骨腫瘤及腫瘤樣病變的x線診斷和鑒別診斷攻略

1、骨腫瘤及腫瘤樣病變的X線診斷和鑒別診斷攻略,漳州市醫(yī)院 詹阿來(lái),一、骨腫瘤分類 WHO（2002年）,1.骨軟骨瘤2.軟骨瘤：內(nèi)生性軟骨瘤 骨膜軟骨瘤 多發(fā)性軟骨瘤3.軟骨母細(xì)胞瘤（良性成軟骨細(xì)胞瘤） 4.軟骨粘液樣纖維瘤5.軟骨肉瘤：中央性（原發(fā)性和繼發(fā)性）軟骨肉瘤 外周性軟骨

2、肉瘤 去分化軟骨肉瘤 間葉性軟骨肉瘤 透明細(xì)胞軟骨肉瘤,軟骨性腫瘤,成骨性腫瘤,6.骨樣骨瘤7.骨母細(xì)胞瘤（良性成骨細(xì)胞瘤） 8.骨肉瘤： 普通型骨肉瘤 血管擴(kuò)張型骨肉瘤

3、 小細(xì)胞型骨肉瘤 低惡性中央型骨肉瘤 繼發(fā)性骨肉瘤 皮質(zhì)旁骨肉瘤 骨膜骨肉瘤 高惡性淺表型骨肉瘤刪除骨瘤，增加繼發(fā)性骨肉瘤,纖維源性腫瘤

4、 09.促纖維增生性纖維腫瘤 10.纖維肉瘤 纖維組織細(xì)胞源性腫瘤 11.良性纖維組織細(xì)胞瘤 12.惡性纖維組織細(xì)胞瘤 尤文肉瘤/原始神經(jīng)上皮瘤 13.尤文肉瘤（Ewing氏瘤）/PNET 造血細(xì)胞源性腫瘤 14.漿細(xì)胞

5、骨髓瘤 15.惡性淋巴瘤 巨細(xì)胞腫瘤 16.巨細(xì)胞瘤 17.惡性巨細(xì)胞瘤,脊索源性腫瘤 18.脊索瘤血管源性腫瘤 19.血管瘤 20.血管肉瘤

6、 （血管內(nèi)皮瘤歸入低度惡性血管肉瘤，刪除血管外皮瘤）平滑肌源性腫瘤 21.平滑肌瘤 22.平滑肌肉瘤脂肪源性腫瘤 23.脂肪瘤 24.脂肪肉瘤神經(jīng)源性腫瘤 25.神經(jīng)鞘瘤其他腫瘤 26.造釉細(xì)胞瘤

7、 27.轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤,腫瘤樣病變28.動(dòng)脈瘤性骨囊腫(ABC)29.單純性骨囊腫(SBC)30.纖維結(jié)構(gòu)不良（骨纖維異常增殖癥）31.骨纖維發(fā)育異常(FD)32.朗格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥(EG)33.Erdheim-Chester病34.胸壁錯(cuò)構(gòu)瘤 關(guān)節(jié)病變 35.滑膜軟骨瘤病 （新增）,站得高看得遠(yuǎn),二、從年齡入手,絕大多數(shù)骨腫瘤好發(fā)于某個(gè)特定年齡段，病人的年齡是最重要的臨床線索！基本上可分為

8、3個(gè)年齡段 20歲以下； 20-40歲； 40歲以上；,20歲以下,良性：纖維性骨皮質(zhì)缺損，非骨化性纖維瘤，骨樣骨瘤， 單純性骨囊腫，動(dòng)脈瘤樣骨囊腫，軟骨母細(xì)胞瘤， 骨母細(xì)胞瘤，內(nèi)生軟骨瘤，軟骨粘液樣纖維瘤， 骨纖維發(fā)育異常，骨纖維異常增殖癥， 朗格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增

9、生癥。惡性：尤文肉瘤，骨肉瘤，白血病， 神經(jīng)母細(xì)胞瘤骨轉(zhuǎn)移，以及少見(jiàn)的橫紋肌樣肉瘤、視網(wǎng) 膜母細(xì)胞瘤、何杰金淋巴瘤的骨轉(zhuǎn)移5歲以下骨惡性腫瘤多為神經(jīng)母細(xì)胞瘤骨轉(zhuǎn)移,20-40歲,良性： 骨巨細(xì)胞瘤，內(nèi)生軟骨瘤 軟骨母細(xì)胞瘤，骨樣骨瘤 軟骨粘液樣纖維瘤 骨纖維異常增殖癥惡性： 骨

10、肉瘤（骨膜型），骨纖維肉瘤 造釉細(xì)胞瘤,40歲以上,良性：畸形性骨炎，骨纖維異常增殖癥惡性：軟骨肉瘤，惡性纖維組織細(xì)胞瘤， 繼發(fā)性骨肉瘤，非何杰金淋巴瘤， 轉(zhuǎn)移性腫瘤，骨髓瘤，脊索瘤,藍(lán)色：良性紅色：惡性,另一種方法以30歲為界,,三、定準(zhǔn)病灶位置,1.病灶在哪一個(gè)或幾個(gè)骨骼？ 管狀骨：股骨、脛腓骨、肱骨、尺橈骨、

11、 掌指（跖趾）骨、鎖骨 扁狀骨：顱骨，骨盆、肩胛骨、肋骨、胸骨 不規(guī)則骨：椎骨、頜骨、腕骨、髕骨、跟骨、跗骨,常見(jiàn)骨腫瘤全身分布情況,動(dòng)脈瘤樣骨囊腫 脛骨、 股骨、 腓骨、 脊柱、肱骨造釉細(xì)胞瘤脛骨、 下頜骨 軟骨母細(xì)胞瘤股骨、 肱骨、脛骨、 跟骨、 髕骨 軟骨粘液樣纖維瘤 脛骨、 股骨、跗骨、 趾骨、腓骨軟骨肉瘤股骨、肋骨、髂骨、肱骨、脛骨 脊索瘤 骶尾

12、椎、蝶－枕骨、頸椎、腰椎、胸椎 嗜酸性肉芽腫 股骨、頭顱、髂骨、肋骨、椎體 內(nèi)生軟骨瘤 指趾骨, 股骨、肱骨、掌骨、肋骨 尤文肉瘤 股骨、 髂骨、腓骨、肋骨、脛骨 骨纖 股骨、脛骨、肋骨、頭顱、肱骨 巨細(xì)胞瘤 股骨、脛骨、腓骨、肱骨、橈骨,血管瘤 脊柱、肋骨、 顱面骨、股骨、脛骨淋巴瘤股骨、脛骨、 肱骨、髂骨、椎骨 轉(zhuǎn)移瘤椎骨、肋骨、骨盆、股骨、肱骨 非骨化性纖維瘤 脛骨、 股骨、 腓骨、肱骨骨樣骨瘤

13、 股骨、脛骨、脊柱、跗骨、指骨 骨母細(xì)胞瘤 脊柱、跟骨、股骨、脛骨、肱骨 骨軟骨瘤 股骨、 肱骨、 脛骨、腓骨、骨盆 骨髓炎股骨、脛骨、 肱骨、腓骨、橈骨骨肉瘤 股骨、脛骨、 肱骨、腓骨、髂骨 骨囊腫 肱骨近端, 股骨近端, 跟骨、髂骨,各種骨腫瘤最常見(jiàn)的5個(gè)部位,2.病灶在骨骼的哪個(gè)位置？ 縱向：骨干、干骺端或骨骺（骨端） 橫向：中心性或偏心性，皮質(zhì)或皮質(zhì)旁,骨干 干骺端 骨骺（骨

14、端）,骨腫瘤和腫瘤樣病變的常見(jiàn)發(fā)病部位,,造釉細(xì)胞瘤 骨纖維發(fā)育異常,骨樣骨瘤，應(yīng)力骨折 慢性骨髓炎,纖維性骨皮質(zhì)缺損 非骨化性纖維瘤,骨軟骨瘤,骨肉瘤,關(guān)節(jié)骨軟骨瘤（半肢骨骺發(fā)育異常）,骨纖維異常增殖癥,骨纖維肉瘤,尤文肉瘤，朗格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥,軟骨粘液樣纖維瘤，動(dòng)脈瘤樣骨囊腫,內(nèi)生軟骨瘤，軟骨肉瘤單純骨囊腫、骨纖化膿性骨髓炎,軟骨母細(xì)胞瘤

15、（兒童）骨巨細(xì)胞瘤（成人）骨髓炎（真菌、結(jié)核）動(dòng)脈瘤樣骨囊腫,骨 干,干 骺 端,骨 骺,骨 干,干 骺 端,骨 骺,30歲以下骨腫瘤好發(fā)部位,骨干： 尤文肉瘤, 單純骨囊腫、 骨纖 、嗜酸性肉芽腫 內(nèi)生軟骨瘤 、骨母細(xì)胞瘤,骨骺：軟骨母細(xì)胞瘤、骨膿腫,干骺端：骨肉瘤、骨軟骨瘤、單純骨囊腫 軟骨粘液樣纖維瘤、內(nèi)生

16、軟骨瘤 骨樣骨瘤、非骨化性纖維瘤 動(dòng)脈瘤樣骨囊腫,30歲以上骨腫瘤好發(fā)部位,骨干： 轉(zhuǎn)移瘤、骨髓瘤、淋巴瘤,骨骺：巨細(xì)胞瘤、骨膿腫、退變性軟骨下骨囊腫,干骺端：轉(zhuǎn)移瘤、骨髓瘤、內(nèi)生軟骨瘤 軟骨肉瘤，甲旁亢棕色瘤,橫向,年齡＋病灶部位＝鑒別診斷范圍↓,青少年＋骨骺病灶＝？軟骨母細(xì)胞瘤青壯年＋骨骺病灶＝？骨巨細(xì)胞瘤,17歲,軟骨母細(xì)胞瘤,1 SBC2

17、 NOF3 SBC4 OO5 GEODE6 ABC,四、看清影像特征,（一）病灶邊緣（二）病灶密度（三）骨膜反應(yīng)（四）周圍軟組織（五）單發(fā)或多發(fā),骨質(zhì)破壞的三種類型 1.地圖樣骨質(zhì)破壞: 2.蟲(chóng)蝕狀骨質(zhì)破壞：邊緣不清→侵襲性3.滲透性骨質(zhì)破壞：邊緣不清→侵襲性,A:邊緣清楚、銳

18、利、硬化→非侵襲性,B:邊緣清楚、無(wú)硬化→非/侵襲性,C:邊緣不清、無(wú)硬化→侵襲性,｛,（一）病灶邊緣,1.地圖樣骨質(zhì)破壞,A:邊緣清楚銳利、有硬化→良性病變,跟骨脂肪瘤,1.地圖樣骨質(zhì)破壞,B:邊緣清楚銳利、無(wú)硬化→非/弱侵襲性,骨髓瘤,1.地圖樣骨質(zhì)破壞,C:局限性病灶，邊緣模糊→侵襲性病變,骨巨細(xì)胞瘤,2.蟲(chóng)蝕狀骨質(zhì)破壞：,邊緣不清→侵襲性,骨髓腔斑片狀溶骨性破壞，并有多層骨膜反應(yīng),骨肉瘤,3.滲透性骨質(zhì)破壞：邊緣不清→侵襲性,彌

19、漫性小斑點(diǎn)狀骨質(zhì)破壞，病灶無(wú)明確邊界,尤文肉瘤,表現(xiàn)為蟲(chóng)蝕狀或滲透性骨質(zhì)破壞的腫瘤、瘤樣病變,,表現(xiàn)為蟲(chóng)蝕狀或滲透性骨質(zhì)破壞的腫瘤,病灶邊緣清楚的骨腫瘤、瘤樣病變,Fibrous dysplasia 任何年齡，無(wú)骨膜反應(yīng)Osteoblastoma ﹤30歲，好發(fā)于脊柱Giant cell tumor 緊靠關(guān)節(jié)面，骨骺

20、閉合，無(wú)硬化邊Metastasis myeloma ﹥40歲ABC ﹤30歲，膨脹性Chondroblastoma 骨骺病灶，無(wú)鈣化 CMF 考慮NOF時(shí)要想到Hypoparathyroidism

21、 甲旁亢其他癥狀I(lǐng)nfection 鑒別診斷時(shí)不能遺漏NOF ﹤30歲，皮質(zhì)旁Eosinophilic Granuloma ﹤30歲， Enchondroma 鈣化SBC

22、 ﹤30歲，中心性,Fogmachines,,病灶邊緣清楚的骨腫瘤、瘤樣病變,（二）病灶密度,1.溶骨性、成骨性或混合性2.囊性、實(shí)性或囊實(shí)性3.有無(wú)鈣化、骨化4.是否膨脹,,成骨、硬化性病變骨肉瘤骨肉瘤骨纖嗜酸性肉芽腫骨樣骨瘤骨母細(xì)胞瘤內(nèi)生軟骨瘤骨樣骨瘤骨島皮質(zhì)旁骨肉瘤愈合病灶轉(zhuǎn)移瘤骨島感染,CT或MRI進(jìn)一步判斷腫瘤基質(zhì),鈣化或骨化,軟骨性

23、基質(zhì)：鈣化骨性基質(zhì)：骨化、瘤骨形成,軟骨基質(zhì)鈣化：斑點(diǎn)狀 棉絮樣 環(huán)狀、弓狀,內(nèi)生軟骨瘤，斑點(diǎn)狀及弓狀鈣化,軟骨基質(zhì)鈣化,內(nèi)生軟骨瘤 軟骨肉瘤（繼發(fā)于骨軟骨瘤） 肋骨軟骨肉瘤,骨樣基質(zhì)的骨化,斑片致密骨化 云層狀骨化 象牙樣骨化,骨樣基質(zhì)的骨化,骨肉瘤

24、 骨樣骨瘤,是否膨脹性生長(zhǎng)？,,表現(xiàn)為膨脹性骨質(zhì)破壞的腫瘤、瘤樣病變,軟骨粘液樣纖維瘤,巨細(xì)胞瘤,骨肉瘤,尤文肉瘤,（三）骨膜反應(yīng),單層骨膜反應(yīng),肥厚性骨關(guān)節(jié)病,骨樣骨瘤,多層（蔥皮樣）骨膜反應(yīng),股骨近端骨肉瘤,Codman 三角,放射狀骨膜反應(yīng),拱壁樣骨膜反應(yīng),骨膜軟骨肉瘤,骨肉瘤 尤文肉瘤

25、 骨髓炎,,（四）周圍軟組織,具有軟組織腫塊的腫瘤： 骨肉瘤 尤文肉瘤 淋巴瘤,骨肉瘤,（五）單發(fā)或多發(fā),多發(fā)骨病灶,五、小結(jié),原發(fā)骨腫瘤占全身腫瘤0.2％病灶邊緣清楚，30歲以下，提示良性病變 大于40歲，鑒別診斷必須包括轉(zhuǎn)移瘤、骨髓瘤骨髓炎和嗜酸性肉芽腫影像表現(xiàn)常類似惡性腫瘤有骨膜反應(yīng)可排除骨纖、內(nèi)生軟骨瘤、非骨化性纖維瘤、單純性骨囊腫，除非并發(fā)骨折。,動(dòng)

26、脈瘤樣骨囊腫,動(dòng)脈瘤樣骨囊腫,動(dòng)脈瘤樣骨囊腫,造釉細(xì)胞瘤,造釉細(xì)胞瘤,軟骨母細(xì)胞瘤,軟骨母細(xì)胞瘤,軟骨母細(xì)胞瘤,軟骨粘液樣纖維瘤,年齡：20－40歲部位：脛骨干骺端、股骨、足骨病灶：偏心性、膨脹性、溶骨性， 多無(wú)鈣化MR ：T2WI可見(jiàn)明顯高信號(hào)（粘液）鑒別診斷：ABC, NOF fibrous dysplasia

27、 chondrosarcoma,軟骨粘液樣纖維瘤,軟骨粘液樣纖維瘤,軟骨肉瘤,軟骨肉瘤,軟骨肉瘤,繼發(fā)于骨軟骨瘤的軟骨肉瘤,內(nèi)生軟骨瘤,內(nèi)生軟骨瘤,Ollier's disease,Mafucci's Syndrome,（內(nèi)生軟骨瘤病＋血管瘤）,嗜酸性肉芽腫,嗜酸性肉芽腫,嗜酸性肉芽腫,尤文肉瘤,尤文肉瘤,尤文肉瘤,尤文肉瘤,骨纖維異常增殖癥,骨纖維異常增殖癥,多骨型骨纖維異常增殖癥,巨細(xì)胞瘤,巨細(xì)