腎上腺腫瘤影像學(xué)診斷策略

1、腎上腺腫瘤影像學(xué)診斷策略,內(nèi)容提要,一、概述二、影像檢查技術(shù) 三、腎上腺解剖及CT、MRI正常表現(xiàn)四、腎上腺異常影像學(xué)表現(xiàn)五、腎上腺腫瘤診斷原則及步驟六、腎上腺腫塊診斷流程七、常見(jiàn)腎上腺腫瘤的影像學(xué)特點(diǎn),一、概述,腎上腺腫瘤是較常見(jiàn)的腫瘤，尸檢腎上腺腫瘤發(fā)生率為1.4%-8.7%。腹部CT檢查中腎上腺偶發(fā)瘤約占1%。腎上腺腫瘤大多數(shù)為良性，甚至已知有惡性腫瘤的病人，可偶發(fā)無(wú)功能腺瘤。腎上腺惡性腫瘤進(jìn)展快，預(yù)后差，需要早期

2、手術(shù)進(jìn)行治療，而正確的定性及定位診斷有利于早期手術(shù)治療及手術(shù)方式的選擇。腎上腺腫瘤良惡性鑒別非常重要。,二、影像檢查技術(shù),腎上腺疾病的影像檢查：1）超聲檢查是基礎(chǔ)2）CT檢查是最佳3）MRI檢查是重要補(bǔ)充,CT檢查方法：1）平掃：層厚：3-5mm掃描前口服清水500-800m1價(jià)值：瘤體大小、密度、有無(wú)鈣化等2）增強(qiáng)：雙期掃描(1min、3-5min)價(jià)值：病變定性,CT的優(yōu)勢(shì)：1、解剖關(guān)系明確，易于發(fā)現(xiàn)腎上腺腫塊、

3、腎上腺增生及萎縮；2、密度分辨率高，能顯示腎上腺病變的一些組織特征，如脂肪、液體、鈣化等成分。 3、腎上腺病變的類(lèi)型雖然較多，但依據(jù)其對(duì)腎上腺功能的影響與否，結(jié)合臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查，多數(shù)病變能做出較準(zhǔn)確診斷。,CT的局限：1、對(duì)于腎上腺區(qū)較大腫塊，有時(shí)難于判斷腫塊的來(lái)源。2、對(duì)于腎上腺增生及萎縮的診斷，CT雖然優(yōu)于其它檢查，當(dāng)組織學(xué)有改變而形態(tài)學(xué)無(wú)明顯改變時(shí)不能做出診斷。3、對(duì)于某些非功能性腎上腺腫瘤，CT定性診斷仍有

4、困難。,三、腎上腺解剖及正常CT、MRI表現(xiàn),（一）腎上腺解剖及生理,腎上腺是人體重要的內(nèi)分泌腺；位于腹膜后，與腎臟共同包在腎筋膜內(nèi)，有完整的被膜，左右各一。正常的腎上腺體積很小，高約3～5cm，寬約2～4cm，厚約0.5～0.7cm。成人腎上腺重約4g～8g。,,球狀帶，占15%，主要分泌醛固酮（鹽皮質(zhì)激素家族）參與體內(nèi)水鹽代謝,束狀帶，占75%，主要分泌糖皮質(zhì)激素，促進(jìn)糖與蛋白質(zhì)代謝,網(wǎng)狀帶，占10%，主要分泌性激素，以雄性激素為

5、主,髓質(zhì)10%,,,皮質(zhì)90%,,,髓質(zhì)主要由由交感神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和嗜鉻細(xì)胞組成，主要分泌去甲腎上腺素（NA）、腎上腺素(Adr)。,腎上腺毗鄰,右腎上腺：前為下腔靜脈，外側(cè)為肝右后葉，內(nèi)側(cè)為右側(cè)膈肌腳左腎上腺：前：80%為胰腺、脾動(dòng)靜脈，20%為胃網(wǎng)膜囊及脾，后外為左腎上極，內(nèi)側(cè)為左側(cè)膈肌腳,腎上腺血供,動(dòng)脈（上、中、下3支） 腎上腺上動(dòng)脈-------膈下動(dòng)脈 腎上腺中動(dòng)脈-------腹主動(dòng)脈 腎上腺下動(dòng)脈-

6、------腎動(dòng)脈靜脈 左側(cè)匯入左腎靜脈 右側(cè)匯入下腔靜脈,1）形態(tài)：形態(tài)各異：右側(cè)：斜線狀、倒“V”、倒“Y”形；左側(cè)：倒“V”、倒“Y”形或三角形；邊緣平直或凹陷，無(wú)外凸結(jié)節(jié)。2）大?。簜?cè)支厚度＜10mm，窄于同側(cè)膈肌腳，面積小于150mm2。3）密度：均勻。4）強(qiáng)化：均勻。,（二）正常CT表現(xiàn),三維重建，右腎上腺呈三角形，左腎上腺呈半月形，邊緣光滑。,平掃　正常腎上腺的信號(hào)強(qiáng)度：類(lèi)似正常肝實(shí)質(zhì)信號(hào)，明顯

7、低于周?chē)拘盘?hào)；抑脂像上信號(hào)強(qiáng)度顯著高于周?chē)灰种频闹窘M織，呈相對(duì)高信號(hào),（三）正常MRI表現(xiàn),,,,增強(qiáng)掃描 均勻強(qiáng)化，邊緣光滑，短徑小于10mm,,（四）腎上腺區(qū)假病變,副脾胃底憩室靜脈曲張 腎囊腫，肝囊腫胰腺假囊腫部分容積效應(yīng),左膈下曲張靜脈,,,誤診為腎上腺囊腫的胰腺假囊腫,萎縮正常增生,,四、腎上腺異常影像學(xué)表現(xiàn),1、腎上腺增大（增生）⑴彌漫性增大：側(cè)肢厚度大于10mm或面積大于150mm^ ①腎

8、上腺增生：腎上腺結(jié)構(gòu)、形態(tài)及密度正常 ②腎上腺炎癥或腫瘤：腎上腺增大，結(jié)構(gòu)破壞，見(jiàn)于TB、轉(zhuǎn)移性腫瘤、淋巴瘤。,⑵局部增大 ①腎上腺增生結(jié)節(jié)：局部增大，可有小的結(jié)節(jié)外突，結(jié)構(gòu)正常 ②腎上腺腺瘤：局部結(jié)節(jié)病灶，正常腎上腺組織壓迫或破壞,,2、腎上腺腫塊⑴原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性腫瘤： ①原發(fā)性腫瘤：?jiǎn)伟l(fā)、邊緣清楚，鄰近腎上腺正?；蚴軌?②轉(zhuǎn)移性腫瘤：雙側(cè)多發(fā)，病變邊緣不清，鄰近腎上組織破壞,⑵腫塊數(shù)目：雙側(cè)多發(fā)腫塊常見(jiàn)于轉(zhuǎn)移瘤

9、、也可見(jiàn)于結(jié)核、皮質(zhì)腺瘤和嗜鉻細(xì)胞瘤⑶腫塊大?。??。?--3cm)---良性功能性腺瘤 大（超過(guò)4cm） ---非功能性腺瘤或惡性腫瘤⑷腫塊密度： ①均勻水樣低密度，均一強(qiáng)化，常為腺瘤； ②均勻水樣低密度，無(wú)強(qiáng)化，為囊腫； ③混雜密度，內(nèi)有脂肪性低密度，為腎上腺髓脂瘤 ④混雜密度，中心有不規(guī)則壞死、囊變，不

10、均勻強(qiáng)化，見(jiàn)于多種腫瘤，包括腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、轉(zhuǎn)移瘤、皮質(zhì)癌等。,3、腎上腺萎縮（變?。┐砟I上腺萎縮；可見(jiàn)于以下情況：,先天性發(fā)育不良特發(fā)性Addison病垂體型Addisn?。⊿heehan綜合征）cushing腺瘤同側(cè)腎上腺殘部或?qū)ΨQ(chēng)腎上腺萎縮慢性感染自身免疫性疾病,4、腎上腺鈣化： 多見(jiàn)于腎上腺結(jié)核：腎上腺體積增大或縮小，伴沙粒樣鈣化。,異常MR表現(xiàn),1、水樣均勻長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，無(wú)強(qiáng)化，見(jiàn)

11、于腎上腺囊腫；2、T1 T2信號(hào)強(qiáng)度類(lèi)似于肝實(shí)質(zhì)，且化學(xué)位移反相位上，與同相位相比信號(hào)強(qiáng)度明顯下降者為腎上腺腺瘤；3、混雜信號(hào)腫塊，內(nèi)有被抑制的脂肪高信號(hào)灶，提示腎上腺髓質(zhì)瘤；4、混雜信號(hào)腫塊，呈不均強(qiáng)化，見(jiàn)于多種腫瘤，包括腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、轉(zhuǎn)移瘤、皮質(zhì)癌、結(jié)核等。,四、腎上腺腫瘤診斷原則及步驟,步驟：第一步: 臨床表現(xiàn)與腎上腺功能實(shí)驗(yàn)室檢查第二步: 臨床分類(lèi)及良、惡性分布第三步：分析形態(tài)學(xué)特征第四步：區(qū)

12、分腺瘤與非腺瘤第五步：功能成像,原則：首先應(yīng)區(qū)分腺瘤與非腺瘤，診斷腺瘤的特異性應(yīng)盡量接近100%，其次鑒別腫瘤的良惡性。,第一步: 臨床表現(xiàn)與腎上腺功能實(shí)驗(yàn)室檢查,原發(fā)性醛固酮增多癥（ Conn氏綜合征）：高血壓、低血鉀，皮質(zhì)腺瘤是最常見(jiàn)的原因血鉀↓醛固酮ALD↑ 和腎素活性PRA↓，或ALD/PRA比值A(chǔ)RR↑Cushing 綜合征 ：向心性肥胖：滿(mǎn)月臉、水牛背等，皮膚紫紋、淤斑等，大部分由腎上腺皮質(zhì)增生所引起，腫瘤引起者只占

13、25%血、尿皮質(zhì)醇水平↑ 促腎上腺皮質(zhì)激素ACTH 水平↑嗜鉻細(xì)胞瘤 和 成神經(jīng)細(xì)胞瘤：陣發(fā)性高血壓兒茶酚胺↑ 多巴胺↑ 腎上腺素水平↑ 腎上腺性征異常（女性患者男性化 ）性激素水平，染色體檢查,良性（約占65%）皮質(zhì)腺瘤 50%髓脂瘤 7% 囊腫 2%出血 2%節(jié)細(xì)胞瘤 2%肉芽腫性病變 1%海綿狀血管瘤 罕見(jiàn),惡性（約占35%）轉(zhuǎn)移 30%嗜鉻細(xì)胞瘤

14、 4%皮質(zhì)癌 1% 原發(fā)性淋巴瘤 罕見(jiàn)肉瘤 罕見(jiàn)成神經(jīng)細(xì)胞瘤罕見(jiàn),良、惡性分布,第二步: 臨床分類(lèi)及良、惡性分布,首先應(yīng)區(qū)分腺瘤與非腺瘤診斷腺瘤的特異性應(yīng)盡量接近100%其次鑒別腫瘤的良惡性,臨床分類(lèi),腎上腺腫瘤,,功能性,非功能性,,皮質(zhì)—腺瘤、腺癌,髓質(zhì)— 嗜鉻細(xì)胞瘤,,皮質(zhì)醇癥,醛固酮癥,性征異常,,皮質(zhì)—腺瘤、腺癌,髓質(zhì)—神經(jīng)母細(xì)胞瘤、節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤、間質(zhì)細(xì)胞瘤,轉(zhuǎn)移瘤,第三步: 分析形態(tài)學(xué)特征

15、,檢查方法：CT、 MRI、US等主要根據(jù)腫塊大小 大于4 cm 時(shí)，70% 惡性 大于6 cm 時(shí)，85% 惡性與以往比較 6個(gè)月內(nèi)體積增大提示惡性腫瘤 隨診6個(gè)月內(nèi)體積無(wú)變化，當(dāng)無(wú)惡性征象時(shí)可診為良性單純依靠大小、輪廓與質(zhì)地不能可靠鑒別腫塊良、惡性正常腎上腺是否可見(jiàn)，腫塊與腎上腺的關(guān)系,肺癌患者發(fā)現(xiàn)左腎上腺小結(jié)節(jié)，與6個(gè)月前片比較可資診斷,Six months later,Six

16、months later,,,雙側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移瘤左側(cè)腫瘤較小-惡性,左側(cè)非功能性腎上腺腺瘤(質(zhì)地不均-良性),左腎上腺巨大非功能性皮質(zhì)腺瘤（大-良性）,良惡性鑒別：腫塊與腎上腺的關(guān)系 ①良性：腎上腺組織受壓，無(wú)破壞；病變邊緣清楚 ②惡性：腎上腺組織破壞，病變邊緣不清良惡性鑒別：腎上腺形態(tài)、密度積分：10%的平掃CT值+瘤體大?。╟m）+有分葉（2分）+密度不均勻（1分），>7分為惡性。敏感性和特異性均較高（98%）,第四

17、步：區(qū)分腺瘤與非腺瘤,探測(cè)腫塊內(nèi)脂質(zhì)成分：70%的腺瘤細(xì)胞內(nèi)富含脂質(zhì)：CT平掃密度測(cè)量T2WI信號(hào)強(qiáng)度化學(xué)位移同反相位成像,對(duì)比劑清除率：腺瘤對(duì)比劑廓清快速。,CT 平掃密度測(cè)量法,鑒別診斷腺瘤的閾值多選擇10HU CT值小于10 HU，可診斷腺瘤敏感性 71%，特異性 98%30% 乏脂性腺瘤，CT值大于10 HU 當(dāng)測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)差較大時(shí)，結(jié)果不準(zhǔn)確測(cè)量注意事項(xiàng)：ROI 至少占腫瘤最大層面的1/2

18、 ROI不能將腎上腺周?chē)景趦?nèi),0HU以下像素比例 27.0%,CT平均值 29.38 HU,乏脂性腺瘤,0HU以下像素比例 1.7%,CT平均值 29.28 HU,右側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移瘤,T2WI 信號(hào)強(qiáng)度,惡性腫瘤 T2WI 信號(hào)強(qiáng)度較高 腺瘤信號(hào)強(qiáng)度與肝實(shí)質(zhì)近似腺瘤與非腺瘤之間有10%～30% 重疊,右腎上腺轉(zhuǎn)移,右腎上腺腺瘤,粘液性（退變）腎上腺皮質(zhì)腺瘤T2信號(hào)亦較高,,同、反相位成像：是指通過(guò)選擇適當(dāng)?shù)幕夭〞r(shí)間，在水

19、和脂肪質(zhì)子宏觀磁化適量相位一致或相位相反時(shí)，分別采集回波信號(hào)，判定腹部臟器脂肪成分的一種成像技術(shù)。,化學(xué)位移同反相位成像,化學(xué)位移同反相位成像,SI 指數(shù)：信號(hào)強(qiáng)度下降指數(shù) SI 指數(shù) = [(SIIP ? SIOP)/SIIP] × 100% SIIP ： 同相位信號(hào)強(qiáng)度 SIOP ：反向位信號(hào)強(qiáng)度腺瘤信號(hào)強(qiáng)度下降指數(shù)診斷閾值為：10-15%敏感性 91-94% , 特異性 94-97%

20、 目測(cè)觀察與信號(hào)測(cè)量的診斷效能相當(dāng),同相位,反相位信號(hào)減低,腎上腺腺瘤,腎上腺轉(zhuǎn)移瘤,同相位,反相位,乏脂性腺瘤,同相位,反相位,,,第五步: 功能成像,測(cè)量動(dòng)態(tài)強(qiáng)化CT廓清率動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT/MR時(shí)間強(qiáng)度曲線（DTC） CT灌注成像,測(cè)量動(dòng)態(tài)強(qiáng)化CT廓清率,增強(qiáng)檢查，腺瘤比非腺瘤對(duì)比劑廓清（清除）速度快清除率計(jì)算公式 APW (絕對(duì)清除率 )APW=(增強(qiáng)CT峰值-延遲期CT值)/(增強(qiáng)CT峰值-平掃CT值)×10

21、0%RPW (相對(duì)清除率)RPW =(增強(qiáng)CT峰值-延遲期CT值)/增強(qiáng)CT峰值×100%最常用掃描方案/診斷標(biāo)準(zhǔn) 增強(qiáng)峰值時(shí)間在1分，延遲15分 RPW 大于40% 或 APW 大于60%,CT平掃左側(cè)腎上腺均質(zhì)腫塊，邊界光滑，CT值9HU，可診斷為富脂性腺瘤。行增強(qiáng)掃描，側(cè)其增強(qiáng)沖洗絕對(duì)值 APW=(43 - 22)/(22 - 9) = 62%，說(shuō)明其為迅

22、 速廓清的腺瘤。平掃低密度和快速廓清使我們?cè)谠\斷腺瘤的時(shí)候更有信心。,CT值結(jié)合對(duì)比劑清除率腎上腺腫塊診斷,如果CT平掃CT值≦ 10 HU 即可診斷腺瘤，無(wú)需進(jìn)一步檢查。如果CT平掃CT值＞ 10 HU，則需要計(jì)算對(duì)比劑增強(qiáng)沖洗值，如果＞60%， 即診斷腺瘤。如果對(duì)比劑增強(qiáng)沖洗值＜60%，如果患者必須要確診則應(yīng)行穿刺活檢。,,腎上腺腫物TDC,,Type I 延遲強(qiáng)化型 轉(zhuǎn)移瘤 神

23、經(jīng)源性腫瘤Type II 快速廓清型 腺瘤Type III 中等廓清型 可疑惡性Type IV 緩慢廓清型 惡性腫瘤,動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT/MR時(shí)間強(qiáng)度曲線（TDC）,CT灌注成像,腎上腺良性病變較對(duì)側(cè)BF（血流量）、BV（血容量）值減低；由于腎上腺惡性病變有低血流速及低血量的特點(diǎn)，腎上腺惡性病變的灌注值 BF、BV值明顯低于正常腎上腺，同時(shí)亦低于良性病變及嗜鉻細(xì)胞瘤。嗜鉻細(xì)胞瘤則可通過(guò)高PS（表面通透性）值與

24、其他腫瘤相鑒別。,右側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤，右側(cè)腎上腺區(qū)強(qiáng)化結(jié)節(jié)，PS 圖示灌注值略高。,左側(cè)腎上腺腺瘤，左側(cè)腎上腺類(lèi)圓形低密度結(jié)節(jié)；BF、BV 圖均示灌注值減低。,左側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移瘤，左側(cè)腎上腺區(qū)不均勻強(qiáng)化腫塊，BF、BV及PS圖均示灌注值減低。,腎上腺腫塊,六、腎上腺腫塊推薦診斷流程,七、常見(jiàn)腎上腺腫瘤的影像學(xué)特點(diǎn),（一）腎上腺腺瘤（二）髓樣脂肪瘤（三）嗜鉻細(xì)胞瘤（四）腎上腺皮質(zhì)癌（五）腎上腺轉(zhuǎn)移性腫瘤（六）其它腫瘤樣病變,富含

25、脂質(zhì)腺瘤：平掃CT值小于10HU乏脂腺瘤,（一）腎上腺腺瘤,系非功能性腎上腺腫瘤，一般無(wú)分泌異常少見(jiàn)，由成熟的脂肪成分和骨髓不同比例混合而成一般無(wú)癥狀，當(dāng)出現(xiàn)繼發(fā)改變出血、壞死腹痛而就診CT及MRI可檢出含脂肪的區(qū)域，T1、T2均為高信號(hào)（含有大量成熟脂肪），抑脂信號(hào)明顯減低增強(qiáng)可見(jiàn)少許強(qiáng)化，絕大部分為無(wú)強(qiáng)化區(qū)20%可見(jiàn)鈣化,（二）髓樣脂肪瘤,腎上腺骨髓脂肪瘤女 32歲,T2平掃,T1平掃,腎上腺骨髓脂肪瘤,,,,T1平掃

26、,,壓脂信號(hào)減低,腎上腺骨髓脂肪瘤,,,TI平掃,增強(qiáng),來(lái)源于腎上腺髓質(zhì)的節(jié)旁細(xì)胞，90%為功能性。臨床：以高血壓伴頭痛、心悸、多汗三聯(lián)征最有意義。10%腫瘤：10%為惡性，10%為雙側(cè)，10%激素分泌不活躍，10%為腎上腺外。CT及MRI： 腫塊常較大，常見(jiàn)到出血、囊變或鈣化，密度/信號(hào)不均勻。 T1呈低信號(hào)常不均勻，T2呈明顯高信號(hào)，中央?yún)^(qū)囊變壞死而呈更高信號(hào)（亮泡征）。 增強(qiáng)強(qiáng)化明顯，早期呈網(wǎng)格狀信號(hào)增

27、高，延遲期，腫塊信號(hào)趨于均勻。中央囊變壞死無(wú)強(qiáng)化。,（三）嗜鉻細(xì)胞瘤,嗜鉻細(xì)胞瘤,瘤體較大，增強(qiáng)強(qiáng)化明顯，可見(jiàn)囊變及鈣化,嗜鉻細(xì)胞瘤男 26歲,T2WI,,壞死囊變,,壞死高信號(hào)（亮泡征）。,T1WI,增強(qiáng),嗜鉻細(xì)胞瘤,增強(qiáng)后期,腎上腺皮質(zhì)癌罕見(jiàn)，發(fā)現(xiàn)時(shí)常已是晚期。臨床表現(xiàn)：表現(xiàn)為腹痛，可觸及腹部腫塊，cushing綜合征（50%）,常合并女性男性化。CT表現(xiàn)：常大于5cm；不均勻密度及強(qiáng)化腫塊，中心壞死多見(jiàn)，20-30%可見(jiàn)鈣化

28、。常為血行和淋巴系統(tǒng)同時(shí)播散，偶可見(jiàn)對(duì)側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移或雙側(cè)腎上腺同時(shí)累及。,（四）原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)癌,腎上腺皮質(zhì)癌,典型表現(xiàn)：巨大不均質(zhì)腫塊伴中心鈣化。,右側(cè)腎上腺小腎癌侵犯下腔靜脈，形成癌栓,腫瘤易早期直接侵及周?chē)Y(jié)構(gòu)。腫瘤可進(jìn)入腎靜脈或下腔靜脈形成癌栓。MR有助于判斷腫瘤擴(kuò)散的范圍，對(duì)手術(shù)很重要。,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,左圖: 腫瘤栓子進(jìn)入右心房并致三尖瓣關(guān)閉不全。右圖: 肺內(nèi)瘤栓。,惡性腫瘤病人尸檢腎上腺轉(zhuǎn)移發(fā)生率約為27%，以肺癌、乳腺癌

29、最為常見(jiàn)癌癥病人檢出腎上腺轉(zhuǎn)移很重要，表明患者已無(wú)法手術(shù)。,轉(zhuǎn)移性腫瘤致雙側(cè)腎上腺?gòu)浡龃蠛筒痪鶆驈?qiáng)化，腫瘤侵及周?chē)尽?（五）腎上腺轉(zhuǎn)移性腫瘤,結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移，部分肝葉切除術(shù)后，左側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移,彌漫性腎上腺出血可發(fā)生于任何年齡，可發(fā)生于手術(shù)、化膿感染、燒傷、高血壓等,慢性腎上腺出血,出血,（六）其它腫瘤樣病變,大多為單側(cè)，可以任意大小病理上包括上皮性、內(nèi)皮性、寄生蟲(chóng)性、假性囊腫大多數(shù)病灶薄壁，無(wú)強(qiáng)化，其內(nèi)可見(jiàn)分隔或鈣化。,腎上腺