妊娠并發(fā)癥妊娠期高血壓疾病

1、一、定義 多發(fā)于妊娠20周以后，以一過性的水腫、高血壓、蛋白尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)，重者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、眼花、視物模糊，甚至發(fā)生抽搐、昏迷。多數(shù)在分娩后癥狀即隨之消失。 妊娠期特有的疾病, 為孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡的主要原因之一。,二、發(fā)生率:,有地區(qū)、種族差異。 中國(guó) 9.4%~10.4% 國(guó)外 7％—12%,,三、病因：至今尚未徹底闡明。 1. 高危因素

2、 （1） 初產(chǎn)婦、孕婦年齡40歲 （2） 多胎妊娠 （3） 妊娠期高血壓病史及家族史 （4） 慢性高血壓、腎炎、糖尿病等病史 （5） 抗磷脂綜合征 （6） 血管緊張素基因T235陽性 （7） 營(yíng)養(yǎng)不良 （8） 低社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況,2. 病因?qū)W說（1）免疫學(xué)說：同種異體移植

3、 不發(fā)生排斥反應(yīng) §同種異體抗原↑，影響血管重鑄 §母胎免疫失衡，封閉抗體↓ §蛻膜細(xì)胞對(duì)NK細(xì)胞的抑制作用↓ §夫妻、母嬰HLA-DR4 出現(xiàn)頻率↑,2. 病因?qū)W說 （2） 胎盤淺著床 （3） 血管內(nèi)皮細(xì)胞受損 （4） 遺傳因素 （5） 營(yíng)養(yǎng)缺乏 （

4、6） 胰島素抵抗,四、病理生理變化 1、基本病變: 全身小血管痙攣★ 由于小動(dòng)脈痙攣，造成管腔狹窄，周圍阻力增大，內(nèi)皮細(xì)胞損傷，通透性增加，體液和蛋白質(zhì)滲漏。全身各器官組織因缺血和缺氧而受到損害。腦水腫、抽搐、昏迷、腦溢血、心腎功能衰竭、肺水腫、出血和梗死，胎盤早期剝離(Placental abruption)。,基本病理生理變化——全身小血管痙攣,全身小血管痙攣,2. 主要臟器病理生理變化

5、（1）腦 腦血管痙攣，通透性增加，腦水腫、 充血、貧血、血栓形成及出血等。 （2）腎臟 腎小球血管壁內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、血 流阻滯。腎小球梗死，內(nèi)皮下有纖維樣物質(zhì)沉積，使腎小球前小動(dòng)脈極度狹窄。 （3）肝臟 出血 壞死 （4）心血管 心肌缺血、間質(zhì)水腫、點(diǎn)狀出 血或壞死，肺水腫，甚至心力衰竭 。,主要臟器病理生理變化 （5）血液 1

6、）容量：血液濃縮 2）凝血：高凝狀態(tài)。重癥患者可發(fā)生微血管病性溶血。 （6）內(nèi)分泌及代謝 鈉潴留，血漿膠滲壓降低，水腫。 （7）子宮胎盤血流灌注 絨毛淺著床及血管痙攣導(dǎo)致胎盤灌流下降。螺旋動(dòng)脈狹窄，內(nèi)皮損害 ，胎盤血管急性動(dòng)脈粥樣硬化，出血壞死。 （8）眼：視網(wǎng)膜小A痙攣，組織缺氧、水腫，視物不清，嚴(yán)重時(shí)視網(wǎng)膜剝離、突然失明。,五.分類與臨床表現(xiàn) 1、妊娠期高血壓疾病分類

7、 分 類 臨 床 表 現(xiàn)妊娠期高血壓 Bp≥140/90mmHg，妊娠期首次出現(xiàn)，并與產(chǎn)后12周 恢復(fù)正常；尿蛋白（－）；患者可伴有上腹部不適或 血小板減少，產(chǎn)后方

8、可確診。子癇前期 輕度 Bp≥ 140/90mmHg，孕20周以后出現(xiàn)；尿蛋白≥ 300mg/24h或（+）?？砂橛猩细共坎贿m、頭痛等癥狀。 重度 Bp≥ 160/110mmHg；尿蛋白≥2.0g24h或（++）；血

9、 肌酐>106umol/L；血小板<100×109/L；微血管病性 溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持續(xù)性 頭痛或其它腦神經(jīng)或視覺障礙；持續(xù)性上腹部不適。,,,,五.分類及臨床表現(xiàn) 分 類

10、 臨 床 表 現(xiàn)子癇 子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋。 慢性高血壓并發(fā)子 高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋癇前期 白 ≥300mg/24h；高血壓孕婦20周前突然尿蛋白

11、 增加，血壓進(jìn)一步升高或血小板<100×109/L。 妊娠合并慢性高血壓 Bp ≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周 后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后。 妊娠期高血壓疾病之水腫無特異性，不能作為診斷標(biāo)準(zhǔn)或分類依據(jù)血壓較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg，但<140/

12、90mmHg時(shí)，不作為診斷依據(jù)，須嚴(yán)密觀察重度子癇前期是血壓更高、或有明顯尿蛋白、或腎、腦、肝和心血管系統(tǒng)等受累引起的臨床癥狀。,,,,2、重度子癇前期的臨床癥狀和體征 收縮壓≥160～180mmHg，或舒張壓≥110mmHg 24小時(shí)尿蛋白>5g 血清肌酐升高 少尿，24小時(shí)尿<500ml 肺水腫 微血管病性溶血 血小板減少

13、 肝細(xì)胞功能障礙（血清轉(zhuǎn)氨酶——AST、ALT升高） 胎兒生長(zhǎng)受限或羊水過少 癥狀提示顯著的末梢器官受累（頭痛、視覺障礙、 上腹部或右上腹部痛）,,,子 癇（eclampsia）產(chǎn)前子癇 產(chǎn)時(shí)子癇 產(chǎn)后子癇,子癇(eclampsia)抽搐的特點(diǎn)： 子癇典型發(fā)作過程為眼球固定，瞳孔放大，瞬即頭扭向一側(cè)，牙關(guān)緊閉，繼而口角及面部肌顫動(dòng)，數(shù)秒鐘后發(fā)展為全身及四

14、肢肌強(qiáng)直，雙手緊握，雙臂屈曲，迅速發(fā)生強(qiáng)烈抽動(dòng)。持續(xù)1~1.5分鐘，期間無呼吸。此后抽搐停止，呼吸恢復(fù)，但仍昏迷，最后意識(shí)恢復(fù)。 神智異常，昏迷，損傷。,六.診斷,1、病史 有無高危因素； 有無上述臨床表現(xiàn)，尤其是頭痛、視力改變、上腹部不適等。,2、主要臨床表現(xiàn) （1）高血壓 （2）蛋白尿 （3）水腫 （4）自覺癥狀 （5）抽搐與昏迷,水腫 I 度

15、“+”：膝以下 ； II 度 “++”：整個(gè)下肢；III 度 “+++”：外陰、腹部；IV 度 “++++”：全身甚至腹水,3、輔助檢查 （1）血液檢查 （2）肝腎功能測(cè)定 （3）尿液檢查 （4）眼底檢查 （5）其他檢查：心電圖，超聲心動(dòng)圖，胎盤功能，胎兒成熟度，胎兒B超，胎心監(jiān) 護(hù)，腦血流圖檢查等。,七.鑒別診斷,慢性腎

16、炎合并妊娠 癲癇 腦炎 腦腫瘤 腦溢血 癔病 糖尿病酮癥酸中毒 低血糖昏迷,八. 對(duì)母兒的影響 1、對(duì)孕產(chǎn)婦的影響： ? 胎盤早剝， ? 肺水腫， ? 凝血功能障礙， ? 腦溢血， ? 急性腎功能衰竭， ? 心衰 ? HELLP綜合征

17、 （溶血，肝酶升高，血小板減少）， ? 產(chǎn)后出血及產(chǎn)后血循環(huán)衰竭等并發(fā)癥。,八. 對(duì)母兒的影響,2、對(duì)胎兒的影響： 子宮血管痙攣所引起的胎盤供血不足，胎盤功能減退。 致胎兒窘迫、胎兒發(fā)育遲緩、死胎、死產(chǎn)或新生兒死亡。,九.預(yù) 防 1. 建立健全三級(jí)婦幼保健網(wǎng)。 2. 孕期健康教育，開展產(chǎn)前檢查。 3. 注意孕婦的營(yíng)養(yǎng)與休息。 4. 補(bǔ)鈣預(yù)防妊娠期高血壓疾病

18、。,十、處理,治療目的：在對(duì)母親和胎兒損傷最小的前提下終止妊娠，爭(zhēng)取新生兒健康，母親完全康復(fù)。,十.處 理1、妊娠期高血壓 （1） 休息：取左側(cè)臥位。 （2）鎮(zhèn)靜：一般不需用藥。必要時(shí)可給予安定2.5～5mg， 每日3次或5mg睡前口服。 （3） 密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài) （4） 間斷吸氧 （5） 飲食：應(yīng)包括充足的蛋白質(zhì)、熱量，補(bǔ)足鐵和 鈣劑。不限鹽和液體。全身浮腫者應(yīng)限制食鹽。,2、子癇

19、前期 應(yīng)住院治療，積極處理，防止子癇及并發(fā)癥的發(fā)生。 治療原則: 休息 鎮(zhèn)靜 ：安定 解痙 ：硫酸鎂 降壓 ：心痛定，復(fù)方降壓片，硝酸甘油 合理擴(kuò)容 ：低右，白蛋白，血漿 必要時(shí)利尿 ：速尿，甘露醇 密切監(jiān)測(cè)母胎狀態(tài)

20、 適時(shí)終止妊娠 ：引產(chǎn)，剖宮產(chǎn),（1）休息：同妊娠期高血壓（2）鎮(zhèn)靜： 1）安定： 2）冬眠藥物：冬眠1號(hào)合劑（度冷丁100ml、氯丙嗪50mg、異丙嗪50mg） 冬眠1號(hào)合劑+10%葡萄糖液500ml，靜脈滴注。 或 1/3量+25%葡萄糖液20ml緩慢靜脈推注， 2/3量+10%葡萄糖液250ml靜脈滴注。 3

21、）其他鎮(zhèn)靜藥物：苯巴比妥、異戊巴比妥、嗎啡等,（3）解痙：首選硫酸鎂。,1)作用機(jī)制：Mg2+ ①抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，阻斷神經(jīng)肌肉接頭間的信息傳導(dǎo)，使骨骼肌松弛，有效預(yù)防和控制子癇發(fā)作。②刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞合成前列環(huán)素，抑制內(nèi)皮素合成，降低機(jī)體對(duì)血管緊張素Ⅱ的反應(yīng)，緩解血管痙攣狀態(tài)；③使平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平下降，從而解除血 管痙攣、減少血管內(nèi)皮損傷；④可提高孕婦和胎兒Hb的親和力，改善氧代謝。,用藥指征：

22、 ① 控制子癇抽搐及防止再抽搐 ② 預(yù)防重度子癇前期發(fā)展為子癇 ③ 子癇前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐,2）用藥方案：靜脈給藥結(jié)合肌肉注射 ①靜脈給藥： 25%MgSO4 20ml+25%葡萄糖20ml 靜脈注射（慢） 25%MgSO4 60ml+2

23、5%葡萄糖1000ml 靜脈滴注 1g/h，15-20g/日 ② 肌肉注射： 25%MgSO4 20ml 深部肌注射,3）硫酸鎂的毒性反應(yīng)： 硫酸鎂過量會(huì)使呼吸及心肌收縮功能受到抑制，危及生命。 正常濃度—— 0.75-1mmol/L 治療濃度—— 1.7-3mmol/L

24、 中毒癥狀—— ＞3-3.5mmol/L 中毒癥狀：首先為膝反射消失，繼之全身肌張力減退、呼吸困難、復(fù)視、語言不清，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止。,4）使用硫酸鎂的注意事項(xiàng),膝反射必須存在 呼吸每分鐘不少于16次， 尿量每小時(shí)不少于25ml，≥600ml/24h。 治療時(shí)須備鈣劑作為解毒劑： 10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈注射。,（4）降壓藥物：

25、 BP≥160／110mmHg或舒張壓≥110mmHg或平均動(dòng)脈壓≥140mmHg者，以及原發(fā)性高血壓、妊娠前高血壓已用降壓藥者，須應(yīng)用降壓藥物。 降壓藥物選擇的原則：對(duì)胎兒無毒副作用，不影響心每搏輸出量、腎血漿流量及子宮胎盤灌注量，不致血壓急劇下降或下降過低。,1）肼苯達(dá)嗪(apresoline):血管擴(kuò)張劑，心、腎、子宮血流量↑心率加快，血壓下降快。10-20mg, 口服；或40mg+5%葡萄糖500ml靜脈滴注。

26、2）硝苯地平(Nifedipine)又名心痛定:10mg舌下含服，3）甲基多巴(methyldopa):200-500mg口服，每日3次；或250-500mg加于10%葡萄糖液500ml內(nèi)靜脈滴注。4）硝普鈉(nitroprusside sodium):60mg+10%葡萄糖液1000ml，緩慢滴注。用藥期間，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓及心率。,（5）擴(kuò)容治療： 擴(kuò)容可改善重要器官的血液灌注，糾正組織缺氧，改善病情。擴(kuò)容治療的指征

27、是血液濃縮。 指 征:紅細(xì)胞壓積≥0.35,全血粘度比值≥3.6，血漿粘度比值≥1.6及尿比重＞1.020等。 禁忌證:心血管負(fù)擔(dān)過重、肺水腫、全身水腫、腎功能不全及未達(dá)上述擴(kuò)容指標(biāo)者。 擴(kuò)容劑:白蛋白、血漿、全血、右旋糖苷及平衡液等。,（6）利尿藥物： 利尿劑的應(yīng)用，可加重血液和電解質(zhì)紊亂，不能緩解病情，有時(shí)甚至使病情加重，因此，利尿劑的使用僅限于全身性水腫，急性心力衰

28、竭，肺水腫 ，腦水腫及血容量過高且常伴有潛在肺水腫者。 1）速尿 2）甘露醇,（7）適時(shí)終止妊娠： 妊娠期高血壓患者經(jīng)治療后，適時(shí)終止妊娠是極為重要的關(guān)鍵措施。,1）終止妊娠的指征：（1）子癇前期患者經(jīng)積極治療24-48小時(shí)無明顯好轉(zhuǎn)者（2）子癇前期患者孕齡已超過34周（3）子癇前期患者孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒已成熟者（4）子癇前期患者孕齡不足34周，胎盤功能減退