crrt連續(xù)性血液凈化

1、連續(xù)性血液凈化 Continuous Blood Purification,北京協(xié)和醫(yī)院 加強(qiáng)醫(yī)療科王郝,2,pumch icu wanghao,起源及發(fā)展史,3,pumch icu wanghao,起源及發(fā)展史,4,pumch icu wanghao,起源及發(fā)展史,5,pumch icu wanghao,起源及發(fā)展史,6,pumch icu wanghao,起源及發(fā)展史,上述模式統(tǒng)稱連續(xù)性腎臟替代治療（continuous

2、renal replacement therapy，CRRT），包括所有緩慢、連續(xù)性清除溶質(zhì)的血液凈化技術(shù)。CRRT治療已用于非腎臟疾病命名為連續(xù)性血液凈化（continuous blood purification,CBP）更為確切,7,pumch icu wanghao,血液凈化溶質(zhì)清除原理,彌散 Diffusion對(duì)流 Convection吸附 Adsorption,8,pumch icu wanghao,彌散,經(jīng)由半透膜

3、兩側(cè)的血液及透析液中的分子，在限定的空間內(nèi)自由擴(kuò)散，以達(dá)到相同的濃度，最終，分子由高濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)至低濃度一側(cè)。腹膜、透析器的中空纖維膜均是半透膜應(yīng)用于透析（dialysis）中,9,pumch icu wanghao,彌散模式圖,,10,pumch icu wanghao,彌散清除率,清除率與分子大小、膜孔通透性、及膜兩側(cè)物質(zhì)濃度差有關(guān)對(duì)血液中小分子溶質(zhì)（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶質(zhì)（細(xì)胞因子等）因?yàn)檠褐行》肿尤苜|(zhì)的濃

4、度高，膜內(nèi)外濃度差大，其次，同樣的膜對(duì)小分子溶質(zhì)阻力小,11,pumch icu wanghao,彌散清除率,濾器對(duì)某種物質(zhì)的清除率Kd與其質(zhì)量轉(zhuǎn)運(yùn)系數(shù)（決定與溶質(zhì)大小及濾器通透性）及膜面積有關(guān),back,12,pumch icu wanghao,對(duì)流,在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過(guò)半透膜向壓力低的一側(cè)移動(dòng)，液體中的溶質(zhì)也隨之通過(guò)半透膜，這種方法即為對(duì)流人的腎小球以對(duì)流清除溶質(zhì)和水分應(yīng)用于血液濾過(guò)（hemofil

5、tration）中,13,pumch icu wanghao,對(duì)流模式圖,14,pumch icu wanghao,對(duì)流清除率,C=S×Quf=S×Lp×A×TMPS為篩過(guò)系數(shù)，與膜的特點(diǎn)，溶質(zhì)大小有關(guān)，小分子溶質(zhì)S為1Quf為超濾率LP為膜的超濾系數(shù)，與膜的材料及結(jié)構(gòu)有關(guān)，大于20為高通量膜A為膜的面積TMP＝[(Pbin+Pbout)/2－P膠體]－ (Pdin+P

6、dout)/2,15,pumch icu wanghao,彌散與對(duì)流的比較,透析對(duì)小分子溶質(zhì)清除好于濾過(guò)應(yīng)用高通量透析膜后，血液濾過(guò)對(duì)小分子溶質(zhì)清除已接近透析方式透析無(wú)法達(dá)到濾過(guò)對(duì)中大分子溶質(zhì)的清除效果血液濾過(guò)為等滲脫水，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定因此，臨床中多使用血液濾過(guò)模式,back,16,pumch icu wanghao,吸附,溶質(zhì)吸附在濾器膜的表面、或?yàn)V器中的活性炭及吸附樹脂上，從而達(dá)到清除的效果應(yīng)用于血液灌流等模式中,17,p

7、umch icu wanghao,全血吸附,18,pumch icu wanghao,血漿吸附,19,pumch icu wanghao,全血與血漿對(duì)比,優(yōu)點(diǎn)：無(wú)需分離血漿，操作簡(jiǎn)單缺點(diǎn)：血小板破壞，生物相容性差,20,pumch icu wanghao,吸附的清除率,對(duì)某些溶質(zhì)或特定溶質(zhì)起作用與溶質(zhì)濃度關(guān)系不大與溶質(zhì)和吸附物質(zhì)的化學(xué)親和力及吸附面積有關(guān),21,pumch icu wanghao,CBP臨床實(shí)施,建立血管通路血泵

8、應(yīng)用血液濾過(guò)器置換液抗凝液體平衡的管理,22,pumch icu wanghao,CVVH 連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(guò),血液濾過(guò)：指血液通過(guò)濾過(guò)器時(shí)，大部分體內(nèi)水分、電解質(zhì)、中小分子物質(zhì)通過(guò)膜被除去，然后補(bǔ)充相似體積的液體和血漿等有用成分（稱置換液），從而達(dá)到排出體內(nèi)廢物和過(guò)多水分的目的。,23,pumch icu wanghao,CVVH 模式圖,,24,pumch icu wanghao,1、建立血管通路,首選雙腔中心靜脈導(dǎo)管

9、。動(dòng)脈孔在遠(yuǎn)心端，靜脈孔在近心端，相距2～3毫米，血液再循環(huán)量小于10％。常用穿刺部位有股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈。一般流量50～150ml/min。其他：內(nèi)瘺、人工血管、肘正中靜脈等,25,pumch icu wanghao,1、建立血管通路,CAVH：建立動(dòng)脈－靜脈通路。依靠動(dòng)靜脈壓力差驅(qū)動(dòng)血液優(yōu)點(diǎn)：大大簡(jiǎn)化醫(yī)療設(shè)備，患者耐受好缺點(diǎn)：驅(qū)動(dòng)壓低、超濾量小、溶質(zhì)清除能力有限。低血壓病人不能應(yīng)用。動(dòng)脈插管并發(fā)癥發(fā)生率高,26,pu

10、mch icu wanghao,2、血泵應(yīng)用,單泵。提供0－500ml/min轉(zhuǎn)速。如Gambro Bp－10床旁血濾機(jī)。血泵、置換液泵、超濾泵、抗凝劑泵等多泵系統(tǒng)，多種治療模式，液體平衡控制系統(tǒng)，加溫系統(tǒng)。,27,pumch icu wanghao,3、血液濾過(guò)器,多用中空纖維型血液濾過(guò)器，濾過(guò)膜的濾過(guò)性能接近腎小球基底膜濾過(guò)膜要求：生物相容性好，截留分子量明確（通過(guò)中、小分子物質(zhì)），高通量、抗高壓，濾器內(nèi)容積較?。?0～60ml

11、）常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜,28,pumch icu wanghao,4、置換液,概念：濾過(guò)液中溶質(zhì)底濃度幾乎與血漿相等，超濾率增加后，為保證液體平衡，需補(bǔ)充與細(xì)胞外液相似的液體，稱置換液。電解質(zhì)成分應(yīng)接近血漿成分無(wú)成品，需自行配置，個(gè)別血透機(jī)可以制備,29,pumch icu wanghao,實(shí)用CVVH置換液配方,碳酸氫鈉應(yīng)在使用前加入，或單獨(dú)加入，以免與鈣、鎂形成沉淀,30,pumch icu wanghao

12、,置換液離子濃度mEp/L,31,pumch icu wanghao,置換液補(bǔ)充途徑,前稀釋法，在濾器前的動(dòng)脈管道中輸入后稀釋法，在濾器后的靜脈管道中輸入 前稀釋相比后稀釋，可以降低血液粘滯度，不易發(fā)生凝血，但是濾過(guò)效率低，置換液使用量大,32,pumch icu wanghao,33,pumch icu wanghao,34,pumch icu wanghao,C后＝SQufC前＝SQuf,清除率比較,,Qbart,Q

13、bart+Qinf,C后＝100*30%=30C前＝30*[100/(100+30)]=23C后＝300*30％＝90 C前＝300*[300/(300+300)]=150,35,pumch icu wanghao,5、抗凝,常規(guī)應(yīng)用肝素抗凝法首劑量1000～3000U，經(jīng)動(dòng)脈管路，此后，5～15U/Kg/hr4個(gè)小時(shí)檢測(cè)一次APTT時(shí)間，使延長(zhǎng)并達(dá)到正常值的兩倍,36,pumch icu wanghao,其他抗凝方法,體外枸

14、掾酸抗凝法低分子肝素前列環(huán)素前列環(huán)素類似物蛋白酶抑制劑無(wú)肝素，鹽水沖洗,37,pumch icu wanghao,6、液體平衡的管理,每小時(shí)計(jì)算液體平衡平衡＝同期入量（置換液量＋靜脈輸液量＋口服量）－同期出量（同期超濾液量＋尿量＋引流量＋其他液體丟失量）平衡量由醫(yī)生根據(jù)治療目的和患者的循環(huán)情況掌握,38,pumch icu wanghao,Prisma,39,pumch icu wanghao,SCUF緩慢連續(xù)性超濾,,

15、40,pumch icu wanghao,CVVHD連續(xù)性靜脈靜脈血液透析,,41,pumch icu wanghao,CVVHDF連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過(guò),,42,pumch icu wanghao,其他模式,血漿置換，高容量血液濾過(guò)HVHF,43,pumch icu wanghao,其他模式,連續(xù)性高通量透析CHFD,,44,pumch icu wanghao,吸附器,濾過(guò)器,其他模式,連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附CPFA,,,,血流,

16、血漿,血漿,血流,45,pumch icu wanghao,其他模式,雙重濾過(guò),濾過(guò)器2,濾過(guò)器1,,,血流,血漿,血流,,,,棄液,46,pumch icu wanghao,其他模式,血液灌流,活性炭,,,血流,血流,47,pumch icu wanghao,血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水,大分子,中分子,小分子,,,,,CBP清除物質(zhì)范圍

17、,血液透析血液濾過(guò)血液灌流血漿置換雙重濾過(guò)血液吸附,48,pumch icu wanghao,血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水,大分子,中分子,小分子,,,,,CBP清除物質(zhì)范圍,血液透析血液濾過(guò)血液灌流血漿置換雙重濾過(guò)血液吸附,49,pumch icu wanghao,血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)

18、胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水,大分子,中分子,小分子,,,,,CBP清除物質(zhì)范圍,血液透析血液濾過(guò)血液灌流血漿置換雙重濾過(guò)血液吸附,50,pumch icu wanghao,血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水,大分子,中分子,小分子,,,,,CBP清除物質(zhì)范圍,血液透析血液濾過(guò)血液灌流血

19、漿置換雙重濾過(guò)血液吸附,51,pumch icu wanghao,血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水,大分子,中分子,小分子,,,,,CBP清除物質(zhì)范圍,血液透析血液濾過(guò)血液灌流血漿置換雙重濾過(guò)血液吸附,52,pumch icu wanghao,血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素

20、維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水,大分子,中分子,小分子,,,,,CBP清除物質(zhì)范圍,血液透析血液濾過(guò)血液灌流血漿置換雙重濾過(guò)血液吸附,53,pumch icu wanghao,CRRT與血液透析、腹膜透析比較,54,pumch icu wanghao,CBP的應(yīng)用,嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、中毒、水電解質(zhì)紊亂，單純依靠病因療法仍存在很高死亡率致病性介質(zhì)危及生命。病因療法未見療效時(shí)已死亡應(yīng)用CBP，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，為病因治療創(chuàng)

21、造條件，爭(zhēng)取時(shí)間,55,pumch icu wanghao,CBP可能提供的臨床療效,無(wú)尿，維持水電解質(zhì)平衡、控制氮質(zhì)血癥無(wú)尿，仍能給予藥物及營(yíng)養(yǎng)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)消除各類水腫控制高熱及高代謝不斷清除致病性物質(zhì),CBP的適應(yīng)癥,,57,pumch icu wanghao,一、容量負(fù)荷過(guò)多,維持血液透析或急性腎功能衰竭的患者，合并充血性心力衰竭、急性肺水腫少尿而又需要大量補(bǔ)液時(shí)，如TPN、或各種藥物治療慢性水腫，如腹水、腎性水腫

22、,58,pumch icu wanghao,二、清除溶質(zhì),急性腎衰伴有心血管功能障礙伴有腦水腫伴有高分解代謝有合并癥需要靜脈營(yíng)養(yǎng),59,pumch icu wanghao,急性腎衰透析指征,實(shí)驗(yàn)室檢查血鉀>6.5mmol/LBUN>80mg/dl或Cr>8mg/dlHCO3-<13mmol/L臨床癥狀高分解代謝狀態(tài)無(wú)高分解代謝狀態(tài)，但無(wú)尿2天或少尿4天以上少尿2天以上，并伴有體液過(guò)多，如

23、浮腫、肺水腫、胸水惡心、嘔吐神經(jīng)、精神癥狀,60,pumch icu wanghao,三、酸堿和電解質(zhì)紊亂,代謝性酸中毒代謝性堿中毒高或低鈉血癥高或低鉀血癥其他,61,pumch icu wanghao,四、非腎臟疾病,SIRS、ARDS、MODS急性壞死性胰腺炎擠壓綜合征心肺旁路藥物或毒物中毒、肝性腦病降溫、復(fù)溫,CBP的并發(fā)癥,63,pumch icu wanghao,技術(shù)性并發(fā)癥,血管通路不暢血流下降和體外

24、循環(huán)凝血管道連接不良?xì)馑ㄋ?、電解質(zhì)平衡障礙濾器功能喪失,64,pumch icu wanghao,臨床并發(fā)癥,出血血栓感染生物相容性和過(guò)敏反應(yīng)低溫營(yíng)養(yǎng)丟失,65,pumch icu wanghao,病例,50歲男性，肺炎導(dǎo)致低血壓、重度呼吸衰竭，已行機(jī)械通氣。胸片顯示雙肺浸潤(rùn)影，診斷ARDS。幾天后，少尿，Cr升至2.9mg/dl。FiO2100%，PEEP為15mmHg，SpO290％。水腫，體重增加20Kg。K4.

25、3mEq/l,BUN110mg/dl.SBP90~100mmHg,大劑量升壓藥。PAWP24mmHg。應(yīng)用利尿劑，上12小時(shí)尿160ml。Plt33000/mm3,66,pumch icu wanghao,病例討論,病人表現(xiàn)為水負(fù)荷過(guò)多、邊緣的氧合狀態(tài)、休克、電解質(zhì)紊亂。尿少，但需要清除水和電解質(zhì)。IHD休克病人禁忌高分解代謝，CAVH和PD不能提供足夠的清除率。Plt低，動(dòng)脈穿刺易出血。CVVH，CVVHDF可以在血壓穩(wěn)定下盡量