婦產(chǎn)科乙肝病例分析

1、病歷摘要,患者，女，34歲，已婚，孕2產(chǎn)1，浙江義烏人停經(jīng)9月余，惡心、嘔吐4天，下腹部墜痛3小時(shí)于2003-6-7 10：30入院患者即往無慢性肝炎病史，孕期在義烏行不正規(guī)產(chǎn)檢，未發(fā)現(xiàn)異常，5天前因“上感”后咳嗽、少量咳痰，無畏寒、發(fā)熱，經(jīng)口服中藥后無好轉(zhuǎn)，4天前始出現(xiàn)惡心、嘔吐，較劇，未重視，昨完晚坐長(zhǎng)途車4小時(shí)由義烏到達(dá)瑞安，3小時(shí)前下腹部墜痛伴陰道少量流血，少于月經(jīng)量。,體格檢查,體溫37℃,脈搏80次/分,血壓120/70

2、mmHg,身高156cm,體重70Kg,發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)中等,神志清，全身皮膚輕度黃染，心肺聽診無殊，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及腹部膨窿如停經(jīng)月份，雙下肢浮腫（+）,專科檢查,經(jīng)產(chǎn)婦，宮高39cm。腹圍110cm，胎心130次/分，宮縮20秒/5-6分，強(qiáng)度弱。先露頭。NST 提示晚期減速。B超提示:單胎、頭位,S/D＞3，,輔助檢查,血常規(guī)：白細(xì)胞17.5×109/L，血紅蛋白128g/L，血小板147 ×109/L；

3、凝血系列：PT 17.4秒（10.5-14秒），PT 活動(dòng)度41%（70-140%），APTT 38.7秒（25-39秒），纖維蛋白原 0.86g/L,D-二聚體2.4mg/L（＜0.5），凝血因子Ⅷ101%（75-150 % ），凝血因子Ⅸ31.5%（70-120 % ）肝功能；ALT 200IU/L，AST 177IU/L，白蛋白17.7g/L（35-55 ），直膽107umol/L（0-6 ），間膽34.6 umol/L（1.2

4、-16 ），尿素氮8.08mmol/L（1.9-7.1），肌酐269 umol/L（40-106）。,病情變化,入院后考慮DIC予肝素針10mg 皮下注射，纖維蛋白原1g 、凝血酶原復(fù)合物300u靜滴，輸新鮮冰凍血漿400ml，急診肝膽B(tài)超，未發(fā)現(xiàn)異常。于入院后4小時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中見胎盤帆狀，表面有5cm×9cm大小的壓跡，術(shù)中出血500ml，術(shù)中診斷胎盤早剝、DIC 、急性暴發(fā)性肝功能衰竭。術(shù)后轉(zhuǎn)ICU。,病情變化（術(shù)后第

5、1天）,術(shù)后第一天神志清，精神軟，訴腹部隱痛，陰道流血70ml，宮縮好，皮膚輕度黃染，無皮膚瘀斑。入量2400ml，出量209.ml，尿1850ml，腹腔引流液170ml，血性?？鼓?Ⅲ降低53.5（75-125） % ，D-二聚體波動(dòng)于2-3 （＜0.5）ng/mlPT↑、APTT ↑，F(xiàn)iB↓、PLT↓,血常規(guī)、凝血因子的動(dòng)態(tài)變化（第1天）,診治經(jīng)過（術(shù)后第1天）,一般治療：補(bǔ)充足夠能量及維生素，維持水電解質(zhì)平衡，。護(hù)肝治

6、療：肝利欣、VitK1，白蛋白50ml丹參改善循環(huán)。抗凝：肝素針 30mg 皮下注射（分次）補(bǔ)充凝血因子（分次）：新鮮冰凍血漿600ml，凝血酶原復(fù)合物300IU，纖維蛋白原3g。其他：強(qiáng)心、利尿、抗感染，監(jiān)測(cè)CPV。2-4小時(shí)復(fù)查1次血常規(guī)+出凝血時(shí)間，復(fù)查其他凝血指標(biāo)。,病情變化（術(shù)后第2、3天）,患者術(shù)后26小時(shí)出現(xiàn)煩燥不安，意識(shí)模糊、譫妄，持續(xù)24小時(shí)。尿量少，全身浮腫腹腔引流液共20ml，血性，陰道無繼續(xù)出血。A

7、T-Ⅲ降低60.6（75-125） % ，D-二聚體波動(dòng)2-3（＜0.5）ng/mlPT↑、APTT ↑，F(xiàn)bg↓、PLT↓,血常規(guī)、凝血因子的動(dòng)態(tài)變化（第2、3天）,診治經(jīng)過（術(shù)后第2、3天）,繼續(xù)補(bǔ)充足夠能量及維生素，維持水電解質(zhì)平衡，甘利欣、VitK1、白蛋白護(hù)肝治療，丹參改善循環(huán)，抗感染。抗凝及補(bǔ)充凝血因子（分次）：肝素針，新鮮冰凍血漿，凝血酶原復(fù)合物，纖維蛋白原，輸血。鎮(zhèn)靜、（安定、氟哌啶）利尿,病情變化（術(shù)后第4-1

8、8天）,患者繼續(xù)上述治療，期間出現(xiàn)肺部感染，加強(qiáng)抗感染治療入院后8天患者生命體征漸趨穩(wěn)定，各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)趨正常，轉(zhuǎn)入產(chǎn)科。在產(chǎn)科期間出現(xiàn)多尿，24小時(shí)尿量達(dá)4800ml，經(jīng)對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)。肝炎系列陰性，AST、ALT 正常，膽紅素仍高，白蛋白仍極低：18.7（35-55）g/L。BUN、Cr仍高,病歷特點(diǎn),妊足月患者無明顯誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐，皮膚黃染。入院前坐長(zhǎng)途汽車后出現(xiàn)腹痛，剖宮產(chǎn)證實(shí)胎盤早剝。PT、APTT延長(zhǎng)，F(xiàn)bg與PL

9、T下降不成正比，膽酶分離，白蛋白極低，腎功能衰竭，D-二聚體生高。手術(shù)后出現(xiàn)肝性昏迷癥狀。經(jīng)多次肝素抗凝及補(bǔ)充凝血因子后， PT、APTT，F(xiàn)bg與PLT恢復(fù)正常緩慢。,討論,1.診斷：胎盤早剝、DIC、急性暴發(fā)性肝功能衰竭，肝性昏迷、急性腎衰竭、肺部感染、新生兒重度窒息基本明確。單用DIC或急性暴發(fā)性肝功能衰竭均無法解釋病情進(jìn)展。,暴發(fā)性肝功能衰竭（FHF） 暴發(fā)性肝功能衰竭：是指病前患者無肝病而短期內(nèi)出現(xiàn)大量肝細(xì)胞壞死或肝功

10、能嚴(yán)重?fù)p害，病死率達(dá)80%，臨床表現(xiàn)：⑴妊娠晚期無明顯誘因出現(xiàn)黃疸并進(jìn)行性加重，絕大多數(shù)有膽酶分離，總膽紅素顯著升高，而ALT、AST 輕中度升高；⑵嚴(yán)重的低蛋白血癥，通常低于25g /L；⑶凝血因子減少致凝血功能障礙，包括凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，纖維蛋白原明顯減少，PLT 減少；⑷黃疸發(fā)生2 周以內(nèi)出現(xiàn)肝性腦病，性格改變，嗜睡，撲翼樣震顫，進(jìn)行性神志不清，甚至昏迷；⑸常并發(fā)肝腎綜合征、上消化道出血、腦水腫或感染等。,經(jīng)驗(yàn)總結(jié),處理

11、及時(shí)：無論胎盤早剝致DIC或FHF均需盡早結(jié)束妊娠術(shù)前應(yīng)用肝素并補(bǔ)充凝血因子（早期、及時(shí)）術(shù)后轉(zhuǎn)ICU，監(jiān)護(hù)嚴(yán)密，全身綜合治療（補(bǔ)充足夠能量及維生素，護(hù)肝、防治出血、治療腎衰、DIC治療。）及時(shí)根據(jù)各期的特點(diǎn)對(duì)因、對(duì)癥治療。,不足之處（1）,肝素應(yīng)用低分子肝素（速避凝）更安全，引起繼發(fā)性出血少。一般可首劑10-25mg。暴發(fā)性肝功能衰竭容易致肝性昏迷，宜用口服抗生素、乳果糖導(dǎo)瀉或谷胺酸、精氨酸降血氨，必要時(shí)可血漿置換。對(duì)暴發(fā)性