臨床跌倒與墜床患者的風險評估與應對處理措施

1、,臨床跌倒與墜床患者的風險評估 與應對處理措施,臨床跌倒與墜床患者的風險評估 與應對處理措施 ——王國香,一 跌倒的定義,跌倒是指身體的任何部位因失去平衡而意外地觸及地面或其他低于平面的物體。,二 跌倒的危害,1 . 一般損傷，如軟組織損傷,2 .嚴重損傷 骨

2、折甚至死亡,3 .延長住院日期，增加住院費用,4 . 成為醫(yī)療糾紛的隱患,三 跌倒的原因,（一 ）管理的原因,安全管理意識淡薄,（二）患者自身原因,藥物因素,人力資源因素,心理因素,物的因素,（三）外在環(huán)境危險因素,衛(wèi)生間缺少輔助設施、地面易滑倒、照明過暗。 病床設置不合理、人員密集,對是這樣的啦!,,,,,,,肢體功能障礙,意識障礙,服用藥物,缺少照顧的患者,營養(yǎng)不良，虛弱頭暈,曾有跌倒病史,年齡超過65歲,步態(tài)不穩(wěn),睡眠障礙,

3、貧血或姿勢性低血壓,四 跌倒的高危人群,五 Morse 跌倒量表,五 Morse 跌倒量表說明,此量表由美國賓西法尼亞大學Morse教授于1989年研制,并在多個國家及地區(qū)醫(yī)院使用。該量表是一個專門用于預測跌倒可能性的量表,量表由6個條目組成,包括跌倒史(無=0分,有=25分)、超過1個醫(yī)學診斷(無=0分,有=15分)、行走輔助(臥床休息、由護士照顧活動或不需要使用=0分,使用拐杖/手杖/助行器=15分,假肢=30分)、使用降

4、糖藥、降壓藥、鎮(zhèn)靜藥(無=0分,有=25分)、步態(tài)(正常/臥床休息/輪椅=0分, 虛弱乏力=10分,不穩(wěn)=20分)、精神狀態(tài)(有自主行為能力=0分,無自控能力=15分)?？偡?30分,評分>45分確定為跌倒高風險,25～40分為中度風險,<25分為低風險,得分越高表示跌倒風險越大。評估在中度危險（含中度）以上進入預防狀態(tài)，采取適宜的跌倒預防措施。 高度危險者提示病人處于易受傷危險中，應采取相應的防護措施并24小時內上報護理部

5、。評估頻率：首次評估由責任護士在患者入院2小時內完成，遇搶救等情況可在6小時內完成；首次評估無危險者無需繼續(xù)填寫此表，但病情發(fā)生變化時應隨時評估；存在危險者每周至少評估1次；患者轉科室時需移交新病房繼續(xù)評估；出院當天評估1次。,五 Morse 跌倒量表說明,Morse 跌倒評估量表的使用有助于臨床辨別跌倒高風險患者,啟動防跌倒干預措施,為護士防跌倒工作提供依據(jù)。若不能正確使用,將失去評估的真正價值,評分過高使未達到跌倒高風險

6、的患者評估為高風險,增加了護士的工作量；評分過低又可能使存在跌倒高風險的患者得不到及時干預,增加跌倒的發(fā)生率。,五 Morse 跌倒量表說明,步態(tài)評估是通過觀察患者行走的步態(tài)來評估平衡及活動能力。步態(tài)評估不準確可能主要的原因是護士對步態(tài)評估的概念混淆,理解有誤,如最常見的是將虛弱乏力和功能障礙、殘疾評判錯誤,雙下肢虛弱乏力的患者并不一定出現(xiàn)肌力及功能下降,而可能因年老、疾病或臥床時間長久未下地行走等原因影響體能感覺到雙下

7、肢力量不足。而功能障礙或殘疾是因神經功能損傷或骨關節(jié)疾病等原因造成的一側或雙側肢體運動感覺功能下降或殘疾。部分護士認為虛弱乏力也可能存在功能障礙,功能障礙的患者一定會出現(xiàn)虛弱乏力,不能正確理解兩者之間的差別。另將評估時正在臥床休息的可下床活動的患者評0 分,并未真實觀察到患者的步態(tài)。,六 住院病人跌倒的防范管理,1 全面評估 認真篩查高危跌倒患者。（1）對每一位患者入院時均須由分管護士進行跌倒/墜床風險評估。全面評估包括

8、：年齡、神志、跌倒史及次數(shù)、既往病史、藥物使用情況、體格檢查、平衡及自理能力等情況進行評估；（2）對在住院患者應適時進行再評估，根據(jù)其病情的進展及藥物的使用情況，及時重新評估。及時發(fā)現(xiàn)高危對象，采取適合個體的干預措施，以防止患者自身內在因素而引起跌倒。,六 住院病人跌倒的防范管理,2 加強防范意識的教育 加強患者及家屬宣教，合理指定“告知”制度。在進一步完善各項護理制度同時，加強對住院患者的宣教。對于有跌倒/墜床病史，心臟疾病，糖

9、尿病等患者在加強?？谱o理知識宣教外，滲透相關因疾病而可能導致跌倒，墜床等預防措施的知識。囑咐患者要穿合體的衣褲，在走動時最好穿合腳、防滑的平底鞋，特別是體位改變時要防跌倒，做事動作宜慢，如如廁后上下床，低頭彎腰等不宜過快，避免猛回頭和急轉身的動作，走動前要先站穩(wěn)，如需下床或入廁一定有人陪伴。,六 住院病人跌倒的防范管理,3 重點防護高?；颊?對神志不清、煩躁、偏癱、年老體弱、65歲以上、端坐位及半坐位等患者安置床欄，必要時加約束帶，

10、在床邊有防摔跌的醒目標志?；颊咭蚣膊《录◇w無力，身體移動取物品時容易失去平衡，應將患者常用物品放在方便拿取處，防止患者取物時摔倒。呼叫器放在患者手邊，出現(xiàn)異常時及時告知醫(yī)護人員。護理人員應加強巡視，隨時對威脅患者不安全因素保持警覺，并及時給予妥善處理。,六 住院病人跌倒的防范管理,4 重點時間做好主動護理 護理人員應定時巡視病房，主動做好基礎護理和生活護理，及時解決患者的各種問題，及時回應患者的呼叫。清晨及傍晚、夜間是患者墜床最危

11、險時段，護理人員因有的放矢重點巡視，杜絕墜床發(fā)生，同時告知家屬加強陪護及看護，協(xié)助護士共同完成患者的生活自理需要。,六 住院病人跌倒的防范管理,5 保證安全的就醫(yī)環(huán)境 （1）保持病區(qū)的地面清潔干燥。拖地板應避開患者的活動高峰期，并用干拖把及時擦干積水和油垢。在醒目位置放置“小心滑倒”警示牌。（2）保持人行通道暢通，醫(yī)療儀器如心電監(jiān)護儀、氧氣筒、吸引器擺放在指定位置，醫(yī)療儀器的電線卷放有序。（3）保持足夠的照明，病區(qū)要光線充足，廁所、

12、走廊燈光不能太暗，轉角位置必須亮照明等，并要定時檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時維修。（4）其他安全檢查：為患者選用高度合適的床和椅子，床有床欄，使用起墊床時充氣不能太足，改善硬件設施，凳子要有靠背，床腳輪要有良好的制動功能，廁所內設有呼叫鈴，浴室內安置扶手。,八 墜床與跌倒報告制度,1.護理人員應本著預防為主的原則，認真評估患者是否存在跌倒（墜床）的危險，填寫“患者跌倒（墜床）評估、防范記錄表”。2.對存在上述危險因素的患者，要及時制定防范措施

13、，做好交接班。3.及時告知患者及家屬，使其充分了解預防跌倒（墜床）的重要意義，并積極配合。4.加強巡視，隨時了解患者情況并做好相關記錄，根據(jù)情況適當安排家屬陪護。5.如果患者發(fā)生跌倒（墜床），應按照如下內容進行：,,（1）本著患者安全第一的原則，迅速采取救助措施，避免或減輕對患者身體健康的損害或將損害降至最低。（2）值班護士要立即向護士長匯報?？剖野凑找?guī)定填寫患者跌倒（墜床）報告表，在24小時內電話報告護理部，48小時內上交書面

14、報告。（3）護士長要組織科室人員認真討論，在“報告表”上填寫改進措施，并落實整改。,八 墜床與跌倒報告制度,八 墜床與跌倒報告制度,6.患者轉科時“患者跌倒/墜床評估、防范記錄表”交接到新科室繼續(xù)記錄。7.發(fā)生患者跌倒（墜床）的科室有意隱瞞不報，事后發(fā)現(xiàn)將按照情節(jié)輕重給予嚴肅處理，并納入科室績效考核。8.護理部定期進行分析及預警，制定防范措施，不斷改進護理工作。,九 跌倒/墜床的應急預案,,不要輕易搬動簡單評估后再進行進一