貧血咳嗽查因

1、貧血、咳嗽查因,病例討論,病歷摘要,患兒,女,9歲,因“反復(fù)面色蒼白、乏力5年,反復(fù)咳嗽1年余”入院。 2005年3月14日患兒出現(xiàn)面色蒼白、乏力,于東莞市石龍人民醫(yī)院查HGB:52g/L,血清鐵:1.9μmol/L,診斷為“缺鐵性貧血”,予輸血治療,HGB升至88g/L好轉(zhuǎn)出院。 2008年5月5日患兒出現(xiàn)咳嗽,伴面色蒼白、乏力,發(fā)熱,先后于東莞市人民醫(yī)院、廣州市兒童醫(yī)院治療,行相關(guān)檢查: 血常規(guī): (2

2、008．5．5):HGB:101.9g/L。 (2008．5．7):HGB:98g/L。 (2008．5．8):HGB:87g/L。,,貧血檢測(cè):血清鐵:5.6μmol/L,鐵蛋白:613.08ng/ml,網(wǎng)織紅細(xì)胞:6.1﹪胸片:(2008.5.5)雙肺廣泛滲出性實(shí)變影,考慮肺感染,待排血液病肺浸潤(rùn)改變及其他病變(大部分肺野呈“磨玻璃樣”改變)。(2008.5.7)雙肺滲出性病變。(2008.5.13

3、)符合支氣管肺炎。(2008. 5.18)考慮肺含鐵血黃素沉著癥,雙肺滲出灶較前有較明顯吸收。病原體檢測(cè):肺炎支原體:陽(yáng)性1:160。腺病毒抗體:弱陽(yáng)性。肺炎衣原體、合胞病毒、流感病毒、PPD、咽拭子培養(yǎng)陰性。ESR:30mm/h細(xì)胞免疫檢測(cè):輔助性T細(xì)胞/淋巴細(xì)胞(CD3+CD4+/CD45+):15﹪;抑制性T細(xì)胞/淋巴細(xì)胞(CD3+CD8+/CD45+):59﹪,NK細(xì)胞/淋巴細(xì)胞:8％。其他:心酶、輸血八項(xiàng)、肝功、生化、

4、血脂、鈣、磷、鎂未見異常。,2010年3月3日復(fù)出現(xiàn)咳嗽,有痰難咯,鼻塞流涕,無(wú)發(fā)熱,3月10日出現(xiàn)乏力、疲倦,活動(dòng)后尤甚,伴氣促,3月13日至我院查血常規(guī):WBC:8.50×10^9/L,NE﹪:55.1﹪,LYM:35.5﹪,HGB:117g/L;胸片:兩肺病灶,結(jié)合臨床,懷疑肺含鐵血黃素沉著癥,建議CT進(jìn)一步檢查。入院癥見:精神疲倦,面色蒼白,乏力,咳嗽,少痰,稍氣促。其他情況:否認(rèn)咯血痰及解黑便史。否認(rèn)結(jié)核病、肝

5、炎接觸史,否認(rèn)心臟病史,否認(rèn)手術(shù)及外傷病史。魚腥草、青霉素、氯霉素、頭孢過(guò)敏。否認(rèn)家族遺傳病病史。,,查體:T:36.9℃,P:116次/分,R:36次/分,BP:88/56mmHg。神清,精神疲倦,面色蒼白,全身皮膚、鞏膜無(wú)黃染,無(wú)皮疹及皮下出血點(diǎn),淺表淋巴結(jié)未及明顯腫大,卡疤陽(yáng)性?？诖缴园?咽充血(++),雙扁桃體Ⅰ度大,無(wú)膿性分泌物,雙肺呼吸音粗,未聞及干濕性羅音,心率116次/分,律齊,無(wú)早搏,各瓣膜聽診未聞及雜音,肝緣肋下可

6、及,脾肋下未及,舌淡紅,苔白,脈細(xì)數(shù)。,入院診斷,西醫(yī)診斷:咳嗽(咳嗽、貧血查因:特發(fā)性肺含鐵血黃素沉積癥?)中醫(yī)診斷:1.虛勞(氣血兩虛) 2.咳嗽(風(fēng)熱型),完善檢查:,血常規(guī):(15/3):WBC:7.94×10E9/L,NE﹪:57.1﹪,LY﹪:34.9﹪,RBC:4.27×10E12/L,Hb:111g/L,MCV:80.3﹪,MCH:26pg,MCHC:324g/L,PLT:

7、348×10E9/L。(17/3):WBC:6.21×10E9/L,NE﹪:50.2﹪,LY﹪:41.19﹪,RBC:3.92×10E12/L,Hb:102g/L,MCV:79.6﹪,MCH:26pg,MCHC:327g/L,PLT:339×10E9/L。,完善檢查:,血細(xì)胞形態(tài):中性桿狀核:4﹪,中性分葉核:52﹪,嗜酸粒細(xì)胞:3﹪,淋巴細(xì)胞:36﹪,單核細(xì)胞:5﹪。凝血4項(xiàng)無(wú)異常。急診生

8、化:葡萄糖:6.43mmol/L(餐后),余無(wú)異常。肝功8項(xiàng):總膽紅素: 23umol/L,余無(wú)異常。心酶4項(xiàng):乳酸脫氫酶: 394U/L,余無(wú)異常。肺炎支原體抗體: 陽(yáng)性1:640。結(jié)核抗體檢測(cè):陰性。人型PPD試驗(yàn)(0mm)。血沉正常。自免12項(xiàng)均為陰性。,完善檢查:,抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體PR3-ANCA: 陰性,抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體MPO-ANCA: 陰性。胸片:提示右肺病變較前吸收,余心肺情況大致同前。請(qǐng)結(jié)合臨床。胸

9、部CT:1.兩肺改變,符合含鐵血黃素沉著癥;2.心臟密度稍低,考慮為貧血所致。肺功能:1.輕度限制性肺通氣功能障礙;2.最大自主分鐘通氣量正常范圍;3.組胺支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性(FEV1較用藥前下降20.8﹪,PD20＝0.0488mg),患者吸藥配合欠佳,雙肺未聞及哮鳴音,請(qǐng)結(jié)合臨床考慮。痰、肺泡灌洗液找含鐵血黃素定性試驗(yàn):陽(yáng)性(吞噬細(xì)胞中見強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)的鐵顆粒)。,完善檢查:,B超:肝膽脾胰未見明顯異常,雙腎、膀胱未見明顯異常。尿十

10、一項(xiàng):結(jié)晶[鏡檢]: 草酸鈣結(jié)晶。輸血4項(xiàng)快速檢測(cè)均為陰性。心電圖:1.竇性心律;2.正常心電圖。 免疫相關(guān)檢測(cè)結(jié)果未返。血清鐵、鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)果未返。,病例特點(diǎn):,1、學(xué)齡期女孩,慢性起病,病程長(zhǎng);2、以反復(fù)面色蒼白、乏力、咳嗽為主要表現(xiàn),本次發(fā)病活動(dòng)后有氣促;3、有“缺鐵性貧血”病史,入院后HGB波動(dòng)在117~102g/L;4、發(fā)病以來(lái)無(wú)咯血痰及解黑便史,無(wú)結(jié)核病接觸史,無(wú)潮熱、盜汗、胸痛、消瘦等癥狀,無(wú)心

11、臟病史;5、查體:面色蒼白,咽充血(++),雙扁桃體Ⅰ度腫大,雙肺呼吸音粗,未聞及干濕性羅音,肝緣肋下可及。,病例特點(diǎn):,6、輔助檢查:胸片:(2008.5.5)雙肺廣泛滲出性實(shí)變影(大部分肺野呈“磨玻璃樣”改變)。(2010.3.10)兩肺病灶,結(jié)合臨床,懷疑肺含鐵血黃素沉著癥。(2010.3.15)提示右肺病變較前吸收(右肺、左中下肺野見彌漫分布小點(diǎn)片狀及斑片狀陰影) 。胸部CT:1.兩肺改變(兩肺野透亮度減低,右側(cè)為著,

12、雙肺內(nèi)散在磨玻璃狀高密度影,邊界不清),符合含鐵血黃素沉著癥。痰、肺泡灌洗液找含鐵血黃素定性試驗(yàn):陽(yáng)性(吞噬細(xì)胞中見強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)的鐵顆粒)。肺功能:輕度限制性肺通氣功能障礙。血沉、自免12項(xiàng)、ANCA、結(jié)核抗體、人型PPD試驗(yàn)均為陰性。肺炎支原體抗體: 陽(yáng)性1:640。,以“反復(fù)發(fā)作性貧血合并肺內(nèi)病理改變”為主要特點(diǎn),鑒別診斷:血行播散型粟粒性肺結(jié)核 支氣管擴(kuò)張 貧血相關(guān)疾病 肺出血-腎炎綜合征 鉤蟲病心源性及血管源性疾

13、病特發(fā)性肺含鐵血黃素沉積癥,血行播散型粟粒性肺結(jié)核,患兒為學(xué)齡期兒童,咳嗽時(shí)間長(zhǎng),胸片示肺內(nèi)彌漫性病變,但無(wú)急性結(jié)核中毒癥狀,否認(rèn)結(jié)核病人接觸史,卡疤陽(yáng)性,結(jié)核抗體陰性,PPD試驗(yàn)(-),血沉正常,肺部病變主要在中下肺野而肺尖不受累,肺門淋巴結(jié)無(wú)腫大,與本病不符。,支氣管擴(kuò)張,患兒于2008年5月因支氣管肺炎后反復(fù)出現(xiàn)咳嗽,但無(wú)咯血、咯膿痰、低熱病史,胸片未見蜂窩狀環(huán)狀透光影,故可排除。,貧血相關(guān)疾病,如營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性、慢性感染及鉛中毒

14、等所致貧血,患兒面色蒼白、乏力,血色素降低,既往有缺鐵性貧血史,但患兒無(wú)長(zhǎng)期失血、腹瀉、嘔吐史,無(wú)長(zhǎng)期發(fā)熱、慢性感染、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)(癲癇樣發(fā)作、運(yùn)動(dòng)過(guò)度等)等,且肺部不應(yīng)有如此嚴(yán)重的病變,因此不能僅用貧血相關(guān)疾病解釋。,肺出血-腎炎綜合征,這是一種少見的自身免疫性疾病,好發(fā)于男性青年,小兒相對(duì)少見。患兒有反復(fù)咳嗽、貧血史,痰及肺泡灌洗液中有含鐵血黃素巨噬細(xì)胞,兩肺散在斑點(diǎn)狀陰影與本病有相似之處,但無(wú)咯血及血尿、尿少、浮腫等腎炎的表現(xiàn),尿

15、液檢查及腎功能均正常,可排除此病。,鉤蟲病,患兒有貧血,應(yīng)想到鉤蟲病的可能,鉤蚴肺部移行癥亦可出現(xiàn)點(diǎn)片狀陰影,陰影游走或很快消失,但患兒無(wú)鉤蚴皮炎史,大便未找到鉤蟲卵,嗜酸性細(xì)胞無(wú)增多,診斷依據(jù)不足。,心源性因素及膠原性血管病,患兒本次發(fā)病,活動(dòng)后伴氣促,無(wú)胸悶心悸不適,無(wú)發(fā)紺,無(wú)浮腫、尿少,無(wú)杵狀指,心臟查體無(wú)明顯異常,心酶、心電圖檢查、自免12項(xiàng)、ANCN、血沉無(wú)異常,暫不支持。,特發(fā)性肺含鐵血黃素沉積癥,患者為學(xué)齡期兒童,有反復(fù)咳

16、嗽及貧血史,伴發(fā)作性面色蒼白、乏力,胸片示兩肺有斑點(diǎn)狀模糊陰影,陰影可在2~3天內(nèi)吸收消散,胸部CT示雙肺內(nèi)散在磨玻璃狀高密度影,痰及肺泡灌洗液中找到含鐵血黃素巨噬細(xì)胞,符合肺含鐵血黃素沉著癥。肺患兒無(wú)慢性心衰史等心源性因素及膠原性血管病史,符合特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥。,西醫(yī)診斷,特發(fā)性肺含鐵血黃素沉積癥,中醫(yī)方面,四診摘要:神清,精神疲倦,面色蒼白,乏力,咳嗽,少痰,氣促,咽喉紅赤,納眠可,二便調(diào)。舌淡紅,苔白,脈細(xì)數(shù)。辨病依據(jù):患