妊娠期高血壓疾病詳解

1、妊娠期高血壓疾病,,一、概述,長期以來，對于妊娠期高血壓的命名一直比較混亂，國外曾經(jīng)稱之為水腫、蛋白尿和高血壓綜合征、妊娠誘發(fā)的高血壓和先兆子癇等等。我國曾稱之為妊娠中毒癥、妊娠高血壓綜合征。但目前來看，上述名稱都有其不合理之處，大部分孕婦在妊娠期出現(xiàn)的高血壓是暫時的，并且不合并蛋白尿，只有25%左右的患者可以出現(xiàn)蛋白尿即發(fā)展為先兆子癇和子癇。因此根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則，美國國家高血壓教育計劃工作組在2000年提議將目前國

2、際上以妊娠誘發(fā)的高血壓和妊娠前已經(jīng)存在的高血壓統(tǒng)稱為妊娠期高高血壓疾病。,妊娠期高血壓是產(chǎn)科最常見的并發(fā)癥，也是引起妊娠期急性腎衰竭乃至孕婦死亡的常見原因之一，國外報道的發(fā)生率約為7%，我國報道則為9.4%。常見于初產(chǎn)婦，患病率為6-17%，經(jīng)產(chǎn)婦患病率低，約為2-4%。美國統(tǒng)計，因妊娠期高血壓疾病造成孕產(chǎn)婦死亡占孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的18%，我國的統(tǒng)計為10%，是孕產(chǎn)婦死亡的第二大原因。,以下幾種情況者更易于發(fā)生妊娠高血壓：,

3、· 年輕初產(chǎn)婦或高齡初產(chǎn)婦 · 有高血壓或腎炎家族史 · 糖尿病病史者 · 體形矮胖 · 多胎妊娠、羊水過多或葡萄胎 · 經(jīng)濟條件差、營養(yǎng)不良、重度貧血者 · 對妊娠恐懼、精神緊張或受刺激者,二、分類,妊娠期高血壓疾病的國際分類： · 妊娠高血壓 · 先兆子癇

4、 · 子癇 · 妊娠合并慢性高血壓 · 慢性高血壓并先兆子癇,,妊娠高血壓： · 孕期首次檢查血壓≥140/90mmHg · 無蛋白尿 · 產(chǎn)后12周血壓恢復(fù)正常 · 最后診斷在產(chǎn)后做出 · 可出現(xiàn)一些先兆子癇的征象，如上腹部不適或血小板

5、 減少,,先兆子癇： 輕度先兆子癇： · 妊娠20周以后血壓≥140/90mmHg · 尿蛋白≥300mg/24小時或≥（＋） 重度先兆子癇： · 血壓≥160/110mmHg · 尿蛋白≥2.0g/24小時或≥（＋＋） · 血清肌酐≥106umol/L(除非原先即升高）

6、 · 血小板＜100×10 9/L · 毛細血管內(nèi)溶血,,· LDH 、ALT、AST升高 · 持續(xù)頭疼或有其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或視覺障礙 · 持續(xù)上腹部疼痛子癇 在先兆子癇的基礎(chǔ)上發(fā)生抽搐或昏迷（除外其他原因）,,慢性高血壓并先兆子癇： ·患有高血壓的孕婦在

7、孕20周前無尿蛋白， 孕20周后出現(xiàn)蛋白尿300mg/d, 或≥（＋） ·患有高血壓的孕婦在孕20周前有尿蛋白， 孕20周后尿蛋白突然增多或血壓突然增高，或血小板＜100×10 9/L,,妊娠合并慢性高血壓： 妊娠前或妊娠20周前血壓≥140/90mmHg，或妊娠20周后≥140/90mmHg，但持續(xù)至產(chǎn)后12周不恢復(fù),,妊娠期高血壓疾病的國內(nèi)分類 輕度妊娠期高血壓疾病：血壓≥140

8、/90mmHg,＜150/100mmHg，或較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg，可伴有輕微蛋白尿（＜0.5g/24小時）和/或水腫 中度妊娠期高血壓疾?。貉獕骸?50/100 mmHg，＜160/110mmHg，蛋白尿+（≥0.5g/24小時）和（或）水腫，無自覺癥狀或有輕度頭暈等,,重度妊娠期高血壓疾病： 1.先兆子癇：血壓 ≥160/110mmHg，蛋白尿++—++++（≥0.5g/24小時）和/或水腫

9、，有頭暈、眼花、胸悶等癥 狀。 2.子癇：在妊娠期高血壓疾病基礎(chǔ)上抽搐或昏迷。,,未分類： 1.妊娠水腫：水腫延及大腿部以上，無高血壓及蛋白尿。 2.妊娠蛋白尿：孕前無蛋白尿，妊娠期蛋白尿+及以上，無高血壓及水腫。 3.慢性高血壓合并妊娠：妊娠前有高血壓史，血壓≥140/90mmHg，無蛋白尿及水腫。,三、病因及發(fā)病機制,妊娠期高血壓疾病的病因及發(fā)病機制 仍未闡明，一

10、直是婦產(chǎn)科領(lǐng)域的重要研究課題。到目前為止，曾有過多種學(xué)說，但尚未有一種學(xué)說能夠全面滿意的解釋本組疾病的原因及機制。比較常見的學(xué)說有遺傳學(xué)說、免疫學(xué)說、胎盤或滋養(yǎng)葉細胞缺血學(xué)說、血管活性物質(zhì)學(xué)說、鈣平衡失調(diào)學(xué)說以及血管內(nèi)皮損傷學(xué)說等。,,近年來越來越多的研究支持這樣一種解釋： 即一些患者在一些特定的遺傳背景條件下，母體的免疫系統(tǒng)遭到封閉，進而母體的免疫反應(yīng)平衡失調(diào)，防護反應(yīng)減弱，排斥反應(yīng)增強，一些免疫復(fù)合物

11、沉積在胎盤及腎臟，激活補體系統(tǒng)，導(dǎo)致血管損傷 ，使相應(yīng)器官缺血，腎小球基底膜的通透性增加，大量的蛋白漏出，產(chǎn)生大量蛋白尿。同時，一些血管活性物質(zhì)如縮血管的內(nèi)皮素、血栓素產(chǎn)生過多，擴血管的一氧化氮產(chǎn)生減少，血管內(nèi)皮生長因子產(chǎn)生過少，一些炎癥細胞因子如腫瘤壞死因子、白介素等產(chǎn)生過多，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，包括腎小球毛細血管內(nèi)皮細胞，毛細血管的通透性增加，大量蛋白質(zhì)漏出，血液濃縮，促凝血因子和血管收縮因子增多，抗凝血因子和血管舒張

12、因子減少，在局部激活凝血并引起血小板聚集，這本又加劇了血管內(nèi)皮損傷。,,四、病理生理變化,全身小動脈痙攣是迄今為止公認的妊娠期高血壓疾病的病理生理基礎(chǔ)。其原因可能是這部分孕婦對血管緊張素的敏感性增高。在此基礎(chǔ)上，相應(yīng)的一些重要器官組織會出現(xiàn)一些不同的血流動力學(xué)紊亂，并導(dǎo)致一些器官功能障礙。比如，子宮胎盤血流減少會導(dǎo)致胎兒發(fā)育受到影響；肝臟血流減少可能會引起轉(zhuǎn)氨酶和/或膽紅素的升高；腦組織缺血則可以造成腦水腫，甚至腦血管破

13、裂，患者臨床上可以出現(xiàn)一系列神經(jīng)精神癥狀，如反應(yīng)遲鈍、煩躁、昏迷；腎臟缺血則可以使腎小球濾過率減低，嚴重者還可以造成急性腎衰竭。但在此病時，由于子宮缺血時乳酸產(chǎn)生增加，在經(jīng)由腎小管排泌時競爭性抑制了尿酸的排泌，故血尿酸會明顯升高，這一點在腎功能不全時會與肌酐和尿素的升高不平行。血管的痙攣還可以造成內(nèi)皮細胞損傷，血小板聚集，進而血小板消耗過多，臨床上可出現(xiàn)血小板減少、紅細胞破壞增加。,五、臨床表現(xiàn),典型者在妊娠20周后發(fā)病，

14、輕者可無癥狀或輕度頭暈伴水腫，檢查發(fā)現(xiàn)血壓升高和蛋白尿；重者出現(xiàn)頭痛、眼花、惡心、嘔吐、甚至抽搐、昏迷等癥狀，發(fā)生血壓明顯增高、大量蛋白尿，嚴重者可發(fā)生急性腎衰竭。1.高血壓 妊娠高血壓絕大多數(shù)在妊娠20周后發(fā)生，僅極少數(shù)葡萄胎的病例妊娠高血壓可在20周前出現(xiàn)，因此，在妊娠20周前發(fā)生的高血壓需首先排除原發(fā)性高血壓或有慢性腎臟疾病。當(dāng)收縮壓≥160mmHg和/或舒張壓≥110mmHg時，表明病情較重，可致嚴

15、重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，需盡早終止妊娠。,,2.腎損害（1）.蛋白尿：蛋白尿常在血壓升高之后出現(xiàn)，可為腎小球性或小管性蛋白尿。腎小球性蛋白尿常為非選擇性，范圍波動較大，從0.3g/24小時到腎病綜合征范圍蛋白尿均可出現(xiàn)。蛋白尿程度是疾病嚴重程度的指標，是反應(yīng)孕婦和胎兒預(yù)后的獨立危險因素。微量白蛋白尿?qū)υ袐D臨床意義尚不明了，近年研究發(fā)現(xiàn)，部分患者產(chǎn)后白蛋白排泄異常，可以持續(xù)1年以上，這些患者心血管事件的發(fā)生風(fēng)險可能增加。（2）

16、.水腫：正常妊娠期出現(xiàn)的水腫，休息后即消退，休息后不緩解者常為病理性水腫。最初可僅表現(xiàn)為體重增加，當(dāng)孕婦每周體重增加≥0.5kg，表明有隱性水腫存在。水腫嚴重時可出現(xiàn)面部、雙手水腫。水腫的形成與腎小球濾過率與腎血流量下降不呈比例，球管失衡導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)。,,（3）.腎功能不全：與正常妊娠相比，先兆子癇患者腎小球濾過率下降30-40%。部分患者出現(xiàn)急性腎小管壞死，可出現(xiàn)少尿、血清肌酐進行性升高。（4）.高尿酸血癥：正常妊娠

17、時血尿酸水平降低，先兆子癇時血清尿酸水平升高。血尿酸升高程度與蛋白尿、腎臟病理改變及孕婦和胎兒死亡密切相關(guān)。高尿酸血癥主要與腎小球濾過率下降導(dǎo)致尿酸清除率減少有關(guān)，是反應(yīng)腎功能減退的早期指標之一。,,3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)： 患者可有頭痛、頭暈、嘔吐、一過性黑朦，視力模糊以及反射亢進等癥狀。嚴重者可發(fā)展至子癇。典型表現(xiàn)為突然眼球固定，瞳孔散大，頭扭向一側(cè)，繼而發(fā)生口角及面部肌肉顫動，數(shù)秒后牙關(guān)緊閉，雙手握拳，雙臂

18、屈曲，全身及四肢肌肉發(fā)生強直和強烈抽動。抽搐時呼吸暫停、面色青紫、神志散失、呼之不應(yīng)，約1分鐘后抽搐強度減弱，肌肉松弛，隨即深長吸氣，出現(xiàn)鼾聲，恢復(fù)呼吸而逐漸蘇醒。長時間或反復(fù)抽搐者，往往陷入昏迷。子癇發(fā)作中可能發(fā)生唇舌咬傷、吸入性肺炎以及墜地摔傷等危害。子癇多發(fā)生在妊娠晚期及臨產(chǎn)前（稱為產(chǎn)前子癇）；部分發(fā)生在分娩過程中或產(chǎn)后24-72小時內(nèi)。,,4.HELLP綜合征 先兆子癇患者出現(xiàn)溶血、肝酶升高及血小板

19、減少稱之為HELLP綜合征，發(fā)生率約為10-20%。HELLP綜合征常常并發(fā)胎盤早剝、肝包膜下出血、急性腎功能衰竭、早產(chǎn)，甚至出現(xiàn)胎兒及孕婦死亡。,六、診斷和鑒別診斷,根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，并結(jié)合前述的妊娠期高血壓疾病的分類標準，該病的診斷并不困難。但仍要注意和妊娠合并原發(fā)高血壓病以及妊娠合并慢性腎炎作鑒別。,妊娠高血壓疾?。ㄏ日鬃影B）與妊娠合并原發(fā)性高血壓以及妊娠合并慢性腎炎的鑒別,七、治療方案與原則,妊娠高血壓伴腎損害患者應(yīng)

20、住院治療。治療原則為解痙、鎮(zhèn)靜、降壓、合理擴容和利尿，必要時抗凝，適時終止妊 娠，防止子癇及其他并發(fā)癥的發(fā)生。1.鎮(zhèn)靜：適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，可消除患者焦慮、緊張、預(yù)防子癇發(fā)作，對降低血壓及緩解癥狀有較好的治療作用?？煽诜蚣∽捕ā⒈桨捅韧祝?00-200mg肌注），冬眠合劑等。2.降壓：當(dāng)舒張壓≥100mmHg或平均動脈壓≥140mmHg或經(jīng)硫酸鎂治療血壓仍160/110mmHg時，應(yīng)使用降壓藥，以預(yù)防腦出血及子癇。降壓

21、藥應(yīng)選擇對胎兒無毒性，降壓應(yīng)避免血壓急劇下降或過低而影響胎兒血供。常用藥物： （1）.肼屈嗪：為首選降壓藥，通過擴張周圍心血管，降低外周阻力從而降低血壓，同時能增加心排出量和腎血流,,及子宮胎盤的血流量。用法：10-20mg，每日2-3次口服。當(dāng)血壓≥170/110mmHg時需靜脈給藥，可用20-40mg加于5%葡萄糖250-500ml中靜滴。心力衰竭患者不宜使用，此藥不能直接靜注，不宜快速、大量及長時間應(yīng)用。

22、 （2）.拉貝洛爾：為α、β受體阻滯劑，降低血壓迅速，不引起血壓過低或反射性心動過速，不影響腎及胎盤血流量，并能抑制血小板聚集和促進胎肺成熟。常用劑量為50-100mg加入5%葡萄糖液250-500ml靜滴，5日為一療程，血壓穩(wěn)定后改口服100mg/d，分2-3次服。 此外，甲基多巴、硝苯地平、硝酸甘油、硝普鈉、卡托普利等也用于先兆子癇的降壓治療。但硝酸甘油禁用于青光眼及顱內(nèi)壓增高者，硝普鈉的代謝產(chǎn)物（氰化物）

23、對胎兒有毒性作用，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑類降壓藥可減少胎盤血供，危及胎兒，分娩前不宜使用。,,3.解痙：是治療先兆子癇的主要方法，可以緩解小動脈痙攣，預(yù)防和控制子癇發(fā)作。藥物首選硫酸鎂，給藥方案：①靜脈注射：首次以硫酸鎂5g加于葡萄糖100ml中，半小時內(nèi)滴完。病情嚴重者，首次可用5g加葡萄糖液10ml緩慢靜脈注射（＞10min），然后再用10g加于1000ml葡萄糖液中緩慢滴入，滴注速度為1g/h，

24、午夜后可再用硫酸鎂5g+2%利多卡因2ml，臀部肌肉注射。②肌內(nèi)注射：首次用硫酸鎂5g，以后每4-6h一次，維持24小時。首日可用20g，次日根據(jù)病情酌情減量。硫酸鎂的治療濃度與中毒劑量比較接近，使用過程中應(yīng)注意觀察膝反射、呼吸、心律及尿量，應(yīng)避免過量造成中毒。如果出現(xiàn)呼吸抑制，心律紊亂等中毒癥狀時，立即靜推10%葡萄糖酸鈣10ml解毒。,,4.終止妊娠：終止妊娠是先兆子癇的最有效治療措施，如果孕期足以能夠使胎兒存活，原

25、則上盡早終止妊娠?？筛鶕?jù)病人具體情況采用引產(chǎn)或手術(shù)產(chǎn)。 出現(xiàn)以下情況需終止妊娠： ①先兆子癇經(jīng)積極治療24-48小時后血壓仍難以控制，孕婦器官功能不全加劇、肝腎功能惡化、血小板進一步減少以及出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征者； ②先兆子癇患者孕周≥36周； ③先兆子癇患者孕周＜36周者，胎盤功能減退，胎肺已成熟者；如果胎盤功能良好、胎兒未成熟，可給予地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠；

26、④子癇控制后6-12h。,,5.其他治療：盡管先兆子癇患者體內(nèi)容量不足，但由于毛細血管通透性增加，靜脈補充液體可能誘發(fā)肺水腫，因此僅在明顯容量不足的情況下才補充液體。急性高血壓在靜脈推注降壓藥物前應(yīng)適當(dāng)補液。補充膠體一般不宜超過1升，且需間隔4-6小時后方能再次補充。 補液期間，尤其少尿患者應(yīng)密切觀察，最好進行血流動力學(xué)監(jiān)測以防補液過多造成肺水腫。 當(dāng)血小板低于20×10^9/L時，常需輸