臨床麻醉學(xué)小兒麻醉

1、小兒麻醉,范圍,出生-12歲<1月--新生兒<1歲--嬰兒 2-3歲--幼兒4-12歲--兒童 越小差距越大 非成人的縮影,呼吸解剖特點(diǎn),頸短 會(huì)厭大呈U 喉頭高 插管困難喉腔呈漏斗型狹窄處在環(huán)狀軟骨不需套囊 >6歲在聲門(mén)帶套囊6-7歲換牙期 牙齒易脫落4-10歲扁桃體增殖期 影響通氣氣管狹窄 易阻塞 呼吸困難,呼吸生理特點(diǎn),氣管短 直徑小 粘膜易水腫 呼吸道易阻塞腹

2、式呼吸為主（成人胸式呼吸）肺泡數(shù)目少 呼吸儲(chǔ)備小容量小 應(yīng)減小麻醉機(jī)械死腔 代償性頻率增加小氣道阻力大 換氣效率不佳無(wú)效腔相對(duì)大 易CO2蓄積,循環(huán)生理特點(diǎn),循環(huán)系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能較呼吸系統(tǒng)好竇性心律不齊可見(jiàn)于正常小兒循環(huán)時(shí)間短 麻醉誘導(dǎo)較成人快,,,HR MAP Hb O2 次/分 mmHg g/L ml/kg.

3、min新生兒 130 65 170 66月 120 90 110 51歲 120 95 120 52-5 90 95 125 66-12 80

4、 120 130 3,麻醉管理,<6月小兒術(shù)中脈搏低于100次/分原因：缺氧 麻醉過(guò)深 迷走神經(jīng)反射血容量70--80ml/kg10kg小兒血容量800ml 丟失160ml----休克<2歲短小手術(shù)聽(tīng)心音強(qiáng)弱手術(shù)大 直接動(dòng)脈測(cè)壓,代謝特點(diǎn),代謝率高 氧耗高液體比例大 易脫水禁食時(shí)間長(zhǎng)易引起低血糖 代謝性酸中毒,腎功能,1月時(shí)鈉，鉀，葡萄糖吸收能力小

5、液體過(guò)量和不足耐受性均低1歲基本達(dá)成人水平,體溫調(diào)節(jié),體溫控制中樞發(fā)育不成熟 受環(huán)境溫度影響較大6月體溫易升高阿托品易引起體溫升高,神經(jīng)系統(tǒng),新生兒神經(jīng)系統(tǒng)已發(fā)育完善有應(yīng)激反應(yīng)手術(shù)必須鎮(zhèn)痛,藥理特點(diǎn),新生兒按體重給藥劑量應(yīng)大藥物半衰期較長(zhǎng)嬰幼兒半衰期較短,麻醉前準(zhǔn)備和病情衡量,早產(chǎn)史 窒息史 抽搐史 麻醉 手術(shù)史 用藥史 變態(tài)反應(yīng)史發(fā)育情況 牙齒 扁桃 心肺功能血紅蛋白<100g/L

6、紅細(xì)胞壓積(Hct)<30查因糾正上呼吸道感染暫停擇期手術(shù)發(fā)燒<38度不伴疾病可手術(shù),脫水程度估計(jì),體征 程度（占體重%）皮膚張力低 5 心動(dòng)過(guò)速少尿 10 眼球凹陷低血壓

7、 15 昏迷 20 1%補(bǔ)充10ml/kg 0.25%NaCL 5%G,禁食禁水,重要性 全麻較多 固體 奶 （h） 水 6月 4 2 6月-3歲 6

8、 3 3歲 8 3>12h脫水和酸中毒,麻醉前用藥,1歲安定0.1mg/kg 嗎啡0.1mg/kg+阿托品口服氯胺酮10mg/kg 咪唑安定0.5mg/kg,麻醉方法,全麻----最常用麻醉方法 肌肉 靜脈 吸入 復(fù)合（靜吸 ） 小手術(shù)----肌肉 靜脈中等以上

9、----氣管插管 部位麻醉（硬膜外 腰麻 頸叢 臂叢 ）全+部位,吸入全麻藥,氟烷安氟醚異氟醚七氟醚,氟烷,優(yōu)點(diǎn)：無(wú)燃爆 不刺激呼吸道 分泌物少 術(shù)后肺并發(fā)癥少 擴(kuò)張支氣管 血糖不高 價(jià)廉缺點(diǎn)：血/氣和脂肪/血分配系數(shù)較高 起效較 慢 鎮(zhèn)痛 肝損害 心肌對(duì)兒茶酚胺敏感性增高適應(yīng)癥：糖尿病 吸入誘

10、導(dǎo) 哮喘禁忌癥：肥胖小兒 肝炎 用過(guò)氟烷,安氟醚,優(yōu)點(diǎn)：氣道刺激小 肌松好 心肌對(duì)兒茶 酚胺應(yīng)激性小 血/氣分配系數(shù)低缺點(diǎn) 引起肌肉抽搐 適應(yīng)癥 各種手術(shù) 肌無(wú)力 嗜鉻細(xì)胞瘤（腎上腺素）禁忌癥：癲癇 嚴(yán)重心肝腎疾病 顱高壓,異氟醚,優(yōu)點(diǎn)：誘導(dǎo)及蘇醒快　　循環(huán)穩(wěn)定　　　　肌松好　降低顱壓缺點(diǎn)：價(jià)格昂貴　刺激味不適宜小兒　　　

11、　　冠狀血管竊血現(xiàn)象　 抑制子宮收縮適應(yīng)癥：各種手術(shù)禁忌癥：冠心病 產(chǎn)科手術(shù),七氟醚,優(yōu)點(diǎn)：誘導(dǎo)及蘇醒迅速 氣味芳香　　　　循環(huán)呼吸抑制輕微 缺點(diǎn)：與鈉石灰反應(yīng)（有毒）適應(yīng)癥：各種手術(shù)禁忌癥：鹵化物過(guò)敏,氯胺酮,分離麻醉：氯胺酮興奮延髓和邊緣系統(tǒng)抑制丘腦 這種選擇性的興奮和抑制作用表現(xiàn)為感覺(jué)與環(huán)境分離 情緒活動(dòng)與神志消失不符 外觀似淺麻醉與深度鎮(zhèn)痛作用不一致,循環(huán)系統(tǒng),交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮作

12、用血壓升高 心率增快危重病人相反作用肺動(dòng)脈壓升高,呼吸系統(tǒng),臨床劑量對(duì)呼吸影響較小偶有呼吸暫停大劑量引起呼吸抑制呼吸阻力下降 松弛氣管平滑肌　咽喉反射存在呼吸道分泌物增多,其它系統(tǒng),顱內(nèi)壓升高眼內(nèi)壓升高　復(fù)視和暫時(shí)失明 肌張力增高腎功無(wú)明顯影響肝功可有影響產(chǎn)生幻覺(jué)　精神癥狀?lèi)盒膰I吐,適應(yīng)癥,淺表的小手術(shù)燒傷換藥診斷性檢查麻醉誘導(dǎo)基礎(chǔ)麻醉術(shù)中加深麻醉,禁忌癥,高血壓眼壓高肺動(dòng)脈壓高顱內(nèi)壓高休

13、克精神病　癲癇患者脫水嚴(yán)重心臟病,臨床應(yīng)用,肌肉注射 5-7mg/kg 5min 入睡 20-30min靜脈注射 2mg/kg1min入睡10-15min維持 0.1%　100mg+100mlG or Nacl,肌松藥,短效去極化肌松藥琥珀膽堿0.6kg-1mg/kg 3-6min中效非去極化肌松藥阿曲庫(kù)銨（卡肌寧）0.4-0.5mg/kg維庫(kù)溴銨（萬(wàn)可松）0.08-0.1mg/kg20-25min長(zhǎng)效非

14、去極化肌松藥泮庫(kù)溴銨（潘龍）0.2-0.4mg/kg哌庫(kù)溴胺（阿端）0.08-0.1mg/kg30-40min,氣管內(nèi)麻醉,適應(yīng)癥：心胸　頭頸口腔　重危兒　　　　　　腸梗阻　特殊體位導(dǎo)管選擇：內(nèi)徑（mm）＜1歲3.01～2歲3.5 ＞ 2歲=4.0+歲/2深度（cm）=12+歲/2 <2歲12,全麻裝置,因素：死腔　阻力　順應(yīng)性　潮氣量　　　　　儲(chǔ)氣囊容積>25kg的小兒可用成人緊閉式麻醉機(jī)<

15、25kg的小兒均用無(wú)復(fù)吸入裝置,部位麻醉,腰麻：＞5歲　丁卡因0.15mg/cm 布比卡因 0.12-0.15mg/cm 硬膜外：利多卡因0.7-1.5%　8-10mg/kg 丁卡因0.1-0.2%　1.2-1.5mg/kg臂叢：利多卡因1%　8-10mg/kg,監(jiān)測(cè),臨床觀察 粘膜色澤　呼吸幅度　呼吸音　　　　　　心音強(qiáng)弱 節(jié)律血壓　中心靜脈壓　

16、脈搏　血氧飽和度潮氣末二氧化碳　體溫　尿量,輸液輸血,目的補(bǔ)充術(shù)前欠缺量維持必要的尿量提供能量維持膠體滲透壓補(bǔ)充術(shù)中及麻醉丟失量　包括維持量禁食時(shí)間　每小時(shí)需要量麻醉　手術(shù)丟失量,小兒每小時(shí)維持液體量,體重（kg） 液體量（ml/h） 20 kg+40,25kg小兒中手術(shù),維持量 25+40=65禁食=時(shí)間×維

17、持量=2 ×65=130麻醉丟失量手術(shù)丟失量4 × 25=100第一小時(shí)應(yīng)輸 65+1/2 ×130+100=230ml葡萄糖5mg/kg.min5 ×25 ×60=7500mg7.5g 5%糖100ml:5g 125ml:7.5g林格（鹽水）230-125=105ml,15kg小兒小手術(shù),維持量 15 × 2+20=50禁食時(shí)間麻醉丟失量手術(shù)丟失量2

18、 × 15=30第一小時(shí)應(yīng)輸 50+30=80ml葡萄糖5mg/kg.min 5 ×15 ×60=4500mg4.5g 5%糖50ml 林格（鹽水）30ml,8kg小兒小手術(shù),1維持量 8× 4=322禁食時(shí)間3麻醉丟失量4 手術(shù)丟失量2 × 8=16第一小時(shí)應(yīng)輸 32+16=50ml葡萄糖5mg/kg.min 5 ×8 ×60=2400mg

19、2.4g 5%糖50ml 林格（鹽水)10ml,MABL,最大允許出血量 估計(jì)血容量.(患兒Hct-30)/患兒Hct血容量=70-80ml/kg MABL輸血,25kg小兒中手術(shù),Hct=4025 ×70=1750ml ×(40-30)/40=440ml440ml輸血估計(jì)出血量大 先10ml/kg輸注,并發(fā)癥 術(shù)后管理,呼吸系統(tǒng)：呼吸抑制