重癥手足口病診治

1、重癥手足口病診治,惠陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院兒科黃艷慶2014-4-23,手足口病,潛伏期3 ～5天；腸道病毒（以柯薩奇A組16型和腸道病毒71型多見(jiàn)）引起的常見(jiàn)傳染病，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童 ；主要表現(xiàn)為發(fā)熱和手、足、臀等部位的皮疹，口腔潰瘍；無(wú)合并癥的患兒預(yù)后良好,一般5～7天自愈。,,,合并癥,重癥病例常合并腦干腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、循環(huán)衰竭、神經(jīng)源性肺水腫等重要器官的功能損害；EV71感染較CoxA16更易發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，以

2、2歲以?xún)?nèi)患兒多見(jiàn)。,死亡原因,1）神經(jīng)源性肺水腫2）循環(huán)功能衰竭3）腦干腦炎、腦水腫、腦疝,早期重癥表現(xiàn),年齡小于3歲、持續(xù)高熱不退具有以下特征之一的患者都有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例。 1）末梢循環(huán)不良；2）呼吸、心率明顯增快；3）精神差、嘔吐、抽搐、肢體抖動(dòng)或無(wú)力；4）外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高；5）高血糖 ；6）高血壓或低血壓。,重視早期危重病例的三大重癥前兆,持續(xù)昏睡；持續(xù)嘔吐；抽動(dòng)（全身肢體突發(fā)式顫抖而有點(diǎn)類(lèi)

3、似受到驚嚇的動(dòng)作，于睡覺(jué)時(shí)發(fā)作特別頻繁，這種動(dòng)作正常兒童時(shí)偶爾可見(jiàn)，但若每小時(shí)發(fā)作數(shù)次則為異常）。,早期危重病例的前驅(qū)表現(xiàn),在發(fā)疹2~4天后出現(xiàn)嗜睡、意識(shí)不清、活動(dòng)力降低、全身無(wú)力或肢體無(wú)力應(yīng)及早就醫(yī)。出現(xiàn)以下表現(xiàn)應(yīng)當(dāng)下病危通知：抽動(dòng)（類(lèi)似受到驚嚇的突發(fā)式全身肌肉收縮動(dòng)作）；持續(xù)嘔吐；持續(xù)發(fā)熱（體溫超過(guò)39度、發(fā)熱時(shí)間超過(guò)3天）；頭痛；意識(shí)變化（煩躁不安、嗜睡）；頸部僵硬；肢體麻痹；呼吸急促；心跳加快或心律不齊；高血糖

4、(〉8.4mmol/l)；血常規(guī)WBC計(jì)數(shù)增高(17500/mm3)。,認(rèn)識(shí)交感神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,EV71感染后，腦干受犯引起進(jìn)一步休克之前常見(jiàn)交感神經(jīng)興奮癥狀，包括： 臉色蒼白；血壓上升；體溫正常時(shí)心動(dòng)過(guò)速；全身冒冷汗；神情緊張；肢體顫抖；高血糖等。,細(xì)致觀察神經(jīng)系統(tǒng)受累的癥狀與征候,清醒時(shí)有無(wú)故驚嚇、煩躁不安；頭痛、嘔吐；頸部僵硬與疼痛、復(fù)視；睡眠狀態(tài)改變（嗜睡、睡眠中斷、無(wú)法入睡）；意識(shí)狀態(tài)異常（說(shuō)話不清、視聽(tīng)幻覺(jué)、胡亂說(shuō)話）

5、；肢體運(yùn)動(dòng)異常（肌張力減低或增強(qiáng)、步態(tài)不穩(wěn)、肢體麻痹、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、變換體位會(huì)有驚惶失措狀抽搐）。,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心肺系統(tǒng)癥狀與征候,出現(xiàn)下列情形，告病危，宜在PICU監(jiān)護(hù)治療：1）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：除肌躍型抽搐外，還可能出現(xiàn)意識(shí)障礙（木僵、譫妄、呆滯、昏睡、昏迷）、持續(xù)昏睡、持續(xù)嘔吐、抽搐、肢體麻痹、非自主性眼球動(dòng)作（眼球往上看、眼球固定偏向一側(cè)、眼球亂轉(zhuǎn)、眼球震顫、斗雞眼）、神經(jīng)失調(diào)、腦神經(jīng)功能異常等。,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心肺系統(tǒng)癥狀與征候,2）心肺系統(tǒng)

6、癥狀 常見(jiàn)癥狀包括 呼吸急促；心跳過(guò)速或過(guò)慢；輕微運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致呼吸急促；臉色蒼白；皮膚發(fā)紺；手腳冰涼；血壓上升或下降；脈搏微弱等。,重癥病例的監(jiān)護(hù)內(nèi)容,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),特別注意血壓、血糖、血象的變化。1.生命體征：T，P、R測(cè)量(每次至少1分鐘)，BP測(cè)量，根據(jù)病情變化2~8小時(shí)1次。2.神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)狀態(tài)，瞳孔大小、對(duì)光反應(yīng)、腦神經(jīng)、小腦征候檢查，檢查腦CT或MRI。3.感染標(biāo)志物：血常規(guī)，CRP,PCT,ESR。4.血生化：電解

7、質(zhì)，血糖，肝腎功能，心肌酶。5.相關(guān)檢查：動(dòng)脈血?dú)夥治?，胸片，心電圖，心臟彩超，腦脊液檢查，腦電圖。6.留標(biāo)本：做病毒學(xué)檢查。,嚴(yán)重高血壓,各年齡層的正常血壓范圍,重癥病例治療,早撿出重癥病例、早治療阻斷各期進(jìn)展是治療最為關(guān)鍵的內(nèi)容??！,治療措施,心肺復(fù)蘇五大關(guān)鍵治療措施 -降顱壓、止驚大劑量丙種球蛋白激素呼吸支持心血管保護(hù),治療措施,限制入量，維持液量60～80ml/kg.d，初期可酌情擴(kuò)容：

8、可采用3％NaCl（3ml/kg）、0.9%NS（10ml/kg），白蛋白等20％甘露醇2.5～5ml/kg.次 病重病例q4~8h，病危病例 q2～4h速尿1～2mg/kg.次必要時(shí)可考慮高通氣降低血CO2或亞低溫,治療措施,抗驚厥魯米鈉：首劑10~15kg/kg，維持4~6mg/kg.d，分二次10%水合氯醛：0.5~1ml/kg.次安定：0.1~0.3mg/kg.次咪唑安定： 首劑0.1~0.

9、2mg/kg，維持0.03~0.3mg/kg.h氯硝安定：0.05~0.1mg/kg.次注意氣道分泌物和盡量早期停用,治療措施,大劑量丙球第一天 1g/kg.d，靜滴12小時(shí)， 總量：2g/kg，分2～3天給與 。,治療措施,激素治療（酌情使用） 甲基強(qiáng)的松龍：1～2mg/（kg·d）或 地塞米松：0.2～0.5mg/（kg·d）； 病危病例（III期）或進(jìn)

10、展快速，沖擊療法甲基強(qiáng)的松龍：10~30mg/kg.d或地塞米松：0.5～1.0mg/（kg·d） 三天后減量使用,治療措施,插管建議指征出現(xiàn)呼吸急促或血氧下降氣道分泌物胸片示肺滲出（即使單側(cè)）GCS<8分休克復(fù)蘇無(wú)效,治療措施,保持呼吸道通暢，吸氧，及時(shí)氣管插管使用正壓機(jī)械通氣，呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)1）RR：年齡頻率＋3～5bpm（20～40bpm）2）PEEP：4～8cmH2O，3）PIP：

11、20～30cmH2O4）IT：0.6~0.8sec5）I:E：1:1.5（可采用1:1等比）6）VE：6～8ml/kg7）FiO2：80～100％（穩(wěn)定后下調(diào)），SpO2>93~95 %以后根據(jù)血?dú)怆S時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù),撤機(jī)指征,指征胸片好轉(zhuǎn)（ 往往1～2天有效，維持1～2天）自主節(jié)律恢復(fù)血?dú)饣謴?fù)、能咳痰腦水腫減輕，GCS上升其他重要臟器功能好轉(zhuǎn),,循環(huán)功能（酌情選用）米力農(nóng)：0.35~0.40ug/kg

12、.min654-2：0.3～1.0mg/kg.次，q15min~1h東莨菪堿：0.01~0.1mg/kg.次，q10~30min酚妥拉明：2～5ug/kg.min 多巴胺/多巴酚丁胺：5～20ug/kg.min首選米力儂＋莨菪堿/酚妥拉明多巴胺、多巴酚丁胺等在休克時(shí)考慮使用,治療措施,心血管：果糖二磷酸鈉（70～160mg/（kg·d））磷酸肌酸（0.5～1g/ d）VitC100~