骨內(nèi)腱鞘囊腫

1、骨內(nèi)腱鞘囊腫影像學診斷,貴陽市第一人民醫(yī)院 劉芮林,骨內(nèi)腱鞘囊腫的命名,骨內(nèi)腱鞘囊腫又稱鄰關節(jié)骨囊腫、關節(jié)旁骨囊腫、骨內(nèi)粘液囊腫或滑膜囊腫等。1972年WHO統(tǒng)一命名為骨內(nèi)腱鞘囊腫，并規(guī)定其定義為鄰關節(jié)軟骨下的良性囊腫，為纖維組織構成的多房性病變伴廣泛的粘液樣變。影像學上表現(xiàn)為邊界清晰，邊緣有骨硬化帶的溶骨性病變。,骨內(nèi)腱鞘囊腫的病理,其病理改變與軟組織腱鞘囊腫相同，囊壁為

2、缺乏血管組織的纖維組織或膠原纖維，散在少量纖維母細胞，囊內(nèi)為不連續(xù)的扁平細胞，有時可見結締組織黏液變性，并有纖維包膜。,骨內(nèi)腱鞘囊腫的發(fā)病機制,其發(fā)病機制尚不清楚，文獻提到的可能原因有：（1）鄰近軟組織腱鞘囊腫或骨膜腱鞘囊腫向骨內(nèi)侵蝕穿透而成（2）骨內(nèi)成纖維細胞化生、增殖并分泌粘液，壓迫骨質(zhì)所形成;（3）骨表面機械性應激反應、局部應力作用和反復輕微損傷引起骨內(nèi)血液循環(huán)障礙而發(fā)生粘液變性;（4）與外傷骨折有關，滑膜通過外傷性缺損的

3、關節(jié)軟骨疝入骨內(nèi)形成囊腫。,腱鞘囊腫分型,1968年Salzer分為（1）緊貼附于骨或侵蝕骨皮質(zhì),(2)發(fā)生于骨內(nèi)。1974年古賀三郎根據(jù)病變發(fā)生在骨內(nèi)外和骨皮質(zhì)的關系分為3型:Ⅰ型為緊貼于骨皮質(zhì),Ⅱ型為Ⅰ型穿透骨皮質(zhì)并入骨內(nèi),Ⅲ型為發(fā)生于骨內(nèi);并將Ⅰ、Ⅱ型稱為骨膜下腱鞘囊腫,將Ⅲ型稱為骨內(nèi)腱鞘囊腫。1979年Schajowicz等統(tǒng)稱為骨內(nèi)腱鞘囊腫，根據(jù)囊腔是否與關節(jié)腔相通而將其分為特發(fā)型（與關節(jié)腔不相通，相當于古賀Ⅲ ）和穿透型

4、（與關節(jié)腔相通，相當于古賀Ⅱ型）。目前臨床報道多采取Schajawicz分型或古賀分型。,穿透型：骨外腱鞘囊腫穿透至骨內(nèi)，在骨內(nèi)形成囊腫，常伴有軟組織腱鞘囊腫形成。特發(fā)型：病變僅見于骨內(nèi)，無臨近軟組織腱鞘囊腫形成。,骨內(nèi)腱鞘囊腫的臨床特點,骨內(nèi)劍鞘囊腫幾乎均發(fā)生于30歲以上中高齡者。男性多見，和發(fā)生于軟組織的腱鞘囊腫以女性多見有所差異癥狀：主要表現(xiàn)為關節(jié)腫脹或鈍痛，活動后加重 ，多于X線檢查發(fā)現(xiàn)。部位：脛骨內(nèi)髁或脛骨遠端內(nèi)踝及手

5、腕、足腕、尺骨。病灶常發(fā)生于骨端關節(jié)面下。,骨內(nèi)腱鞘囊腫的影像表現(xiàn),X線：X線顯示病灶通常臨近關節(jié)面，多位于骨端的一側。表現(xiàn)為圓形或卵圓形透亮區(qū)，多偏心性發(fā)病，直徑1-5cm，邊界清楚，骨皮質(zhì)可有小的裂隙或缺失，周邊環(huán)繞硬化緣，囊壁可有骨嵴和斑狀硬化。病灶無骨膜反應及軟組織腫塊，關節(jié)間隙無明顯改變，關節(jié)無明顯退變性改變。,骨內(nèi)劍鞘囊腫的影像表現(xiàn),CT：CT值自-700~50HU，病灶顯示為圓形、類圓形低密度區(qū)，內(nèi)緣光整銳利，有厚薄不一的

6、高密度硬化環(huán)圍繞，可有粗細不勻的條狀骨性間隔。骨皮質(zhì)可見中斷，無骨膜反應及軟組織團塊。病灶內(nèi)多為軟組織密度，但一旦發(fā)現(xiàn)氣體密度，是本病的特征。病灶內(nèi)亦可為液、氣或軟組織混合密度，并可顯示液氣平面或液液平面。增強掃描無強化。通過CT重建可以顯示病變與關節(jié)腔的關系。,骨內(nèi)劍鞘囊腫的影像表現(xiàn),MRI表現(xiàn)：病灶為圓形、類圓形異常信號囊腔，多有厚薄不一的骨皮質(zhì)樣長Tl、短T2信號邊緣。囊腔內(nèi)因所含成分不同，可呈長Tl、長T2水樣信號，長Tl、短T

7、2纖維組織信號，長Tl、短T2氣體信號或混合存在。少數(shù)病人囊腔借小裂隙與關節(jié)腔相通。,脛骨遠端偏外側可見類圓形單囊狀骨質(zhì)破壞，邊緣清楚．有完整、薄層硬化邊．關節(jié)面光整,病灶呈長T1長T2信號，邊緣呈長T1短T2骨皮質(zhì)樣信號,脛骨近端病灶與關節(jié)腔相通，邊緣有硬化邊,a.脛骨平臺關節(jié)下偏心骨內(nèi)腱鞘囊腫。b.T2WI橫斷位顯示不均勻骨內(nèi)腱鞘囊腫擴展進入軟組織內(nèi)。c.矢狀位T2WI顯示骨內(nèi)腱鞘囊腫周圍與軟組織內(nèi)一個大的分葉腱鞘囊腫相通。,鑒

8、別診斷,骨關節(jié)病性假囊腫：多見于中老年患者，病變發(fā)生在髖，膝等關節(jié)的持重部位，常伴有關節(jié)間隙狹窄。關節(jié)面骨質(zhì)增生等退行性骨關節(jié)病征象。有些患者骨內(nèi)腱鞘囊腫可以誘發(fā)骨關節(jié)炎或伴發(fā)骨囊腫，在兩者同時存在的情況下，鑒別較困難。,骨關節(jié)炎囊性變所形成的囊腫與骨內(nèi)腱鞘囊腫的病理學表現(xiàn)相同，且骨內(nèi)腱鞘囊腫可引起骨關節(jié)炎，因此鑒別較為困難。若病變部位僅一個囊腫且關節(jié)炎較輕，考慮為骨內(nèi)腱鞘囊腫；若病變部位有多個囊腫，對側部位亦有囊腫性病變，則考慮為

9、骨關節(jié)炎囊性變；若已有嚴重骨關節(jié)炎則鑒別無意義,,股骨遠端的骨內(nèi)劍鞘囊腫，中等程度退行性骨關節(jié)病，累及關節(jié)間隙。b.T1WI像相對于肌肉呈稍低信號，破壞關節(jié)骨皮質(zhì)，并向后方軟組織擴展。c.增強T1WI邊緣強化。d.病變邊緣可見硬化邊，破壞關節(jié)骨皮質(zhì)，向后方軟組織擴展。,鑒別診斷,骨囊腫：發(fā)病年齡低、病變范圍大、囊內(nèi)密度更低，膨脹及骨皮質(zhì)變薄明顯、無明確硬化邊緣。MR有助于鑒別，骨囊腫在T2WI上為明顯高信號。診斷有賴于手術和病理

10、，骨囊腫內(nèi)容物為清亮液體，沒有囊壁。,鑒別診斷,股骨頭缺血壞死的囊狀低密度區(qū)：多位于承重區(qū)關節(jié)面邊緣或遠離承重區(qū)關節(jié)面的股骨頭內(nèi)，幾乎均伴有其它部位的高密度硬化和條帶狀軟組織低密度區(qū)。MRI多有線樣征，不難鑒別。,鑒別診斷,色素沉著絨毛結節(jié)性滑膜炎：好發(fā)于膝關節(jié)，以滑膜增生為主，侵犯到骨內(nèi)時，可形成關節(jié)面下囊變，但此病以關節(jié)滑膜增生為主，所以其影像表現(xiàn)以關節(jié)腫脹為主，平片可見到關節(jié)內(nèi)分葉狀腫塊，CT和MR能更清楚顯示滑膜增生的范圍，尤其

11、MR能顯示含鐵血黃素沉著，在T1加權像和T2加權像呈低信號，是特征表現(xiàn)，而病變侵犯到骨內(nèi)時常發(fā)生在病變晚期。,鑒別診斷,動脈瘤樣骨囊腫：偏心氣球樣膨脹性生長、呈蜂窩狀，因囊內(nèi)液體含大量血性成分，故呈較高密度。MRI檢查可出現(xiàn)出血信號，也呈液-液平面。但CT增強強化明顯。骨內(nèi)腱鞘囊腫：CT可顯示液氣平面或液液平面。增強掃描無強化。,動脈瘤樣骨囊腫,骨內(nèi)腱鞘囊腫,a.恥骨上支近恥骨聯(lián)合處。b.CT顯示病灶內(nèi)小氣囊(骨內(nèi)氣囊),,a.肱

12、骨遠端病變，邊界清楚。b.壓脂像病灶大部分呈高信號，其內(nèi)可見液液平面。,鑒別診斷,骨巨細胞瘤:多見于長骨干骺端骨關節(jié)面下，X線片呈偏心性、膨脹性、泡沫狀改變。周圍骨質(zhì)無硬化，骨膜反應增多。且不與關節(jié)腔相通。骨內(nèi)腱鞘囊腫：直徑1-5cm，邊界清楚， 有厚薄不一的高密度硬化環(huán)圍繞，可有粗細不勻的條狀骨性間隔。骨皮質(zhì)可見中斷，無骨膜反應及軟組織團塊。骨皮質(zhì)可有小的裂隙或缺失，可與關節(jié)腔想通。,鑒別診斷,成軟骨細胞瘤：多見于青少年，病灶邊

13、界常不光滑。硬化邊較厚，近半數(shù)病例可見鈣化。成骨細胞瘤：多見于青少年，常明顯膨脹，缺乏硬化邊。局限性骨膿腫：臨床有感染癥狀，硬化邊較寬且不規(guī)則，常伴骨膜反應，病灶內(nèi)多見液化壞死，CT值較低。,鑒別診斷,骨纖維異樣增殖癥(單骨型)：形成“假囊腫”大而廣泛,因含骨纖維組織成骨不全的骨小梁致囊腔透亮度較低多呈磨砂玻璃樣改變,若發(fā)生于股骨，?？梢姀澢?。,本病最后的確診依賴手術和病理檢查，但術前的影像檢查非常重要，可提示診斷。

14、術者可在手術時注意，先在病灶處鉆一個小口。用小勺輕輕刮出內(nèi)容物，常為黃色膠凍樣物，并有1個完整的壁，這是與骨囊腫相鑒別的關鍵，如果手術時不加以注意，鉆孔過大。可破壞囊腫的完整性，取材不當，病理切片就很難得出診斷，這也是造成該病發(fā)病率低的原因之一。,小結,骨內(nèi)腱鞘囊腫是一種少見的疾病影像學特征為：鄰近關節(jié)面的圓形或不規(guī)則的單發(fā)或多發(fā)性骨質(zhì)缺損，有間隔，邊緣硬化，境界清晰；CT上可見病灶呈囊性，鄰近關節(jié)面處骨皮質(zhì)中斷，并與關節(jié)腔相通。,參

15、考文獻,[1】MageeTH，RowedderAM，Degruan GC．Introsseous ganglia of the wrist[J]，Radiology，1995，195：517．[2】程曉光．屈輝。田光磊，等．腕關節(jié)月骨舟骨骨內(nèi)腱鞘囊腫的影像學表現(xiàn)[J]．中華放射學雜志。2003，37：634—635．[3]MeaendezLR，Chandler DR，Moore TM，et al.Diaphyseal intraos

16、seous gandlion[J]．Clin Orthop，1998,227：310．[4]龔向陽，章偉敏，嚴世貴．骨內(nèi)腱鞘囊腫的x線、CT診斷[J]．中華放射學雜志，2002，36：1125—1126．[5]魏梅新，肖文華，張偉，等．骨內(nèi)腱鞘囊腫(附8例報告)[J]．中國矯形外科雜志．1998,5：231．[6]徐愛德。徐文堅，劉吉華．骨關節(jié)CT和MRI診斷學[M]．濟南：山東科學技術出版社，2002．255．,Thank yo

17、u!,,鑒別。含軟骨組織的骨腫瘤一般會在囊狀透光區(qū)中出現(xiàn)斑點狀或環(huán)狀鈣化,而鄰關節(jié)骨囊腫內(nèi)不存在鈣化現(xiàn)象；骨巨細胞瘤多發(fā)生在20～40歲,多見于長骨干骺端骨關節(jié)面下X線片呈偏心性、膨脹性、泡沫狀改變。孤立性骨囊腫多見于青少年和童,好發(fā)于長骨干骺端近骨干端,多因理骨折前來就診,X線片見囊腔高度明,呈中心性、對稱性膨脹,囊腔內(nèi)無骨嵴。動脈瘤樣骨囊腫以扁平骨多見,X線片多呈典型偏心性“氣球樣”膨;骨關節(jié)病性囊腫多發(fā)生于老年人,下負重關

18、節(jié)多見,X線片見呈多囊性,位骨性關節(jié)面下骨內(nèi),伴關節(jié)間隙變窄、關節(jié)骨端骨密度增高等退行性改變現(xiàn);骨纖維異樣增殖癥(單骨型)形成“假囊腫”大而廣泛,因含骨纖維組織成骨不全的骨小梁致囊腔透亮度較低多呈磨砂玻璃樣改變,若發(fā)生于股骨，常可見彎曲畸形。,,骨內(nèi)腱鞘囊腫需與一些骨腫瘤、腫瘤樣病變及骨關節(jié)炎囊性變相鑒別。骨膜軟骨瘤有較明顯的鈣化，且發(fā)病年齡相對較小。骨巨細胞瘤膨脹明顯，不與關節(jié)腔相通。單純性骨囊腫則內(nèi)部無間隔，且不與關節(jié)腔相通。急性

19、骨膜下血腫，患者有外傷病史及病變周圍軟組織的損傷，血腫內(nèi)含物也隨時間而變化，T1W及T2W、STIR的信號亦隨之發(fā)生變化。骨關節(jié)炎囊性變所形成的囊腫與骨內(nèi)腱鞘囊腫的病理學表現(xiàn)相同，且骨內(nèi)腱鞘囊腫可引起骨關節(jié)炎，因此鑒別較為困難。若病變部位僅一個囊腫且關節(jié)炎較輕，考慮為骨內(nèi)腱鞘囊腫；若病變部位有多個囊腫，對側部位亦有囊腫性病變，則考慮為骨關節(jié)炎囊性變；若已有嚴重骨關節(jié)炎則鑒別無意義[4]。綜上所述，骨內(nèi)腱鞘囊腫是一種少見的疾病，骨內(nèi)腱鞘囊