血液凈化在icu的應(yīng)用我的

1、血液凈化在ICU的應(yīng)用,,指把患者血液引出體外并通過(guò)凈化裝置，除去血中的致病因子，糾正機(jī)體的失衡狀態(tài)以達(dá)到治療疾病的目的的過(guò)程.,血液凈化的定義,血液凈化的發(fā)展史,十九世紀(jì)蘇格蘭化學(xué)家Thomas提出“透析”（dialysis）這一概念。,現(xiàn)代透析之父,糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)等內(nèi)環(huán)境紊亂替代衰竭的腎功能，清除機(jī)體產(chǎn)生的代謝廢物 清除機(jī)體內(nèi)有害的物質(zhì)，幫助其度過(guò)危險(xiǎn) 調(diào)整機(jī)體的免疫異常狀態(tài)，減輕病人的痛苦，幫助其恢復(fù)正常的免疫

2、功能。調(diào)整機(jī)體的異常代謝狀態(tài)，提高病人的生活質(zhì)量。,血液凈化的目的,血液凈化的目的,清除機(jī)體內(nèi)有害的物質(zhì)，幫助其度過(guò)危險(xiǎn)。如各種藥物、毒物、自身代謝物的中毒等調(diào)整機(jī)體的免疫異常狀態(tài)，減輕病人的痛苦，幫助其恢復(fù)正常的免疫功能。如全身炎癥性反應(yīng)綜合癥、膿毒血癥、紅斑狼瘡、自身免疫性溶血等。調(diào)整機(jī)體的異常代謝狀態(tài)，提高病人的生活質(zhì)量, 如高脂血癥、高膽固醇血癥等。,血液凈化的常用方式,血液透析（HD）血液濾過(guò)（HF） 血液透析濾

3、過(guò)（HDF）血液灌流（HP）血漿置換（PE）免疫吸附連續(xù)性血液凈化治療（CBPT）,血液透析原理,血液透析,利用彌散、超濾和對(duì)流原理清除血液中有害物質(zhì)和過(guò)多水分，是最常用的腎臟替代 治療方法之一，也可用于治療藥物或毒物中毒等。,血液濾過(guò),血液濾過(guò)（HF）,模仿正常人腎小球?yàn)V過(guò)和腎小管重吸收原理，以對(duì)流方式清除體內(nèi)過(guò)多的水分和尿毒癥毒素。與血液透析相比，血液濾過(guò)具有對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小、中分子物質(zhì)清除率高等優(yōu)點(diǎn)。,溶質(zhì)隨水移

4、動(dòng)，“溶劑拖移”,對(duì)流作用清除溶質(zhì),血濾治療更接近人體生理,,,血液透析濾過(guò)（HDF）,是血液透析和血液濾過(guò)的結(jié)合，具有兩種治療模式的優(yōu)點(diǎn)，可通過(guò)彌散和對(duì)流兩種機(jī)制清除溶質(zhì)，在單位時(shí)間內(nèi)比單獨(dú)的血液透析或血液濾過(guò)清除更多的中小分子物質(zhì)。,血漿置換,血漿置換（plasma exchange，PE）是一種用來(lái)清除血液中大分子物質(zhì)的血液凈化療法。其基本過(guò)程是將患者血液經(jīng)血泵引出，經(jīng)過(guò)血漿分離器，分離血漿和細(xì)胞成分，去除致病血漿或選擇性地去除

5、血漿中的某些致病因子，然后將細(xì)胞成分、凈化后血漿及所需補(bǔ)充的置換液輸回體內(nèi)。,血液灌流,血液灌流技術(shù)是將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，通過(guò)灌流器中吸附劑非特異性吸附毒物、藥物、代謝產(chǎn)物，達(dá)到清除這些物質(zhì)的一種血液凈化治療方法或手段。與其他血液凈化方式結(jié)合可形成不同的雜合式血液凈化療法。,,連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT) 腎臟支持治療（CRST）連續(xù)性血液凈化治療（CBPT）,CRRT概念的變化,連續(xù)性腎臟替代治療（

6、continuous renal replacement therapy，CRRT）是指一組體外血液凈化的治療技術(shù)，是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱(chēng)。傳統(tǒng)CRRT 技術(shù)每天持續(xù)治療24 h，目前臨床常根據(jù)患者病情治療時(shí)間做適當(dāng)調(diào)整。,,CRRT的治療目的已不僅僅局限于替代功能受損的腎臟，近來(lái)更擴(kuò)展到常見(jiàn)危重疾病的急救，成為各種危重病救治中最重要的支持措施之一，與機(jī)械通氣和全胃腸外營(yíng)養(yǎng)地位同樣重要。,目前主要包括以下技術(shù),1

7、．緩慢連續(xù)超濾（slow continuous ultrafiltration，SCUF）2．連續(xù)性靜－靜脈血液濾過(guò)（continuous venovenous hemofiltration，CVVH）3． 連續(xù)性靜－ 靜脈血液透析濾過(guò)（continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF）4．連續(xù)性靜－靜脈血液透析（continuous venovenous hemodialysis，CV

8、VHD）,,5．連續(xù)性高通量透析（continuous high flux dialysis，CHFD）6．連續(xù)性高容量血液濾過(guò)（high volume hemofiltration，HVHF）7．連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附（continuous plasmafiltration adsorption，CPFA）,治療模式選擇,,,SCUF 和CVVH 用于清除過(guò)多液體為主的治療CVVHD 用于高分解代謝需要清除大量小分子溶質(zhì)的患者CH

9、FD 適用于ARF伴高分解代謝者CVVHDF/CWH 有利于清除炎癥介質(zhì)，適用于膿毒癥患者CPFA 主要用于去除內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì),CBP的特點(diǎn),1. 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 ICU中復(fù)雜性ARF患者常常有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，CBP能緩慢、連續(xù)、漸進(jìn)地清除水份 大量研究證實(shí)血流動(dòng)力學(xué)能保持穩(wěn)定，具有良好的耐受性 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者也不能耐受IHD，更適合CBP治療,CBP的特點(diǎn),2 液體平衡 CBP可隨時(shí)清除

10、過(guò)多的液體，精確調(diào)控容量負(fù)荷，保持液體平衡，不會(huì)加重ICU中復(fù)雜性ARF患者原有的危險(xiǎn)因素,CBP的特點(diǎn),3 溶質(zhì)清除率高 CBP基本的理論是保持更加符合生理狀況，緩慢、連續(xù)性清除溶質(zhì) 在整個(gè)治療過(guò)程中，CBP清除的尿毒癥毒素累積量明顯優(yōu)于IHD 如果CBP置換液量增至2L/h，則IHD必須7次/周，6-8h/次，才能達(dá)到相同的尿毒癥毒素清除率。,CBP的特點(diǎn),4 營(yíng)養(yǎng)支持 ICU中復(fù)雜ARF患者需要

11、由糖和脂肪提供熱量至少每天125～146KJ·Kg-1d-1，并需要氨基酸1.5～1.7g·kg-1d-1 CBP不僅為營(yíng)養(yǎng)支持準(zhǔn)備了“空間”，同時(shí)能控制代謝產(chǎn)物、水及代謝性酸中毒 這些為營(yíng)養(yǎng)支持治療及靜脈用藥提供了充足的保證。,CBP的特點(diǎn),5 清除炎癥介質(zhì) 近10年來(lái)研究證實(shí)CBP可清除炎癥介質(zhì) 這給治療ICU中ARF合并MODS帶來(lái)了新 的理念 其主要機(jī)制是對(duì)流與吸附清除

12、炎癥介質(zhì)，同時(shí)能調(diào)整機(jī)體免疫內(nèi)穩(wěn)狀態(tài),CBP的特點(diǎn),6 腎功能恢復(fù) IHD過(guò)程中反復(fù)發(fā)生低血壓，導(dǎo)致腎臟灌注壓下降，促進(jìn)腎小管上皮細(xì)胞壞死，或者阻礙原有壞死腎小管細(xì)胞修復(fù)，透析膜生物相容性差也影響腎功能恢復(fù)CBP提供血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及合成的高通量透析膜，從而更有利于腎功能恢復(fù),CBP在ICU中的應(yīng)用指征及范圍,1 復(fù)雜性ARF 目前CBP治療ICU復(fù)雜性ARF患者的指征，尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 大多數(shù)學(xué)者基本出發(fā)點(diǎn)是當(dāng)內(nèi)科

13、治療失敗時(shí)，患者出現(xiàn)尿毒癥綜合癥或水、電解質(zhì)失衡時(shí)，才開(kāi)始給予CBP治療,,1 復(fù)雜性ARF 這種標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于病情相對(duì)穩(wěn)定或單純性ARF可能是合理的，但對(duì)于ICU中復(fù)雜性ARF患者是十分危險(xiǎn)的CBP不僅是替代腎臟功能，同時(shí)還擔(dān)負(fù)多器官功能支持，故人們提出腎臟替代治療及器官支持治療指征兩部分。,,腎臟替代治療指征 ①急診治療指征：高鉀血癥，酸中毒，肺水腫 ②尿毒癥并發(fā)癥 ③控制溶質(zhì)水平 ④清除液體 ⑤調(diào)節(jié)酸堿和電解質(zhì)

14、平衡,,多器官支持治療指征 ①營(yíng)養(yǎng)支持 ②急性心衰時(shí)清除液體 ③心肺旁路時(shí)清除液體與炎癥介質(zhì) ④Sepsis時(shí)調(diào)節(jié)細(xì)胞因子平衡,,多器官支持治療指征 ⑤腫瘤溶解綜合征時(shí)清除磷和尿 ⑥ARDS時(shí)糾正呼吸性酸中毒，清除水份與炎癥介質(zhì) ⑦M(jìn)ODS時(shí)調(diào)節(jié)液體平衡。,（二）禁忌證,CRRT 無(wú)絕對(duì)禁忌證，但存在以下情況時(shí)應(yīng)慎用。1．無(wú)法建立合適的血管通路。2．嚴(yán)重的凝血功能障礙。3．嚴(yán)重的活動(dòng)性出血，

15、特別是顱內(nèi)出血。,歐洲CBP在ICU中應(yīng)用指征（Ronco）,非梗阻性少尿（尿量＜200ml/12h）或少尿嚴(yán)重代謝性酸中毒（血pH＜7.1）血尿素＞30mmol/L高血鉀（K+＞6.5mmol/L或血鉀迅速升高）尿毒癥性器官損害（心包炎、腦病、神經(jīng)病變、肌?。┻M(jìn)行性和（或）難以糾正的低鈉血癥,,難以糾正的高熱（體內(nèi)溫度＞39.5℃）有臨床意義的，利尿劑無(wú)效的器官水腫、特別是肺藥物過(guò)量和可透析的毒素肺水腫和ARDS或伴有

16、發(fā)生肺水腫和ARDS危險(xiǎn)的患者伴有凝血機(jī)制障礙，需要迅速補(bǔ)充大量血液制品,CBPT非腎臟疾病,對(duì)于ICU危重患者的治療不同于一般腎臟疾病，前者病情往往篤重，需要平衡漸進(jìn)性治療重癥患者要實(shí)現(xiàn)內(nèi)環(huán)境平衡，不僅要行血液凈化，而且還要徹底糾正代謝紊亂及清除炎癥介質(zhì)建議早期應(yīng)用CBP清除炎癥介質(zhì)和維持體液平衡，對(duì)SIRS、MODS、急性壞死性胰腺炎、嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染和燒傷等疾病的病理產(chǎn)生影響，調(diào)控炎癥反應(yīng)阻斷其發(fā)展，可能是防治MODS的關(guān)鍵。,

17、CBP治療的時(shí)機(jī),決定開(kāi)始CBP治療時(shí)機(jī)是依據(jù)患者臨床病情，而不是依據(jù)生理指標(biāo)是否達(dá)到尿毒癥水平，水負(fù)荷比氮質(zhì)血癥更重要，否則，如患者發(fā)展到MODS階段，則治療已晚。大量文獻(xiàn)證實(shí)，早期或預(yù)防性CBP能更好地控制危重癥患者水電解質(zhì)及酸堿平衡，促進(jìn)腎功能恢復(fù)，改善預(yù)后。,CBP劑量,CBP治療劑量分為“腎臟替代的劑量”和“治療膿毒癥的劑量”，前者超濾率為1400-2400ml/h[20-35ml/（h·kg）]，相當(dāng)于傳統(tǒng)劑量

18、；后者為大于3000ml/h[42.8ml/（h·kg）]，則可認(rèn)為是大劑量。對(duì)ARF合并MODS患者更傾向于HVHF。,,研究證實(shí)充分的血液凈化治療不僅能改善心臟和循環(huán)功能，提供電解質(zhì)及液體平衡，清除炎癥介質(zhì)，而且能糾正高代謝狀態(tài)和血?dú)鈪?shù)異常、酸中毒和腸壁水腫，改善器官的血流灌注和功能，形成良性循環(huán)，從而為抗生素、手術(shù)及其它治療療效發(fā)揮創(chuàng)造條件和爭(zhēng)取時(shí)間，使患者度過(guò)危險(xiǎn)期，這是其它治療無(wú)法比擬的。,CBPT的方法,（一

19、）方式前稀釋置換法（置換液在血濾器之前輸入）后稀釋置換法（置換液在血濾器之后輸入）或混合稀釋法（置換液在血濾器前及后輸入）,,1．前稀釋置換法 優(yōu)點(diǎn)是血流阻力小，濾過(guò)率穩(wěn)定，殘余血量少和不易形成濾過(guò)膜上的蛋白覆蓋層。 缺點(diǎn)是清除率低，所需置換液量較大。 建議前稀釋法置換量不低于40 ～ 50 L。患者需做無(wú)肝素血濾時(shí)，建議選擇本方式。,2.后稀釋置換法 置換液用量較前稀釋法少，清除效率較前稀釋置換法高

20、, 但高凝狀態(tài)的患者容易導(dǎo)致濾器凝血。 后稀釋法置換量為20 ～ 30 L。 一般患者均可選擇本置換法，但有高凝傾向的患者不宜選擇本方式。,,3．混合稀釋法 清除效率較高，濾器不易堵塞，對(duì)于血細(xì)胞比容高者較實(shí)用。 置換量可參考前稀釋法。,股靜脈：壓迫止血效果好，血腫發(fā)生率低，且其導(dǎo)管相關(guān)感染（CRBI）的發(fā)生率低，穿刺方便、技術(shù)要求低；可為 ICU患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和治療需要的血管通路讓出鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜

21、脈鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈,推薦意見(jiàn)1重癥患者RRT治療建立血管通路，首選股靜脈置管。[B級(jí)],血管通路的建立：,置換液配方選擇,碳酸氫鹽配方乳酸鹽配方檬酸鹽溶液,推薦意見(jiàn)2 重癥患者RRT的置換液首選碳酸氫鹽配方。[B級(jí)],濾器的選擇,濾膜分為未修飾纖維素膜、修飾纖維素膜和合成膜等三大類(lèi)型。血濾器的通透性：高通透性利于清除炎癥介質(zhì),推薦意見(jiàn)3 高通透性合成膜濾器有利于炎癥介質(zhì)清除。[C級(jí)],管路的預(yù)沖與維護(hù),推薦意見(jiàn)4 應(yīng)

22、用抗凝劑的CRRT，不建議常規(guī)應(yīng)用生理鹽水間斷沖洗管路。[C 級(jí)],在CRRT前常采用5 000～10 000 IU/L肝素生理鹽水進(jìn)行預(yù)沖洗。用不同濃度的肝素生理鹽水或無(wú)肝素的生理鹽水預(yù)沖洗管路，其血栓發(fā)生率似乎無(wú)顯著差異。反復(fù)多次管路沖洗可能增加血流感染的風(fēng)險(xiǎn)。,RRT的抗凝問(wèn)題,如無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)者，可采用全身抗凝；對(duì)高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者（如存在活動(dòng)性出血、血小板2、APTT>60s或24 h內(nèi)曾發(fā)生出血者在接受RRT治療時(shí))

23、，應(yīng)首先考慮局部抗凝。如無(wú)相關(guān)技術(shù)和條件時(shí)可采取無(wú)抗凝劑方法。,㈠普通肝素抗凝,首次負(fù)荷劑量2 000～5 000 IU靜注，維持劑量500-2 000 IU/h；或負(fù)荷劑量25～30 IU/kg靜注，然后以5～10 IU/（kg·h）的速度持續(xù)靜脈輸注。需每4～6 h監(jiān)測(cè)APTT，據(jù)此調(diào)整普通肝素用量，以保證APTT維持在正常值的1～1.4倍。,推薦意見(jiàn)5 無(wú)活動(dòng)性出血且基線凝血指標(biāo)基本正?；颊叩腞RT,可采用普通肝素全

24、身抗凝，并依據(jù)APTT或ACT調(diào)整劑量 [E級(jí)],㈠普通肝素抗凝,對(duì)有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者可采用局部抗凝；一般以1000～1666IU/h濾器前持續(xù)輸注，并在濾器后按1mg :100IU（魚(yú)精蛋白：肝素）比例持續(xù)輸注魚(yú)精蛋白，使濾器前ACT>250s和患者外周血ACT<180s,㈡低分子量肝素,出血風(fēng)險(xiǎn)較低，常用于全身抗凝。檢測(cè)指標(biāo)推薦應(yīng)用抗Ⅹa活性，目標(biāo)維持在0.25～0.35IU/mL,㈢前列腺素,前列腺素也可抗凝，但注意血

25、液動(dòng)力學(xué)[Ⅱ級(jí)],（四）檸檬酸鈉,離子鈣是重要的凝血因子.枸櫞酸鈉可螯合鈣離子，降低鈣離子濃度阻斷凝血過(guò)程,將其輸注入體外管路動(dòng)脈端，在血液回流到體內(nèi)前加入鈣離子以拮抗其抗凝活性。使濾器后血鈣濃度應(yīng)保持在0.25～0.4mmol/L 文獻(xiàn)報(bào)道，檸檬酸鈉局部抗凝可降低危及生命大出血的發(fā)生率。,推薦意見(jiàn)6 高出血風(fēng)險(xiǎn)患者RRT可采用檸檬酸鈉局部抗凝并注意監(jiān)測(cè)離子鈣濃度。[A級(jí)],（五）無(wú)抗凝劑的RRT,高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行無(wú)

26、抗凝劑CRRT，應(yīng)注意肝素生理鹽水預(yù)沖管路、置換液前稀釋和高血流量（200～300mL/min），以減少凝血可能。,推薦意見(jiàn)7 高出血風(fēng)險(xiǎn)患者的CRRT建議局部抗凝，如無(wú)局部抗凝條件可采用非抗凝策略。[D級(jí)],第三部分 CRRT治療決策：治療時(shí)機(jī)、模式和劑量,治療指征,一是重癥患者并發(fā)腎功能損害；二是非腎臟疾病或腎功損害的重癥狀態(tài)，主要用于器官功能不全支持、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、免疫調(diào)節(jié)等,㈠急性腎功能衰竭,1.治療時(shí)機(jī)：

27、“早期”的標(biāo)準(zhǔn)：尿量？BUN？Cr？發(fā)病時(shí)間？,推薦意見(jiàn)8急性腎功能衰竭發(fā)生后，宜盡早行RRT治療。[D級(jí)],2.模式選擇：采用CVVH治療的ARF患者腎功能恢復(fù)率顯著增高，更適合熱卡需求高、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者；而IHD的優(yōu)點(diǎn)主要是快速清除電解質(zhì)和代謝產(chǎn)物,推薦意見(jiàn)9重癥患者合并ARF的腎替代治療模式推薦CRRT[D級(jí)],3.治療劑量 目前對(duì)治療劑量的研究主要是針對(duì)CVVH、CVVHDF和IHD。(1)CVVH治療

28、劑量(2)CVVHDF治療劑量高治療劑量的CVVHDF是否有利存在爭(zhēng)議,推薦意見(jiàn)10 重癥患者合并ARF時(shí)，CVVH的治療劑量不應(yīng)低于35ml/kg/h [B級(jí)],㈡ 全身感染,全身感染患者采用高流量血液濾過(guò)(HVHF)對(duì)改善預(yù)后是有益的可以清除過(guò)多的炎癥介質(zhì)，顯著改善感染性休克患者的血液動(dòng)力學(xué)和提高生存率,推薦意見(jiàn)11 HVHF用于感染性休克的輔助治療時(shí)，建議劑量不低于45ml/kg/h。[D級(jí)],㈢ 全

29、身炎癥反應(yīng)綜合征,重癥急性胰腺炎（SAP）早期和創(chuàng)傷早期是全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的常見(jiàn)病因血液濾過(guò)的目的是為調(diào)控過(guò)度全身炎癥反應(yīng)。,⒈重癥急性胰腺炎早期⑴時(shí)機(jī)與指征距發(fā)病時(shí)間72小時(shí)內(nèi)明顯縮短患者腹痛、壓痛和腹脹時(shí)間，平均住院天數(shù)和費(fèi)用也顯著降低,推薦意見(jiàn)12 適合非手術(shù)治療的SAP患者宜盡早接受血液濾過(guò)。[C級(jí)],⑵模式CVVH更適用于暴發(fā)性胰腺炎（FAP），治愈率顯著高于SVVH⑶劑量,推薦意

30、見(jiàn)13 SVVH和CVVH可用作重癥急性胰腺炎的輔助治療[C級(jí)],推薦意見(jiàn)14 血液濾過(guò)用于SAP患者輔助治療時(shí)，可采用高治療劑量。[D級(jí)],㈣心臟手術(shù)后,心臟手術(shù)患者在手術(shù)前后多伴有缺血導(dǎo)致的臟器損傷積極地接受CRRT(CVVH、CVVHDF、CVVHD)治療的患者，有助于代謝和血容量穩(wěn)定而不引起血液動(dòng)力學(xué)的紊亂,㈤重度血鈉異常,高鈉和低鈉血癥均可接受RRT治療，但時(shí)機(jī)難定急性低鈉血癥（48小時(shí)內(nèi)血鈉降至120mm

31、ol/L以下），若有癲癇發(fā)作，則應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)提高血清鈉5mmol/L，然后以1~2mmol/L/h的速率將血鈉提高到130mmol/L，然后維持在130~135mmol/L水平。治療慢性低鈉血癥時(shí)，第一個(gè)24h內(nèi)血清鈉上升速度不能超過(guò)12mmol/L，此后每24h不超過(guò)8 mmol/L；超越此范圍可引起橋腦脫髓鞘樣病變。治療高鈉血癥時(shí)，血鈉降低的幅度應(yīng)限制在每24h降低10%以內(nèi)，以避免腦水腫和顱內(nèi)高壓。CVVHDF調(diào)整血鈉速率較

32、快，應(yīng)注意,㈥頑固性心力衰竭,血濾組治療的患者，體重、血尿素氮顯著降低，左心射血分?jǐn)?shù)和尿鈉均顯著增加。[Ⅱ級(jí)]血濾組的體重降低和液體凈丟失量顯著高于利尿組；呼吸困難評(píng)分無(wú)差異。[Ⅰ級(jí)],推薦意見(jiàn)15 頑固性心力衰竭可選用血液濾過(guò)治療。[B級(jí)],㈦橫紋肌溶解,橫紋肌溶解可由擠壓綜合征、病毒性肌炎、他汀類(lèi)藥物、結(jié)締組織病以及過(guò)度運(yùn)動(dòng)等所導(dǎo)致。血液濾過(guò)可加快肌紅蛋白清除,推薦意見(jiàn)16 橫紋肌溶解患者，應(yīng)盡早采取血液濾過(guò)治療。[C級(jí)],

33、㈧中毒,植物毒素(如蠅蕈毒素)、動(dòng)物毒素(如蛇毒)、細(xì)菌毒素和各類(lèi)農(nóng)藥以及醫(yī)用藥物中毒1.血液灌流(HP)2.CRRT：可采用的模式有CVVH(毒鼠強(qiáng))、低流量血液透析(如丙戊酸鈉中毒)、血液透析序貫CVVHD(如金屬鋰中毒)、高效血液透析(萬(wàn)古霉素過(guò)量)、CAVHD(如乙二醇中毒)等。,急性中毒不同血液凈化方式的適用癥,由于血液凈化療法的原理和方法不同，因此不同的凈化方式有不同的適應(yīng)癥。一、血液透析（hemodialysis ,

34、HD）血液透析基于擴(kuò)散原理，通過(guò)一層半透膜，將小分子量（500---1200D）和低蛋白結(jié)合率及高水溶性的物質(zhì)去掉。血液透析可清除的毒物有：甲醇、乙醇、乙二醇、鋰鹽、阿托品、四氯化碳、苯酚、海洛因、水合氯醛、巴比妥鹽、乙酰水楊酸、溴化鹽等。,不同血液凈化方式的適用癥,二、血液濾過(guò)（hemofiltration , HF）血液濾過(guò)模仿腎小球?yàn)V過(guò)和腎小管重吸收功能，將血液引入通透性良好的濾過(guò)器，在跨膜壓作用下于4—5

35、h內(nèi)均勻?yàn)V出水和溶質(zhì)20—25L，并通過(guò)輸液裝置從濾器的靜脈端，同步輸入相應(yīng)量的與血清成分相仿的置換液。 清除范圍：一般分子量為小于30KD-50KD的中小 分子毒素。臨床應(yīng)用：較少，曾有報(bào)道用于鐵、汞、錳、砷、鉛中毒等。,不同血液凈化方式的適用癥,三、血液透析濾過(guò)（Hemodiafiltration，HDF）血液透析濾過(guò)是在血液濾過(guò)的同時(shí)，將透析液也引入濾過(guò)器進(jìn)行彌散透析。血液透析濾過(guò)兼有血液濾過(guò)和血液透析的各自優(yōu)

36、點(diǎn)，對(duì)大、中、小分子溶質(zhì)都有較好的清除作用并能使患者對(duì)超濾脫水具有較好的耐受性，因而被認(rèn)為是最好的血液凈化方式，適用范圍廣。也適應(yīng)透析和濾過(guò)的各種適用證。,不同血液凈化方式的適用癥,四、血液灌流（Hemoperfusion，HP） 血液灌流技術(shù)是將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，通過(guò)灌流器中吸附劑的吸附作用清除毒物、藥物、代謝產(chǎn)物，達(dá)到血液凈化目的的一種治療方法或手段。它與其他血液凈化方式結(jié)合可形成不同的組合式血液凈化療法。常用的吸附

37、劑是活性炭或樹(shù)脂。血液灌流對(duì)脂溶性高、蛋白結(jié)合率高、分子質(zhì)量較大的毒物的清除率遠(yuǎn)大于其他血液凈化方式。適應(yīng)癥：可清除各種藥物、農(nóng)藥、金屬、植物毒素、生物毒素等。尤其對(duì)有機(jī)磷、毒鼠強(qiáng)、百草枯、毒蕈、魚(yú)膽、河豚、蛇毒等中毒應(yīng)用多，且效果良好。,,吸附劑的種類(lèi)及評(píng)價(jià),不同血液凈化方式的適用癥,五、連續(xù)性血液凈化（Continuous Blood Purification , CBP）由于CBP具有血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，溶質(zhì)清除率高，可清

38、除炎癥介質(zhì)，改善組織氧代謝，提供充分的營(yíng)養(yǎng)支持并能保持水電平衡，加快急性腎功能衰竭的恢復(fù)和改善心功能狀態(tài)等特性，故在急性中毒危重癥的治療方面應(yīng)用廣泛。適用證：用于各種中毒病人合并肺水腫、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、急性腎功能衰竭、肝功能衰竭、心功能不全、酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂、橫紋肌溶解綜合癥及SIRS、Sepsis、ARDS、MODS等。,不同血液凈化方式的適用癥,六、血漿置換（Plasma exchange ， PE）

39、 血漿置換是將患者血液引入血漿分離器，把血漿分離出并棄去，借以清除血液循環(huán)中血漿蛋白結(jié)合的藥物、毒物，然后加入正常血漿或含蛋白的置換液，隨分離后的血液有形成分一起輸回體內(nèi)的過(guò)程。PE可以清除毒物容積分布（VD）較小的（Vd〈1L/KG）的各種毒物。唯有血漿置換因血漿供應(yīng)緊張不能經(jīng)常實(shí)施。,不同血液凈化方式的適用癥,七、血液置換（Blood exchange） 是將染毒量較高的血液以采血的方式棄去，再輸入等量的新