余學(xué)慶copd中醫(yī)診療指南解讀

1、中醫(yī)優(yōu)勢病種培訓(xùn)*廣東（慢阻肺培訓(xùn)班）,余學(xué)慶 醫(yī)學(xué)博士/博士后，副主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師，河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肺病區(qū)主任。兼任世界中醫(yī)藥聯(lián)合會呼吸專業(yè)委員會理事、療效評價專業(yè)委員會委員。主要從事中醫(yī)藥防治呼吸系統(tǒng)疾病研究。主持國家“十一五”支撐計劃、國家自然基金等國家級課題3項，省部級課題3項；參與完成國家“973”、國家自然基金等國家級課題6項。入選教育部2010新世紀(jì)優(yōu)秀人才和河南省科技創(chuàng)新人才（杰青

2、）支持計劃。獲國家科技進步二等獎1項，河南省科技進步一等獎和中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會一等獎各1項，河南省科技進步二等獎2項；發(fā)表學(xué)術(shù)論文32篇（SCI 4篇）；申報發(fā)明專利1項、著作權(quán)6項,授課主題：慢性阻塞性肺病中醫(yī)診療指南解讀,慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南解 讀,河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院余學(xué)慶2015-12-04,背 景,研制過程,診療指南（2011）,提 綱,指南修訂計劃,慢性阻塞性肺疾病(COPD )是一種常見的以持續(xù)

3、氣流受限為特征的疾病，其氣流受限呈進行性發(fā)展，與氣道和肺對有毒顆粒或氣體的慢性炎性反應(yīng)增強有關(guān)。急性加重和并發(fā)癥影響著疾病的嚴(yán)重程度和對個體的預(yù)后。 ——WHO慢性阻塞性肺疾病全球策略2015,Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2015. Global Strategy for the Diagnosis, Manag

4、ement and Prevention of COPD. Available from: http://www.goldcopd.org,COPD定義,WHO：全球死因第4位，預(yù)計2030年第3位2015 Lancet: COPD是中國致死疾病第3位,中國患病率8.2%，約4300萬患者 全球近2.1億,2007年我國COPD人年均直接醫(yī)療費1.17萬，城鎮(zhèn)每年890億,患病率高,致殘率高,預(yù)計2030年疾病負(fù)擔(dān)和致殘第5位,死亡

5、率高,疾病負(fù)擔(dān)重,危害性大,WHO report: Global surveillance, prevention and control of chronic respiratory diseases: a comprehensive approach, 2013. Diaz-Guzman E, et al. Clin Chest Med, 2014, 35(1):7-16..,Lancet.2015;385(9963):117-1

6、71,COPD是危害人民健康的重大疾病,現(xiàn)狀：COPD未得到充分重視,西醫(yī)按照國際指南(GOLD)綜合評估分級治療治療包括戒煙、支氣管擴張劑、糖皮質(zhì)激素、氧療等以緩解癥狀改善癥狀、運動耐力和生存質(zhì)量,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2015,現(xiàn)狀與問題,降低病死率的遠(yuǎn)期療效有限近期、遠(yuǎn)期療效缺乏隨訪研究存

7、在心血管、吸入激素等副作用,COPD防治面臨新的挑戰(zhàn),2015,上述問題受到高度關(guān)注，全球西醫(yī)COPD診療指南不斷更新,2001,2006,2011,歐洲呼吸病學(xué)會/美國胸科學(xué)會1995診治和管理指南,歐洲呼吸病學(xué)會/美國胸科學(xué)會2004修訂,WHO和美國NHLBI發(fā)起GOLD“COPD診斷、處理和預(yù)防全球策略”,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會2002指南,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會2007指南,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會2013指南,COPD防治面臨新

8、的挑戰(zhàn),盡管新的治療方案/方法不斷出現(xiàn)，但其致殘率、病死率、疾病負(fù)擔(dān)仍持續(xù)增高,中醫(yī)藥治療COPD具有豐富經(jīng)驗，尤其是在穩(wěn)定期的療效優(yōu)勢比較突出。但存在若干關(guān)鍵問題急需解決,中醫(yī)藥治療具有較好的療效與發(fā)展前景,缺乏療效確切、中醫(yī)藥優(yōu)勢的方案/方法,療效評價指標(biāo)體系、 測評工具亟待建立,缺乏中醫(yī)循證診療指南,證候規(guī)律不明確，診斷標(biāo)準(zhǔn)欠規(guī)范,1,2,3,4,致使中醫(yī)藥優(yōu)勢難以充分體現(xiàn)，嚴(yán)重制約診療水平提高,屬于中醫(yī)“咳嗽”“喘病”“肺脹”范

9、疇，但目前常歸屬于“肺脹”,穩(wěn)定期,,中醫(yī)診療指南的制定,近年來，我國相繼制定/修訂、發(fā)布及應(yīng)用了一批中醫(yī)或中西醫(yī)診療指南，取得了明顯成效，但存在許多問題：如缺少描述證據(jù)收集方法、推薦意見的證據(jù)質(zhì)量分級、指南使用的目標(biāo)人群、參考文獻、指南的使用者、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)情況、指南更新等等需要解決。2008年中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南·西醫(yī)疾病部分》--“慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南”?；趯＜医?jīng)驗/非正式專家共識法建立

10、，缺乏基于循證證據(jù)的中醫(yī)診療指南。中醫(yī)藥防治COPD在改善癥狀、減少急性加重，提高生存質(zhì)量等方面具有較好療效。近年來產(chǎn)生了一批較高級別的臨床證據(jù)，為新的指南研制或修訂提供了循證依據(jù)。,陳可冀,蔣躍絨.中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合臨床指南制定的現(xiàn)狀與問題.中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報,2009,7(4):301-305,一項多中心隨機對照中醫(yī)治療方案臨床研究結(jié)果,一項多中心隨機對照中醫(yī)治療方案臨床研究結(jié)果,一項多中心隨機對照中醫(yī)治療方案研究與國內(nèi)外代表性臨床研

11、究結(jié)果比較,,TORCH 試驗：沙美特羅聯(lián)合氟替卡松 50/500ng吸入，bid，3年UPLIFT試驗：噻托溴銨組18ng吸入，qd，4年INSPIRE試驗 :沙美特羅聯(lián)合氟替卡松 50/500ng吸入，bid，2年,噻托溴銨組18ng吸入，qd，2年.小劑量緩釋茶堿試驗:茶堿0.1,bid,口服，1年,與國際COPD穩(wěn)定期代表性臨床研究FEV1比較,研究成果已在國際有影響的期刊發(fā)表（SCI）,穩(wěn)定期,,指南制定方法,國際上研制或

12、評價指南的方法與規(guī)范,http://www.sign.ac.uk/guidelines/ fulltext/50/section1.html.,國際上研制或評價指南的方法與規(guī)范,詹思延.臨床指南研究與評價工具簡介.中國循證兒科雜志.2007,2(5):375,Shiffman RN,Shekelle P,Overhage JM,etal.Standardized reporting of clinical practice guidel

13、ine:a proposal from the Conference on Guidelin Standardization.Ann Intern Med.2003;139(6):493-498,臨床證據(jù)質(zhì)量分級評價標(biāo)準(zhǔn),國際上有關(guān)臨床證據(jù)質(zhì)量分級的評價標(biāo)準(zhǔn),臨床證據(jù)質(zhì)量分級評價標(biāo)準(zhǔn),中醫(yī)藥臨床證據(jù)質(zhì)量分級的評價標(biāo)準(zhǔn),劉建平.傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)證據(jù)體的構(gòu)成及證據(jù)分級的建議.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007,27(12):1061-1062,特點：基于

14、傳統(tǒng)中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在醫(yī)療體系與實踐模式的差異，結(jié)合中醫(yī)臨床實踐的特點與臨床研究現(xiàn)狀，所提出的針對中醫(yī)藥臨床證據(jù)分級參考依據(jù)。將長期臨床上廣泛應(yīng)用的病例報告和史料記載的療法納入了證據(jù)評價體系。,,技術(shù)路線,依據(jù)AGREE、COGS、SIGN等相關(guān)指南制定與評價標(biāo)準(zhǔn)，以循證醫(yī)學(xué)思想為指導(dǎo)，注重中醫(yī)特色，采用文獻分析、臨床調(diào)查、前瞻性臨床試驗和專家共識等方法，對既往和現(xiàn)有的相關(guān)證據(jù)進行充分收集、評價，根據(jù)制定的推薦意見的證據(jù)質(zhì)量分級形成證據(jù)的

15、推薦意見，編寫指南修訂稿。,成立指南制定小組,遴選與確定 指南題目,分析臨床實踐中的問題,收集證據(jù) 計算機檢索 人工檢索等,證據(jù)評價中醫(yī)臨床證據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)推薦意見,形成證據(jù)推薦意見,,,,,,,專家咨詢會議討論,,編寫《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南》,借鑒國際指南研制規(guī)范遵循中醫(yī)自身特點吸納最新中醫(yī)研究成果,技術(shù)路線,證據(jù)來源 ①中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫和中國中醫(yī)藥文獻檢索系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫。

16、②教科書。如《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》、《中醫(yī)診斷學(xué)》等。③相關(guān)專著。如《現(xiàn)代中醫(yī)呼吸病學(xué)》、《臨床中醫(yī)老年病學(xué)》④相關(guān)國家、行業(yè)學(xué)會頒布的診療標(biāo)準(zhǔn)等。⑤正在進行的相關(guān)COPD臨床研究報告；⑥專家共識。,收集方法①計算機檢索 由關(guān)鍵詞包括慢性阻塞性肺疾病、COPD、肺脹、診斷、治療、療效組成文獻檢索式進行檢索；②人工查閱 有關(guān)著作、教科書、國標(biāo)/行標(biāo)、正在進行的相關(guān)COPD臨床研究報告等；③專家咨詢會議、德爾菲法。,證據(jù)收集、評

17、價與推薦意見形成,納入與排除標(biāo)準(zhǔn)①納入標(biāo)準(zhǔn)。具有關(guān)于慢性阻塞性肺疾?。òǚ蚊洠┘毙约又仄凇⒎€(wěn)定期的中醫(yī)診斷或治療內(nèi)容。②排除標(biāo)準(zhǔn)。重復(fù)發(fā)表的文獻，僅取一篇，其余排除。,文獻質(zhì)量評價 　　　參照DME相關(guān)評價方法、Jadad評分標(biāo)準(zhǔn)等進行。,證據(jù)收集、評價與推薦意見形成,證據(jù)質(zhì)量分級標(biāo)準(zhǔn) 　 根據(jù)有關(guān)專家意見形成證據(jù)質(zhì)量分級標(biāo)準(zhǔn)，共分5級別8等次。（劉建平.傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)證據(jù)體的構(gòu)成及證據(jù)分級的建議.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，27

18、（12）：1061-1062）,,證據(jù)收集、評價與推薦意見形成,表１ 推薦意見的證據(jù)質(zhì)量分級,,證據(jù)收集、評價與推薦意見形成,,證據(jù)收集、評價與推薦意見形成,表2 　COPD文獻證據(jù)質(zhì)量分級,共收集期刊文獻489篇，評價合格文獻94篇，作為證據(jù)文獻42篇。,30,,《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南》（2011）,內(nèi)容概述,該指南分為診斷標(biāo)準(zhǔn)、辨證論治和其他治法等三個主要部分，辨證論治為指南的核心。辨證論治分為急性加重期和穩(wěn)定期兩部分

19、。急性加重期的辨證論治包括風(fēng)寒襲肺 、外寒內(nèi)飲、痰熱壅肺 、痰濕阻肺 和痰蒙神竅五個證型的證舌脈、診斷、治法和方藥。穩(wěn)定期的辨證論治包括肺氣虛、肺脾氣虛 、肺腎氣虛、肺腎氣陰兩虛和兼證-血瘀證的五個證型的證舌脈、診斷、治法和方藥。,病證結(jié)合疾病診斷與疾病分期均參照GOLD的診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷標(biāo)準(zhǔn),辨證論治— COPD病因病機,13 李建生. 中醫(yī)藥治療慢性阻塞性肺疾病研究的實踐與若干思考.河南中醫(yī)，2005，25（5）：13,辨證應(yīng)據(jù)

20、疾病分期，注意辨虛實，辨痰熱與痰濕，辨在肺、在脾、在腎，辨氣虛、陰虛或氣陰兩虛。,辨證論治—證候的分類與診斷,1979年全國慢性支氣管炎臨床專業(yè)會議上初步規(guī)范的慢性支氣管炎的辨證分型；1993年中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則中慢性支氣管炎的中醫(yī)辨證；1994年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》喘證的證候分類；2002年中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則中慢性支氣管炎的中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；2008年中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診

21、療指南·中醫(yī)病證部分》中的 “喘病”、“肺脹”的辨證規(guī)范；2008年中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南·西醫(yī)疾病部分》中的COPD的中醫(yī)辨證規(guī)范等。,上述相關(guān)規(guī)范的發(fā)布，對于提高COPD臨床辨證治療水平具有一定指導(dǎo)作用。但主觀性強，多源于專家經(jīng)驗，缺乏臨床調(diào)查與考核，降低了客觀性和可推廣性。,研究現(xiàn)狀,1.中醫(yī)理論為指導(dǎo)，文獻研究為基礎(chǔ),建立證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的思路與方法,辨證論治—證候的分類與診斷,2.臨

22、床流行病學(xué)調(diào)查為依據(jù),3.篩選癥狀/體征確立標(biāo)準(zhǔn)元素,4.多元統(tǒng)計及智能信息技術(shù)為支撐,5.廣泛征求專家意見形成共識,擬定證候 診斷標(biāo)準(zhǔn),222篇文獻（穩(wěn)定期142、急性加重期80篇）1981-2007CBM、TCMdsCNKI,9中心1989例臨床調(diào)查（穩(wěn)定期943例，急性期1046例）,統(tǒng)計學(xué)、神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和德爾菲法等方法技術(shù),形成診斷標(biāo)準(zhǔn)并推廣,,,,4中心600例考核驗證,,專家咨詢多學(xué)科，多環(huán)節(jié),試用與完善,,,辨證論

23、治—證候的分類與診斷,研制流程,把握五個關(guān)鍵技術(shù)環(huán)節(jié),常見證候的確定,證候主次癥劃分,標(biāo)準(zhǔn)建立的依據(jù)與形式,驗證考核,證候分類,聚類分析、神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)、德爾菲法等，結(jié)合證素研究結(jié)果,,,統(tǒng)計學(xué)（統(tǒng)計描述、回歸分析、因子分析）、神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)、德爾菲法結(jié)果,基礎(chǔ)證、常見證、兼證,靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、陽性似然比、陰性似然比,癥狀、癥狀群之間的關(guān)系及其對診斷的貢獻,,,,辨證論治—證候的分類與診斷,辨證論治—COPD證候分類

24、與診斷標(biāo)準(zhǔn),證候的分類與診斷—— COPD的證候分類,COPD證候,,,基礎(chǔ)證,臨床常見證,,,,,,,虛證類,實證類,兼證類,肺氣虛證,肺脾氣虛證,肺腎氣虛證,肺腎氣陰兩虛證,風(fēng)寒襲肺證,痰熱壅肺證,外寒內(nèi)飲證,痰濁阻肺證,痰蒙神竅證,血瘀證,三類十證侯,寒飲證,痰熱證,痰濕證,肺氣虛證,肺陰虛證,脾氣虛證,腎氣虛證,血瘀證,腎陰虛證,,,,,辨證論治— 治則治法,13 李建生. 中醫(yī)藥治療慢性阻塞性肺疾病研究的實踐與若干思考.河南

25、中醫(yī)，2005，25（5）：13,痰濁與血瘀是慢阻肺的主要病機環(huán)節(jié)，常兼見于虛實病機。因此，臨床治療中，不必拘泥于虛實，在主方基礎(chǔ)上常酌加祛痰（如貝母、半夏等）、活血（如赤芍、當(dāng)歸等）之藥，有助于提高疾病的療效。,臨床中若見一證或多證相兼出現(xiàn)時，可據(jù)主次證的不同，采用針對主證、兼顧次證的治療方法與方藥。,辨證論治－急性加重期,癥舌脈：主癥：咳嗽，喘息，惡寒，痰白、清稀，舌苔薄白，脈緊。次癥：發(fā)熱，無汗，鼻塞、流清涕，肢體酸痛，脈浮。

26、診 斷： ①咳嗽或喘息，咳痰白、清??；②發(fā)熱、惡寒、無汗，或肢體酸痛；③鼻塞、流清涕；④舌苔白，或脈浮，或浮緊。具備①、②２項，加③、④中的１項,辨證要點：患者惡寒、發(fā)熱、鼻塞、流涕、苔薄白等風(fēng)寒表證特點較為明顯，痰為白痰或清稀痰。,風(fēng)寒襲肺證,辨證論治－急性加重期,治 法：宣肺散寒，止咳平喘。方 藥：三拗湯合止嗽散加減。炙麻黃6g、桂枝9g、干姜9g 、白芍12g、細(xì)辛3g、法半夏12g 、五味子9g、蘇子12g、杏仁9g

27、、厚樸9g 、炙甘草6g中成藥：通宣理肺丸，口服，每次７ｇ（水蜜丸）或８～１０丸（濃縮丸），每日２或３次。杏蘇止咳顆粒，沖服，每次１２ｇ，每日３次。感冒疏風(fēng)顆粒，口服，每次３ｇ，每日２次。,風(fēng)寒襲肺證,除指南中推薦的中成藥外，臨床中也可選用三拗片、蘇黃止咳膠囊等中成藥,癥舌脈：主癥：咳嗽，喘息氣急，痰多，痰白稀薄、泡沫，胸悶，不能平臥，惡寒，舌苔白、滑，脈弦、緊。次癥：痰易咯出，喉中痰鳴，無汗，肢體酸痛，鼻塞、流清涕，脈浮。診

28、斷：①咳嗽或喘息；②惡寒、無汗，或鼻塞、流清涕，或肢體酸痛；③痰白稀薄或兼泡沫、痰易咯出；④喉中痰鳴；⑤胸悶甚氣逆不能平臥；⑥舌苔白滑、脈弦緊或浮弦緊。具備①、②2項，加③、④、⑤、⑥中的2項。,辨證論治－急性加重期,外寒內(nèi)飲證,辨證要點：患者較風(fēng)寒襲肺證，惡寒、發(fā)熱、鼻塞、流涕等風(fēng)寒表證癥狀較輕，痰白清稀或泡沫痰量多、氣喘等寒飲伏肺癥狀較重。,辨證論治－急性加重期,治 法：疏風(fēng)散寒，溫肺化飲。方 藥：小青龍湯合半夏厚樸湯加減。炙

29、麻黃6g、桂枝9g、干姜9g、白芍12g、細(xì)辛3g、法半夏12g、五味子9g 、 蘇子12g、杏仁9g、厚樸9g、炙甘草6g中成藥：風(fēng)寒咳嗽顆粒，沖服，1次5g，1日2次；小青龍顆粒，沖服，1次6g或13g，1日3次,外寒內(nèi)飲證,臨床見胸悶、氣喘喘較甚者，也可酌加地龍、炒葶藶子、瓜蔞、枳殼。,癥舌脈：主癥：咳嗽，喘息，胸悶，痰多，痰黃、白粘干，咯痰不爽，舌質(zhì)紅，舌苔黃、膩，脈滑、數(shù)。次癥：胸痛，發(fā)熱，口渴喜冷飲，大便干結(jié)，舌苔厚。

30、診 斷：①咳嗽或喘息氣急；②痰多色黃或白粘，咯痰不爽；③發(fā)熱或口渴喜冷飲；④大便干結(jié)；⑤舌質(zhì)紅、舌苔黃或黃膩，脈數(shù)或 滑數(shù)。具備①、②2項，加③、④、⑤中的2項。,辨證論治－急性加重期,痰熱壅肺證,辨證要點：該證臨床以咯痰色黃、量多，舌苔黃厚或黃膩，脈滑或滑數(shù)等為辨證要點。痰熱壅肺證是急性加重期最常見的證型?；颊呖取⑻?、喘等癥狀較重，常伴有肺部感染。臨床多采用中西醫(yī)結(jié)合方法,辨證論治－急性加重期,痰熱壅肺證,治 法：清肺化痰，

31、降逆平喘。方 藥：清氣化痰丸合貝母瓜蔞散加減：全瓜蔞15g、姜半夏12g、川貝母9g、梔子9g、桑白皮12g、黃芩9g、杏仁9g、白頭翁15g、魚腥草12g、麥冬12g、陳皮9g中成藥：可選用痰熱清注射液20～40ml靜脈滴入，1日2次[Ⅰb]。,如痰熱較重者，魚腥草可用30g，貝母15～30g。臨床中可酌情選用膽南星，推薦劑量為3～6g,癥舌脈：主癥：咳嗽，喘息，痰多，痰白粘，口黏膩，舌苔白、膩，脈滑。次癥：氣短，痰多泡沫，痰

32、易咳出，胸悶，胃脘痞滿，納呆，食少，舌質(zhì)淡，脈弦。診 斷：①咳嗽或喘息、氣短；②痰多、白粘或呈泡沫狀；③胃脘痞滿；④口黏膩，納呆或食少；⑤舌苔白膩，脈滑或弦滑。具備①、②2項，加③、④、⑤中的2項。,辨證論治－急性加重期,痰濕壅肺證,辨證要點：與痰熱壅肺證相較，該證以咯痰色白質(zhì)粘、量多，舌苔白厚或白膩，脈滑，脾胃癥狀如納呆、胃脘痞滿等癥狀較明顯等為辨證要點該證患者咳、痰、喘等癥狀較突出。由于慢阻肺患者多為老年人，感染表現(xiàn)不典型。

33、因此，盡管其咯痰色白，要注意排除合并肺部感染。,辨證論治－急性加重期,治 法：燥濕化痰，宣降肺氣。方 藥：半夏厚樸湯和三子養(yǎng)親湯加減。姜半夏12g 、厚樸9g、橘紅12g、薤白12g 、茯苓15g、枳殼9g、白芥子12g、蘇子9g、萊菔子12g、白蔻仁9g 、生姜6g中成藥：桂龍咳喘寧膠囊，口服，1次5粒（每粒0.3g），1日3次。咳喘順氣丸，1次5g，1日3次,痰濕壅肺證,臨床胸悶、喘甚者，可聯(lián)合三拗湯以增宣肺平喘之功。痰粘難

34、咯者，可加瓜蔞、川貝母、海蛤殼。,癥舌脈：主癥：喘息氣促，神志恍惚、嗜睡、昏迷、譫妄，舌苔白、黃。次癥：喉中痰鳴，肢體抽動甚抽搐，舌質(zhì)暗紅、絳、紫，脈滑、數(shù)。診 斷：①神志異常（恍惚、嗜睡、昏迷、譫妄）；②肢體抽動甚抽搐；③喘息氣促；④喉中痰鳴；⑤舌質(zhì)淡或紅、舌苔白膩或黃膩，脈滑或數(shù)。具備①、②中1項，加③、④、⑤中的2項。,辨證論治－急性加重期,痰蒙神竅證,辨證要點：患者臨床以神志異常表現(xiàn)（煩躁、恍惚、嗜睡、譫妄、昏迷）為辨

35、證要點。應(yīng)區(qū)別痰濁與痰熱。痰濁蒙竅患者多見神志恍惚、嗜睡，苔白膩，脈滑；痰熱蒙竅者以煩躁、譫妄、身熱，舌紅絳、苔黃膩、脈滑數(shù)為特點?；颊叱０橛泻粑ソ?，病情危重，臨床應(yīng)住院采用中西醫(yī)結(jié)合治療。,辨證論治－急性加重期,痰蒙神竅證,治 法：豁痰開竅。方 藥：滌痰湯加減。法半夏15g、膽南星12g 、天竺黃12g、茯苓15g 、橘紅12g、枳實9g、丹參15g 、人參9g、石菖蒲6g 、細(xì)辛3g中成藥：偏痰濁蒙竅者，蘇合香丸，1

36、次1丸3g，1日1～2次。偏痰熱蒙竅者，安宮牛黃丸，1次1丸，1日1-2次；清開靈注射液20-40ml或醒腦靜注射液20ml，靜脈滴入，1日2次,對痰蒙神竅偏于痰熱證的患者推薦使用滌痰湯合千金葦莖湯加減治療。蘇合香丸、安宮牛黃丸、至寶丸“三寶” ，臨床可辨證使用。清開靈、醒腦靜等對于高熱、神昏患者具有一定療效，可酌情選用,癥舌脈：主癥：咳嗽，乏力，易感冒。次癥：喘息，氣短，動則加重，疲，自汗，惡風(fēng)，舌質(zhì)淡，舌苔白，脈細(xì)、沉、弱。

37、診 斷：①咳嗽或喘息，氣短，動則加重；②神疲、乏力，或自汗；③惡風(fēng)，易感冒；④舌質(zhì)淡、苔白，脈沉細(xì)或細(xì)弱。具備①、②、③、④中的3項即可診斷。,辨證論治－穩(wěn)定期,肺氣虛證,辨證要點：該證患者臨床以神疲、乏力、自汗、惡風(fēng)、易感冒、舌淡、齒痕，苔白等為辨證要點。該證患者多見于穩(wěn)定期肺功能1、2級的患者。臨床證據(jù)表明，單純使用中藥治療即可獲得明顯療效。,辨證論治－穩(wěn)定期,肺氣虛證,治 法：補肺益氣固衛(wèi)。方 藥：人參胡桃湯合人參養(yǎng)肺

38、丸加減。黨參15g、黃芪15g、白術(shù)12g 、胡桃肉15g、百部9g、浙貝母9g 、 杏仁9g、厚 樸9g、紫蘇子9g 、地龍12g、陳皮12g、桔梗9g、炙甘草6g中成藥：玉屏風(fēng)沖劑，沖服，1次5g，1日3次,咳嗽痰多、舌苔白膩者，減黃芪、川貝母、百部，加法半夏、茯苓；自汗甚者，加浮小麥、煅牡蠣；寒熱起伏，營衛(wèi)不和者，加桂枝、白芍,癥舌脈：主癥：咳嗽，喘息，氣短，動則加重，納呆，乏力，易感冒，舌體胖大、齒痕，舌質(zhì)淡，舌苔

39、白。次癥：神疲，食少，脘腹脹滿，便溏，自汗，惡風(fēng)，脈沉、細(xì)、緩、弱。診 斷：①咳嗽或喘息、氣短，動則加重；②神疲、乏力或自汗，動則加重；③惡風(fēng)，易感冒；④納呆或食少；⑤胃脘脹滿或腹脹或便溏；⑥舌體胖大或有齒痕，舌苔薄白或膩，脈沉細(xì)或沉緩或細(xì)弱。具備①、②、③中的2項，加④、⑤、⑥中的2項。,辨證論治－穩(wěn)定期,肺脾氣虛證,辨證要點：與肺氣虛證相較，該證患者除肺氣虛表現(xiàn)外，脾氣虛癥狀（納呆，脘腹脹滿，便溏）也較突出。 該證是慢

40、阻肺穩(wěn)定期較常見的證型，多見于肺功能2、3級的患者。,辨證論治－穩(wěn)定期,肺脾氣虛證,治 法：補肺健脾，降氣化痰。方 藥：六君子湯合黃芪補中湯加減。黨參15g、黃 芪15g、白術(shù)12g、茯苓12g、杏仁9g、 浙貝母9g、地龍12g、厚樸9g、紫菀12g 、紫蘇子9g、淫羊藿6g、陳皮12g、炙甘草6g中成藥：金咳息膠囊（參蛤補肺膠囊）；玉屏風(fēng)沖劑,高級別臨床證據(jù)表明，補肺益氣顆粒（黃芪、黃精、黨參、浙貝母、紫菀、矮地

41、茶等）能夠減少急性加重發(fā)生率、改善臨床癥狀，提高生存質(zhì)量，具有較好的療效，臨床可以選擇使用,癥舌脈：主癥：喘息，氣短，動則加重，神疲，乏力，腰膝酸軟，易感冒，舌質(zhì)淡，舌苔白，脈細(xì)。次癥：惡風(fēng)，自汗，面目浮腫，胸悶，耳鳴，夜尿多，咳而遺溺，舌體胖大、有齒痕，脈沉、弱。診 斷：①喘息，氣短，動則加重，②乏力，或自汗，動則加重；③易感冒，惡風(fēng)；④腰膝酸軟；⑤耳鳴，頭昏或面目虛??；⑥小便頻數(shù)、夜尿多，或咳而遺尿；⑦舌質(zhì)淡、舌苔白，脈

42、沉細(xì)或細(xì)弱。具備①、②、③中的2項，加④、⑤、⑥、⑦中的2項。,辨證論治－穩(wěn)定期,肺腎氣虛證,辨證要點：與肺氣虛證相較，該證患者除肺氣虛表現(xiàn)外，腎氣虛癥狀（腰膝酸軟、耳鳴、小便頻數(shù)、夜尿多）突出?；颊邭獯Y狀明顯。該證也是慢阻肺穩(wěn)定期較常見的證型，多見于肺功能3、4級的患者，部分肺功能2級的患者也可見有該證。 建議采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療，單獨采用中藥治療證據(jù)尚不充分。,辨證論治－穩(wěn)定期,治 法：補腎益肺，納氣定喘。方 藥：人

43、參補肺飲加減。人參9g、黃芪15g、枸杞子12g、山萸肉12g、五味子9g、淫羊藿9g、沉香后下1.5g、浙貝母9g、紫蘇子9g、赤芍12g、地龍12 g、陳皮10g、炙甘草6g中成藥：固腎定喘丸口服，每次1.5～2ｇ，每日2次或3次。固本咳喘膠囊，口服每次3粒，每日3次。百令膠囊，口服，每次5～15粒，每日3次,肺腎氣虛證,若患者少痰，可加蛤蚧、胡桃肉以納氣定喘。另益肺濟生顆粒(人參、黃芪、山茱萸、枸杞子、五味子、淫羊藿) 具有較

44、好療效,癥舌脈：主癥：咳嗽，喘息，氣短，動則加重，乏力，自汗，盜汗，腰膝酸軟，易感冒，舌質(zhì)紅，脈細(xì)、數(shù)。次癥：口干，咽干，干咳，痰少，咯痰不爽，手足心熱，耳鳴，頭昏，頭暈，舌質(zhì)淡，舌苔少、花剝，脈弱、沉、緩、弦。診 斷：①喘息、氣短，動則加重，②自汗或乏力，動則加重；③易感冒；④腰膝酸軟；⑤耳鳴，頭昏或頭暈；⑥干咳或少痰、咯痰不爽；⑦盜汗；⑧手足心熱；⑨舌質(zhì)淡或紅、舌苔薄少或花剝，脈沉細(xì)或細(xì)弱或細(xì)數(shù)。具備①、②、③中2項

45、加④、⑤中的1項加⑥、⑦、⑧、⑨中的2項。,辨證論治－穩(wěn)定期,肺腎氣陰兩虛證,辨證要點：氣虛與陰虛證兼有，臨床患者常表現(xiàn)為肺腎偏重一臟，或偏陰虛、偏氣虛。辨證要注意分辨肺、腎的偏重，以及氣虛、陰虛的主次。 該證多見于肺功能3、4級的患者，臨床癥狀較重，主要見于疾病進程的晚期。 建議采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療，不推薦單獨使用中藥治療。,辨證論治－穩(wěn)定期,肺腎氣陰兩虛證,治 法：補肺滋腎，納氣定喘。方 藥：保元湯合人參補肺湯加減。人參

46、9g、黃芪15g、黃精15g、熟地15g、枸杞子12g、麥冬15g、五味子9g、肉桂后下3g、紫蘇子9g、浙貝母12g、丹皮12g、地龍12g、百部9g、陳皮12g、炙甘草6g中成藥：生脈飲口服液;養(yǎng)陰清肺丸；麥味地黃丸,由于該證患者常表現(xiàn)為肺腎、氣陰的側(cè)重，表現(xiàn)復(fù)雜，故實際運用中，不宜僅僅拘泥于指南推薦方藥，可酌情選擇傳統(tǒng)有效方劑使用高級別臨床證據(jù)表明，益肺滋腎顆粒（人參、黃精、麥冬、五味子、枸杞子、熟地等）在減少患者急性加重、改

47、善臨床癥狀等方面具有較好療效，可選用,辨證論治,癥舌脈：主癥：口唇青紫，舌質(zhì)黯紅、紫黯、瘀斑，脈澀、沉。次癥：胸悶痛，面色紫暗。診 斷：①面色紫暗；②唇甲青紫；③舌質(zhì)紫暗或有瘀斑或瘀點；④舌下靜脈迂曲、粗亂。具備①、②、③、④中的1項。,兼血瘀證：,辨證要點：以面色、口唇、爪甲等顏色的青紫、瘀斑，以及舌質(zhì)暗、有瘀斑等為辨證要點。 血瘀是慢阻肺的主要病機環(huán)節(jié)，也是常見兼證。因此，活血化瘀法是該病的常用治法,辨證論治,兼血瘀證：,

48、治 法：活血化瘀。方 藥：川芎12g，赤勺15g，桃仁9g，紅花9g，莪術(shù)12g[Ⅰb]?？筛鶕?jù)所兼證候的不同，臨床上可增減上述藥物。根據(jù) 所兼證候的不同，臨床上可增減上述藥物。中成藥：可選用血府逐瘀口服液（膠囊），口服，每次10ml或6粒，每日3次。,血瘀證常伴隨其他主證出現(xiàn)，臨床治療應(yīng)在主方方藥的基礎(chǔ)上，酌加川芎、赤勺、桃仁、紅花等藥以活血化瘀，更有利于改善病機，提高療效。,紫河車1具，焙干研末，1次1。5g，1日3次

49、，適用肺脾氣虛、肺腎氣虛證。葶藶子粉，裝膠囊，1次1。5g，1日2次，飯后口服，用于痰濁壅肺的咳喘。魚腥草、金銀花、金蕎麥根莖各15g。水煎服。1日1劑，1日2次。用于痰熱證。地龍焙干研末，裝膠囊，飯后口服，1次3g，1日2次，用于痰熱證。,其他治法－單、驗方,單、驗方是中醫(yī)藥治療疾病的常用方法，但目前尚缺乏足夠臨床證據(jù)支持，僅供臨床醫(yī)師參考使用,針刺：主穴為肺俞（雙）、大椎、風(fēng)門（雙）?？壬跽?，配尺澤、太淵；痰多者，配足三里、中

50、脘；體虛易感冒者，配足三里；痰壅氣逆者，配天突、膻中；腎虛失納之虛喘者，配腎俞、關(guān)元、太溪；心悸者，配心俞、內(nèi)關(guān)。 急性加重期每日針1次，穩(wěn)定期每日或隔日針1次，每次留針30分鐘，每隔10分鐘行針1次。根據(jù)具體病情采取虛補實瀉，即穩(wěn)定期多為正虛，針用補法；急性加重期多為邪實，或虛實夾雜，故針用瀉法或平補平瀉法。10次為1療程，療程間休息3～5天，繼續(xù)治療1～2個療程。,其他治法－針灸治療,灸法：氣虛、陽虛者，宜針灸并用或多

51、灸，取穴同上。以艾條溫和灸為主，在留針期間或起針之后進行，每穴灸5～10分鐘，以局部潮紅為度。,天灸： 主穴選取肺俞、大椎、風(fēng)門、天突、膻中等穴。藥物組成：白芥子30g、生甘遂15g、細(xì)辛15g、元胡10g、干姜10g、丁香10g。將上述藥物共研細(xì)末，裝瓶備用。操作方法：患者取坐位，穴位局部常規(guī)消毒后，取藥粉2ｇ，用鮮姜汁調(diào)和，做成直徑約為1.5cm，厚約0.5 cm的圓餅貼于上述穴位上，用4cm×4cm大小膠布固定

52、，成人貼4～6ｈ，兒童貼2～3ｈ。治療時間為三伏天。,其他治法－穴位貼敷,舒肺帖： 第1組為大椎、肺俞、定喘、腎俞等穴，第2組為天突、膻中、腎俞、膏肓俞等，兩組穴位交換貼敷。將舒肺貼藥物（白芥子、芫花、延胡、干姜、細(xì)辛、椒目、肉桂）軟膏貼敷,一般6-12 h后取下，如有燒灼感可提前取下,無燒灼感可延遲12h取下。每7-10天貼敷1次，2月為1療程,其他治法,穴位貼敷是中醫(yī)治療咳、痰、喘癥狀的有效外治方法，已經(jīng)過臨床實踐的長期

53、驗證。目前主要集中于“冬病夏治”。舒肺帖技術(shù)是在傳統(tǒng)外治法基礎(chǔ)上經(jīng)過技術(shù)改進、主要針對慢阻肺的特色外治技術(shù)，目前臨床證據(jù)表明該技術(shù)在減少患者急性加重，改善臨床癥狀等方面具有較好的療效肺康復(fù)是慢阻肺的主要治療措施?；谥嗅t(yī)傳統(tǒng)氣功、太極、八段錦等技術(shù)形成的中醫(yī)肺康復(fù)技術(shù)是中醫(yī)防治慢阻肺的重要手段。有研究表明，結(jié)合慢阻肺基本特點而形成的中醫(yī)肺康復(fù)技術(shù)（呼吸導(dǎo)引），對于改善患者的呼吸困難癥狀具有較好療效。,舒肺貼外敷技術(shù),呼吸導(dǎo)引肺康復(fù)技

54、術(shù),適用范圍,該指南供中醫(yī)內(nèi)科、中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科醫(yī)生臨床使用。適合于COPD的中醫(yī)辨證治療，對于合并支氣管哮喘、支氣管擴張、閉塞性細(xì)支氣管炎、彌漫性泛細(xì)支氣管炎的COPD患者的診治可參考使用，對于合并有氣胸、胸腔積液、肺栓塞和慢性肺源性心臟病嚴(yán)重心功能不全者不建議使用。,由于目前中醫(yī)藥研究質(zhì)量整體偏低，慢阻肺中醫(yī)藥治療的某個方面如其他療法等研究證據(jù)不足，該指南仍然需要不斷完善、更新,指南更新計劃,每3-4年，指南研制小組將對指南的臨床使用

55、情況進行評估，并繼續(xù)收集、評價新的臨床證據(jù)，對指南進行補充與完善，適時進行指南的更新。,目前，項目組2011版指南更新工作正在進行,中醫(yī)診療指南研制的思考,成立多學(xué)科人員組成的有效組織遵循指南制定的程序并注重過程的質(zhì)量加強證據(jù)的收集、評價、整合和推薦意見提高中醫(yī)臨床證據(jù)的級別、探索建立適宜中醫(yī)特點的研究方法加強指南的評估以提高指南的適用性等。 針對中醫(yī)學(xué)特點與現(xiàn)實，著重強調(diào)提高中醫(yī)臨床證據(jù)的級別、探索建立體現(xiàn)中醫(yī)特點的證據(jù)