國家基本藥物處方集與合理用藥

1、《國 家 基 本 藥 物 處 方 集（2012年版）》內(nèi)容簡介 合理使用藥物,一、《國 家 基 本 藥 物 處 方 集（2012年版）》簡介,《藥品處方集》的概念和作用《處方管理辦法》（中華人民共和國衛(wèi)生部令第53號，2007年2月14日）：第四章 第十五條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本機構(gòu)性質(zhì)、功能、任務(wù)，制定藥品處方集《處方管理辦法》答疑： “藥品處方集”就是本機構(gòu)使用的 “基本用藥 ” 。 也就是“藥品處方集” 收載

2、的藥品可以滿足本醫(yī)療機構(gòu)絕大多數(shù)患者的醫(yī)療診治需求。 “藥品處方集” 編寫的內(nèi)容應(yīng)根據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)的特點和需要而定。,《處方集》的概念和作用,《國家處方集》 WHO于2002年建議各國根據(jù)“國家基本藥物目錄”制定《國家處方集》作為：指導(dǎo)醫(yī)生遵照國家規(guī)定，對患者合理、安全、有效地進行藥物治療的專業(yè)文件實施國家藥物政策和國家基本藥物制度的重要文件 支持醫(yī)院管理的重要文件,《處方集》的概念和作用,《國家基本藥物處方集》國家基本藥物配套

3、文件之一[依據(jù)國家基本藥物政策、《國家基本藥物目錄》《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》（化學(xué)藥品和生物制品）2012年版]用于指導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)務(wù)人員合理使用基本藥物治療常見病、多發(fā)病。,《英國國家處方集》（British National Formulary , BNF ）,英國醫(yī)學(xué)會和英國皇家藥學(xué)會編寫；歷史悠久。1981年第1版，每6個月更新一版臨床實用性很強。內(nèi)容豐富、實用、攜帶方便權(quán)威性高。英國國內(nèi)醫(yī)、藥、護工作者一冊WHO借

4、鑒編寫示范處方集,,,WHO示范處方集（WHO Model Formulary),WHO建議各國按國家基本藥物目錄編寫NF， 作為實施國家藥物政策的文件 2002 以BNF為設(shè)計和組織的藍(lán)本,由英國皇家藥學(xué)會的BNF編委會和 WHO 的基本藥物部合作編寫出版了WHO示范處方集第1版每2年修訂一版; 現(xiàn)為2012年版可從WHO網(wǎng)下載(http://mednet3.who.int/eml),,處方集解讀：編寫目的,響應(yīng)WHO的倡

5、導(dǎo)；作為國家基本藥物制度的重要組成部分；作為國家規(guī)范和指導(dǎo)合理用藥的法定和專業(yè)性文件，指導(dǎo)各省市的目錄增補和醫(yī)院處方集的制定； 落實《藥品管理法》和《處方管理辦法》 規(guī)范處方行為，加強用藥管理保障患者用藥安全、有效、經(jīng)濟和適宜,8,處方集解讀：編寫依據(jù),參照2010年版《中華人民共和國藥典》及增補本、衛(wèi)生部部頒標(biāo)準(zhǔn)、國家食品藥品監(jiān)督管理局局頒標(biāo)準(zhǔn)及《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》，對《國家基本藥物目錄》收載的藥品進行重點

6、介紹。適應(yīng)癥和用法用量主要依據(jù)為藥品說明書參考國內(nèi)外臨床指南和診療規(guī)范,處方集編寫原則,國家基本藥物處方集根據(jù)內(nèi)容設(shè)置方面廣泛借鑒同類目錄性質(zhì)文獻(xiàn)，主要涉及：《WHO示范處方集》、《國家基本藥物目錄》、 《英國處方集》(British National Fomulary, BNF)54版內(nèi)容設(shè)置由前言、使用說明、總論、各論、附錄和索引等部分組成。基本藥物劑型嚴(yán)格控制在國家基本藥物目錄所規(guī)定的劑型范圍內(nèi)，適應(yīng)證和用法、用量嚴(yán)格按

7、照國家批準(zhǔn)的較規(guī)范的說明書。,源于臨床 服務(wù)臨床基于臨床必需的基本藥物遴選原則，處方集編寫中充分考慮臨床工作者的需求，以最精煉的方式呈現(xiàn)，以服務(wù)臨床。,,EML,BNF,【通用名稱（中、英文）】、【適應(yīng)證】、【禁忌證】、【注意事項】、【用法和用量】、【制劑和規(guī)格】資料主要來自國家有關(guān)藥品管理部門批準(zhǔn)的說明書。,科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、簡明、實用,10,使用范圍,適用范圍擴大目錄品種數(shù)量增加，臨床用藥選擇范圍擴大重點面向基層，適用于各級醫(yī)療機

8、構(gòu)醫(yī)務(wù)人員,2012版處方集特點,添加修訂【藥理作用】內(nèi)容，補充部分藥物的作用機制或其他不完整內(nèi)容；統(tǒng)一新增【藥代動力學(xué)】一欄；【用法用量】結(jié)合藥品說明書校對用法用量；對于缺少的用法用量如小兒（新生兒）或特殊疾病的用法等內(nèi)容進行補充；對于肝、腎功能不全患者等特殊情況添補劑量調(diào)整方案。,增加了兒童常見疾病臨床安全合理用藥內(nèi)容：總論中增加兒童藥代動力學(xué)特點、用藥劑量計算和用藥的注意事項；適用于兒童的藥物專門列出用法用量；附錄增加“

9、肝腎功能受損兒童用藥” 和“兒科臨床常用藥物監(jiān)測的藥動學(xué)參數(shù)” 內(nèi)容,2012版處方集特點,與重大公共衛(wèi)生疾病診療方案銜接處方集和指南附錄部分收錄國家公布的結(jié)核、艾滋病、瘧疾等重大傳染性疾病治療指南《耐多藥肺結(jié)核防治管理工作方案》《國家免費提供的抗病毒藥物及一線治療方案》《抗瘧藥使用原則和用藥方案》《中國免疫規(guī)劃接種表》《麻風(fēng)病的聯(lián)合化療》《慢性乙型肝炎抗病毒治療》,2012版處方集特點,處方集解讀：現(xiàn)實意義,2002年，

10、WHO在世界衛(wèi)生大會上商定“關(guān)于患者安全的決議”。統(tǒng)計表明，在發(fā)達(dá)國家，每10名患者即有1名在接受醫(yī)院治療時受到傷害。,處方集解讀：現(xiàn)實意義,據(jù)聯(lián)合國公報，除正常和疾病外，全球人類主要非正常死因排序為:2005年全球人口非正常死因排序和人數(shù)（萬人） 排序 非正常死因 死亡總數(shù) —

11、———————————————————————— 1 藥品不良反應(yīng)和不良事件 201.0 2 工傷 110.0 3 自殺　　　　　　　　 　　　　　 101.0　　　　 4　　　道路交通事故

12、 99.9 5 暴力沖突與事件 56.3 6 戰(zhàn)爭 50.2 7 艾滋病 31.2 8 職業(yè)事故

13、 21.0 ——————————————————————————,處方集解讀：現(xiàn)實意義,臨床用藥中，醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)過錯或低級錯誤：不對癥(坦洛新用于降壓)超適應(yīng)證(二甲雙胍用于減肥)錯用藥(腸球菌感染應(yīng)用克林霉素)使用過期藥、超劑量和療程(圍術(shù)期預(yù)防用藥16天)用法錯誤(新斯的明靜脈注射)禁忌證下用藥(脂肪乳用于胰腺炎者)…,《處方集》對醫(yī)院用藥的指導(dǎo)意義,規(guī)范處方行為 《處方集》作為合理用藥的

14、專業(yè)指導(dǎo)性文件，可規(guī)范具有開具、調(diào)配和執(zhí)行處方的醫(yī)療機構(gòu)的專業(yè)人員(醫(yī)藥護)的行為。對已明確診斷的疾病的用藥方案均已明示,既可遵照執(zhí)行，同時又可作為合理用藥的理論依據(jù)，提出藥學(xué)監(jiān)護和處方監(jiān)督措施，進行處方分析和用藥評價。避免濫用、過度應(yīng)用和不合理應(yīng)用，節(jié)約有限的醫(yī)藥資源。,《處方集》對醫(yī)院用藥的指導(dǎo)意義,提供評估依據(jù) 藥物和治療學(xué)委員會(DTC)在全球醫(yī)療實踐中，在促進醫(yī)院的合理用藥，提高醫(yī)療水平，降低醫(yī)療成本等起到顯著的作用

15、?！短幏郊房勺鳛镈TC制定《醫(yī)院處方手冊》和評價醫(yī)院用藥標(biāo)準(zhǔn)，并據(jù)此實施對醫(yī)藥人員的監(jiān)督和教育。也是提高藥師地位和藥學(xué)監(jiān)護理論的依據(jù)。,提高診療水平 如對穩(wěn)定型心絞痛且無禁忌證者應(yīng)首選β-受體拮抗劑,其可減少心絞痛發(fā)作、增加運動耐量； 心絞痛急性發(fā)作時可給予硝酸甘油(一次0.3～0.6mg)舌下含化; 對不穩(wěn)定型心絞痛且無低血壓或禁忌證者，應(yīng)及早應(yīng)用β-RB。對癥狀緩解不理想者加用鈣通道阻滯劑(CCB)。在心絞

16、痛發(fā)作時伴有ST段抬高者，CCB為首選，并避免單用β-RB。,《處方集》對醫(yī)院用藥的指導(dǎo)意義,保障用藥安全 《處方集》強調(diào)安全用藥，提示藥品的禁忌證、不利的相互作用、基因組對CYP代謝的影響，規(guī)避ADR和ADE。 例：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可致畸胎 借鑒美國FDA發(fā)布關(guān)于ACEI的忠告:與母體未曾使用任何抗高血壓藥的嬰兒相比，在妊娠初始3個月暴露于ACEI下的嬰兒，有出生缺陷的風(fēng)險。 早期研究發(fā)現(xiàn)，AC

17、EI在妊娠后6個月可能影響胎兒發(fā)育。所有ACEI說明書都強調(diào)婦女在妊娠后6個月應(yīng)盡可能避免胎兒暴露于ACEI下，否則可能造成胎兒發(fā)育異常，尤其是腎組織發(fā)育異常。在妊娠用藥分級目錄中，后6個月使用被列入目錄D，初始3個月使用被列為C。,《處方集》對醫(yī)院用藥的指導(dǎo)意義,敦促學(xué)科發(fā)展《處方集》吸納最新醫(yī)學(xué)進展和大樣本循證結(jié)論.左氧氟沙星：CFDA新說明書羥乙基淀粉130/0.4 ：注意事項雷公藤多苷：禁忌證和注意事項,《處方集》對醫(yī)

18、院用藥的指導(dǎo)意義,《國 家 基 本 藥 物 處 方 集》（化學(xué)藥品和生物制品）2012年版 解讀,全書分為5部分 前言（編委會辦公室） 說明 總論 各論 附錄 索引,合理用藥概述 藥物不良反應(yīng)和藥物不良反應(yīng)監(jiān)測 藥物的體內(nèi)過程 影響藥物作用的因素 特殊人群的用藥（包括兒童用藥、老年人用藥、肝、腎功能不全的患者用藥、）,總論部分,,各論部分,各論部分按國家基本藥物目錄的分類進行撰寫，共25章；收載藥品317種；

19、各章節(jié)對對應(yīng)類別藥物進行概述，提出使用的基本原則；每個品種項下按【藥理作用】【藥代動力學(xué)】【適應(yīng)證】【禁忌證】【不良反應(yīng)】【注意事項】【藥物相互作用】【用法和用量】、【劑型和規(guī)格】9項撰寫。,解讀 —— 各論,每章（節(jié)）的內(nèi)容某些章的藥品種類較多，可能再分為“節(jié)”各章節(jié)對對應(yīng)類別藥物進行概述，提出使用的基本原則；舉例：第四章 鎮(zhèn)痛、解熱、抗炎、抗風(fēng)濕、抗痛風(fēng)藥,第四章 鎮(zhèn)痛、解熱、抗炎、抗風(fēng)濕、抗痛風(fēng)藥,本章包括臨床廣泛應(yīng)用的

20、三類藥物（一）鎮(zhèn)痛藥（二）解熱鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕藥（三）抗痛風(fēng)藥 這三類藥前分別概括地敘述該類藥物或個別藥物品種在作用或應(yīng)用方面的共性和特性，并結(jié)合與該類藥有關(guān)疾病關(guān)系密切的選藥、用藥、不良反應(yīng)等問題,解讀 —— 各論,每章的內(nèi)容（續(xù)）對該類的藥物品種進行系統(tǒng)、分項的論述其項目包括 【通用名稱（中、英文）】（處方要求） 【藥理作用】（重要而簡短的藥效學(xué)） 【藥代動力學(xué)】（藥

21、動學(xué)） 【適應(yīng)證】（與批準(zhǔn)的說明書一致） 【禁忌證】 （與批準(zhǔn)的說明書一致） 【不良反應(yīng)】（重要的） 【注意事項】 （重要的） 【藥物相互作用】 （重要的）,解讀 —— 各論,每章（節(jié)）的內(nèi)容（續(xù)） 【用法和用量】 （與批準(zhǔn)的說明書一致） 【制劑和規(guī)格】（嚴(yán)格控制在國家基本藥物目錄所規(guī)定的劑型范圍內(nèi)， 為臨床常用規(guī)格）,30,附錄部分,共收載8個附錄附藥品中文通用名稱索引附藥品英文通用名稱索引,解讀

22、 —— 附錄,醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員經(jīng)常需要了解的信息 《處方管理辦法》（衛(wèi)生部53號令） 處方權(quán) 處方管理的一般規(guī)定 處方開具 處方限量開寫處方時易出現(xiàn)的問題,解讀 —— 附錄,處方常用拉丁文縮寫藥物的妊娠安全性分類表（摘自FDA)兒童藥物劑量計算(按年齡、按體重、按體表面積）,解讀 —— 附錄,抗菌藥物在特殊人群中的應(yīng)用（摘自《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則）： 腎功能低下的患者 肝功能低下的患者 新生兒

23、 妊娠婦女部分醫(yī)學(xué)、分子生物學(xué)及相關(guān)名詞英文縮寫,解讀 —— 索引,便于讀者檢索到所需要的藥物品種所在 之處（頁碼） 藥品中文通用名稱索引（按漢語拼音排序） 藥品英文通用名稱索引 （按英文字母排序）,二、合理用藥概述,合理使用藥物是藥物治療中的重要問題 全球性問題 不合理使用藥物的危害性 貽誤病情（耐藥性，“超級耐藥細(xì)菌”） 病上加災(zāi)（藥物不良反應(yīng)） 浪費（經(jīng)濟和資源） 藥物不合理使用與藥物

24、濫用的區(qū)別,背景：合理用藥的內(nèi)涵,正確的藥物恰當(dāng)?shù)倪m應(yīng)癥恰當(dāng)?shù)乃幤?效力、安全、費用、適合)恰當(dāng)?shù)膭┝?、給藥途徑和療程無禁忌癥正確配藥，包括恰當(dāng)?shù)幕颊咝畔⒒颊邔χ委煹囊缽男?合理用藥要求考慮患者臨床需求而給予恰當(dāng)?shù)乃幤?，考慮足夠的療程而給予個體化的劑量，并且對患者及其社會具有最低的成本。 WHO conference

25、of experts, Nairobi 1985,當(dāng)前藥物不合理使用的主要表現(xiàn) 大處方 大輸液 三素（抗生素、激素、維生素） 中成藥 感冒藥 典型案例,1、概述,“臨床需要”、“個體需要”和 “正確的用藥方法” 的基礎(chǔ) —— 藥理學(xué)。,2、藥理學(xué)及其運用,藥理學(xué)的基本概念,藥理學(xué)知識包括藥物與機體相互作用的兩個方面的內(nèi)容： 藥物效應(yīng)學(xué)（藥效學(xué)）和藥物代謝動力(運動) 學(xué)（藥動學(xué)）。,藥理學(xué)的主要內(nèi)容,藥 物,生 物

26、 體（機體及病原體）,,,藥物效應(yīng)（藥效學(xué)）,藥物謝代動力學(xué) （動力學(xué)）,2-1、藥物效應(yīng)學(xué)（藥效學(xué)）,藥物與機體接觸后，在一定濃度時（如有效濃度），可使機體功能發(fā)生改變（反應(yīng)，效應(yīng)）。如藥物使血壓下降。 其原因就是因為藥物有一種能使改變集體功能的作用（藥物的作用）。如降壓藥具有降低血壓的作用。 進一步分析藥物產(chǎn)生作用的原理，稱為藥物作用機制。,藥效學(xué)主要是“臨床需要”的基礎(chǔ) —— 根據(jù)疾病的情況（如病理學(xué)和疾病的程

27、度等）選擇恰當(dāng)種類的藥物和具體的藥物品種。例如在高血壓病時，需要根據(jù)其種類或血壓升高的程度（急性或慢性；1級、2級或3級）。,2-2、藥物代謝動力(運動)學(xué)（藥動學(xué)）,藥物經(jīng)給藥途徑進入機體后，在體內(nèi)的運 動過程。 一般可分為吸收、分布、代謝和排泄（藥物的體內(nèi)過程）,藥物的體內(nèi)過程,吸收 —— 藥物從用藥部位進入機體。 分布 —— 藥物吸收后隨血流分布到全身或某一部位而發(fā)生作用。 吸收和分布是藥物發(fā)揮作用的過程。,藥物的體內(nèi)

28、過程,代謝(生物轉(zhuǎn)化) —— 藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)被機體改變。多數(shù)被肝臟的肝藥酶（P450）代謝。被代謝后一般為作用減弱或消失；但有些藥物經(jīng)代謝才產(chǎn)生活性（如降壓藥依那普利在體內(nèi)水解成“依那普利拉” 而起作用。 某些藥物可使肝藥酶的活性增強（酶誘導(dǎo)藥）。某些藥物可使肝藥酶的活性降低（酶抑制藥）。,藥物的體內(nèi)過程,排泄 —— 藥物經(jīng)各種排泄途徑離開機體，作用減弱或消失。代謝和排泄是藥物作用或消失的過程,各個體內(nèi)過程均可使藥物在體內(nèi)的濃度

29、發(fā)生變化，因而可影響藥物對機體的作用。因為用藥物以后，藥物在到達(dá)何處、產(chǎn)生作用、作用強弱、作用開始時間的快慢、作用持續(xù)時間的長短等方面有重大的關(guān)系。如吸收容易和迅速（能很快達(dá)到有效濃度），作用開始時間的就快；如容易被代謝或排泄迅速（藥物在體內(nèi)的濃度和快下降），作用的持續(xù)時間就短。,研究這種濃度變化（時間和濃度的關(guān)系）的規(guī)律，就是藥動學(xué)， 從而得到藥物的各種參數(shù)。如血液藥物濃度達(dá)峰值時間（Cmax),時間越短，表示吸收越快。如生物

30、利用度（F ），數(shù)值越大，表示吸收的越多。如“半衰期”（t 1/2）就表示藥物從機體消失的時間，半衰期越長表示藥物從機體消失的時間越長。,藥動學(xué)往往與指導(dǎo)藥物的用藥方法（給藥途徑、用藥劑量，一日用藥次數(shù)等）和對于特殊人群的用藥（個體需要）有較重要的關(guān)系。如 為了使藥物在體內(nèi)保持有效濃度，可按照藥物的“半衰期”設(shè)計用藥劑量和一日用藥次數(shù)。采用藥物的“緩釋劑型”(減慢吸收和排泄)，可減少一日用藥次數(shù)。,對于特殊人群孕婦，不要應(yīng)用能分

31、布到胎兒的藥物；授乳婦女不要應(yīng)用能分布到乳汁的藥物；肝功能低下的患者，不要應(yīng)用經(jīng)肝臟代謝的藥物；腎功能低下的患者，不要應(yīng)用經(jīng)腎排泄的藥物。兒童和老年患者用藥，也需考慮他們的各種功能特點。,3、藥物不良反應(yīng)和藥物不良反應(yīng)監(jiān)測,藥物不良反應(yīng)系指合格的藥品在正常的使用方法和用量情況下（由于藥物或機體的原因）出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的反應(yīng)，如副作用、毒性反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)、后遺效應(yīng)、繼發(fā)反應(yīng)、致畸、致突變和致癌作用等。如降壓藥卡托普利

32、的副作用“干咳”。 藥品說明書詳盡地描述藥品的不良反應(yīng)。選擇和應(yīng)用藥物時應(yīng)量避免其不良反應(yīng)。 要告訴患者可能發(fā)生的不良反應(yīng)。,藥品監(jiān)督管理部門按照藥品管理法的規(guī)定，開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測工作，及時了解異常的（如藥品說明書中未述及者或發(fā)生頻率較低時）或嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，以便采取必要的預(yù)防措施，保證用藥的安全性。 醫(yī)師和醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按規(guī)定的藥物不良反應(yīng)定義進行藥物不良反應(yīng)報告。,4、藥物相互作用,藥物相互作用是指兩種或多種藥物同

33、時或先后、經(jīng)相同或不同途徑給藥時，藥物之間在體內(nèi)相互影響，致使藥物原有的作用（包括療效與不良反應(yīng)）發(fā)生增強或減弱的改變，甚或出現(xiàn)不應(yīng)有的效應(yīng)。 藥物相互作用可因藥物的藥效學(xué)或藥動學(xué)的原因而產(chǎn)生藥物相互影響。,4-1、藥效學(xué)的影響,在藥物的藥效學(xué)方面的相互作用。作用于同一部位的兩個藥物合用；或具有同一活性的兩個藥物合用。作用被增強或產(chǎn)生毒性反應(yīng)。作用相反的兩個藥物合用。作用被減弱或消失 。,有利的相互作用，可以利用。如 2 級以上

34、高血壓和高危的高血壓患者，常見的聯(lián)合用藥方案： （ 1 ）依那普利+尼群地平或硝苯地平）；（2）尼群地平+美托洛爾或阿替洛爾）；（3）尼群地平+吲達(dá)帕胺或氫氯噻嗪。 不利的藥物相互作用，要避免。如降壓藥卡托普利與潴鉀利尿藥 ( 螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛)同用可能引起血鉀過高。,4-2、藥動學(xué)的影響,藥物在作用以及在吸收、分布、代謝和排泄等方面的相互干擾，使藥物在體內(nèi)的量（血液藥物濃度）發(fā)生變化所致。如兩個藥物在與血漿蛋白結(jié)合方面的競