哈爾濱醫(yī)科大學(xué)臨床麻醉學(xué)心臟大血管手術(shù)的麻醉

1、慢性縮窄性心包炎,病理生理　舒張受限 心率增快 　循環(huán)時(shí)間長 血容量增加　靜脈回流受限 水腫　肺血增多 呼吸困難　肝淤血 低蛋白　術(shù)前利尿 水電解質(zhì)紊亂,麻醉處理,改善全身狀態(tài)(水腫消退)離子正常氣管插管靜吸復(fù)合全麻誘導(dǎo)時(shí),避免心動(dòng)過緩 低血壓 氯胺酮 極危重病人 易表面麻醉下清醒插管頭高位 下腔靜脈解除前10min給予洋地黃控制輸液量 在CVP監(jiān)測下輸液局部刺激 易引起心律失常 利多卡因,急性心包填塞

2、,血流動(dòng)力學(xué)基本與慢性相似．代償機(jī)制交感神經(jīng)興奮 麻醉無法糾正大劑量阿托品來保持原有代償機(jī)制心肌缺血處理待壓塞解除后 才能進(jìn)行穿刺減壓 輸血 吸氧 正性變力性藥物．麻醉誘導(dǎo)與維持基本同慢性 肌松藥足量壓塞解除后 血壓即可回升　升壓藥減量BP CVP不宜過高 以免心臟破裂,先心病,非紫鉗型 (肺--充血型):分兩類 左右心腔 間有通道存在　左心及體循環(huán)壓力＞右心及肺循環(huán)壓力　左心血流向右心 肺血增多

3、 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 房間隔缺損 　 室間隔缺損 房室管缺損 肺靜脈充血或體循環(huán)受阻. 主動(dòng)脈縮窄 阻塞性肺靜脈畸形引流 　 主動(dòng)脈瓣狹窄 占先心病 70%,紫鉗型肺循環(huán)血流量不足　法樂四聯(lián)癥 三尖瓣閉鎖 　肺動(dòng)脈瓣閉鎖體靜脈血和肺靜脈血在心腔內(nèi)摻雜　完全性肺靜脈畸形引流　單心室 單心房 大動(dòng)脈共干體靜脈血不經(jīng)肺直接流入主動(dòng)脈　大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位占先心病 30%,非紫鉗型,病理生理:

4、左心室收縮壓120mmHg右心室收縮壓30mmHg左向右分流 多少取決于缺損大小肺血增多 肺血管阻力增加 肺動(dòng)脈壓升高右心負(fù)荷加重 壓力升高 右心衰竭右向左分流 出現(xiàn)紫鉗-艾森曼格綜合征左心衰竭----全心衰竭---死亡,臨床表現(xiàn)早期體征—雜音 無癥狀中晚期體征—雜音 心前區(qū)隆起 震顫右心大 肺淤血 肝大淤血肺動(dòng)脈壓高癥狀—心悸 氣短 呼吸系統(tǒng)易感染,麻醉處理,改善心肺功能　吸氧　降低肺動(dòng)脈壓東

5、莨菪堿0.01mg/kg嗎啡0.1mg/kg有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測誘導(dǎo)咪達(dá)唑侖0.2mg/kg依托咪酯0.1mg/kg芬太尼5g/kg萬可松0.1mg/kg慢誘導(dǎo)　循環(huán)慢深靜脈置管監(jiān)測麻醉維持芬太尼50μg/kg咪達(dá)唑侖0.2mg/kg阿端0.05mg/kg,紫鉗型,病理生理：右室流出道狹窄輕重和缺損大小臨床表現(xiàn)：肺血少　缺氧－紫鉗　　　　　血液粘滯　凝血障礙　　　危險(xiǎn)性：漏斗部痙攣　缺氧發(fā)作　呼吸困難　　　　暈厥　腦乏氧　血流

6、緩慢　 心臟停搏　腦血栓　 靜脈氣栓→動(dòng)脈,術(shù)前用藥：東莨菪堿0.01嗎啡0.1（mg/kg）麻醉誘導(dǎo)：右→左分流　起效快　　　　　　防止體循環(huán)壓力↓　　　　　麻醉維持：芬太尼　咪達(dá)唑侖　阿端　　　　　適當(dāng)擴(kuò)容　血液稀釋　　　　　維持體循環(huán)阻力　　　　　　降低肺血管阻力　　　　　防止肺水腫PCO2 30~35mmHg　　　　　 加

7、強(qiáng)心功　　　　 腎上腺素0.01~0.2μg/kg.min　　　　 硝普鈉0.5~5μg/kg.min,麻醉管理：維持體循環(huán)阻力　　　　　　降低肺循環(huán)阻力 血液稀釋　　　　　 補(bǔ)充血容量 防治組織水腫 呼吸管理 加強(qiáng)

8、心功 防治低心排 糾正凝血功能障礙,非CPB下心臟不停跳冠脈搭橋術(shù)的麻醉,術(shù)前準(zhǔn)備：控制高血壓　糖尿病　　　　　　　治療心律失?！〖m正心功不全　　　　　　控制心率＜70次／分術(shù)前用藥：東莨菪堿0.3mg/kg　　　　　　　嗎啡　0.1mg/kg麻醉誘導(dǎo)： 咪唑0.1mg/kg 依咪酯0.2mg/kg　 萬可松0.1mg/kg芬太尼10μg/mg　

9、 利多卡因1mg～2mg/kg　 先鎮(zhèn)靜 后肌松再分次推注芬太尼,麻醉維持：咪唑0.2mg/kg.h 阿端 0.5mg/kg.h＋丙泊酚 1~2mg/kg.h＋芬太尼50μg/mg　　　　　輔以低流量異氟醚吸入維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定： RPP( HR SBP)<12000 SBP 100mmHg

10、 DBP 80mmHg HR60~70次/min多巴胺2~5μg/kg.min硝酸甘油2~5μg/kg.minHR↑BP正常艾司洛爾1mg/kgHR↓BP正常阿托品0.3~0.5mg,HR↑BP↓苯腎上腺素50 ~200μg HR↓BP↓麻黃素10mg或腎上腺素5 μg糾正心律失常：室速　室顫　　　　　　　　　利多卡因 ① BP↓＞70mmHg②T>35③低血容量 ④ HR↑⑤心律失常⑥酸中毒離子紊亂（K）

11、呼吸管理:充分供氧 避免CO2蓄積 不宜過度通氣造成低碳酸血癥,二尖瓣狹窄,病理生理:左房→左室→左壓↑→房顫→肺水腫 →肺血栓→肺靜脈壓↑→肺淤血→肺 高壓→右心衰→肝淤血臨床表現(xiàn):咯血 端坐呼吸 下肢浮腫 兩頰紫紺ECG:電軸右偏 P波寬大 房顫X線：心影大肺動(dòng)脈段突出麻醉要點(diǎn):糾正心衰 控制心率<100次/分 補(bǔ)充血容量 CVP1

12、0~15mmHg 維持酸堿和電解質(zhì)平衡(鉀 鎂) 狹窄未解除前不宜使用強(qiáng)效升壓藥,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,病理生理:主動(dòng)脈反流→左室壓↑ → 左 室肥厚→每搏量↓ →左心衰臨床表現(xiàn):心肌缺血　脈壓大　槍擊音ECG:電軸左偏　左室肥厚　T波改變麻醉要點(diǎn)：避免心動(dòng)過緩80～100次/分　　　　　控制高血壓　防止低血壓　　　　　　加強(qiáng)心肌收縮力　　　　　　補(bǔ)充血容量,肺動(dòng)脈高壓,肺動(dòng)脈

13、平均壓力 20mmHg肺動(dòng)脈高壓: 輕度30-40mmHg 中度40-70mmHg 重度 >70mmHg肺動(dòng)脈壓／主動(dòng)脈壓:輕度0.75,肺循環(huán)特點(diǎn),支氣管動(dòng)靜脈屬于體循環(huán)，營養(yǎng)肺臟．肺動(dòng)靜脈屬于肺循環(huán)，集靜脈血氧合后　供全身使用．低阻力,低壓力,高容量 體循環(huán)1/7-1/8血管壁薄,膨脹性高吸氣與呼氣影響肺循環(huán)阻力

14、提供血氧交換過濾靜脈回血左室儲(chǔ)血庫,肺動(dòng)脈高壓病理變化,ⅠⅡ Ⅲ Ⅳ Ⅴ ⅥⅠ- Ⅲ中度 為可逆性.術(shù)后可恢復(fù)正常 Ⅴ-Ⅵ重度 為不可逆 手術(shù)禁忌癥 Ⅳ多數(shù)為可逆性 少數(shù)為不可逆爭取手術(shù)二尖瓣狹窄--左房升高--壓肺靜脈壓力升高不是手術(shù)禁忌癥,肺動(dòng)脈高壓病因,動(dòng)脈:肺動(dòng)脈瓣--肺小動(dòng)脈—毛細(xì)動(dòng)脈靜脈:毛細(xì)靜脈-肺靜脈-左心房-二尖瓣影響因素:1.肺動(dòng)脈血流↑①左向右分流②肺切除后?、?肺動(dòng)脈分支闕如 2.

15、肺血管阻力↑ ①左心房↑②肺實(shí)質(zhì)或 間質(zhì)病變③肺血管 變 ④肺血管床少 ⑤肺外疾病⑥ 血液粘度 ↑ 3.肺靜脈壓↑ 左心衰 二尖瓣狹窄,肺動(dòng)脈高壓分類,原發(fā)性:原因不明的肺動(dòng)脈壓力升高,合并右 心肥大.繼發(fā)性: ①肺血管床面積減少 ②左向右分流 ③肺靜脈壓↑左心衰 二尖瓣狹窄 ④肺血管收縮 缺氧 嚴(yán)重通氣不足其他分類 ①肺循環(huán)動(dòng)力高左向

16、右分流 ②肺動(dòng)脈高阻力 ③肺靜脈淤血 左心衰 二尖瓣狹窄 ④缺氧性,肺動(dòng)脈高壓臨床表現(xiàn),癥狀:呼吸困難 心悸 乏力 咯血 胸痛 紫紺 右心衰竭體征:頸靜脈怒張 肝大 腹水X線:右心大 肺動(dòng)脈段突出ECG:右室肥大 電軸右偏”P”波寬大,肺動(dòng)脈高壓治療原則,保持安靜呼吸道通暢　吸氧避免缺氧　CO2蓄積　酸中毒維持電解質(zhì)平衡　保持體循環(huán)的有效血容量　避

17、免低血壓　藥物治療,肺動(dòng)脈高壓藥物治療,氧: 100% O2 30min ／次 2~3/d酚妥拉明：α受體阻滯劑 5mg/次硝普鈉：擴(kuò)張動(dòng)靜脈平滑肌0.5~5μg/kg.min前列地爾：擴(kuò)張肺動(dòng)脈壓力0.05~0.2μg/kg.min米力農(nóng)：強(qiáng)心擴(kuò)血管雙重作用 25μg/kg.min 0.5μg/kg.min氨茶堿：125

18、~250mg 1.0g/d一氧化氮（NO）心肌極化液:10%G250ml+KCL1.5g+胰島素10U,麻醉處理,術(shù)前用藥：嗎啡　東莨菪堿 入室后高流量吸氧 小兒避免哭鬧掙扎靜吸復(fù)合 麻醉深度足夠不宜過淺避免缺O(jiān)2和CO2蓄積PCO2 30mmHg術(shù)后呼吸治療降低右心后負(fù)荷　左心前負(fù)荷在CVP下輸液避免過敏反應(yīng),馬凡綜合征,病理生理:　主動(dòng)脈根部擴(kuò)大→主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 →左室擴(kuò)大→心律失常(室顫)→左