng)，導(dǎo)管留置時間過長致導(dǎo)管附壁等

26、3、低血容量狀態(tài),靜脈壓力報警靜脈壓（PV）：指血液回流體內(nèi)的壓力，目的是放置血液回輸時遇到過度的阻力。當(dāng)PV＞250mmHg時，血泵停止運轉(zhuǎn)。常見原因多與導(dǎo)管和管路因素有關(guān)。去除這些因素后，用力拔下回路上的夾子，待PV＜250mmHg時，按下continue鍵即可重新啟動。,濾器壓力報警濾器前壓（PBF）是血液進(jìn)入濾器時的壓力，是體外循環(huán)壓力的最高處。在其他條件不變的情況下，PBF進(jìn)行性升高提示濾器凝血。充分抗凝是關(guān)鍵。,嚴(yán)密

27、觀察濾器凝血情況，及早發(fā)現(xiàn)濾器凝血征兆：觀察濾器兩端蓋內(nèi)血液分布是否均勻；濾器纖維顏色有無變深，管路內(nèi)有無血液分層；靜脈壺的濾網(wǎng)有無血凝塊形成，液面有無泡沫；TMP是否進(jìn)行性升高。,TMP過高，可通過以下方式降低TMP：降低置換液流速降低患者脫水速度增加血流速度若出現(xiàn)濾器凝血報警，證明濾器內(nèi)已有血栓形成，應(yīng)立即回血下機(jī)，更換配套。,空氣報警空氣探測及報警是直接涉及患者生命安全的因素，雖然機(jī)器有保護(hù)裝置，空氣不會進(jìn)入患者

28、體內(nèi)，但將引起血泵停止運轉(zhuǎn)，誘發(fā)管路凝血，影像濾器壽命。必須高度重視，及時排查空氣來源?？諝鈦碓矗簞用}血流量不足，空氣從動脈管路進(jìn)入；置換液袋流空沒有及時更換，或更換置換液時沒有排清殘留的氣體；各種連接接頭沒有連接好，不密閉引起漏氣,少量空氣的處理立即按下停止鍵，在藍(lán)色樣品部位以上夾住靜脈管路，將注射器針頭插入取樣口抽走氣泡，直到空氣排凈為止，然后打開靜脈管路繼續(xù)治療。,大量氣泡的處理回血，重新上機(jī)預(yù)沖，排除濾器管路中的空氣，