周圍神經(jīng)損傷康復(fù)治療概要

1、周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)治療,四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院．四川省人民醫(yī)院 康復(fù)科 余茜 博士 研究生導(dǎo)師,概 述,概 述,周圍神經(jīng)包括腦和脊髓以外的神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)叢、神經(jīng)干及神經(jīng)末梢，是中樞神經(jīng)與軀體各組織間的信號傳遞裝置。根據(jù)分布的不同，周圍神經(jīng)可分為軀體神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)。周圍神經(jīng)為混合神經(jīng)，由運動纖維、感覺纖維和自主神經(jīng)纖維組成,概 述,周圍神經(jīng)病損分神經(jīng)痛和神經(jīng)疾患（神經(jīng)炎；周圍神經(jīng)損傷)兩大類。神經(jīng)痛是指受累的感覺神經(jīng)分布區(qū)發(fā)生

2、劇痛，而神經(jīng)傳導(dǎo)功能正常。神經(jīng)疾患泛指周圍神經(jīng)的某些部位由于炎癥、中毒、缺血、營養(yǎng)缺乏、代謝障礙、外傷等引起的一組疾病和損傷。屬炎性質(zhì)者習(xí)慣上稱為神經(jīng)炎，而神經(jīng)叢、神經(jīng)干或其分支受外力作用而發(fā)生損傷（如擠壓傷、牽拉傷、挫傷、撕裂傷、銳器傷、火器傷、注射傷等）稱為周圍神經(jīng)損傷。,神經(jīng)損傷的分類(一)神經(jīng)失用神經(jīng)暫時失去傳導(dǎo)障礙，神經(jīng)纖維不發(fā)生退行性變。 臨床表現(xiàn)運動功能明顯而無肌萎縮，痛覺遲鈍而不消失。 數(shù)日或數(shù)周內(nèi)功能可自行恢

3、復(fù)，不留后遺癥。,(二)軸突斷裂(axonotmesis)軸突斷裂致遠端的軸突和髓鞘發(fā)生變性，神經(jīng)內(nèi)膜管完整，軸突可沿施萬鞘管長入末梢。 臨床表現(xiàn)為該神經(jīng)分布區(qū)運動、感覺功能喪失，肌萎縮和神經(jīng)營養(yǎng)性改變，多能自行恢復(fù)。,(三)神經(jīng)斷裂神經(jīng)束或神經(jīng)干完全斷裂，或為疤痕組織分隔，需通過手術(shù)縫接神經(jīng)?？p合神經(jīng)后可恢復(fù)功能或功能恢復(fù)不完全。,神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)(一)運動功能障礙 弛緩性癱瘓

4、 肌張力降低 肌肉萎縮 肌肉痙攣,,,神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn),(二)感覺功能障礙（1）主觀感覺障礙： ①感覺異常 ②自發(fā)疼痛 ③幻痛 （2）客觀感覺障礙： ①感覺喪失

5、 ②感覺減退 ③感覺過敏 ④實體感缺失,神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn),（三）反射障礙 淺反射和深反射 （四） 植物神經(jīng)功能障礙 ①刺激性病損時，皮膚發(fā)紅、皮溫升高、潮濕、角化過度及脫皮等。 ②破壞性病損時，皮膚發(fā)

6、紺、冰涼、干燥無汗,病因可由外傷、感染、壓迫、缺血、腫瘤和營養(yǎng)代謝障礙等多種原因引起。大多可以分為兩大類。一是解剖因素，二是損傷因素。,(一)解剖因素周圍神經(jīng)在解剖學(xué)通道中，有一段或一點受某些堅韌的、狹窄的組織結(jié)構(gòu)壓迫或肢體在活動過程中，神經(jīng)不斷遭受磨擦而致神經(jīng)損傷。 如斜角肌間隙狹窄壓迫臂叢神經(jīng)、正中神經(jīng)在腕管受壓、腫瘤壓迫等。,(二)損傷因素外力直接或間接導(dǎo)致的神經(jīng)損傷。主要有神經(jīng)摩擦傷、切割傷、擠壓傷、醫(yī)源性神經(jīng)損傷、

7、電擊傷、放射性傷、火器傷及缺血性神經(jīng)損傷等。,神經(jīng)損傷的診斷(一)病史(二)體征 (三)扣擊試驗(Tinel征)(四)汗腺功能的檢查(五)神經(jīng)電生理檢查,功能評定,1 運動功能評定2 感覺功能評定3 神經(jīng)功能評定4 ADL評定,功能評定 (一)運動功能的評定 1.觀察畸形、肌肉萎縮、腫脹的程度及范圍 2.肌力和關(guān)節(jié)活動范圍測定 3.肢體周徑測試,（一）運動功能評定,感覺功能評定

8、 包括觸覺、痛覺、溫度覺、壓覺、兩點辨別覺、皮膚定位覺、皮膚圖形辨別覺、實體覺、運動覺、位置覺、扣擊試驗（Tinel征）等。,(二)感覺功能評定,（三）神經(jīng)電生理評定內(nèi)容,1 低頻電診斷2 肌電圖檢查3 神經(jīng)電圖檢查4 誘發(fā)電位檢查,（一）低頻電診斷,直流感應(yīng)電檢查法強度-時間曲線檢查法,直流感應(yīng)電檢查法,又稱古典式電診斷，是用斷續(xù)直流電和感應(yīng)電刺激神經(jīng)和肌肉，根據(jù)肌肉反映以判斷神經(jīng)肌肉功

9、能狀態(tài),適應(yīng)癥和禁忌癥,適應(yīng)癥-診斷周圍神經(jīng)損害-除外周圍神經(jīng)損害,禁忌癥-心肺衰竭-急性炎癥-檢查局部皮膚破損-出血傾向-高熱-植入心臟起搏器,強度一時間曲線檢查 通過時值測定和曲線描記判斷肌肉為完全失神支配、部分失神經(jīng)支配及正常神經(jīng)支配。,（二）肌電圖檢查,是記錄肌肉靜止和收縮時的電活動以診斷肌肉疾病的電生理學(xué)方法鑒別神經(jīng)源性和肌肉源性的肌肉萎縮了解神經(jīng)損

10、傷的程度、部位和再生情況幫助制定正確的肌肉神經(jīng)康復(fù)計劃,評估標(biāo)準(zhǔn)：1.輕度失神經(jīng)支配 肌電圖可見自發(fā)電活動，運動單位電位波幅、時限基本正常，募集相為混合至干擾相，神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，波幅可下降。,2.中度失神經(jīng)支配 肌電圖出現(xiàn)較多自發(fā)電活動，募集相為單純至混合相，神經(jīng)傳導(dǎo)速度下降不超過20％，波幅下降不超過50％。3.重度失神經(jīng)支配 肌電圖出現(xiàn)大量自發(fā)電活動，僅見單個運動單位電位，運動單位電位波幅可增高，時限可增

11、寬。,4.完全失神經(jīng)支配 肌電圖出現(xiàn)大量自發(fā)電活動，無運動單位電位出現(xiàn)，電刺激神經(jīng)干相應(yīng)肌肉測不到復(fù)合肌肉動作電位。,（三）神經(jīng)電圖檢查,是評定下運動神經(jīng)疾病及神經(jīng)功能狀態(tài)較為可靠的方法可區(qū)分脫髓鞘性病變與軸索性病變確定反射弧損害神經(jīng)傳導(dǎo)檢查和反射檢查-神經(jīng)傳導(dǎo)檢查研究感覺和運動神經(jīng)傳導(dǎo)的功能-反射檢查研究神經(jīng)傳入傳出通道的功能,神經(jīng)電圖檢查,運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度的測定感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度的測定F波的傳導(dǎo)速度測定H

12、反射,(四)體感誘發(fā)電位檢查 對常規(guī)肌電圖難以查出的病變，SEP可容易作出診斷，如周圍神經(jīng)靠近中樞部位的損傷、在重度神經(jīng)病變和吻合神經(jīng)的初期測定神經(jīng)的傳導(dǎo)速度等。 刺激從周圍神經(jīng)上行到脊髓、腦干和大腦皮層感覺區(qū)時在頭皮記錄的電位，具有靈敏度高、對病變進行定量估計、對傳導(dǎo)通路進行定位測定、重復(fù)性好等優(yōu)點。,ADL能力評定周圍神經(jīng)損傷后會不同程度地出現(xiàn)ADL能力困難 ADL評定對了解病人的能力，制訂康復(fù)

13、計劃，評價治療效果，安排重返家庭或就業(yè)都十分重要。,康復(fù)措施： （一）病損早期,針對致病因素除去病因，消除炎癥、水腫，減少對神經(jīng)的損傷，預(yù)防攣縮畸形的發(fā)生，為神經(jīng)再生準(zhǔn)備一個好的環(huán)境。治療時應(yīng)根據(jù)不同病情進行有針對性的處理。,1.病因治療,盡早除去致病因素，減輕對神經(jīng)的損傷，如為神經(jīng)壓迫（神經(jīng)嵌壓癥），可用手術(shù)減壓；營養(yǎng)代謝障礙所致者，應(yīng)補充營養(yǎng)，糾正代謝障礙。,2.運動療法,保持功能位：預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮 被動運動和推拿：

14、能保持和增加關(guān)節(jié)活動度，防止肌肉攣縮變形，保持肌肉的生理長度和肌張力、改善局部循環(huán)。當(dāng)肌力達到2~3級時，就應(yīng)進行助力運動。,被動運動時應(yīng)注意：①只在無痛范圍內(nèi)進行；②在關(guān)節(jié)正?；顒臃秶鷥?nèi)進行，不能過度牽拉麻痹肌肉；③運動速度要慢；④周圍神經(jīng)和肌腱縫合術(shù)后，要在充分固定后進行。 主動運動：肌力在2-3級以上，在早期也可進行主動運動。注意運動量不能過大，尤其是在神經(jīng)創(chuàng)傷、神經(jīng)和肌腱縫合術(shù)后。,3.物理療法,溫?zé)岑煼ǎ涸缙趹?yīng)用短波

15、、微波透熱療法（無熱或微熱量，每日1-2次）。應(yīng)用熱敷、蠟療、紅外線照射等。,激光療法：常用氦-氖激光（10-20mW）或半導(dǎo)體激光（200-300mW）照射病損部位或沿神經(jīng)走向選取穴位照射，每部位照射5-10min，有消炎、促進神經(jīng)再生的作用。 水療法：用溫水浸浴、旋渦浴，可以緩解肌肉緊張，促進局部循環(huán)，松解粘連。水的浮力有助于癱瘓肌肉的運動，水的阻力使在水中的運動速度較慢，防止運動損傷發(fā)生。,4.矯形器,周圍神經(jīng)病損特別是損傷

16、后，由于神經(jīng)修復(fù)所需的時間很長，很容易發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮。因此早期就應(yīng)將關(guān)節(jié)固定于功能位。矯形器（夾板）常用來固定關(guān)節(jié)。,,在周圍神經(jīng)病損的早期，夾板的使用目的主要是防止攣縮等畸形發(fā)生。在恢復(fù)期，夾板的使用目的還有矯正畸形和助動功能。若關(guān)節(jié)或肌腱已有攣縮，夾板的牽伸作用具有矯正攣縮的功能，動力性夾板可以提供或幫助癱瘓肌肉運動。,(二)恢復(fù)期的康復(fù)措施,急性期炎癥水腫消退后，即進入恢復(fù)期。此期康復(fù)的重點在于促進神經(jīng)再生、保持肌肉質(zhì)量、增強肌力和

17、促進感覺功能恢復(fù)。,1.促進神經(jīng)再生,物理療法：低頻脈沖電流、脈沖短波、脈沖微波、脈沖磁療等。 藥物： 改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng) 可局部或全身用藥,2.減慢肌肉萎縮,神經(jīng)肌肉電刺激：使肌肉收縮，延遲萎縮的發(fā)生；改善血液循環(huán)，減輕水腫或失水的發(fā)生，抑制肌肉纖維化；電刺激后，神經(jīng)恢復(fù)的速度加快。治療時可選用的電流參數(shù)如下：波型、波寬、間歇電流強度、時間。 按摩和被動運動也能減慢肌肉萎縮的速度。但應(yīng)該注意不能過度牽拉和按壓完全癱瘓的肌肉

18、。,3.增強肌力,促進運動功能恢復(fù),運動療法：根據(jù)病損神經(jīng)和肌肉癱瘓程度，編排訓(xùn)練方法，運動量由助力運動→主動運動→抗阻運動順序漸進，與溫?zé)岑煼?、水療配合?電療法：用NES或肌電生物反饋療法，肌力達到4級時，停止電刺激治療，改為抗阻運動。,4.促進感覺功能的恢復(fù),局部麻木感、灼痛：TENS、干擾電療法、超聲波療法、磁療、激光照射、直流電藥物離子導(dǎo)入療法、電針灸等。,,作業(yè)療法：ADL訓(xùn)練、編織、打字、木工、雕刻、縫紉、刺繡、泥塑、修

19、理儀器、文藝和娛樂活動等。不斷增加訓(xùn)練的難度與時間，以增強肌肉的靈活性和耐力。防止由于感覺障礙而引起機械摩擦性損傷。,,感覺過敏 脫敏治療包括兩方面：一是教育病人使用敏感區(qū)。二是在敏感區(qū)逐漸增加刺激。 具體方法有： ①旋渦浴 ②按摩 ③用各種不同質(zhì)地不同材料的物品刺激 ④振動 ⑤扣擊,,感覺喪失： ①早期訓(xùn)練： 對固定的觸覺或壓力覺的訓(xùn)練。 對移動覺的訓(xùn)練。 ②后期訓(xùn)練：在直視

20、下或閉眼時觸摸各種不同形狀、大小的物體。,常見并發(fā)癥的處理,1.腫脹抬高患肢：將肢體抬高至心臟水平以上。 向心性按摩和被動運動 順序充氣式四肢血液循環(huán)治療,,熱療：溫水浴、蠟療、電光浴等，避免燙傷。 高頻透熱療法：短波、超短波、微波等。 低中頻電療：如TENS、干擾電療、正弦調(diào)制中頻電療等。 其它：可用彈力繃帶壓迫，但壓力不能太高。,2.關(guān)節(jié)攣縮和僵硬,被動運動和牽伸手法（stretching）：對增加關(guān)節(jié)活動范圍（ROM）

21、效果最好。 器械鍛煉和牽引：利用重錘、沙袋、彈簧、機器的力量持續(xù)地或間歇地牽拉攣縮的組織。,,主動運動：用體操棒、肋木、肩肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)器或徒手體操等。 矯形器：對攣縮的組織產(chǎn)生持續(xù)的、緩慢的、溫柔的牽引，增加其活動性。 關(guān)節(jié)松動術(shù)：對關(guān)節(jié)內(nèi)的粘連、攣縮特別有效。 物理治療：溫?zé)岑煼?、超聲波療法、音頻電療、直流電碘離子、透明質(zhì)酸酶導(dǎo)入。,3.繼發(fā)性外傷,局部治療： ①清創(chuàng)、換藥，防止傷口感染。 ②物理治療，如紫外線療法、

22、激光、TDP照射等。 全身綜合治療：如改善營養(yǎng)狀況，促進神經(jīng)再生，治療水腫，控制糖尿病等,解除心理障礙,醫(yī)學(xué)宣教心理咨詢集體治療患者示范作業(yè)治療趣味游戲,,一 三叉神經(jīng)痛1 概述2 診斷要點癥狀體征檢查,常見周圍神經(jīng)疾患的康復(fù),,3 康復(fù)治療減輕局部炎癥水腫，促進神經(jīng)再生：可采用脈沖高頻透熱（短波、微波）、紅外線、激光照射、低中頻電療、磁療等物理治療；神經(jīng)營養(yǎng)藥、維生素、改善微循環(huán)等藥物治療。,,臂叢神經(jīng)損傷

23、減輕局部炎癥水腫，促進神經(jīng)再生：可采用脈沖高頻透熱（短波、微波）、紅外線、激光照射、低中頻電療、磁療等物理治療；神經(jīng)營養(yǎng)藥、維生素、改善微循環(huán)等藥物治療。,,止痛治療：TENS、干擾電療、電針、超聲波、半導(dǎo)體激光等物理治療，臂叢神經(jīng)封閉、頸交感神經(jīng)節(jié)封閉也可選用。,,增強肌力：肌力在3級以下，用神經(jīng)肌肉電刺激治療癱瘓的肌肉，被動活動、主動助力運動；肌力達3級以上時，用抗阻練習(xí)。如患肢功能不能恢復(fù)，應(yīng)訓(xùn)練健肢代償，或在行肌腱移位術(shù)、肌腱重

24、建術(shù)后用神經(jīng)肌肉電刺激治療。,,防治軟組織攣縮和關(guān)節(jié)僵硬：被動活動、超聲波、溫?zé)嶂委?、中頻電療、矯形器（對上臂叢損傷，用外展支架，對下臂叢損傷，用腕手夾板）。如已經(jīng)發(fā)生了攣縮，應(yīng)進行關(guān)節(jié)松動術(shù)、被動牽拉、理療等治療。,,治療腫脹：采用肩吊帶、三角巾懸吊患肢，主動、被動活動，按摩，順序充氣循環(huán)治療，低中頻電療、高頻電療、磁療等。,腋神經(jīng)損傷,腋神經(jīng)損傷后出現(xiàn)上肢外展困難、外旋無力，三角肌萎縮，失去肩部豐滿外形，三角肌區(qū)皮膚感覺障礙。,,應(yīng)

25、用運動療法（被動運動、肩關(guān)節(jié)主動外展活動、抗阻外展運動等）、物理治療、藥物等促進神經(jīng)再生，增加肌力，促進肩部感覺恢復(fù)。治療時要注意預(yù)防肩關(guān)節(jié)內(nèi)收及內(nèi)旋攣縮。為防止肱骨頭下方脫位，可用肩吊帶。,橈神經(jīng)損傷,感覺障礙不明顯，但運動障礙很嚴(yán)重?？祻?fù)的重點為恢復(fù)運動功能。應(yīng)用支具使腕背伸30°、指關(guān)節(jié)伸展、拇指外展，并進行被動運動，以避免關(guān)節(jié)強直和肌腱攣縮。如已經(jīng)發(fā)生了攣縮，則可進行被動牽伸、按摩、超聲波治療、中頻電療、溫?zé)嶂委煹?。?/p>

26、腕伸指肌的鍛煉方法較簡單，應(yīng)鼓勵病人回家后鍛煉。,尺神經(jīng)損傷,防止第四、五指掌指關(guān)節(jié)過伸畸形，可使用關(guān)節(jié)折曲板，使掌指關(guān)節(jié)屈曲到45°。亦可配戴彈簧手夾板，使蚓狀肌處于良好位置，屈曲的手指處于伸展位。訓(xùn)練手指分開、并攏和伸展運動，訓(xùn)練用手指夾物體，先夾較大較厚的物體，逐漸夾較薄的物體如撲克牌、紙張。作業(yè)治療，訓(xùn)練手的精細動作，如第四、五指與拇指的對掌抓捏動作、球狀抓握、圓柱狀抓握與放松。,股神經(jīng)損傷,神經(jīng)損傷后表現(xiàn)為：伸小腿、

27、屈大腿無力，不能登階梯和跳躍，容易跌倒，股四頭肌萎縮，膝反射消失，股前及小腿內(nèi)側(cè)感覺障礙。,,應(yīng)進行伸膝、屈髖被動運動和主動鍛煉。肌力在3級以下時，病人健側(cè)臥位，用懸吊帶托住患側(cè)小腿，進行減重屈髖伸膝練習(xí)，配合以神經(jīng)肌肉電刺激。肌力在3級以上時，可利用股四頭肌訓(xùn)練器、功率單車進行抗阻練習(xí)，也可以練習(xí)下蹲起立和上下臺階。為防止屈膝攣縮，可帶髖膝矯形器（HKO）或護膝架。,坐骨神經(jīng)損傷,坐骨神經(jīng)的行程很長，高位嚴(yán)重損傷后的恢復(fù)時間很長，易出

28、現(xiàn)并發(fā)癥。應(yīng)用踝足矯形器、膝踝足矯形器或矯形鞋，以防膝、踝關(guān)節(jié)攣縮和足內(nèi)、外翻畸形。脈沖高頻電療、低頻脈沖電流、激光照射和神經(jīng)營養(yǎng)因子促進神經(jīng)再生，神經(jīng)肌肉電刺激治療小腿和大腿后面的肌肉、運動療法增強肌力，感覺訓(xùn)練，以TENS、經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平、封閉等緩解疼痛。對下肢腫脹，可采用抬高患肢休息、順序充氣循環(huán)治療、干擾電療、高壓低頻脈沖電療法等治療。,脛神經(jīng)損傷,重點是預(yù)防足畸形，可用小腿矯形器或穿矯正鞋。訓(xùn)練足跖屈動作，做足跟提起練習(xí)。重視感覺障

29、礙的康復(fù)和病人教育，防止足底壓瘡和潰瘍的發(fā)生?？刂谱菩蕴弁窗Y狀，可采用TENS或經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療、中頻電療、超聲波治療、封閉。,面神經(jīng)麻痹,一 概述二 診斷要點 癥狀 體征三 康復(fù)評定四 康復(fù)治療急性期：注意物理治療不宜用強刺激如針刺，可用 ①溫?zé)岑煼?②磁療 ③高頻電療 ④激光 ⑤直流電藥物離子導(dǎo)入 ⑥必要時高壓氧