貧血總論缺鐵貧血

1、(貧血概述）,血液病總論,(缺血性貧血）,南陽醫(yī)專--余發(fā)明,復(fù)習(xí)前課----導(dǎo)入新課,1、大夫們：我們上次課學(xué)習(xí)的是慢性腎衰竭，大家說一說慢性腎衰竭的臨床表現(xiàn)有哪些？2、今天將學(xué)習(xí)的是：貧血----------即： 是指外周血在單位體積中的血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和（或）紅細(xì)胞壓積低于正常值。其中血紅蛋白濃度最為重要。,,南陽醫(yī)專--余發(fā)明,一、教學(xué)目的要求（一）掌握：發(fā)病、原理、分型、分類、診斷和 鑒別診斷及治

2、療方法。（二）熟悉：病因、病理、病機(jī)、鑒 別；相關(guān)檢查、并發(fā)癥。 二、教學(xué)內(nèi)容 1.概述：概念、分類、特點(diǎn)、發(fā)病情況 2.缺鐵性貧血、再障的病因及機(jī)理 3.臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥 4輔助檢查（實(shí)驗(yàn)室檢查、病理 ） 5.診斷、鑒別與治療,教學(xué)目標(biāo),南陽醫(yī)專--余發(fā)明,血液系統(tǒng)疾病有以下幾類：,1紅細(xì)胞疾病（貧血和紅細(xì)胞增多癥等2粒細(xì)胞疾?。Ｈ?、類白血病等）3單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞疾?。◥?/p>

3、組、反應(yīng)性組織 細(xì)胞增多癥）4淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞疾?。馨土?、急淋、慢淋、骨髓瘤）5造血干細(xì)胞疾病（再生障礙性貧血、急非淋、骨髓增生性疾病等） 6脾功能亢進(jìn) 7出血性和血栓性疾病,南陽醫(yī)專--余發(fā)明,,血液系統(tǒng)簡(jiǎn)介,血液系統(tǒng)的構(gòu)成： 如下圖所示,血液,造血器官,血漿,血細(xì)胞,骨髓,胸腺,淋巴,脾,,next,南陽醫(yī)專--余發(fā)明,,貧血,,,,,,缺鐵性貧血,巨幼細(xì)胞貧血,再生障礙性貧血,骨髓增生異常綜合征,白

4、血病,,,,,,概述,急性白血病,慢性粒細(xì)胞白血病,淋巴瘤,,漿細(xì)胞病,,多發(fā)性骨髓瘤,出血性疾病概述,血管性紫癜,,過敏性紫癜,血小板性減少性紫癜,,特發(fā)性血小板減少性紫癜,總論,,,,,,,,概述,,,南陽醫(yī)專--余發(fā)明,,貧血定義:,貧血是指外周血中單位容積內(nèi)血紅蛋白濃度(Hb)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)和(或)血細(xì)胞比容(HCT)低于相同年齡、性別和地區(qū)的正常標(biāo)準(zhǔn)。,診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.平原地區(qū) 成年男性: Hb﹤120g/L,

5、RBC ﹤ 4.5×1012/L,HCT﹤0.42 成年女性 Hb﹤110g/L,RBC﹤4.0×1012/L, HCT﹤0.37 2.以 Hb 濃度降低最為重要。 3.與血容量有關(guān)；,嬰兒、兒童、孕婦（ Hb<100g/L）,go,南陽醫(yī)專--余發(fā)明,,貧血分類,,,,,,,,貧血的病因分類,,,,急性,慢性,,紅細(xì)胞的形態(tài),,,,大細(xì)胞性,,小細(xì)胞性,,正細(xì)胞性,血紅蛋白濃度,,,,輕

6、度,,重度,,中度,,極重度,骨髓增生情況,,,,骨髓增生不良,,骨髓增生,,,,,貧血的發(fā)病機(jī)制和病因,,貧血的發(fā)展速度,,南陽醫(yī)專--余發(fā)明,※※※,貧血發(fā)病機(jī)制和病因分類,紅細(xì)胞生成減少性貧血,,,,,造血干祖細(xì)胞異常,造血調(diào)節(jié)異常,造血原料不足利用障礙,紅細(xì)胞破壞過多貧血,失血性貧血,,溶血性貧血,,,出凝血性疾病,,非出凝血性疾病,,,,貧 血,一、貧血的定義： 貧血是指外周血在單位體積中的血紅蛋白濃度、紅

7、細(xì)胞計(jì)數(shù)和（或）紅細(xì)胞壓積低于正常值。其中血紅蛋白濃度最為重要。 正常值 Hb HCT 男性 大于120 g/L 大于0.42 女性 大于110 g/L 大于0.37 妊娠 大于100 g/L 大

8、于0.30,貧血程度,貧血是一個(gè)癥狀，不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，各系統(tǒng)疾病都可以引起貧血。診斷貧血時(shí)應(yīng)首先考慮其原因。程度：輕度 男性 HB < 120g/L;女 <110 中度 HB< 90 g/L 重度 HB< 60 g/L 極重 HB< 30 g/L,影響正常值的因素：,. 月經(jīng)期女性血紅蛋白濃度較低。. 新生兒在3個(gè)月內(nèi)血

9、紅蛋白濃度較高。. 高原的居民血紅蛋白濃度較高。. 血液稀釋時(shí)血紅蛋白濃度較低。. 血漿容量減少血紅蛋白濃度較高。,貧血的病因與病機(jī)：,造血干細(xì)胞（HSC）（具有自我復(fù)制和多向分化的功能）功能受損。1.HSC 受到射線、重金屬、藥物或微生物病毒損害 HSC 全血細(xì)胞減少 再障/純紅再障。 HSC發(fā)生良性或惡性克隆異常 2.造血調(diào)節(jié)異常:骨髓

10、基質(zhì)細(xì)胞受損:骨纖淋巴細(xì)胞功能亢進(jìn):再障 造血調(diào)節(jié)因子水平異常:腎功不全 造血細(xì)胞凋亡亢進(jìn):PNH,,,,,,,貧血的病因與病機(jī),3.原料缺乏： 當(dāng)缺鐵或鐵利用障礙 小細(xì)胞低色素貧血。 當(dāng)葉酸、維生素B12缺乏 DNA合成障礙 大細(xì)胞貧血。,4.骨髓面積減少：（如：轉(zhuǎn)移癌、纖維化） 正細(xì)胞正色素貧血。 5.紅

11、細(xì)胞壽命縮短：紅細(xì)胞過度破壞 溶血性貧血6.失血： 急性 正細(xì) 胞正色素貧血。 慢性 小細(xì)胞低色素貧血。,,,,,,,,南陽醫(yī)專--余發(fā)明,go,,腦組織缺氧頭疼、記憶力減退末梢神經(jīng)炎,,氣促、呼吸困難，肺感染，含鐵血黃素,,心悸，貧血性心臟病，血色病,,消化功能減低，MA引起舌炎舍萎縮鏡面

12、舍,,,TTP,HUS,急性失血性貧血導(dǎo)致的腎功能不全CTX導(dǎo)致的出血性膀胱炎,希恩氏綜合癥,,減弱男性特征女性月經(jīng)過多藥物引起的性特征的改變,,貧血藥物引起的免疫系統(tǒng)的改變,貧血的臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)：,1. 血紅蛋白 攜氧功能、呈色功能 2.癥狀 頭痛、頭暈、失眠、記憶力下降 心悸、氣短、呼吸困難 困乏、無力、易疲勞

13、 食欲不振、惡心、腹脹 多尿、月經(jīng)紊亂 等等,3.體征：皮膚粘膜、瞼結(jié)膜、唇手掌蒼白 溶貧時(shí)皮膚粘膜黃染 指甲扁平或反甲 心率快、脈壓差大、心臟擴(kuò)大、心臟雜音 舌質(zhì)改變。,4.癥狀的影響因素（1）一般Hb小于80—90g/L時(shí)才出現(xiàn)癥 狀。（2）急性失血20%時(shí) 直立性低血壓。 50%以

14、上時(shí) 休克。（3）慢性失血，病人有耐受力，Hb30--40 g/L時(shí)也能生活自理。,南陽醫(yī)專--余發(fā)明,貧血概述,go,南陽醫(yī)專--余發(fā)明,診斷：（方法和步驟）,&方法： 一、詢問病 二、全面體格檢查 三、實(shí)驗(yàn)室檢查&步驟： 第一步：確定有無貧血 第二步：確定貧血類型 第三步：確定貧血原因 第四步：判斷貧血程度,南陽醫(yī)

15、專--余發(fā)明,第一步：是診斷的重要基礎(chǔ),詢問病史可獲得貧血病因的 線索。詢問病史時(shí)尤其要問： 理化接觸史 慢性疾病史（感染、腎功能不全） 出血史 飲食史 營養(yǎng)史 家族遺傳史 尿色（茶色、洗肉水樣）,南陽醫(yī)專--余發(fā)明,第二步：,注意有無出血傾向 有無皮膚黃染 肝、脾、淋巴結(jié)有無腫大 肛門和婦科檢

16、查不可忽視,南陽醫(yī)專--余發(fā)明,第三步：,發(fā)現(xiàn)貧血 確定貧血程度 細(xì)胞形態(tài) 有無其他細(xì)胞減少 （1） （2）,,,,骨髓涂片、骨髓活檢、鐵染色；血清鐵、總鐵結(jié)合力；血清葉酸、維生素B12、鐵蛋白濃度；肝腎功能、尿糞常規(guī)；免疫學(xué)檢查；影像、內(nèi)鏡；,,三系減少 ：大細(xì)胞 ------ 巨幼貧

17、 正細(xì)胞正色素 ---- AA、MDS單純紅系： 網(wǎng)織紅細(xì)胞正常-------- 純紅再障 網(wǎng)織紅細(xì)胞升高伴黃疸 ----- 溶貧,南陽醫(yī)專--余發(fā)明,,,南陽醫(yī)專--余發(fā)明,,,南陽醫(yī)專--余發(fā)明,貧血概述,go,補(bǔ)充造血原料,南陽醫(yī)專--余發(fā)明,治療原則：,1.首先應(yīng)強(qiáng)調(diào)病因治療： 治療原發(fā)病，迅速糾正出血原因； 藥物性貧血應(yīng)立

18、即停藥并避免之。2.補(bǔ)充造血原料： 如：鐵劑、葉酸、維生素B12等。3.刺激紅細(xì)胞生成的藥物： EPO、雄性激素。 EPO起源于腎臟，為一種糖蛋白，促進(jìn)紅系增殖、分化、成熟，主要用于腎性貧血，療效顯著，對(duì)慢性感染、惡性腫瘤引起的貧血也有一定療效。,南陽醫(yī)專--余發(fā)明,治療原則：,4.免疫抑制劑：腎上腺皮質(zhì)激素、 ATG、ALG、CS

19、A5.脾切除：自免溶貧、脾亢等； 胸腺切除：胸腺瘤所致純紅再障。6.異基因造血干細(xì)胞移植：,南陽醫(yī)專--余發(fā)明,治療原則：,7.輸血： 主張成分輸血，輸注紅細(xì)胞 懸液（少血漿）。 輸血不良反應(yīng) 傳播疾病 過多會(huì)引起 含鐵血黃素沉著

20、 溶血8.一般治療：加強(qiáng)營養(yǎng)、注意休息。,,南陽醫(yī)專--余發(fā)明,,同學(xué)們： 以上是貧血的概述－－－稍時(shí)休息下面講授： 缺 鐵 性 貧 血,南陽醫(yī)專--余發(fā)明,缺鐵性貧血 Iron Deficient Anemia,南陽醫(yī)專--余發(fā)明,缺鐵性貧血,定義: 由于機(jī)體對(duì)鐵的需求與供給失衡，導(dǎo)致體內(nèi)貯存鐵耗盡，不

21、能滿足正常紅細(xì)胞生成的需要而發(fā)生的貧血 類型 小細(xì)胞低色素性貧血 發(fā)病率 最常見的貧血 尤其好發(fā)于嬰幼兒和育齡婦女,概述（一）,據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）調(diào)查報(bào)告，全世界約有10～30％的人群有不同程度的缺鐵。男性發(fā)病率約10％，女性大于20％,南陽醫(yī)專--余發(fā)明,南陽醫(yī)專--余發(fā)明,鐵的代謝,需要量： 1mg/天， 女性2mg/天， 妊娠4mg/天，兒童更多。來源

22、 外源性 ：瘦肉、蛋類、 豆類、動(dòng)物肝、木耳。 內(nèi)源性：衰老和破壞的紅細(xì)胞。吸收： （1）吸收的部位：十二指腸、空腸上端粘膜。 （2）吸收的主要形式：二價(jià)鐵離子。 （3）胃腸內(nèi)磷酸鹽或植物鹽的存在，與鐵結(jié)合成不易離解的沉淀。 （4）胃液中缺乏游離鹽酸時(shí)，三價(jià)鐵不易還原成二價(jià)鐵。 （5）鐵的吸收量與貯備量呈負(fù)相關(guān)。分布： 血紅蛋白 70%，肌紅蛋白 10%，16~20%以

23、鐵蛋白和含鐵血黃素的形式貯存。其余存在于酶中。排泄： 主要經(jīng)膽汁和糞排泄。排泄和吸收保持平衡。,南陽醫(yī)專--余發(fā)明,缺鐵性貧血----病因,⒈ 需鐵量增加，攝入不足：如嬰幼兒輔食添加不足、青少年偏食、妊娠、哺乳期女性⒉ 鐵吸收障礙：胃腸道疾病，如胃大部分切除術(shù)后，慢性腹瀉等⒊ 鐵丟失過多：慢性胃腸道失血（如消化性潰瘍、消化道腫瘤、鉤蟲病等）、月經(jīng)過多、咯血（如肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌等）、血紅蛋白尿等

24、 ☆失血，尤其是慢性失血，是缺鐵性貧血最多見、最重要的原因每失1ml血約丟失0.5mg鐵，每天失血3~4ml可導(dǎo)致貧血。,南陽醫(yī)專--余發(fā)明,缺鐵性貧血----發(fā)病機(jī)制,影響鐵代謝：貯存鐵、血清鐵減低等影響造血系統(tǒng)：小細(xì)胞低色素紅細(xì)胞 原卟啉（FEP）+ 鐵→血紅素→血紅蛋白珠蛋白 影響組織細(xì)胞代謝：細(xì)胞中含鐵酶和鐵依賴酶活性降低，影響體力、免疫功能、體格與智力發(fā)育等,南陽醫(yī)專--余發(fā)明,缺鐵性貧

25、血,南陽醫(yī)專--余發(fā)明,缺鐵性貧血,① 鐵耗竭期：貯存鐵耗盡，血清鐵蛋白減低，此時(shí)并無貧血。② 缺鐵紅細(xì)胞生成期：貯存鐵耗盡，血清鐵蛋白和血清鐵下降，總鐵結(jié)合力增高，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度下降，鐵粒幼細(xì)胞缺乏，輕度小紅細(xì)胞③ 晚期缺鐵性貧血：缺鐵再進(jìn)一步發(fā)展，游離紅細(xì)胞原卟啉更高，呈小細(xì)胞低色素性貧血,缺鐵性貧血的發(fā)生是一個(gè)較長時(shí)間內(nèi)逐漸形成的?？煞譃槿冢?南陽醫(yī)專--余發(fā)明,缺鐵性貧血,貧血: 頭昏乏力 疲勞 心悸氣促 缺鐵表現(xiàn)

26、: 發(fā)育遲緩 智力低 易怒或淡漠 異食癖 吞咽困難Plummer-Vinson 缺鐵原發(fā)病表現(xiàn) 體查: 皮膚粘膜蒼白 指甲扁平、反甲,臨床表現(xiàn),☆Plummer-vinson綜合征：是由于食道上皮受炎細(xì)胞浸潤及退行性變和角化所引起，于吞咽時(shí)出現(xiàn)硬塞感,南陽醫(yī)專--余發(fā)明,缺鐵性貧血----實(shí)驗(yàn)室檢查,⒈ 血象：呈小細(xì)胞低色素型貧血。

27、 網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)大多正常 白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蜉p度減低 血小板計(jì)數(shù)高低不一⒉ 骨髓象：骨髓增生活躍，粒紅比例降低 紅細(xì)胞系統(tǒng)增生明顯活躍 中幼紅細(xì)胞比例增多，體積略小，胞漿少，染色偏蘭，核固縮似晚幼紅細(xì)胞，(表明胞漿發(fā)育落后于核) 粒系細(xì)

28、胞和巨核細(xì)胞數(shù)量和形態(tài)均正常,南陽醫(yī)專--余發(fā)明,缺鐵性貧血----實(shí)驗(yàn)室檢查,缺鐵性貧血血象 缺鐵性貧血骨髓象,南陽醫(yī)專--余發(fā)明,缺鐵性貧血----實(shí)驗(yàn)室檢查,⒊ 骨髓鐵染色：骨髓含鐵血黃素陰性（正常為+～++） 鐵粒幼細(xì)胞陰性或減少（正常為20～90

29、%）⒋ 血清鐵蛋白：是估計(jì)骨髓鐵貯存狀態(tài)的一種敏感的方法 血清鐵蛋白正常值為100±60ng/ml 缺鐵性貧血時(shí)小于12ug/L（15ng/ml)[一般認(rèn)為：﹤20 μg/L 示貯鐵減少， ﹤12μg/L 示貯鐵耗盡，是較 敏感的指標(biāo)，可用于早期診斷和人群鐵缺乏癥的篩檢。],南陽醫(yī)專--余發(fā)明,缺鐵性貧血----實(shí)驗(yàn)室檢查,⒌ 血清鐵：血清鐵常低于8.9umol/L(60ug/100ml)

30、 總鐵結(jié)合力增高，高于64.4umol/L(360ug/100ml) 血清鐵飽和度減少，低于15％⒍ 紅細(xì)胞游離原卟啉（FEP）： 正常為0.29～0.65umol/L(16～36ug/dl) 缺鐵貧血時(shí)增高,南陽醫(yī)專--余發(fā)明,缺鐵性貧血----診斷,是否有貧血？癥狀+體征+血常規(guī)檢查 是否是缺鐵性貧血？ 缺鐵的原發(fā)病因？貧血程度？,

31、診斷思維方式：分三步,南陽醫(yī)專--余發(fā)明,缺鐵性貧血----鑒別診斷,鐵粒幼細(xì)胞性貧血 遺傳 小細(xì)胞性 血清鐵蛋白增高 海洋性貧血 家族史 溶血表現(xiàn) 靶形紅細(xì)胞 血清鐵、鐵蛋白和鐵飽和度不低慢性病性貧血血清鐵、血鐵飽和度、總鐵結(jié)合力降低,南陽醫(yī)專--余發(fā)明,缺鐵性貧血----防治,預(yù)防 鐵需要量增加的人群注意補(bǔ)鐵 病因治療 補(bǔ)鐵 富馬酸亞鐵、右旋糖酐鐵 鐵劑治療

32、反應(yīng)及注意事項(xiàng) 網(wǎng)織紅7-10天達(dá)高峰 血紅蛋白2周開始上升，1～2月正常，補(bǔ)鐵3～6月,南陽醫(yī)專--余發(fā)明,口服鐵劑：是治療缺鐵性貧血的首選方法。 硫酸亞鐵 0.3mg 含元素鐵 60mg 富馬酸亞鐵0.2mg 66mg 葡萄糖亞鐵0.3mg

33、 34.5mg 右旋糖苷鐵 每片25mg 力蜚能 125mg 琥珀酸亞鐵 100mg,琥珀酸亞鐵不僅含鐵量高，而且吸收好，生物利用度高，不良反應(yīng)小。成人治療劑量180~200mg元素 鐵/日，預(yù)防劑量10~20mg/日。Vit C可

34、促進(jìn)食物中鐵的吸收。,南陽醫(yī)專--余發(fā)明,療效考核指標(biāo)： 網(wǎng)織紅細(xì)胞在治療后3~4天開始上升，5－10天達(dá)高峰，2W后血紅蛋白上升。約2個(gè)月完全恢復(fù)正常。療程: 2個(gè)月左右，貧血糾正后繼續(xù)服藥3－6個(gè)月以補(bǔ)足貯備鐵。,南陽醫(yī)專--余發(fā)明,如果血紅蛋白不升之原因：,劑量不足吸收不良損失?補(bǔ)充藥物含鐵不足診斷錯(cuò)誤,南陽醫(yī)專--余發(fā)明,注射鐵劑：指征： 1.嚴(yán)

35、重消化道反應(yīng)無法耐受。 2.消化道吸收障礙。 3.使消化道疾病的病情加重。 4.妊娠晚期鐵需要量增加。用法：糾正貧血并恢復(fù)貯存鐵的總劑量計(jì)算公式：鐵量（mg）＝[150－病人的血紅蛋白（g/l）]×體重（kg）×0.33。靜脈給藥前應(yīng)作敏感試驗(yàn)。右旋糖酐鐵：100mg，1次/d，深部肌肉注射（首劑50mg，觀察有無過敏反應(yīng)）?；蛴倚囚F

36、：500mg，1次/d，不稀釋5分鐘內(nèi)靜脈注入；或計(jì)算靜脈注射單劑鐵用量一次輸入，應(yīng)用生理鹽水按1:20稀釋后靜滴，開始時(shí)每分鐘20滴，觀察5分鐘無副作用后，滴速增至每分鐘40～60滴。靜脈給藥反應(yīng)較大，臨床已很少采用。,南陽醫(yī)專--余發(fā)明,,？？？？？？,南陽醫(yī)專--余發(fā)明,課后思考題：,1. 簡(jiǎn)述貧血的病因、分型、分期？2. 簡(jiǎn)述貧血的臨床特點(diǎn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)與步驟？3.簡(jiǎn)述貧血的治療原則是什么？4.缺鐵性貧血的實(shí)驗(yàn)室檢查有哪些？

37、5.缺鐵性貧血的診斷依據(jù)？6.鐵劑治療缺鐵性貧血 療效欠佳有哪幾種可能？7.缺鐵性貧血應(yīng)與哪些疾病鑒別？,南陽醫(yī)專--余發(fā)明,患者女，41歲，職工。頭暈、心悸近8月，暈厥1次而入院?；颊邚慕衲?月份起每乘公共汽車，登梯時(shí)覺頭暈、乏力、心悸等癥狀出現(xiàn)，且較重，本次因發(fā)生暈厥被送往醫(yī)院急診，收治入院。 平素月經(jīng)量多，每次常需平臥床2~3日，無痛經(jīng)史。2019年5月經(jīng)胃鏡檢查確診為‘胃竇炎”。

38、 體檢：神清、精神可．T 37.1 C，P76次／分，R 18次／分，BP 16／11 kPa，中度貧血貌、檢查合作、皮膚粘膜無黃染、無皮疹及出血點(diǎn)。左頜下觸及一黃豆大小淋巴結(jié)、質(zhì)軟，活動(dòng)可，無壓痛。頸軟、氣管正中，胸骨無壓痛、雙肺呼吸音清，未聞及干、濕羅音。心界不大，心率76次／分，律齊，心尖區(qū)可聞及柔和Ⅰ級(jí)收縮期雜音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾助下未及，雙下肢無水腫．生理反射存在，病理反射未引出。(接下頁）,病案分析,南

39、陽醫(yī)專--余發(fā)明,輔助檢查： 血液：血紅蛋白 72 g／L，紅細(xì)胞 2.5 × 1012／L，白細(xì)胞 5× 109／L。 N0.70，L0.30；BPC 130× 109 ／L。網(wǎng)織紅細(xì)胞0.02，紅細(xì)胞平均體積(MCV)67 fl，紅細(xì)胞平均血紅蛋白量(MCH)17 pg，血清鐵5.5μmol/L，總鐵結(jié)合力100μmol/L，血清鐵蛋白2μg/L。 大便：鏡檢無異常，大便潛血檢查陰性。