臨床醫(yī)學概論常見癥狀

1、臨床醫(yī)學概要王如意,概念,醫(yī)學是研究人類健康與疾病的科學，包括基礎醫(yī)學、預防醫(yī)學和臨床醫(yī)學。臨床醫(yī)學：診斷、治療和預防各種疾病的學科群 注意：重在了解,病史采集,體格檢查,實驗室及特殊檢查,臨床診斷,,臨床診斷,疾病癥狀學,癥狀(symptom)：病人主觀感受到的一種不適、痛苦的異常感覺或病態(tài)改變。是機體發(fā)生了病理變化的外在表現，是罹患“疾病”的信號，是病人就診的原因，又是醫(yī)生診斷疾病的線索、依據和向導。體征(sign)：醫(yī)

2、師或其他人能客觀上檢查到的異常改變。 癥狀學(symptommatology):是研究癥狀的識別、發(fā)生機制、臨床表現特點及其在診斷中的價值的學問。是向病人做疾病調查的第一步，甚至是極其關鍵的第一步。,發(fā)熱（fever）,,一、發(fā)熱的定義,二、正常體溫,36 ～ 370C年齡、性周期、運動、情緒、環(huán)境影響,三、發(fā)熱的機制,致熱原性發(fā)熱最常見非致熱原性發(fā)熱體溫調節(jié)中樞直接受損，或存在引起產熱增多或散熱減少的疾病所致發(fā)熱,,,激活,

3、產生和釋放,內源性致熱原,,,,,,,,,,四、病因,感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱,(一)感染性發(fā)熱,各種病原體引起的發(fā)熱，為主要原因,(二)非感染性發(fā)熱,無菌壞死物質吸收免疫性疾病內分泌與代謝性疾病皮膚散熱障礙體溫調節(jié)中樞功能障礙自主神經功能紊亂：包括夏季熱、女性月經前或妊娠期、感染后發(fā)熱等，為功能性低熱,五、臨床表現,發(fā)熱的臨床分度發(fā)熱的臨床過程與特點發(fā)熱對機體的影響熱型及其臨床意義,(一)發(fā)熱的臨床分度,低熱

4、37.30C～380C中等度熱 38.10C～390C高熱 39.10C～410C超高熱 410C以上,(二)發(fā)熱的臨床過程與特點,皮膚血管收縮,皮膚血管擴張,皮膚血管擴張,,皮膚蒼白,皮溫下降 冷感受器興奮,畏寒,,皮溫上升 熱感受器興奮,灼熱,,,出汗、皮膚潮濕,,皮膚潮紅,(三)熱型及其臨床意義,發(fā)熱時繪制于體溫單上的體溫曲線類型不同病因可表現出不同的熱型,稽留熱(continued fever

5、),特點：390 C～400 C以上，持續(xù)數日、數周，24h波動<10 C 臨床意義：傷寒、大葉性肺炎,,弛張熱(remittent fever),特點：390 C以上，24h波動>20 C，但在正常水平以上臨床意義：敗血癥、化膿性感染,間歇熱(intermittent fever),特點：高熱與無熱交替反復發(fā)生臨床意義：瘧疾、急性腎盂腎炎,波狀熱(undulant fever),特點：漸升達390 C以上，持續(xù)數日

6、 漸降至正常水平，反復發(fā)生臨床意義：布魯桿菌病,回歸熱(recurrent fever),特點：驟升達390 C以上，持續(xù)數日，驟降至正常水平臨床意義：回歸熱、霍奇金病,17,不規(guī)則熱(irregular fever),特點：無規(guī)律臨床意義：結核病、風濕熱、支氣管肺炎,發(fā)熱的伴隨癥狀,1．寒戰(zhàn)（rigor ）常見于大葉性肺炎、敗血癥、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎等。2．結膜充血：常見于麻疹、流行性出血熱、斑疹傷寒等。3．

7、單純皰疹：常見于大葉性肺炎、流行性腦脊髓膜炎等。,4．淋巴結腫大：常見于傳染性單核細胞增多癥、風疹、淋巴結結核等。5．肝脾腫大：常見于傳染性單核細胞增多癥、病毒性肝炎、白血病、急性血吸蟲病等。6．出血：可見于重癥感染及某些急性傳染病，如流行性出血熱、病毒性肝炎、敗血癥等。也可見于急性白血病、嚴重型再生障礙性貧血、惡性組織細胞病等。,7．關節(jié)疼痛：常見于敗血癥、猩紅熱、風濕熱、結締組織病等。8．皮疹：常見于麻疹、猩紅熱、風疹、水痘、

8、風濕熱、結締組織病等。9．昏迷：先發(fā)熱后昏迷常見于流行性乙型腦炎、斑疹傷寒、流行性腦脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等。先昏迷后發(fā)熱見于腦出血、巴比妥類中毒等。,治 療 要 點,1.病因治療： 如感染性疾病需使用有效抗生素。,2.對癥治療,（1）降溫 物理降溫（酒精擦浴、冰袋等） 藥物降溫（柴胡、安痛定肌注等） 病因未明確前，慎用或禁用激素降溫（2）其它 各系統(tǒng)癥狀的對癥處理，如：

9、止咳化痰、止嘔等,呼吸困難（Dyspnea）,,病人感到呼吸費力、胸悶、發(fā)憋、空氣不足、,呼吸頻率、深度、節(jié)律改變、鼻翼扇動、張口端坐呼吸、輔助呼吸肌參與呼吸運動、三凹癥等。,是指呼吸時有一種不舒適感,客觀,主觀,,,定 義,,病 因,呼吸器官疾病喉部疾病：異物、喉頭水腫、白喉等氣道阻塞：慢阻肺、支氣管哮喘肺臟病變：肺炎、肺淤血、肺水腫等胸廓疾病: 嚴重胸廓畸形、肋骨骨折、胸膜增厚、大量胸腔積液等神經肌肉疾病急性

10、多發(fā)性神經根炎、重癥肌無力、藥物導致呼吸肌麻痹等,,病 因,膈運動障礙膈麻痹、大量腹水、腹腔巨大腫瘤、妊娠末期循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭、心包積液、肺動脈高壓和肺栓塞等中毒尿毒癥、代謝性酸中毒、感染性中毒、CO中毒血液系統(tǒng)疾病重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥和硫化血紅蛋白血癥神經、精神因素顱腦外傷、腦血管病變、腦腫瘤、腦炎、腦膜炎癥精神因素：情緒激動、癔癥等。,,呼吸中樞,發(fā)生機制,,呼吸反射性調節(jié)及化學調節(jié),,臨床分類及特征

11、,（一）呼吸源性呼吸困難,（二）心源性呼吸困難,（三）中毒性呼吸困難,（四）精神、神經性呼吸困難,（五）血液源性呼吸困難,（一）肺源性呼吸困難,1.吸氣性呼吸困難 inspiratory dyspnea,2.呼氣性呼吸困難expiratory dyspnea,3.混合性呼吸困難 mixed dyspnea,心源性呼吸困難,,1.左心功能不全,（二）心源性呼吸困難,發(fā)生機制,2.右心功能不全,發(fā)生機制,（二）心源

12、性呼吸困難,1. 勞力性呼吸困難：exertional dyspnea,心功能不全早期,濕羅音,急性左心衰,2. 夜間陣發(fā)性呼吸困難：nocturnal paroxysmal dyspnea,,心衰,3. 端坐呼吸：Orthopnea,（三）中毒性呼吸困難,（四）精神、神經性呼吸困難,2. 精神性（癔癥） 呼吸頻速淺快伴手足搐溺癥,（五）血液源性呼吸,呼吸急促,呼吸困難的程度與 日常生

13、活活動的關系,1.輕度 中、重度體力活動時出現 可完成日常生活活動，需停頓。,2.中度 輕體力活動時出現 完成日常生活活動時需他人幫助,3.重度 休息時出現 完成日常生活活動時完全依賴他 人幫助,呼吸困難的伴隨癥狀,發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音，見于支氣管哮喘、心源性哮喘；驟然發(fā)

14、生的嚴重呼吸困難，見于急性肺水腫、氣管異物、大塊肺栓塞、自發(fā)性氣胸等。,2.呼吸困難伴一側胸痛：見于肺炎球菌性肺炎、急性滲出性胸膜炎、肺梗塞、自發(fā)性氣胸、急性心肌梗塞、原發(fā)性支氣管肺癌等。3.呼吸困難伴發(fā)熱：見于肺炎、肺膿腫、胸膜炎、急性扁桃體周圍膿腫及敗血癥等。,4.呼吸困難伴咳嗽、咳痰：見于慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫并發(fā)感染、化膿性肺炎、肺膿腫、支氣管擴張癥并發(fā)感染，后二者膿痰較多；伴大量漿液泡沫痰，見于急性左心衰竭和有機磷殺蟲藥

15、中毒。,5.呼吸困難伴昏迷：見于腦出血、腦膜炎、休克型肺炎、肺性腦病、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、嗎啡、巴比妥類藥物中毒、有機磷中毒、一氧化碳中毒等.,嘔 血 （Hematemesis and melena）,學習重點1．嘔血最常見的三大病因。2．嘔血的臨床表現。,學習難點1．嘔血癥狀特點與出血量和出血部位的關系。2．嘔血出血量估計。3．嘔血的臨床表現。,一、定義,嘔血 （Hematemesis）: 消化

16、道出血時，血液從口腔、鼻腔嘔出。 （250~300ml）,消化道出血時，腸道排出的粘稀發(fā)亮的柏油樣便。,二、病因與發(fā)生機制,（一）消化系統(tǒng)疾病 食管、胃及十二指腸疾病肝、膽、胰疾病（二）其他系統(tǒng)疾病血液系統(tǒng)疾病某些急性傳染性疾病其他: 尿毒癥等,嘔血病因,最常見,第二,第三,消化性潰瘍,食管或胃底靜脈曲張破裂,急性胃粘膜病變,,,,第四,,胃 癌,,消化性潰瘍,,2。門脈高

17、壓、食管胃底靜脈曲張,,3、急性胃黏膜病變,,,,4、胃腫瘤常見腺癌、息肉淋巴瘤、胃平滑肌瘤。大多表現為長期少量出血，其中約5~25%為大量出血。,,,,三、臨床表現,（一）嘔血的臨床特點,1.過程嘔血前多有上腹部不適及惡心等癥狀, 隨之嘔出血性胃內容物，繼而排出黑便。 2.出血方式與出血的部位和出血量有關。 3.嘔血與黑糞的顏色與出血量及血液在胃腸內停留時間有關。,嘔血與黑糞的顏色,1）量大速度快：鮮紅色或暗紅色。

18、2）胃內停留時間長：咖啡色,（1）嘔血,（2）黑糞 1）量大、腸內停留時間短：暗紅色稀便。 2）量少、腸內停留時間長：稠厚黑糞,（二）嘔血與黑糞患者的身心反應,失血性周圍循環(huán)衰竭 出血量10%-15%: 有頭昏、乏力、畏寒。出血量>20%: 出現四肢濕冷、脈搏增快。出血量>30%: 發(fā)生休克。,,2. 長期反復黑糞可引起貧血3. 心理反應大量嘔血：可引起恐懼。長期黑糞：可引起焦慮。,伴隨癥狀,1.上腹

19、痛：周期性與節(jié)律性的多為消化性潰瘍；無明顯規(guī)律性伴消瘦等要警惕胃癌2.肝脾腫大：伴有蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈曲張等要考慮肝硬化失代償；肝質地硬有結節(jié)等要排除肝癌3.黃疸：肝膽病變或某些傳染性疾病,,4.皮膚黏膜出血：血液疾病、凝血功能障礙5.其他 近期用藥和重大疾病史,（一）確定是否為嘔血與黑便,1.判斷嘔血排除鼻咽部出血、咯血。2.判斷黑糞 （1）排除飲食因素進素食后糞便轉黃，隱血試驗轉陰。 （2）排除藥物因素(鐵劑、

20、鉍劑和炭粉)糞便外觀灰黑無光澤，隱血試驗陰性。,（二）有無相關疾病史、飲食史和藥物史,疾病史飲食史藥物史其他誘因：如精神刺激,（三）嘔血與黑糞的次數、量、顏色和性狀及其變化,2.判斷出血有無加重或停止,1.估計出血量,隱血試驗（+）: 出血量5ml以上,嘔血：胃內積血量250～300ml以上,黑糞：出血量50～70ml以上,（四）嘔血與黑糞對身心的影響,是否存在頭昏、乏力。是否心慌氣急、尿量減少、脈搏細速、血壓下降。 有無

21、緊張、焦慮和恐懼,咯 血,咯血 (hemoptysis),咯血是指喉及喉以下的呼吸道任何部位的出血，經咳嗽動作從口腔排出。,咯血的概念,咯血 (hemoptysis),咯血的病因,支氣管疾病,心血管疾病,肺部疾病,其 他,常見的有支氣管擴張、支氣管內膜結核、支氣管癌,肺結核、肺炎、肺癌、肺膿腫等,常見的二尖瓣狹窄,如血液病、急性傳染病、風濕性疾病、子宮內膜異位癥,三、臨床表現,年齡,咯血量,青壯年多見于肺結核、支擴、風心病二尖瓣狹窄.

22、40歲以上應高度警惕肺癌.,少量咯血: <100ml中等量咯血: 100-500ml大量咯血: ＞500ml,大量咯血多見于肺結核空洞、支氣管擴張等支氣管肺癌主要表現為持續(xù)或間斷痰中帶血，少有咯血,,,三、臨床表現,顏色和性狀,鮮紅色 磚紅色膠凍樣痰 暗紅色痰,,,,,見于肺結核、支氣管擴張、肺膿腫、出血性疾病,見于肺炎桿菌性肺炎,見于二尖瓣狹窄,咯血的伴隨癥狀,咯血伴發(fā)熱：見于肺結核、肺炎、肺膿腫等；咯

23、血伴胸痛：見于大葉性肺炎、肺梗塞、支氣管腫瘤等；咯血伴嗆咳：見于支氣管肺癌、支原體肺炎等；咯血伴膿痰：見于肺膿腫、支氣管擴張；咯血伴皮膚粘膜出血：應考慮血液??；咯血伴黃疸：須注意鉤端螺旋體病、大葉性肺炎、肺梗塞等。,咯血與嘔血的鑒別診斷,咯血與嘔血的鑒別 項目 咯血 嘔血_______________

24、________________________________________________病史 肺結核、支擴、心臟病等 消化性潰瘍、肝硬化等出血前癥狀 喉部癢感、胸悶、咳嗽等 上腹部不適、惡心、嘔吐等出血方式 咯出 嘔出血的顏色

25、 鮮紅 暗紅色血內混有物 痰 食物殘渣、胃液酸堿反應 堿性 酸性黑便 無

26、 有、可持續(xù)數日痰的性狀 痰中帶血 無痰 _____________________________________________________________,腹 痛,,,概念與發(fā)病機制,1、概念 腹痛多數是由腹腔臟器的器質性病變或功能

27、性障礙所致，但胸部疾病及全身性疾病也可引起腹痛。2、發(fā)病機制,,各種病理因素,腹壁的脊神經,腹腔臟器的交感神經和迷走神經,痛覺沖動,,,痛覺中樞,,腹痛,（定位準確）,（定位不準確）,炎癥、缺血、肌肉痙攣、包膜牽張、胃液、膽汁,三種基本機制,內臟性腹痛軀體性腹痛牽涉痛,1.內臟性腹痛,腹內器官痛覺信號,脊髓,內臟交感神經,特點,①部位不確切，接近腹中線；②疼痛感覺模糊（痙攣，不適，鈍痛，灼痛）；③常伴惡心，嘔吐，出汗等其他自主

28、神經興奮癥狀,,,發(fā)病機制,補充,2. 軀體性腹痛,腹膜或腹壁痛覺信號,脊神經根,相應脊髓節(jié)段所支配的皮膚,體神經,特點,①定位準確，可在腹部一側；②程度劇烈而持續(xù)；③可有局部腹肌強直；④腹痛可因咳嗽，體位變化而加重。,3. 牽涉痛,腹腔臟器的疼痛信號,相應脊髓節(jié)段并定位于體表,定位明確，疼痛劇烈，有壓痛， 肌緊張及感覺過敏等。,,,,特點,病 因,（一）   急性腹痛1、臟器的急性炎癥：見于胃炎、腸炎、

29、闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎等。2、腹膜急性炎癥。3、空腔臟器阻塞或擴張：見于腸梗阻、膽道結石、膽道蛔蟲癥等。4、臟器扭轉或破裂。5、腹腔內血管阻塞：見于缺血性腸炎、門靜脈栓塞等。6、腹壁病變：見于腹壁挫傷、腹壁膿腫等。,病因,（二）慢性腹痛1、臟器慢性炎癥2、消化性潰瘍3、臟器包膜牽拉：見于肝淤血、肝炎、肝膿腫、肝癌等。4、空腔臟器張力改變：見于胃腸痙攣等。5、腹內腫瘤。6、代謝性障礙與中毒。,臨床表現,1、腹痛部位：

30、多為病變所在部位。 2. 腹痛性質和程度： 刀割樣，燒灼樣，陣發(fā)性劍突下鉆頂樣痛，隱痛，鈍痛，脹痛。3. 誘發(fā)因素進油膩食物 →膽囊炎，膽石癥酗酒，暴飲暴食 →急性胰腺炎腹部手術 →部分機械性梗阻腹部暴力 → 肝脾破裂,臨床表現,4. 發(fā)作時間與體位的關系餐后痛 →膽胰疾病、胃部腫瘤、消化不良饑餓痛 → 胃竇、十二指腸潰瘍月經來潮 →子宮內膜異位癥 月經

31、間期 → 卵泡破裂某些體位使腹痛加劇或減輕，有可能成為診斷的線索：左側臥位疼痛減輕 → 胃黏膜脫垂膝胸或俯臥位可緩解→十二指腸壅滯癥仰臥位疼痛加重 → 胰腺腫瘤直立位疼痛減輕 → 反流性食管炎,伴隨癥狀,1、腹痛伴嘔吐：見于腸梗阻、急性胃腸炎、幽門梗阻等2、腹痛伴血便：見于腸套疊、結腸癌、急性出血壞死性腸炎、過敏性紫癜等。3、腹痛伴血尿：見于尿路結石、急性膀胱炎等。4、腹痛伴休克：見于肝破裂、脾破裂、異

32、位妊娠破裂、急性胃腸穿孔等。5、腹痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)：見于急性膽道感染、肝膿腫等。,水 腫（edeam）,液體在組織間隙過多積聚使組織腫脹稱為水腫。多為下肢水腫、上肢水腫、眼瞼、面部水腫、腹水、胸水等。,水腫發(fā)生在不同的體腔—積液或積水分別稱為胸腔積液、腹腔積液、心包積液,概　念,分類,按部位分全身性－液體在體內組織間隙彌漫性分布局部性－液體積聚在身體某一局部組織,按程度分隱性—組織間液積聚較少，體重增加?10%　　　

33、　以下,外觀和指壓凹陷不明顯顯性—體重增加>10%，指壓凹陷明顯,1.水鈉潴留2.毛細血管內靜水壓增高3.血漿膠體滲透壓降低4.毛細血管通透性增高5.淋巴回流受阻,水腫發(fā)生機制,心源性水腫,病因：右心衰竭特點：身體下垂部位，站立位腳踝部；臥位腰骶部。,心源性水腫的特點,最先出現在身體下垂部位，站立時，多出現于腳踝部位。按壓時，可出現指壓痕，手指抬起后，凹陷慢慢平復。,腎源性水腫,病因　　腎炎　　　　腎病特點 部

34、位－顏面　　全身　　　時間－晨起　　胸腹水　　　程度－輕度　　顯著,腎源性水腫特點,特點：首先出現于顏面或眼瞼，然后遍及全身。,腎源性水腫特點,肝源性水腫,病因：肝硬化失代償期特點：腹水,全身性水腫-營養(yǎng)不良性,病因：營養(yǎng)不良-長期低蛋白飲食特點：下垂部位→全身,全身性水腫-其他,病因：　　　粘液性水腫　　　　　　　經前期緊張綜合癥　　　特發(fā)性水腫　　　藥物性水腫,粘液性水腫特點,病因：甲狀腺功能低下非凹陷性水腫，

35、以口唇、眼瞼及下肢徑前為明顯,局部性水腫,炎癥性靜脈阻塞性,淋巴水腫,肢體血栓,絲蟲病,局部靜脈炎,局部性水腫,上肢水腫,伴隨癥狀伴有頸靜脈怒張、肝腫大→心源性水腫伴有重度蛋白尿、高血壓、腎功能損害→腎源性水腫主要表現為腹水，伴有脾大，側枝循環(huán)開放，肝功能損害→肝源性水腫與月經周期有明顯關系→特發(fā)性水腫,意識障礙（disturbance of consciousness）,一、定義,意識障礙是指人體對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的

36、識別和察覺能力障礙的一種精神狀態(tài),二、發(fā)生機制,,,,三、病因,感染性因素非感染性因素,（一）感染性因素,顱內感染腦炎、腦膜炎、腦型瘧疾等全身嚴重感染中毒性菌痢、敗血癥、傷寒,（二）非感染性因素,顱腦疾病腦血管疾病、腦腫瘤、外傷、癲癇內分泌與代謝障礙酮癥、肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥、低血糖等心血管疾病重度休克、嚴重心律走失常引起的Adams-stokes,（二）非感染性因素（續(xù)）,中毒各種化學毒品和藥品物理損傷電

37、擊、中暑、淹溺等,四、臨床表現,嗜睡意識模糊昏睡昏迷譫妄,（一）嗜睡(somnolence),持續(xù)睡眠，可被喚醒，并能正確回答問題和作出各種反應，反應遲鈍,,（二）意識模糊（confusion）,保持簡單的精神活動時間、地點、人物等定向力障礙,（三）昏睡(stupor),沉睡狀態(tài)，不易喚醒，醒后答話含糊或答非所問,（四）昏迷(coma),淺度昏迷意識大部喪失，無自主運動， 對聲、光剌激無反應，對疼痛剌激有反應，角膜、瞳孔對光