骨腫瘤鑒別診斷

1、www.themegallery.com,骨腫瘤—鑒別診斷,,系統(tǒng)化分析,分析骨腫瘤的要點(diǎn):平片表現(xiàn)：邊界清楚的溶骨性病變、邊界不清的溶骨性病變、骨硬化、患者年齡。 平片對(duì)于病變的診斷最有價(jià)值，CT和MRI只對(duì)部分病變有幫助。本文與其他關(guān)于骨腫瘤文章是相關(guān)聯(lián)的。,,,骨腫瘤系統(tǒng)化分析,,大多數(shù)骨腫瘤是溶骨性的。判斷病變是良性還是惡性最可靠指標(biāo)是病變和鄰近正常骨質(zhì)間的移行帶。我們?cè)谂袛嗖∽兪浅晒切赃€是溶骨性及邊界是否清楚之后，

2、接下來就要看患者的年齡。年齡是及其重要的臨床線索。最后，還要結(jié)合其他線索，如病變的形態(tài)、位于骨髓腔內(nèi)還是骨髓腔內(nèi)、絲毫的骨膜反應(yīng)、骨皮質(zhì)破壞、基質(zhì)鈣化等。,,,,,骨腫瘤形態(tài)和年齡的關(guān)系,,可以看到：感染性病變—常見的假腫瘤，可見于任何年齡。感染性病變邊界可清楚或不清楚，甚至可有骨化。30歲以下患者的骨病變的鑒別診斷中需提及嗜酸細(xì)胞性肉芽腫和感染性病變。20歲以上患者的硬化性病變可治愈，包括先前的溶骨性病變發(fā)生骨化的硬化性病

3、變，例如：非骨化性纖維瘤、嗜酸細(xì)胞性肉芽腫、單發(fā)性骨囊腫、動(dòng)脈瘤樣骨囊腫和軟骨母細(xì)胞瘤。,移行帶,為了將溶骨性病變分為邊界清楚類和邊界不清類，我們需要看病變和鄰近正常骨質(zhì)間的移行帶。移行帶是判斷溶骨性病變的良惡性的最可靠指標(biāo)。移行帶只適用于溶骨性病變，因?yàn)槌晒切圆∽兊囊菩袔Х浅Ｕ?小移行帶,小移行帶使得病變的邊界清晰銳利，是病變緩慢生長(zhǎng)的標(biāo)志。硬化邊更是表明病變低生物活性。30歲以下患者邊界清楚的病變意味著我們可將其當(dāng)良性病變處理，3

4、0歲以上，特別是年齡超過40歲的患者，即使影像表現(xiàn)呈良性的病變，也需考慮轉(zhuǎn)移瘤和漿細(xì)胞瘤的可能。,,,圖示伴小移行帶的三例骨病變。根據(jù)病變形態(tài)和患者年齡，考慮為良性病變。注意三位患者的骨骺均尚未閉合。,Narrow zone of transition: NOF, SBC and ABC,,40歲以上患者，轉(zhuǎn)移瘤和多發(fā)性骨髓瘤是最常見的骨腫瘤。轉(zhuǎn)移瘤在40歲以下患者非常少見，除非有原發(fā)腫瘤。患有神經(jīng)母細(xì)胞瘤、橫紋肌肉瘤或視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤等

5、原發(fā)腫瘤的年輕患者，鑒別診斷里需包括轉(zhuǎn)移瘤。,寬移行帶,邊界不清的病變伴寬移行帶是浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的標(biāo)志。寬移行帶是惡性骨腫瘤的表現(xiàn)。感染和嗜酸性肉芽腫是兩種很像惡性骨腫瘤的病變，需包括在惡性骨腫瘤的鑒別診斷中，它們本身可以呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。,,,Wide zone of transition indicates malignancy or infection or eosinophilic granuloma寬移行帶提示惡性或感染性或嗜酸性肉芽

6、腫,,感染和嗜酸性肉芽腫因?yàn)槭橇夹圆∽兯岳?，之所以看上去像惡性歸因于它們呈浸潤(rùn)性的生物行為。這些病變除了邊界不清外，還可看到骨皮質(zhì)破壞和侵襲性骨膜反應(yīng)。嗜酸性肉芽腫幾乎總是見于30歲以下的患者，所以對(duì)于30歲以下的患者所有骨腫瘤的鑒別診斷中都需包括嗜酸性肉芽腫。任何年齡的骨病變的鑒別診斷中都要包括感染。,年齡,年齡是潛在骨腫瘤的鑒別中的及其重要的臨床線索。正如下表中看到的那樣，年齡組的劃分有很多方法。有些人偏愛于將患者分成兩個(gè)年齡組

7、： 30歲。大多原發(fā)性骨腫瘤見于30歲以下患者，對(duì)于30歲以上患者我們?cè)阼b別診斷中需提到轉(zhuǎn)移瘤和骨髓瘤。,,,Table: specific tumors by age Malignant bone tumors in red and benign tumors in blue表：各年齡好發(fā)的腫瘤紅色表示惡性骨腫瘤，藍(lán)色表示良性骨腫瘤,骨膜反應(yīng),骨膜反應(yīng)是一種非特異性反應(yīng)，當(dāng)惡性腫瘤、良性腫瘤、感染或創(chuàng)傷引起骨膜刺激時(shí)即可發(fā)生。骨

8、膜反應(yīng)有兩種類型：輕微的骨膜反應(yīng)和明顯的骨膜反應(yīng)。輕微的骨膜反應(yīng)見于像良性腫瘤和創(chuàng)傷后等良性病變，明顯的骨膜反應(yīng)見于惡性骨腫瘤，也見于侵襲性行為的良性病變，如感染和嗜酸性肉芽腫。,骨膜反應(yīng),,輕微的骨膜反應(yīng),發(fā)現(xiàn)輕微的骨膜反應(yīng)也許非常有用，因?yàn)閻盒圆∽兘^不引起輕微的骨膜反應(yīng)。輕微的骨膜反應(yīng)是由慢性刺激引起的較厚的、波浪狀的、均勻一致的骨痂形成。在生長(zhǎng)緩慢的良性病變，骨膜有時(shí)間沉積較厚的新生骨并將其改造為表現(xiàn)正常的骨皮質(zhì)。,輕微的骨膜反應(yīng)

9、,,Benign periosteal reaction in an osteoid osteoma骨樣骨瘤輕微的骨膜反應(yīng),明顯的骨膜反應(yīng),這種類型的骨膜反應(yīng)是多層的，薄片的或表現(xiàn)為與骨皮質(zhì)垂直的骨形成，呈針狀且不規(guī)則，有時(shí)可見codman三角。codman三角是指高出骨皮質(zhì)的骨膜，在隆起的骨膜和骨的集合處形成一個(gè)角度。明顯的骨膜反應(yīng)中，骨膜沒來得及骨化。,明顯的骨膜反應(yīng),,Aggressive periosteal reaction,

10、左圖：骨肉瘤伴不規(guī)則骨膜反應(yīng)和codman三角?？梢姶怪惫瞧べ|(zhì)的骨膜骨形成和腫瘤自身廣泛的骨基質(zhì)形成。中圖：Ewing肉瘤伴斑片狀不規(guī)則的骨膜反應(yīng)。右圖：感染伴多層狀骨膜反應(yīng)。呈明顯的骨膜反應(yīng)，但不及另兩例明顯。,,骨纖維異樣增生癥、內(nèi)生軟骨瘤、非骨化性纖維瘤和單發(fā)性骨囊腫是常見的骨腫瘤。它們一般無骨膜反應(yīng)，除非出現(xiàn)了骨折。如無骨折，則可以除外這些腫瘤。,骨皮質(zhì)破壞,骨皮質(zhì)破壞是常見的表現(xiàn)，對(duì)鑒別良惡性骨腫瘤作用不大。骨皮質(zhì)徹底破壞可見

11、于高度惡性腫瘤，但也見于像嗜酸性肉芽腫和骨髓炎等局部浸潤(rùn)的良性病變。廣泛均勻一致的骨皮質(zhì)破壞可見于良性和低度惡性的病變。骨皮質(zhì)塌陷可見于像骨纖維異樣增生癥和低級(jí)軟骨肉瘤等良性病變。,骨皮質(zhì)破壞,,左圖示骨肉瘤中不規(guī)則的骨皮質(zhì)破壞（左）Ewing肉瘤中骨皮質(zhì)破壞伴明顯骨膜反應(yīng),Osteosarcoma (left) and Ewings sarcoma (right),骨皮質(zhì)破壞,膨脹是一種特殊的骨皮質(zhì)破壞。在膨脹中，骨內(nèi)部皮質(zhì)破壞，骨外

12、部皮質(zhì)上新骨以相同的速度增加，從而導(dǎo)致骨膨脹。這種新皮質(zhì)可光滑、連續(xù)，但在多數(shù)侵襲性病變?nèi)绻蔷藜?xì)胞瘤中，也可局部間斷。,,,Chondromyxoid fibroma (left), Giant cell tumor (right),左圖：軟骨粘液樣纖維瘤，膨脹性的邊界清楚的良性病變，伴規(guī)則的股皮質(zhì)破壞和周圍層狀新生骨。右圖：骨巨細(xì)胞瘤，局部浸潤(rùn)性病變，伴骨皮質(zhì)破壞、膨脹和變薄，間斷周圍新生骨。注意：鄰近骨髓腔的寬移行帶，是浸潤(rùn)行為的表

13、現(xiàn)。,骨皮質(zhì)破壞,骨皮質(zhì)破壞,在惡性小圓細(xì)胞瘤，平片上骨皮質(zhì)幾乎表現(xiàn)正常，然而腫瘤已經(jīng)哈弗管彌漫性生長(zhǎng)，這組腫瘤包括Ewing肉瘤、骨淋巴瘤和小細(xì)胞性骨肉瘤。這些腫瘤?？砂榫薮蟮能浗M織腫脹，而無明顯的骨質(zhì)破壞。,,,骨皮質(zhì)破壞,Ewing's sarcoma with permeative growth through the haversian channels accompanied by a large soft tiss

14、ue mass,左圖示：Ewing肉瘤經(jīng)哈弗管彌漫性生長(zhǎng)伴巨大的軟組織腫塊，平片上未見任何骨皮質(zhì)破壞的征象。,位于骨內(nèi),病變位于骨內(nèi)可能為鑒別診斷的一條線索。下圖顯示了常見骨腫瘤的好發(fā)部位。某些部位如肱骨或膝關(guān)節(jié)周圍，幾乎可發(fā)生所有的骨腫瘤。,,,常見骨腫瘤的好發(fā)部位,,按字母順序列出各骨腫瘤好發(fā)的前五個(gè)部位動(dòng)脈瘤性骨囊腫：脛骨、股骨、腓骨、脊柱、肱骨。釉質(zhì)瘤：脛骨莖突、下頜骨軟骨母細(xì)胞瘤：股骨、肱骨、脛骨、跗骨（跟骨）、髕骨。

15、軟骨粘液樣纖維瘤：脛骨、股骨、跗骨、趾骨，腓骨。軟骨肉瘤：股骨、肋骨、髂骨、肱骨、脛骨。脊索瘤：骶尾骨、蝶枕骨、頸椎、腰椎、胸椎。嗜酸性肉芽腫：股骨、顱骨、髂骨、肋骨、椎骨。內(nèi)生軟骨瘤：趾骨（指骨）、股骨、肱骨、掌骨、肋骨。Ewing肉瘤：股骨、髂骨、腓骨、肋骨、脛骨。,,骨纖維異樣增生癥：股骨、脛骨、肋骨、顱骨、肱骨。骨巨細(xì)胞瘤：股骨、脛骨、腓骨、肱骨、橈骨遠(yuǎn)端。血管瘤：脊柱、肋骨、顱面骨、股骨、脛骨。淋巴瘤：股骨、脛

16、骨、肱骨、髂骨、椎骨。轉(zhuǎn)移瘤：椎骨、肋骨、骨盆、股骨、肱骨。非骨化性纖維瘤：脛骨、股骨、腓骨、肱骨。骨樣骨瘤：股骨、脛骨、脊柱、跗骨、趾骨（指骨）。骨母細(xì)胞瘤：脊柱、跗骨（跟骨）、股骨、脛骨、肱骨。骨髓炎：股骨、脛骨、肱骨、腓骨、橈骨。骨肉瘤：股骨、脛骨、肱骨、腓骨、髂骨。單發(fā)性骨囊腫：肱骨近端、股骨近端、跟骨、髂骨。,部位：骨骺-干骺端-骨干,骨骺：只有少數(shù)病變位于骨骺，故其可能成為重要的發(fā)現(xiàn)。年輕患者骨骺病變很可能是軟

17、骨母細(xì)胞瘤或感染。20歲以上的患者還需考慮骨巨細(xì)胞瘤。年齡更大的患者，還應(yīng)考慮淋巴管瘤即退變的軟骨下骨囊腫。仔細(xì)地觀察任何關(guān)節(jié)病的征象。干骺端：非骨化性纖維瘤、單發(fā)性骨囊腫、軟骨粘液樣纖維瘤、骨肉瘤、軟骨肉瘤、內(nèi)生軟骨瘤和感染。骨干：Ewing肉瘤、單發(fā)性骨囊腫、動(dòng)脈瘤樣骨囊腫、內(nèi)生軟骨瘤、骨纖維異樣增生癥和骨母細(xì)胞瘤。不一定能判斷出是骨干還是干骺端的病變。許多病變既可位于骨骺也可位于干骺端或生長(zhǎng)中自干骺端轉(zhuǎn)向骨干。大病灶常兩部位

18、都累及。,,,Click to enlarge,部位：中心-外周-近皮質(zhì),長(zhǎng)骨中心：?jiǎn)伟l(fā)性骨囊腫、嗜酸性肉芽腫、骨纖維異樣增生癥、動(dòng)脈瘤樣骨囊腫和內(nèi)生軟骨瘤常位于長(zhǎng)骨的中心。長(zhǎng)骨的外周：骨肉瘤、非骨化性纖維瘤、軟骨母細(xì)胞瘤、軟骨粘液樣纖維瘤、骨巨細(xì)胞瘤和骨母細(xì)胞瘤常位于長(zhǎng)骨的邊緣。皮質(zhì)：骨樣骨瘤位于骨皮質(zhì)中，需要和骨髓炎相鑒別。近皮質(zhì)：骨軟骨瘤，皮質(zhì)需延伸到病變的莖。骨旁骨肉瘤起源于骨膜。,,,部位：中心-外周-近皮質(zhì),1.單發(fā)性

19、骨囊腫：骨干中心。2.非骨化性纖維瘤：干骺端外周。3.單發(fā)性骨囊腫：骨干的中心。4.骨樣骨瘤：骨皮質(zhì)。5.退變的軟骨下骨囊腫：骨骺。6.動(dòng)脈瘤樣骨囊腫：骨干的中心。,基質(zhì),骨腫瘤內(nèi)鈣化是鑒別診斷的重要線索。有兩種鈣化方式：軟骨腫瘤的軟骨樣基質(zhì)鈣化，如內(nèi)生軟骨瘤和軟骨肉瘤，以及骨腫瘤的骨樣基質(zhì)鈣化，如骨樣骨瘤和骨肉瘤。軟骨樣基質(zhì)鈣化：軟骨樣腫瘤內(nèi)的鈣化表現(xiàn)多樣：環(huán)形和弧形、爆米花樣、斑點(diǎn)狀或云絮狀。,基質(zhì),,Chondroid

20、 matrix軟骨樣基質(zhì),左圖：內(nèi)生軟骨瘤，指（趾）骨最常見的腫瘤。中圖：周圍型軟骨肉瘤，起源于骨軟骨瘤（外生骨疣）。右圖：肋骨的軟骨肉瘤。,骨樣基質(zhì)鈣化,骨樣腫瘤內(nèi)的鈣化在良性的成骨性腫瘤中表現(xiàn)為骨小梁的骨化，在骨肉瘤中呈云霧狀或邊界不清的不規(guī)則形。鈣化也可為反應(yīng)性的，如Ewing肉瘤或淋巴瘤。,,,Osteoid matrix in Osteosarcoma (left) and Osteoid osteoma (right).,左

21、圖：骨肉瘤內(nèi)云霧狀鈣化，注意：廣泛的間斷的骨膜反應(yīng)(箭)。右圖：骨樣骨瘤內(nèi)骨小梁的骨化。注意：原位溶骨（箭）。,多發(fā)病變,大多數(shù)骨腫瘤是單發(fā)的，如為多發(fā)病變則鑒別診斷需加調(diào)整。30歲以下多發(fā)病變：非骨化性纖維瘤、骨纖維異樣增生癥、多發(fā)性骨髓炎、內(nèi)生軟骨瘤、骨軟骨瘤、白血病和Ewing' s肉瘤轉(zhuǎn)移。多發(fā)性內(nèi)生軟骨瘤見于Ollier病，多發(fā)性內(nèi)生軟骨瘤伴血管瘤見于Maffucci綜合征。,多發(fā)病變,30歲以上多發(fā)病變：常見：轉(zhuǎn)移瘤

22、、多發(fā)性骨髓瘤、多發(fā)性內(nèi)生軟骨瘤。少見：骨纖維異樣增生癥、甲旁亢棕色瘤、骨梗死。多發(fā)性溶骨性病變助記： FEEMHI。骨纖維異樣增生癥、內(nèi)生軟骨瘤、嗜酸性肉芽腫、轉(zhuǎn)移瘤和骨髓瘤、甲旁亢棕色瘤、感染。,,,Polyostotic Fibrous Dysplasia. Multiple osteolytic lesions in femur.多發(fā)性骨纖維異樣增生癥，股骨多個(gè)溶骨性病灶,多發(fā)病變,脊柱骨腫瘤,血管瘤轉(zhuǎn)移瘤多發(fā)性骨髓瘤漿