常見骨腫瘤的x線診斷

1、常見骨腫瘤的 X線診斷,骨腫瘤影像的分析方法,腫瘤基質(zhì)腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞間質(zhì)為腫瘤基質(zhì)， 包括骨樣、軟骨、肌肉和膠原等基質(zhì)。X線平片不能直接顯示基質(zhì)， 但基質(zhì)鈣化后可顯像，仔細(xì)觀察基質(zhì)有無鈣化及形態(tài)對診斷至關(guān)重要?；|(zhì)可鈣化或不鈣化，原因不明。不是所有腫瘤和腫瘤樣病變都產(chǎn)生基質(zhì)， 不形成基質(zhì)的骨腫瘤有骨囊腫、巨細(xì)胞瘤和尤文氏瘤，有時病灶有混合基質(zhì)，如骨纖維異常增殖癥、軟骨粘液樣纖維瘤和骨軟骨瘤。,,鈣化是指鈣或其他無機(jī)鹽沉積于已有的有

2、機(jī)物質(zhì)上，有3種：①生理性鈣化，主要見于細(xì)胞產(chǎn)生的骨、軟骨基質(zhì)；②營養(yǎng)不良性鈣化，發(fā)生于退變組織，見于多種良惡性病變；③轉(zhuǎn)移性鈣化，繼發(fā)于代謝病，如甲旁亢軟組織鈣化。,,當(dāng)遇到骨腫瘤或腫瘤樣病變時，應(yīng)仔細(xì)檢查， 可用平片、CT 等以確定有無基質(zhì)鈣化,MRI顯示鈣化不理想。如果有鈣化，應(yīng)仔細(xì)分析鈣化形態(tài)及形式（看鈣化形式是否提示病變?yōu)楣切?、軟骨性或纖維性），因?yàn)榛|(zhì)可不鈣化，因此一個無鈣化溶骨病灶，不能除外骨性、軟骨性腫瘤。,,病灶邊緣分

3、析是判斷骨腫瘤生物活性（即生長速度），同樣骨膜反應(yīng)分析也是判斷腫瘤生物活性的一個指標(biāo)， 而基質(zhì)鈣化的分析有兩個主要原因：①基質(zhì)鈣化的形態(tài)可以提示定性診斷，即環(huán)形和弧形鈣化提示為軟骨類腫瘤。相反，腫瘤邊界和骨膜反應(yīng)分析一般不能作出定性診斷；②基質(zhì)的X線表現(xiàn)是生物活性的間接指標(biāo)。例如患者原來X線平片有鈣化，后來平片顯示鈣化消失，即鈣化轉(zhuǎn)化為無鈣化，表明鈣化消失區(qū)生物活性改變和增加， 應(yīng)為活檢取材點(diǎn)，常為良性或低惡性向高惡性轉(zhuǎn)化。合并感染時可

4、出現(xiàn)鈣化向非鈣化轉(zhuǎn)化。相反，非鈣化向鈣化轉(zhuǎn)變少見， 不是惡性征象。,,基質(zhì)有下列幾種：①骨性基質(zhì)：X線表現(xiàn)為斑片狀致密影， 一般平片表現(xiàn)很明顯， 致密影大， 一般大于1cm，有“實(shí)性”、“云霧狀”和“象牙質(zhì)樣”致密影，邊緣可清楚或模糊，但主要是確定骨性基質(zhì)。,,②軟骨基質(zhì)：鈣化有3 種，一為細(xì)小點(diǎn)狀（斑點(diǎn)狀），二為小融合區(qū)鈣化（斑片狀），三為弧線樣（環(huán)形，弧形鈣化），為軟骨結(jié)節(jié)周邊鈣化。非腫瘤營養(yǎng)不良性鈣化和缺血性骨樣組織可有類似斑點(diǎn)狀

5、或斑片狀鈣化。,,③脂肪基質(zhì)：骨內(nèi)脂肪瘤平片一般不能顯示，有時可見中央型鈣化，軟組織脂肪瘤因密度低可以顯示，CT和MRI可以清楚顯示脂肪基質(zhì)。④混合型基質(zhì)：典型例子為骨纖維異常增殖癥，可產(chǎn)生各種基質(zhì)，如骨纖維異常增殖癥病灶可以完全溶骨性，也可以表現(xiàn)為輕度到中度纖維骨化（即毛玻璃樣改變），有時可完全骨化。,,顯示基質(zhì)鈣化最好辦法為X線平片，CT有時可顯示微小鈣化，而MRI幫助不大。骨基質(zhì)的分析是腫瘤定性診斷的關(guān)鍵， 同時也是腫瘤生物活性的

6、間接指標(biāo)。,軟組織改變,軟組織改變可以提供許多診斷線索。軟組織異常征象包括皮膚移位、肌肉間隔移位、模糊、密度增高、鈣化和積氣。當(dāng)骨皮質(zhì)破壞處出現(xiàn)軟組織腫塊常為惡性腫瘤。很明顯感染病變因水腫而使軟組織彌漫腫脹，肌肉間隙模糊，而無軟組織腫塊。而腫瘤軟組織腫塊常為局限密度增高影，邊緣可以光滑或模糊，肌肉間隔移位，范圍局限明確。在顯示軟組織改變，MRI,CT有明顯優(yōu)勢，尤其MRI是顯示軟組織改變最理想方法。,關(guān)節(jié)改變,仔細(xì)觀察附近關(guān)節(jié)改變對診斷

7、非常有幫助。一般來說，腫瘤不突破骨性關(guān)節(jié)面，不侵入關(guān)節(jié)腔，不累及對側(cè)骨性關(guān)節(jié)面。而感染則明顯不同，當(dāng)感染病灶鄰近關(guān)節(jié)時， 可以破壞骨性關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)軟骨，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，甚至破壞對側(cè)骨性關(guān)節(jié)面。這一原則適應(yīng)于所有關(guān)節(jié)，包括骶髂關(guān)節(jié)和椎間盤。關(guān)節(jié)間隙狹窄可局限性或均為狹窄，局部狹窄見于退行性變，而均為狹窄見于炎癥性關(guān)節(jié)炎，如類風(fēng)濕。同時，一些關(guān)節(jié)病變可類似腫瘤，典型例子如關(guān)節(jié)下退變的囊性變類似骨髓腫瘤。注意關(guān)節(jié)有明顯退變征象可以區(qū)別。還

8、有類風(fēng)濕、痛風(fēng)和絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎。,化驗(yàn)檢查,許多化驗(yàn)檢查對各種骨關(guān)節(jié)病變、骨腫瘤的診斷很有幫助。常規(guī)檢查最少應(yīng)包括全血計數(shù)、血沉、血鈣磷、血堿性和酸性磷酸酶、血清總蛋白，還有各種特殊檢查。,強(qiáng)調(diào)指出：,在骨腫瘤診斷中，臨床、X線與病理三結(jié)合，而且，各種影像檢查方法，平片、同位素掃描、血管造影、CT,MRI等各有優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)合理應(yīng)用。絕大多數(shù)腫瘤如消化系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)腫瘤， 均以病理診斷為最后診斷。但骨腫瘤不同，應(yīng)強(qiáng)調(diào)臨床、X線與病理相結(jié)合

9、。主要原因是骨腫瘤成分的多樣性， 病理取材點(diǎn)不同，可以得出不同的診斷，尤其是當(dāng)骨腫瘤突破骨皮質(zhì)擴(kuò)展到軟組織時，其軟組織部分的組織學(xué)特征與骨內(nèi)部分明顯不同。,,例如X線平片顯示一骨腫瘤起源于骨內(nèi)，腫瘤中心部位活檢為骨肉瘤，但軟組織部分活檢結(jié)果與軟骨肉瘤或多形性肉瘤相符，即骨腫瘤的“三重性”。,,X線平片整體觀念強(qiáng)，確定腫瘤生長速度比較可靠，同樣由于骨腫瘤同一腫瘤X線表現(xiàn)的多樣性和不同腫瘤X線表現(xiàn)的同一性，因比X線診斷應(yīng)密切結(jié)合臨床和病理，

10、當(dāng)對某一患者診斷意見不一致時， 最好的解決辦法是臨床骨科、放射科和病理科醫(yī)生的密切合作， 綜合分析。,骨 腫 瘤？,骨腫瘤是指在多種不同因素（內(nèi)在、外在）的共同刺激下，導(dǎo)致骨組織本身或附屬于骨的其它組織細(xì)胞異常的新生細(xì)胞群。,骨 腫 瘤,良性 過度 惡性,骨瘤 骨軟骨瘤軟骨瘤 軟骨粘液樣纖維瘤 巨細(xì)胞瘤

11、 原發(fā) 轉(zhuǎn)移,Ｘ線檢查的作用：,1、可顯示腫瘤的部位、判斷 良、惡性。2、可區(qū)分是原發(fā)或轉(zhuǎn)移。3、確定治療方案、估計預(yù)后,觀察骨腫瘤時,病變部位 病灶數(shù)目 腫瘤邊緣 骨質(zhì)改變,有無骨膜 有無增生 軟組織變化 臨近骨情況,一、良性骨腫瘤,一)、骨瘤： 起自膜化骨。 (顱骨、面骨)

12、好發(fā)部位：顱骨及副鼻竇內(nèi)。Ｘ線表現(xiàn)： 瘤體為密度均勻一致、輪廓光滑的圓形或半圓形高密度影，基底寬廣，向外生長。,,（二）、骨軟骨瘤 又稱外生骨疣,分單發(fā)及多發(fā)二種，單發(fā)多見，占90％， 好發(fā)10～20歲的青少年，直至全身骨骺線融合后即停止生長。,病 理,骨質(zhì)組成的基底和瘤體 軟骨組織組成的蓋帽 （其生長有賴于此） 纖維組織形成的包膜,,腫瘤的基底部可寬窄一與骨干相連，骨皮質(zhì)由骨干延續(xù)至腫瘤遠(yuǎn)端

13、，瘤體內(nèi)的骨松質(zhì)與骨髓腔相連。,１、單發(fā)性骨軟骨瘤,Ｘ線表現(xiàn)： 部位： 好發(fā)于長骨干骺端，自骨端向骨干方向生長的骨性腫塊，向外突起，腫瘤基底部可寬窄不一，頂部有不規(guī)則鈣化。,２、多發(fā)性骨軟骨瘤,有家族性、遺傳性，可起自嬰兒，成年后停止生長。Ｘ線表現(xiàn)：１、累及多骨，常左右對稱。２、長骨干骺端增粗，變形，皮質(zhì)變 薄，骨疣向旁突出，外形不一。,,,,,,,軟骨粘液樣纖維瘤,發(fā)病年齡：10—30歲居多。發(fā)病部位：好發(fā)

14、于下肢骨，特別是脛骨上端和股骨下端，腓骨、顱骨、肱骨、手、足、肋骨、骨盆及脊柱。,X線表現(xiàn),呈偏心性 生長的分葉狀膨脹性透亮區(qū)，常表現(xiàn)為多囊蜂窩狀，其中有粗細(xì)懸殊的骨脊縱橫交錯，少數(shù)為單囊狀。周圍骨質(zhì)硬化，以髓腔側(cè)為著。呈分葉狀或波浪狀。病變外緣的骨皮質(zhì)膨脹變薄，甚至破壞、中斷、消失，形成軟組織腫塊。常見骨膜增生。少有鈣化。,鑒別診斷,巨細(xì)胞瘤：發(fā)病年齡較大，病變處呈溶骨性皂泡樣改變，膨脹更顯著，呈橫向生長，鄰近正常骨無硬化現(xiàn)象。

15、多房性骨囊腫：發(fā)病年齡較小，多見于股骨和肱骨上端干骺中央部，不呈偏心，分葉不明顯，周圍硬化較輕，易病理性骨折。軟骨母細(xì)胞瘤：發(fā)病年齡10—20歲，好發(fā)于骨骺。肱骨上端最常見，膨脹性較小，瘤內(nèi)無骨嵴，常見斑點(diǎn)狀鈣化、骨膜反應(yīng)。,,,,,,_男_43歲，病史：左胸壁包塊3-4年，近日感覺疼痛加劇。病理：軟骨粘液樣纖維瘤。,軟骨瘤,軟骨瘤分為：內(nèi)生和外生，內(nèi)生軟骨瘤分為單發(fā)和多發(fā)。多發(fā)性軟骨瘤伴有軟組織血管瘤成為馬富西氏綜合癥。多發(fā)性軟骨

16、瘤合并畸形者稱為奧利（Ollier) 氏病，有遺傳性。發(fā)病部位：好發(fā)于手足短骨。,X 線表現(xiàn),囊狀膨脹性透光區(qū)，常有薄層硬化線，無骨膜反應(yīng)。軟骨的鈣化，占一半，可表現(xiàn)為點(diǎn)、弧、環(huán)或塊狀。其中，環(huán)狀鈣化為其特點(diǎn)。,鑒別診斷,短管狀骨結(jié)核：骨氣鼓。多見于10歲以下的兒童，病變常侵及掌指骨及蔗趾骨的骨干，多不累及末節(jié)指、趾骨。骨質(zhì)呈梭形膨脹，可有死骨及竇道形成。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,上圖病人資料,KONG QING Z

17、UEN/81歲_男__33手部腫物50余年，近2、3年感覺疼痛加劇，局部軟組織見潰瘍面，愈合不佳，現(xiàn)住院準(zhǔn)備手術(shù)治療（骨外1床）病理：內(nèi)生軟骨瘤惡變?yōu)楦叻只浌侨饬觯ㄖ車浗M織內(nèi)為惡變之瘤骨）。,（三）、巨細(xì)胞瘤,常見，好發(fā)于青壯年，因其具有復(fù)發(fā)、惡變和轉(zhuǎn)移傾向，故將其分為良、惡性之間的一種特殊類型。,巨細(xì)胞瘤,Ｘ線表現(xiàn)： １、好發(fā)于長骨骨端，表現(xiàn)為密度減低的溶骨性改變，偏心性膨脹性生長，也可呈多房性透光區(qū)，似“肥皂”

18、泡狀，與正常骨分界清楚。 ２、 骨皮質(zhì)因腫瘤膨脹而變薄，無骨膜增生反應(yīng)。 ３、很少穿破皮質(zhì)進(jìn)入關(guān)節(jié)。,診斷要點(diǎn)：,王云釗教授指出：骨的多房性破壞呈皂泡狀改變著。骨的單房性破壞邊緣有篩孔樣改變著。腫瘤突破骨皮質(zhì)或骨殼，又在腫瘤外圍形成單層或多層骨殼著。,,,,,,,,,,女，24歲。跟骨巨細(xì)胞瘤,,二、惡性骨腫瘤,X線特點(diǎn)： 1、邊緣模糊，界限不清，形狀不規(guī)則。 2、骨組織不規(guī)則破壞，常侵犯骨皮質(zhì)。

19、 3、瘤骨：象牙質(zhì)，棉絮狀，光芒狀。 4、骨膜反應(yīng)。 5、軟組織腫塊。 6、可破壞鄰近骨。,成骨肉瘤,多見于青少年，好發(fā)于長骨的干骺端，發(fā)展快，轉(zhuǎn)移早，預(yù)后差，死亡率高。病理： 1 腫瘤周圍無包膜 2 浸潤性生長，侵犯軟組織 3 瘤組織主要是瘤性骨組織和 類骨組織。,根據(jù)瘤骨組織的多少可分為：,1、硬化型成骨肉瘤（成骨型）,2、溶骨型成骨肉瘤 3、混合型成

20、骨肉瘤,（一）、硬化型成骨肉瘤,腫瘤常起自骨膜下及骨皮質(zhì)，向各個方向發(fā)展，侵犯骨皮質(zhì)和骨松質(zhì)。,Ｘ 線 表 現(xiàn)：,１、骨膜反應(yīng) 平行型 蔥皮型 三角型,２、骨質(zhì)變化,瘤骨，成骨肉瘤的組織學(xué)特征有三種形態(tài)： 1). 象牙質(zhì): 為致密硬化，邊緣尚清的腫瘤中央部分； 2). 棉絮狀瘤骨: 邊緣不清，常有環(huán)狀鈣化存在； 3).

21、針狀瘤骨；密度明顯增高， 為瘤組織侵犯軟組織。,,３、軟組織變化 可見軟組織腫脹及腫塊，常邊界不清，腫塊內(nèi)可見團(tuán)塊狀瘤骨及放射狀骨針。,,,男，15歲。股骨下段骨肉瘤,（二）、溶骨型成骨肉瘤,腫瘤常起自骨松質(zhì)，以溶骨性破壞為主。Ｘ線表現(xiàn)： 大片狀溶骨性骨質(zhì)破壞區(qū)，界限不清，有三角形骨膜反應(yīng)，瘤骨少或無。,,,,脛骨上段骨肉瘤,三）、混合型成骨肉瘤,介入上述二者之間，有不同程度的骨膜反應(yīng)及骨

22、質(zhì)改變。,,三、轉(zhuǎn)移性骨腫瘤,轉(zhuǎn)移途徑： 血行、淋巴路、直接蔓延等。特點(diǎn)： １、多發(fā)； ２、紅骨髓處； ３、無骨膜反應(yīng)； ４、肘、膝以遠(yuǎn)轉(zhuǎn)移少見； ５、軟組織腫塊少。,（一）、溶骨型多見，以破壞為主。,Ｘ線表現(xiàn)：,多發(fā)、圓形破壞，邊界不清，似蟲蝕狀，也可呈邊界不清的大片狀骨質(zhì)破壞區(qū)，多引起病理性骨折。發(fā)生在脊柱的轉(zhuǎn)移瘤應(yīng)與結(jié)核鑒別。,,,,上圖病人資料

23、,左大腿腫脹疼痛，紅。有乙肝病史多年，一月前在外地查B超發(fā)現(xiàn)肝部異常（具體不詳），來院途中上車抬腿時，疼痛加劇，不能活動。遂拍片顯示左股骨轉(zhuǎn)子間見骨折線，股骨見蟲蝕樣骨質(zhì)破壞?？紤]左股骨轉(zhuǎn)移瘤并病理性骨折。,,,,,上圖病人資料,_男_64歲__11CT:肺Ca合并肺轉(zhuǎn)移，肋骨轉(zhuǎn)移，胸椎轉(zhuǎn)移,,,WANG FENG LING_?__52中心型肺癌。,,,,,男__6810年前發(fā)現(xiàn)右小腿中段內(nèi)側(cè)見一約‘棗’樣大小的軟組織腫塊影，邊界

24、清，08年4月外出時用力后突感右小腿疼痛來院就診，近日來復(fù)查：查體：右小腿見軟組織明顯腫脹，邊界不清，動度差，質(zhì)硬，皮溫增高，見血管隆起影，顏色略紫，下段皮膚呈紫黑色。經(jīng)隨訪，患者為肝癌。,,,_男_65歲__53左肩部疼痛5月余，近期右季肋區(qū)疼痛，透視下觀察：左肺中野及右肺下野見類圓形結(jié)節(jié)影，右膈面上方見條帶狀高密度影，右膈面模糊，左膈面見條索狀胸膜增厚影，雙側(cè)肋膈角變鈍。,脊柱轉(zhuǎn)移瘤與結(jié)核鑒別點(diǎn),轉(zhuǎn)移瘤： 椎體壓

25、縮變形，椎弓根破壞明顯，椎間隙保留，骨質(zhì)無疏松。結(jié) 核： 椎間隙變窄或消失，相臨椎體破壞，變形。,,（二）、成骨型 較少見，多為生長較緩慢的腫瘤轉(zhuǎn)移而來，如前列腺、乳腺及膀胱癌等。好發(fā)部位：骨盆及腰椎。Ｘ線表現(xiàn)： 骨內(nèi)片狀、團(tuán)塊狀、邊界模糊的致密影，骨的正常結(jié)構(gòu)消失，常無骨膜反應(yīng)，也不侵犯軟組織。,,良惡性腫瘤的鑒別,良性腫瘤

26、 惡性腫瘤 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 骨的形態(tài) 大致不變，可有局部 由于破壞，新骨形成及骨折， 擴(kuò)張突出畸型 骨的形態(tài)常有改變 骨的結(jié)構(gòu) 尚能保留，呈膨脹性

27、 不規(guī)則骨質(zhì)破壞和瘤骨 形成，改變較大 腫瘤的邊緣 界限清楚 大多不清楚 骨膜增殖 無

28、 明顯，呈放射或三角形骨膜 腫瘤附近骨 不受侵犯，可有 常受侵犯，可有骨質(zhì)破壞 壓迫性改變 附近軟組織 不受侵犯 常被波及，廣泛侵入

29、 周圍軟組織中 生長速度 緩慢 迅速 病理骨折 少見

30、 多見 轉(zhuǎn) 移 無 常有轉(zhuǎn)移,,,,,,,,,,,,,男，12歲，發(fā)現(xiàn)左上臂腫脹一天，疼痛，檢查見左肱骨上段增粗，質(zhì)硬，軟組織無腫脹，省立醫(yī)院手術(shù)證實(shí)為骨母細(xì)胞瘤。,上圖資料,男，12歲，發(fā)現(xiàn)左上臂腫脹一天，疼痛，檢查見左肱