肺動(dòng)脈栓塞的診斷

1、2015版肺動(dòng)脈栓塞指南解讀Pulmonary embolism guildline,黃石市愛康醫(yī)院呼吸內(nèi)科 滿寧,病 史,患者，女性，78歲主訴 因咳嗽胸悶喘促2月入院?，F(xiàn)病史：2月前因受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳少許白色粘痰，伴胸悶喘氣不適，活動(dòng)后可加重，有納差乏力癥狀，無(wú)發(fā)熱、咳膿痰及胸痛，無(wú)腹脹及惡心嘔吐癥狀，在金山店鐵礦醫(yī)院住院治療（頭孢他啶+左氧）6天，咳嗽癥狀減輕，胸悶喘促癥狀進(jìn)行性加重。,既 往 史,既往從未住院，

2、否認(rèn)高血壓、冠心病史；一周前在金山店醫(yī)院疑診2型糖尿??；否認(rèn)藥物、食物過敏史；生育史、月經(jīng)史、家族史無(wú)特殊異常；,體 格 檢 查,T:36.7°C，R：23次/分，P：110次/分，BP100/50mmHg，體胖，神清，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，推入病房，頸軟，口唇無(wú)紫紺，右側(cè)胸廓飽滿，頸靜脈充盈，雙肺呼吸音低，右肺第8肋以下叩診濁音，兩肺未聞及明顯干濕性羅音，HR110次/分，律齊，無(wú)雜音；腹軟，肝脾肋下未觸及，腹水征

3、陰性，雙下肢重度浮腫。,入院前輔助檢查,2016-7-5金山店鐵礦胸片示右上肺膨脹不全，兩下肺散在感染，雙側(cè)胸腔積液。2016-7-14 血常規(guī):WBC9.86x10^6/L, LYM%17.1%，Neu% 74.6%。 心電圖示竇性心動(dòng)過速，房室傳導(dǎo)I°，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓。,入院后輔助檢查 （一）,血常規(guī)：白細(xì)胞 10.80 *10^9/L ↑，紅細(xì)胞 5.75 *10^12/L ，中性粒細(xì)胞百分比 76.5 % ↑

4、，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值 8.26 *10^9/L ↑。 血沉 3 mm/h 。糖化血紅蛋白 11.2 %肝功能:總蛋白 55.7 g/L↓，白蛋白 29.3 g/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶 54.6 U/L ↑，空腹血糖：8.70 mmol/L.,三餐后2小時(shí)血糖正常。血脂：總膽固醇 3.10 mmol/L ，甘油三酯 1.06 mmol/L ，高密度脂蛋白 1.13 mmol/L結(jié)核抗體（－） 。血?dú)夥治鍪綪H 7.500 ↑，氧分壓 118

5、.0 mmHg ↑，二氧化碳分壓 38.0 mmHg ，實(shí)際碳酸氫鹽 29.6 mmol/L ↑，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽 29.7 mmol/L ↑，堿剩余 6.4 ↑，總二氧化碳 30.8 mmol/L ↑，氧飽和度 99.00 % ↑,入院后輔助檢查 （二）,入院后輔助檢查 （三）,胸水常規(guī),入院后輔助檢查 （四）,,7.15CTA,7.15CTA,治療與病情變化,入院后考慮右肺動(dòng)脈栓塞（中危），診斷明確。給予持續(xù)低流量吸氧(33%),低分子

6、肝素鈉5000iu(患者體重65kg)q12h抗凝治療，莫西沙星 、頭孢他啶抗感染、胸腔穿刺抽水、利尿治療，患者胸悶氣促癥狀改善不明顯； 第3天患者出現(xiàn)右上胸痛明顯，脈搏112次/分，血壓120/60mmhg，呼吸26次/分，SPO2波動(dòng)在88-95%。床邊心電圖提示竇性心動(dòng)過速，T波低平。查D-2聚體554.48 ng/ml，仍考慮肺栓塞所致，給予重疊華法林聯(lián)合抗凝應(yīng)用，調(diào)整INR后改華法林為利伐沙班。 治療后患者胸

7、悶氣促癥狀明顯改善，生命征平穩(wěn)，患者好轉(zhuǎn)出院，目前密切隨訪中。,基本概念,肺栓塞(Pulmonary embolism，PE)：內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等 。肺血栓栓塞癥（Pulmonary Thrombo-embolism，PTE）:指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生

8、理特征，占PE的絕大多數(shù)PTE為PE的最常見類型，占PE中的絕大多數(shù)，通常所稱PE即指PTE。,基本概念,肺梗死（pulmonary infarction,PI）：是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。肺栓塞后發(fā)生肺梗死者不到7%。肺栓塞肺組織不易發(fā)生壞死，其原因是肺組織有四重血液供應(yīng)：肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈、肺循環(huán)和支氣管血管之間交通、肺泡氧彌散。肺梗死常發(fā)生于外周小肺動(dòng)脈阻塞;中心肺動(dòng)脈阻塞一般不引起肺梗死。既往有心肺疾病者易

9、發(fā)生肺梗死。,VTE 的易患因素,肺栓塞的病理生理,急性PE導(dǎo)致肺動(dòng)脈管腔阻塞，血流減少或中斷，引起不同程度的血流動(dòng)力學(xué)和氣體交換障礙。輕者幾無(wú)任何癥狀，重者因肺血管阻力突然增加，肺動(dòng)脈壓升高，壓力超負(fù)荷導(dǎo)致右心室衰竭，是PE死亡的主要原因。 血流動(dòng)力學(xué)改變：PE可導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈壓升高。肺血管床面積減少25%～30%時(shí)肺動(dòng)脈平均壓輕度升高，肺血管床面積減少30%～40%時(shí)肺動(dòng)脈平均壓可達(dá)30 mm Hg以上，右室平均

10、壓可升高；肺血管床面積減少40%～50%時(shí)肺動(dòng)脈平均壓可達(dá)40 mm Hg，右室充盈壓升高，心指數(shù)下降；肺血管床面積減少50%～70%可出現(xiàn)持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓；肺血管床面積減少＞85%可導(dǎo)致猝死。PE時(shí)血栓素A2等物質(zhì)釋放，可誘發(fā)血管收縮。解剖學(xué)阻塞和血管收縮導(dǎo)致肺血管阻力增加，動(dòng)脈順應(yīng)性下降。,肺栓塞病理生理－呼吸生理,,,生理死腔增大,通氣受限,表面活性物質(zhì)減少,,,,通氣/血流比值失調(diào),嚴(yán)重低氧血癥,,肺泡,肺栓塞病理生理－血流

11、動(dòng)力學(xué),,,肺血管床減少,血管阻力增加,肺動(dòng)脈高壓,急性右心衰,心輸出量下降,心率加快血壓下降,,,,,肺栓塞病理生理－神經(jīng)體液介質(zhì),生物活性物質(zhì)釋放,TXA2、5-HT、組胺、內(nèi)皮素-1、FDP等,神經(jīng)受體血管、氣道受體,,刺激,呼吸困難加重心率加快等,,肺動(dòng)脈高壓加重血管通透性增加,,,臨床表現(xiàn),1.不明原因的呼吸困難；2.胸痛 3.暈厥4.煩躁不安、驚恐、瀕死感5.咯血6.咳嗽、心悸*典型的有“呼吸困難、

12、咯血、胸痛”—肺栓塞的三聯(lián)征猝死 （可在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)喪失、心跳、呼吸停止）,臨床表現(xiàn),體征:呼吸急促哮鳴音細(xì)濕羅音呼吸音減低胸腔積液的相應(yīng)體征發(fā)熱,肺栓塞臨床表現(xiàn)紅色是08年數(shù)據(jù)，黑色是14年數(shù)據(jù),,Pollack CV, Schreiber D, Goldhaber SZ, et al Am Coll Cardiol,2015,57:700–706.,急診PE患者臨床表現(xiàn)a,Pollack CV, Schre

13、iber D, Goldhaber SZ, et al Am Coll Cardiol,2011,57:700–706.,臨床表現(xiàn),體征:1.心動(dòng)過速2.血壓變化，重者血壓下降、休克 3.頸靜脈充盈怒張或異常搏動(dòng)4.P2亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)收縮期雜音,DVT臨床表現(xiàn),1.患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛2.淺靜脈擴(kuò)張3.皮膚色素沉著4.行走后患肢易疲勞或腫脹加重5.DVT也可完全無(wú)癥狀、體征,輔助檢查,常規(guī)篩

14、選檢查 :動(dòng)脈血?dú)夥治?心電圖 胸部X線平片 血漿D-二聚體（D-dimer）,動(dòng)脈血?dú)夥治?低氧血癥P(A-a)O2 （肺泡-動(dòng)脈氧分壓差）增大正常值：5-15mmHg低碳酸血癥PH升高***也可完全正常,血漿D-二聚體,敏感性高: 92%-100%低于 500ug/ml，可基本除外急性PTE注意假陰性結(jié)果特異性低：老年、孕婦、外周血管疾病、腫瘤和感染性疾病,****需注意的是，指南指出，對(duì)D-二聚體在年齡

15、＞50歲的人群中，需進(jìn)行年齡矯正，即測(cè)定值+加上年齡×10,心電圖,SⅠQⅢTⅢ征;II、III、AVF及V1-4 T波改變和ST段異常;肺型P波;完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,ECG 示SIQIIITIII,I導(dǎo)II導(dǎo)III導(dǎo),,ECG 示V1－V4導(dǎo)T波倒置,V1,V3,V2,V4,①Q(mào)RS波群時(shí)限≥0.12s；②V1或V2導(dǎo)聯(lián)QRS呈rsR′型或M型，此為最具特征性的改變；Ⅰ

16、、V5、V6導(dǎo)聯(lián)S波增寬而有切跡，其時(shí)限≥0.04s,,超聲檢查,心臟超聲直接征象有：右心血栓；間接征象有：右室擴(kuò)張，右肺動(dòng)脈內(nèi)徑增加，肺動(dòng)脈壓增高外周血管超聲靜脈被壓陷或靜脈內(nèi)無(wú)血流信號(hào)(DVT的直接征象)；下肢深靜脈瓣膜功能不全或深靜脈血流速度緩慢、淤滯及云絮狀回聲(間接征象),胸部X線平片,肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失肺野局部浸潤(rùn)影以胸膜為基底的實(shí)變影 (Hampton’s 隆起)患側(cè)膈肌抬高胸腔積液右下肺

17、動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鞣蝿?dòng)脈段膨隆右心室增大,特殊影像學(xué)檢查,超聲心動(dòng)圖和周圍血管超聲檢查核素肺通氣/灌注掃描（V/Q顯像）螺旋/電子束CT肺動(dòng)脈造影 （CTPA）磁共振成像（MRI）肺動(dòng)脈造影（PAA）,CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）,螺旋CT是目前最常用的PTE確診手段。 CTPA能夠準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓。CTPA直接征象為：肺動(dòng)脈充盈缺損；中心型、偏心型、附壁型或漂浮型；直接征象陽(yáng)性可確診PTE 間接

18、征象有：（1）胸膜增厚及胸腔積液；（2）肺內(nèi)基底貼近胸膜的多發(fā)楔形、三角形、線形和棘狀小病灶；（3）邊界不清尖端指向肺門的楔形或三角形透光度減低區(qū)；（4）肺內(nèi)實(shí)變影；（5）“馬賽克”征,左肺動(dòng)脈的血栓向舌葉延伸,診斷方案,診斷標(biāo)準(zhǔn)：滿足以下四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)之一者即可確診肺血管造影陽(yáng)性即肺動(dòng)脈造影陽(yáng)性或CTPA陽(yáng)性；肺核素通氣灌注顯像高度可疑；肺核素通氣灌注顯像中度可疑＋脈彩色 Doppler檢查發(fā)現(xiàn)下肢DVT；臨床表現(xiàn)高度

19、可疑＋彩色Doppler檢查發(fā)現(xiàn)下肢DVT； 肺動(dòng)脈造影目前仍為PTE診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”,,鑒別診斷,肺炎；胸膜炎；肺部腫瘤；冠心?。ü跔顒?dòng)脈供血不足、心內(nèi)膜下心肌梗死、源于冠心病心律失常的暈厥或猝死）；主動(dòng)脈夾層；急腹癥等,PE的影像學(xué)檢查,下肢深靜脈檢查：PE和DVT為VTE的不同臨床表現(xiàn)形式，90%PE患者栓子來(lái)源于下肢DVT，70%PE患者合并DVT。由于PE和DVT關(guān)系密切，且下肢靜脈超聲操作簡(jiǎn)便易行，因此下肢

20、靜脈超聲在PE診斷中有一定價(jià)值，對(duì)懷疑PE患者應(yīng)檢測(cè)有無(wú)下肢DVT形成。除常規(guī)下肢靜脈超聲外，對(duì)可疑患者推薦行CUS檢查，即通過探頭壓迫靜脈觀察等技術(shù)診斷DVT，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無(wú)血流信號(hào)為DVT的特定征象。CUS診斷近端血栓的敏感性為90%，特異性為95%,PE的診斷,肺栓塞臨床預(yù)測(cè)評(píng)分PE的癥狀、臨床表現(xiàn)和常規(guī)檢查缺乏敏感性和特異性，但綜合臨床判斷和預(yù)測(cè)評(píng)分兩方面可幫助我們區(qū)分PE的疑似患者，并在行特殊檢查前初步評(píng)估PE的

21、可能性，這樣可以提高PE的確診率。,,,PE的診斷,2．初始危險(xiǎn)分層 對(duì)急性PE的嚴(yán)重程度進(jìn)行初始危險(xiǎn)分層（圖1）以評(píng)估PE的早期死亡風(fēng)險(xiǎn)（包括住院死亡率或30天死亡率）。初始危險(xiǎn)分層主要根據(jù)患者當(dāng)前的臨床狀態(tài)，只要存在休克或者持續(xù)低血壓即為高危PE，休克或者持續(xù)低血壓是指收縮壓<90mmHg，或收縮壓下降≥ 40mmHg并持續(xù)15分鐘以上,排除新發(fā)心律失常、血容量下降、膿毒血癥。如無(wú)則為非高危PE。此分層方法對(duì)診斷和治療策略都

22、具有非常重要意義，由此決定下一步診療策略。,臨床分期和初始危險(xiǎn)分層,疑診急性PE,休克或低血壓？,,是,否,高危,非高危,排除新發(fā)心律失常、血容量下降、膿毒血癥后，收縮壓<90mmHg，或收縮壓下降≥40mmHg并持續(xù)15分鐘以上,肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（PESI）及其簡(jiǎn)化版本sPESI,急性PE患者早期死亡風(fēng)險(xiǎn)分層,急性PE的治療策略,確診肺栓塞,休克或低血壓？,指南推薦的高?；颊咴\斷流程,指南推薦的非高?；颊咴\斷流程,確診肺栓塞,臨床

23、懷疑肺栓塞,臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（PESI或sPESI）,PESI分級(jí)Ⅲ~Ⅳ或sPESI≥1,中危患者,PESI分級(jí)Ⅰ~Ⅱ或sPESI=0,右心室功能（超聲或CT），生物標(biāo)志物,中高危患者,中低?；颊?低?；颊?高?；颊?再灌注治療,抗凝；監(jiān)測(cè)，考慮補(bǔ)救性再灌注治療,抗凝；住院治療,考慮早期出院；門診監(jiān)護(hù)；抗凝,進(jìn)一步危險(xiǎn)分層,兩者均陽(yáng)性,兩者之一陽(yáng)性或均陰性,有,無(wú),不伴低血壓和休克的疑似PE病例,評(píng)估PE的可能性（臨床判斷或預(yù)測(cè)評(píng)分）,臨床

24、低/中度可能或PE不可能,臨床高度可能/PE可能,D二聚體,CT肺動(dòng)脈造影,陰性,治療,陰性排除,陽(yáng)性確診,不治療或進(jìn)一步檢查,治療,陽(yáng)性確診,陰性排除,CT肺動(dòng)脈造影,不治療,陽(yáng)性,伴低血壓和休克的疑似PE病例,是否可立刻行CT肺動(dòng)脈造影,不能,能,超聲心動(dòng)圖,CT肺動(dòng)脈造影,右室超負(fù)荷表現(xiàn),可行CT肺動(dòng)脈造影或患者穩(wěn)定,陽(yáng)性,陰性,PE特異性治療初始再灌注治療,尋找其他引起血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的原因,沒有其他檢查手段或患者不穩(wěn)定,否,有

25、,尋找其他引起血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的原因,結(jié)語(yǔ),本指南根據(jù)國(guó)內(nèi)外最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，診斷上制定了急性PE簡(jiǎn)便易行的“三步走”策略，強(qiáng)調(diào)早期危險(xiǎn)分層、逐級(jí)選擇檢查手段以明確診斷；治療上強(qiáng)調(diào)了高危PE患者積極早期再灌注 。注：中國(guó)急性肺栓塞診斷與治療指南（2015）,一般治療,一般處理： 監(jiān)測(cè)，絕對(duì)臥床，通便，對(duì)癥，抗感染；呼吸循環(huán)支持治療： 吸氧 呼吸支持 無(wú)創(chuàng)；

26、 有創(chuàng)保守，勿做氣管切開； 血管活性藥物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，異丙間羥胺,溶栓治療,適應(yīng)證：大面積PTE/高?；颊叽未竺娣ePTE/中?；颊?，無(wú)禁忌證可以考慮溶栓，但是否成為溶栓的適應(yīng)癥仍需待定。血壓和右室功能均正常者不推薦進(jìn)行溶栓,溶栓治療,絕對(duì)禁忌證：活動(dòng)性內(nèi)出血；近期(2個(gè)月內(nèi))自發(fā)性顱內(nèi)出血；對(duì)于危及生命的PTE，上述絕對(duì)禁忌癥亦被視為相對(duì)禁忌證,溶栓治療,相對(duì)禁忌證（1）：2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官

27、活檢；不能以壓迫止血部位的血管穿刺；3個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；10天內(nèi)的胃腸道出血；15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù),溶栓治療,相對(duì)禁忌證（2）：難于控制的重度高血壓創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇；血小板計(jì)數(shù)低于100×10^9/L；抗凝過程中；心包炎或心包積液；妊娠；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；嚴(yán)重肝腎功能不全；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變等高齡,溶栓治療,并發(fā)癥： 主要并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為5％；最嚴(yán)重的是顱

28、內(nèi)出血，發(fā)生率約為1％- 2％. 其它副作用有：發(fā)熱、過敏反應(yīng)、低血 壓、嘔吐等,溶栓治療,時(shí)機(jī)選擇：溶栓的時(shí)間窗一般定為2小時(shí)；非緊急有癥狀患者14天以內(nèi)有效溶栓應(yīng)盡可能在PTE確診的前提下慎重進(jìn)行,推薦溶栓方案,尿激酶 12hr溶栓方案：負(fù)荷量4400 IU/kg，靜注10min，隨 后以2200 IU/kg/h持續(xù)靜滴12h 2hr溶栓方案： 200

29、00 IU/kg量持續(xù)靜滴2hrt-PA （重組組織型纖溶酶原激活劑） 50mg 持續(xù)靜脈滴注2h （增加到100mg并未能提高溶栓治療的有效率）,,,抗凝治療,基本治療抗凝藥物：普通肝素（UFH）、低分子肝素(LMWH)、華法林（口服）抗血小板藥物的抗凝作用不能滿足要求PTE可疑患者在確診前即可給予肝素治療LMWH與UFH：效果相當(dāng)、同樣安全，用前應(yīng)測(cè)定基礎(chǔ)APTT、PT及血常規(guī)口服抗凝藥：只有在PTE確診后方可使用

30、,抗凝治療,肝素推薦用法：靜脈：3000～5000IU或80IU/kg靜注， 繼以18IU/kg/h持續(xù)靜滴；皮下：3000～5000IU，繼250IU/kg/12h****目標(biāo)（APTT達(dá)到正常值1.5-2.5倍）使用肝素的時(shí)機(jī)：疑診PTE時(shí)，即開始使用UK或SK治療結(jié)束后，APTT達(dá)正常上限的2倍時(shí)加用rtPA（重組組織型纖溶酶原激活劑）溶栓結(jié)束后可使用,,,肝素使用療程,普通肝素使用，注

31、意血小板，PLT<30%以上或PLT<100X109 /L停止使用低分子量肝素鈉，一般按體重給藥是有效的，不需檢測(cè)APTT和調(diào)整劑量使用療程：肝素一般與華法林重疊使用至少5天，當(dāng)INR（2-3s）或者PT延長(zhǎng)至正常值的1.5-2.5倍時(shí)，持續(xù)至少24小時(shí)方可停用肝素。,抗凝治療,華法林：使用方法：低分子肝素開始應(yīng)用后的第1～3天加用, 肝素達(dá)有效治療水平后加用初始劑

32、 量3～5mg/d，依INR調(diào)節(jié),與肝素/低 分子肝素重疊至少4～5d, INR連續(xù) 二天達(dá)2.5后停用，或PT延長(zhǎng)至正常值 的1.5-2.5倍停用。監(jiān)測(cè)方法：PT-INR持續(xù)應(yīng)用時(shí)間：視致栓原因，＞3～6個(gè)月，或終生,如何定期監(jiān)測(cè)凝血功能,服用初期，要3~5天查一次INR，達(dá)到治療濃度后，近一個(gè)月，每周查一次INR，平穩(wěn)以后至少每個(gè)月查一

33、次INR。,治療時(shí)限,,,特殊類型肺栓塞,,,,手術(shù)和介入治療,肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)： 適應(yīng)證及標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)死亡率高介入治療： 經(jīng)肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓（是否積極推薦，尚有爭(zhēng)議）； 主要適用于溶栓治療禁忌證者腔靜脈濾器： 指征待作進(jìn)一步評(píng)價(jià)；（不推薦） 近端DVT而抗凝禁忌或有出血并發(fā)癥； 充分抗凝后仍反復(fù)發(fā)生PTE； 近端高危血栓溶

34、栓治療前； 伴有肺動(dòng)脈高壓的慢性反復(fù)性PTE； 行肺動(dòng)脈血栓切除及內(nèi)膜剝脫術(shù)的病例,肺栓塞的預(yù)防,積極醫(yī)治腳部感染 防治下肢靜脈曲張等危險(xiǎn)因素,,利伐沙班：為直接Xa因子抑制劑。依據(jù)EINSTEIN-DVT和EINSTEIN-PE試驗(yàn)，以依諾肝素/華法林為對(duì)照，驗(yàn)證了利伐沙班單藥口服（15mg，每日2次，3周；繼以20mg，每日1次）在控制VTE復(fù)發(fā)方面的有效性不劣于依諾肝素/華法林的標(biāo)準(zhǔn)治療（HR&

35、#160;1.12; 95% CI 0.75–1.68），兩者主要安全性事件（大出血或臨床相關(guān)的非大出血）發(fā)生率相當(dāng)，而利伐沙班大出血發(fā)生率更低[34,35]。,ESC2014 急性肺栓塞診斷和管理指南解讀肺栓塞治療十大建議,1、患者罹患肺栓塞的臨床概率和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性評(píng)估是所有診斷的基礎(chǔ)。2、恰當(dāng)使用 D- 二聚體檢測(cè)可減少對(duì)不必要的影像學(xué)檢查和輻射。3、盡管 CTPA 在診斷 PE 中起著關(guān)鍵的

36、作用，通氣血流比（V/Q）、靜脈超聲、超聲心動(dòng)圖在 PE 管理決策中很有幫助。4、高?；颊撸ㄐ菘嘶虻脱獕海┬枰\(yùn)重建治療，盡管證實(shí) PE（肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù)類 I 或 II）患者早期死亡的風(fēng)險(xiǎn)較低，也應(yīng)考慮適當(dāng)抗凝。5、對(duì)于右室功能不全（超聲或者 CTA）、持續(xù)的心肌標(biāo)志物水平的升高（尤其是肌鈣蛋白）應(yīng)該歸類為中高危的患者，應(yīng)該謹(jǐn)慎監(jiān)測(cè)，一旦出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，則要進(jìn)行再灌注治療。6、對(duì)于高?；颊邅?lái)說(shuō)，系統(tǒng)性的溶栓再灌注治療應(yīng)

37、該作為首選。7、手術(shù)或者介入剝除血栓可以作為溶栓的替代療法。8、對(duì)于沒有血流動(dòng)力學(xué)障礙的患者，初始治療首選低分子肝素和璜達(dá)肝癸鈉。普通肝素用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和有嚴(yán)重腎功能不全的病人。9、新型口服抗凝藥物治療 VTE，在療效和安全性（主要部位的大出血）方面都不劣于標(biāo)準(zhǔn)療法（肝素 + 維生素 K 拮抗劑）。10、對(duì)于癌癥患者和孕婦，PE 首次發(fā)作后要持續(xù)抗凝，病人管理要個(gè)性化考慮，需要遵循不同的建議，具體見指南。,THANKS F