余林權(quán)脊柱科新版鑒定解讀

1、惠州市中心人民醫(yī)院余林權(quán),2014版《職工工傷勞動能力鑒定標(biāo)準(zhǔn)》解讀（脊柱篇）,一 新版《標(biāo)準(zhǔn)》說明,新版《勞動能力鑒定標(biāo)準(zhǔn)》是在保持原框架不變的基礎(chǔ)上，針對舊版標(biāo)準(zhǔn)在實施過程中所遇到的以及各省普遍反映的突出問題進(jìn)行適當(dāng)?shù)膶徯夼c完善。,二 新版《標(biāo)準(zhǔn)》的特點(diǎn),本著以人為本的原則；提高在實際工作中可操作性；在原框架不變的基礎(chǔ)上進(jìn)行適當(dāng)?shù)膶徯蕖?三 關(guān)于對脊柱骨折方面的修訂（一）,1.本次修訂引入了穩(wěn)定性骨折與不穩(wěn)定性骨折的概

2、 念，在判定基準(zhǔn)中對其作了較明確的界定。2.將原五級12條款中，脊柱骨折后遺30°以上側(cè)彎或后凸畸形，伴嚴(yán)重根性神經(jīng)痛（以神經(jīng)電生理檢查為依據(jù)）。更改為：脊柱骨折后遺30°以上側(cè)彎或后凸畸形，伴嚴(yán)重的根性痛。3.取消原六級14條。脊柱骨折后遺小于30°畸形伴根性神經(jīng)痛（神經(jīng)電生理檢查不正常）。原因：原條款范圍太寬泛操作性不強(qiáng)，若有不穩(wěn)定性脊柱骨折伴肢體癱或其他功能障礙可引用六級4條。,關(guān)于脊柱骨折

3、方面的修訂（二）,4.將原九級13條款：三個節(jié)段的脊柱內(nèi)固定術(shù)上調(diào)一個等級為八級14條。原因：等級偏低，術(shù)后多遺有功能障礙。5.將原八級15條款：脊柱壓縮骨折，椎體前緣總體高度減少1/2以上者；更改為：脊柱壓縮性骨折，椎體前緣高度減少1/2以上者或脊椎不穩(wěn)定性骨折（八級13條）。6.增加九級14條，1-2節(jié)脊柱內(nèi)固定術(shù)。7.將原九級12條：兩個以上橫突骨折后遺有腰痛；更改為：兩個以上橫突骨折（九級13條）。,關(guān)于脊柱骨折方面

4、的修訂（三）,8.將原九級15條款：椎間盤切除術(shù)后無功能障礙。更改為：椎間盤髓核切除術(shù)后（九級13條）。9.刪除原十級14條款。原因：傷病難以分辨，50歲沒有依據(jù)，且有相應(yīng)的關(guān)節(jié)和骨折條款可用。10.將原九級14條款：脊椎壓縮前緣高度<1/2者（九級12條）。11.將原十級5條款：椎間盤突出癥未做手術(shù)者；更改為：急性外傷導(dǎo)致椎間盤髓核突出，并神經(jīng)刺激征者（十級4條）。,四 對定義模糊 容易產(chǎn)生歧義條款的修訂,B.2.4

5、 脊柱骨折合并有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，骨折治療后仍殘留不同程度的脊髓和神經(jīng)功能障礙者，參照總則5中相應(yīng)條款進(jìn)行處理。原因：有些骨折術(shù)后遺有嚴(yán)重的神經(jīng)損害，若在骨折與神經(jīng)損害相比較，導(dǎo)致最后結(jié)果，按最高等級評審。,五 關(guān)于年齡與傷殘的關(guān)系,因工傷導(dǎo)致對身體的傷害可能會被鑒定人人為造成歧視是不公平的。例：原十級14條款，外傷后受傷節(jié)段脊柱骨性關(guān)節(jié)炎伴腰痛，年齡在50歲以下者，在此次審修中予以刪除。理由：傷病情難以分辨，50歲沒有依據(jù)，且有

6、相應(yīng)的關(guān)節(jié)和骨折條款可參照。,六 對各種工傷、職業(yè)病致殘分級判斷基準(zhǔn)(1),工傷鑒定的標(biāo)準(zhǔn)是面向大眾公開的標(biāo)準(zhǔn)。檢查可為鑒定結(jié)論提供更科學(xué)的依據(jù)，但檢查項目和方式不宜硬性規(guī)定。是否要做臨床檢查及要做什么檢查，要根據(jù)當(dāng)?shù)氐纳缜槊褚夂歪t(yī)療條件由專家來決定。,A.2.7 脊椎骨折類型-對不穩(wěn)定性骨折的界定。在評估脊椎骨折損傷嚴(yán)重程度時，應(yīng)根據(jù)暴力損傷機(jī)制、臨床癥狀、體征，尤其是神經(jīng)功能損傷情況以及影像學(xué)等資料進(jìn)行評估，出現(xiàn)以下情形之一時

7、可判斷為不穩(wěn)定性骨折：a).脊椎有明顯骨折移位，椎體前緣高度壓縮大于 50%，后凸或側(cè)向成角大于30°；b).椎體后緣骨折，有骨塊突入椎管內(nèi)，椎管殘留管腔小于40%。C).有椎弓根、關(guān)節(jié)突、椎板骨折等影像學(xué)表現(xiàn)。 上述情形外的其他情形均可判斷為穩(wěn)定性骨折。,六 對各種工傷、職業(yè)病致殘分級判斷基準(zhǔn)(2),七 關(guān)于對椎間盤突出癥的界定(1),B.2.5 外傷后（一周內(nèi)）所發(fā)生的椎間盤突出癥，經(jīng)人力

8、資源與社會保障部門認(rèn)定為工傷的，按本標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)條款進(jìn)行傷殘等級評定。若手術(shù)后留有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者，參照總則5中相應(yīng)條款進(jìn)行處理。B.2.7 神經(jīng)根性疼痛的診斷需根據(jù)臨床癥狀，同時結(jié)合必要的相關(guān)檢查綜合判定。,B.2.10 以外傷為主導(dǎo)誘因引發(fā)的急性腰椎間盤突出癥，應(yīng)按以下要求確定診斷。a).急性外傷史，并發(fā)坐骨神經(jīng)刺激癥；b).有早期MRI（一個月內(nèi)）影像學(xué)依據(jù)提示為急性損傷；C).無法提供早期MRI資料的，僅提供CT依據(jù)

9、者，應(yīng)繼續(xù)經(jīng)3-6個月治療觀察后再申請鑒定。鑒定時根據(jù)遺留的癥狀與體征，如相應(yīng)受損神經(jīng)支配區(qū)有肌肉萎縮、肌力減退、異常神經(jīng)反射等損害程度作出等級評定。,七 關(guān)于對椎間盤突出癥的界定(2),八 幾點(diǎn)說明(1),1.新版晉級原則與舊版晉級原則相同，原4.5晉級原則現(xiàn)改為4.2晉級原則；2.脊柱骨折內(nèi)固定節(jié)段是以椎間隙來確定的。3.而橫突骨折是以單一椎體來計算的。,4.鑒于新版《標(biāo)準(zhǔn)》對神經(jīng)電生理檢查不做硬性規(guī)定的提法，主要是由于各地

10、區(qū)發(fā)展不平衡，各地應(yīng)根據(jù)具體情況由專家決定。廣東是勞鑒大省，工廠、企業(yè)眾多‘傷殘鑒定人員也較多，且情況較復(fù)雜，但廣東的醫(yī)療條件較好，為公平慎重起見，對一些骨折合并神經(jīng)損傷，一時難以判斷的情況下，應(yīng)考慮常規(guī)進(jìn)行神經(jīng)電生理檢查為專家公平、準(zhǔn)確評級提供有力的依據(jù)。,八，幾點(diǎn)說明(2),5.對于頸、腰椎間盤突出癥者來檢查鑒定時應(yīng)提供最好是傷后一個月內(nèi)的影像學(xué)資料，若傷后早期影像學(xué)提示有椎間盤骨化或鈣化者，說明該損傷為陳舊性的。,八，幾點(diǎn)說明(3

11、),九，脊柱和脊髓損傷,脊柱是支撐人體頭部與軀干的支柱，是由其外型不盡相同的椎體借椎間盤連接所形成的椎管保護(hù)著脊髓和神經(jīng)，具有維持人體平衡、緩沖震蕩、參與運(yùn)動的功能。同時，脊柱參與構(gòu)建胸腔、腹腔、盆腔并保護(hù)其腔內(nèi)重要臟器。因此，脊柱骨折也常伴有脊髓和神經(jīng)的損傷。脊柱脊髓損傷在平時的評審中也時有見到。,胸腰段爆裂性骨折的發(fā)生原因,是由沿身體的軸向暴力導(dǎo)致髓核被擠壓入椎體，同時椎體碎骨塊向外移位。DENIS1983年首先提出脊柱的三柱理

12、論將其定位為前，中柱損傷伴骨塊向椎管內(nèi)移位的損傷性疾病。圖1,DENIS三柱理論圖,椎體高度減低終板骨折椎弓根間距增寬椎體后緣骨塊凸入椎管,,爆裂性骨折的X線表現(xiàn),爆裂性骨折的CT表現(xiàn),椎體碎裂、分離椎板骨折椎體后緣骨折塊凸入椎管致椎管受壓,,陳舊性爆裂性骨折,術(shù)前,（一），陳舊性腰椎爆裂性骨折,術(shù)后,陳舊性爆裂性骨折和并馬尾神經(jīng)損傷術(shù)后神經(jīng)損傷恢復(fù),陳舊性腰1爆裂性骨折,非典型爆裂性骨折-1: 合并骨質(zhì)疏松癥，椎體壓縮程度

13、高,骨質(zhì)疏松性爆裂性骨折,術(shù)前,案例分析,術(shù)后,非典型爆裂性骨折-1: 合并骨質(zhì)疏松癥，椎體壓縮程度高,非典型爆裂性骨折-2:爆裂性骨折畸形融合,爆裂性骨折畸形愈合,術(shù)前,術(shù)前,非典型爆裂性骨折-2:爆裂性骨折畸形融合,,,,,爆裂性骨折畸形愈合CT片,術(shù)后,非典型爆裂性骨折-2:爆裂性骨折畸形融合,腰1陳舊性骨折橫突>50°矯正術(shù)后,腰椎間盤突出示意圖,典型椎間盤突出,術(shù)前,術(shù)后,（二），腰椎間盤突出癥,腰5、骶1椎間

14、盤突出癥（陳舊性）,腰4、5骶1椎間盤突出癥（陳舊性）,非典型椎間盤突出-2：合并纖維環(huán)鈣化,非典型椎間盤突出-3：合并椎管狹窄,椎管狹窄合并椎間盤突出,（三），峽部裂和腰椎滑脫的三種情況,案例分析,非典型椎間盤突出-1：合并腰椎滑脫+椎弓峽部裂,,（四），醫(yī)源性損傷,非典型“椎間盤突出合并不穩(wěn)”術(shù)后出現(xiàn)合并馬尾神經(jīng)損傷,,非典型“腰椎不穩(wěn)CAGE植入后移壓迫馬尾神經(jīng)CT影像,醫(yī)源性損傷MRI表現(xiàn),腰椎不穩(wěn)術(shù)后馬尾神經(jīng)損傷MRI影像,,

15、醫(yī)源性損傷術(shù)后,,（五）、頸椎外傷頸5、6、7間盤突出,頸5、6、7椎間盤切除融合固定術(shù)后,頸5、6、7間盤突出椎管狹窄術(shù)前,頸椎后路開門固定術(shù),頸椎前后路融合固定術(shù),全椎體切除融合固定該評幾級？,最后，請各位看該案例應(yīng)如何分級？,全脊柱固定該評幾級？,脊椎損傷評級小結(jié),嚴(yán)重畸形5.11；不穩(wěn)畸形8.13；三節(jié)段固定8.14；兩個橫突9.11；輕度壓縮9.12；間盤術(shù)后9.13；兩節(jié)段固定9.14；保守間盤10.4；兩個