醫(yī)療生育保險(xiǎn)培訓(xùn)講義

1、石家莊市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn) 生育保險(xiǎn)相關(guān)政策及業(yè)務(wù)操作解析,服務(wù)支撐部：殷艷華2014.3.26,目 錄,第一部分：醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策第二部分：日常業(yè)務(wù)操作第三部分：生育保險(xiǎn)相關(guān)政策及備案報(bào)銷,第一部分：醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策政策依據(jù)：《石家莊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》(石政辦發(fā)〔2011相關(guān)政策〕55號(hào))《石家莊市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題的通知》（石人社字【2012】

2、1號(hào)）,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度就是國(guó)家通過(guò)立法，強(qiáng)制性地由國(guó)家、單位和個(gè)人繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，當(dāng)個(gè)人因疾病需要獲得必需的醫(yī)療服務(wù)時(shí)，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)保險(xiǎn)制度。 參保范圍石家莊市市區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都應(yīng)參加基本醫(yī)保，實(shí)行屬地管理。,,繳費(fèi)基數(shù)和比例,職工基本醫(yī)保費(fèi)由用人單位和職工共同繳納，用人單位按本單位上年度在崗職工工資總額的8%繳納；在崗職工按本人上年度工資收入的2%繳納

3、，由用人單位代為扣繳。靈活就業(yè)人員以繳費(fèi)基數(shù)的8%繳納基本醫(yī)保費(fèi)?；踞t(yī)保費(fèi)按月繳納。參保職工從繳納基本醫(yī)保費(fèi)的下月起享受基本醫(yī)保待遇。,醫(yī)保個(gè)人賬戶 的構(gòu)成及劃入比例,個(gè)人賬戶由下列項(xiàng)目構(gòu)成： 1、職工按本人繳費(fèi)基數(shù)的2%繳納的基本醫(yī)保費(fèi)； 2、按規(guī)定比例劃入個(gè)人賬戶的由用人單位繳納的基本醫(yī)保費(fèi)； 3、個(gè)人賬戶的利息。,在職職工的個(gè)人賬戶，從用人單位繳納的基本醫(yī)保費(fèi)中按本人基本醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)的下列比

4、例劃入： 1、35周歲以下的為0.5%； 2、35周歲及以上至45周歲以下的為1%； 3、45周歲及以上的為2%。 退休人員的個(gè)人賬戶，從用人單位繳納的基本醫(yī)保費(fèi)中按本人月基本養(yǎng)老金（養(yǎng)老保險(xiǎn)統(tǒng)籌口徑）的6%劃入。 企業(yè)在職職工個(gè)人帳戶（月繳費(fèi)基數(shù)3305.75） ： 80.64元/35歲以下 97.17元/35歲以上

5、 129.23元/45歲以上,個(gè)人賬戶用于支付職工本人的下列費(fèi)用：  1、在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、住院就醫(yī)需個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)；  2、在協(xié)議零售藥店購(gòu)藥的醫(yī)療費(fèi)；  3、大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。 用人單位和職工預(yù)繳基本醫(yī)保費(fèi)的，由同級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)為其一次性劃入個(gè)人賬戶。,個(gè)人賬戶的用途,統(tǒng)籌基金的建立和支付,用人單位繳納的基本醫(yī)保費(fèi)，扣除劃入個(gè)人賬戶、意外傷害保險(xiǎn)費(fèi)后的部分作為基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金，

6、由同級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理使用。,（一）基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付下列費(fèi)用：,1、普通病種門診醫(yī)療費(fèi)； 2、慢性病病種門診醫(yī)療費(fèi)； 3、急診搶救病種（共36種）的門診醫(yī)療費(fèi)； 4、特殊病病種（包括惡性腫瘤門診放化療、慢性腎功能不全門診透析、器官移植后門診使用抗排異反應(yīng)藥物）的門診醫(yī)療費(fèi)； 5、甲類傳染病的門診醫(yī)療費(fèi)； 6、白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體置入的門診醫(yī)療費(fèi)； 7、丙型肝

7、炎抗病毒治療的門診醫(yī)療費(fèi)； 8、住院醫(yī)療費(fèi)；9、按規(guī)定由基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的其它醫(yī)療費(fèi)。,（二）醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付的醫(yī)療費(fèi)：,1、在非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的（急診搶救除外）；2、在非協(xié)議零售藥店購(gòu)藥的；3、不屬于《河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍》、《河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》和《河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目、藥品和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用；4、在國(guó)外以及香港、澳門

8、特別行政區(qū)、臺(tái)灣地區(qū)診治的；5、應(yīng)當(dāng)由意外傷害保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、第三人、公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。6、服刑期間的。7、其他政策規(guī)定不予支付的。,（三） 基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付門診醫(yī)療費(fèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)及支付比例,基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付門診醫(yī)療費(fèi)，按病種類別分別管理 1、普通病種門診醫(yī)療費(fèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)，按所就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別劃分，其數(shù)額分別為：基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付普通病種門診醫(yī)療費(fèi)的年度限額在職職工為1500元，退

9、休人員為2500元。,,2、統(tǒng)籌基金支付慢性病病種門診醫(yī)療費(fèi)的比例按普通病種門診醫(yī)療費(fèi)的支付比例執(zhí)行。基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付慢性病病種門診醫(yī)療費(fèi)的年度限額按病種費(fèi)用水平類別分別確定，費(fèi)用水平較高的病種為2500元，費(fèi)用水平較低的病種為1500元?；加袃煞N以上慢性病的，年度支付限額就高計(jì)算，限額不累計(jì)。,基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付首次住院醫(yī)療費(fèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)：,（四）基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費(fèi)的起付標(biāo)準(zhǔn),職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費(fèi)的比例

10、,,按結(jié)算年度計(jì)算（結(jié)算年度是指上年的12月26日至當(dāng)年的25日），基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)的限額為20萬(wàn)元。超過(guò)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支付限額部分的醫(yī)療費(fèi)，實(shí)行國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法的，可以按《石家莊市市區(qū)國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助暫行辦法》的規(guī)定辦理；不實(shí)行國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法的，可以按《石家莊市城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》的規(guī)定辦理。,統(tǒng)籌基數(shù)支付醫(yī)療費(fèi)的最高限額,什么是大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn):

11、 是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）作為投保人，組織本市參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)職工集體向作為保險(xiǎn)人的商業(yè)保險(xiǎn)公司投保，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱基本醫(yī)保）的職工（不含享受國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的人員）作為被保險(xiǎn)人，超過(guò)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支付限額以上部分的醫(yī)療費(fèi)，由保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)按保險(xiǎn)協(xié)議履行賠付責(zé)任的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。,大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌資標(biāo)準(zhǔn)為：45周歲以下參保職工每月每人2元、45周歲及以上參保職工每月每人3元。按醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算年

12、度計(jì)算，被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)超過(guò)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支付限額以上的部分，由保險(xiǎn)人賠付90%。在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)由保險(xiǎn)人賠付醫(yī)療費(fèi)的限額為20萬(wàn)元。,大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)如何籌資,繳 費(fèi) 年 限,職工繳納基本醫(yī)保費(fèi)的年限（以下簡(jiǎn)稱繳費(fèi)年限）包括視同繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限。視同繳費(fèi)年限是指當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保制度實(shí)施前符合國(guó)家規(guī)定的工齡。實(shí)際繳費(fèi)年限是指當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保制度實(shí)施后實(shí)際參保繳費(fèi)時(shí)間。,視同繳費(fèi)年限認(rèn)定,本市市區(qū)2000年6月30日以前參

13、加工作的職工，于2005年7月1日后參加基本醫(yī)保的,應(yīng)按照原石家莊市勞動(dòng)和社會(huì)保障局《關(guān)于進(jìn)一步做好市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面工作的意見(jiàn)》（市勞社〔2005〕1號(hào)）的規(guī)定，從2000年7月1日起按參保時(shí)繳費(fèi)基數(shù)和比例補(bǔ)繳基本醫(yī)保費(fèi)，補(bǔ)繳后2000年6月30日以前符合國(guó)家規(guī)定的工齡視同為繳費(fèi)年限。否則，不視同為繳費(fèi)年限。 我市職工最低繳納基本醫(yī)保費(fèi)的年限（以下簡(jiǎn)稱最低繳費(fèi)年限）為女滿25年，男滿30年，最低實(shí)際繳費(fèi)10年。,個(gè)人跨統(tǒng)籌

14、地區(qū)就業(yè)，基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入我市的，其調(diào)出地人社部門認(rèn)定的繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算，達(dá)到法定退休年齡時(shí)，繳費(fèi)年限達(dá)到我市最低繳費(fèi)年限，且在本市的實(shí)際繳費(fèi)年限達(dá)到10年以上的，可享受退休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。距法定退休年齡不足10年的，有接收單位的，參保時(shí)由接收單位按參保時(shí)的繳費(fèi)基數(shù)及費(fèi)率，一次性補(bǔ)繳在我市實(shí)際繳費(fèi)年限不足10年的差額部分；沒(méi)有接收單位的靈活就業(yè)人員，參保時(shí)由本人按參保時(shí)的繳費(fèi)基數(shù)及費(fèi)率，一次性補(bǔ)繳在我市實(shí)際繳費(fèi)年限不足10年的差額部

15、分。,第二部分：日常業(yè)務(wù)操作 參保繳費(fèi)業(yè)務(wù)操作 疾病報(bào)銷業(yè)務(wù)操作,參保繳費(fèi)業(yè)務(wù)操作,1、醫(yī)保新立戶2、人員增、減異動(dòng)申報(bào) 人員增加（新增、居民轉(zhuǎn)職工、流動(dòng)增加、注銷回退） 人員減少（流動(dòng)減少、注銷） 轉(zhuǎn)退休3、醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)4、調(diào)整在職人員上年工資總額和退休人員基本養(yǎng)老金,醫(yī)療保險(xiǎn)新立戶,新建單位應(yīng)于取得營(yíng)業(yè)執(zhí)照或獲準(zhǔn)成立30日內(nèi),憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照或批準(zhǔn)成立證件或其他核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件、組織

16、機(jī)構(gòu)代碼證書、社會(huì)保險(xiǎn)登記證、銀行開戶許可證、財(cái)務(wù)報(bào)表、單位托管職工人事檔案的證明、職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)花名冊(cè)、職工身份證、職工勞動(dòng)合同、用工備案表等到市醫(yī)保中心辦理單位和職工的基本醫(yī)保登記。,醫(yī)療保險(xiǎn)參保業(yè)務(wù)流程,企業(yè)參加醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)先填寫《石家莊市用人單位醫(yī)療保險(xiǎn)登記表》、《石家莊市用人單位參加醫(yī)療保險(xiǎn)增加人員情況報(bào)告表》、將職工基本信息錄入?yún)⒈＼浖Ｓ诿吭?1日——17日辦理參保手續(xù)，同時(shí)需提供以下材料及復(fù)印件：參保單位準(zhǔn)備資料：當(dāng)

17、年年審過(guò)的《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》、組織機(jī)構(gòu)代碼、社會(huì)保險(xiǎn)登記證、勞動(dòng)用工備案手冊(cè)、銀行開戶許可證、公司章程或批準(zhǔn)成立文件、上年年度財(cái)務(wù)報(bào)表（負(fù)債表、損益表）外包協(xié)議復(fù)印件；,,參保職工準(zhǔn)備如下資料：1、用人單位錄用勞動(dòng)合同制職工審核備案表；2、職工檔案在人才中心統(tǒng)一托管的協(xié)議及證明；3、在職職工社會(huì)保險(xiǎn)花名冊(cè)（社保局蓋章）；4、失業(yè)保險(xiǎn)花名冊(cè)； 5、身份證復(fù)印件。6、報(bào)到證、用工備案表或三聯(lián)單復(fù)印件；7、勞動(dòng)用工備案花名冊(cè)；單位辦

18、理參保后，應(yīng)及時(shí)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)基金，繳費(fèi)成功后于次月領(lǐng)取醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡和醫(yī)療保險(xiǎn)病歷本并加蓋鋼印。,人員增加、減少異動(dòng)申報(bào),1、增加人員提供資料：《石家莊市用人單位參加醫(yī)療保險(xiǎn)增加人員情況報(bào)告表》、存檔證明、勞動(dòng)合同、健康狀況調(diào)查表、身份證復(fù)印件、勞動(dòng)用工備案表、參加養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn)證明、醫(yī)?？ā?2、減少人員提供資料：《石家莊市用人單位參加醫(yī)療保險(xiǎn)減少人員情況報(bào)告表》、解除勞動(dòng)關(guān)系登記表、醫(yī)?？ā?3、退休人員

19、提供資料：退休審批表、退休變更表、身份證復(fù)印件、醫(yī)保卡,注意事項(xiàng),一、居民轉(zhuǎn)職工申報(bào)。需先辦理居民醫(yī)保注銷。二、跨經(jīng)辦機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)市職工醫(yī)保。需先辦理注銷并進(jìn)行清戶。 三、關(guān)于補(bǔ)繳問(wèn)題：1、新增。未按時(shí)參保的（只補(bǔ)單位8%、生育0.8%，不補(bǔ)個(gè)人2% ）。對(duì)接續(xù)外地醫(yī)保的，需補(bǔ)繳中間欠繳的費(fèi)用（只補(bǔ)單位8%、生育0.8%，不補(bǔ)個(gè)人2% ）。,距法定退休年齡不足10年的一次性補(bǔ)繳在我市實(shí)際繳費(fèi)年限不足10年的差額部分（只補(bǔ)單位8%、

20、生育0.8%，不補(bǔ)個(gè)人2% ）。2、流動(dòng)增加。需補(bǔ)停止參保期間所欠繳的基本醫(yī)保費(fèi)。（補(bǔ)單位8%、生育0.8%、個(gè)人2%）退休人員未達(dá)到最低繳費(fèi)年限和最低實(shí)際繳費(fèi)年限的：一次性繳足。 （只補(bǔ)單位8%、生育0.8%，不補(bǔ)個(gè)人2% ）,四、關(guān)于注銷及流減事宜1、注銷（中斷）。中斷以后醫(yī)保卡不能再用?？ɡ锸Ｓ嘟痤~6個(gè)月后到公司帳，個(gè)人可以領(lǐng)取。2、流動(dòng)減少。醫(yī)?？鲃?dòng)減少后，卡可以繼續(xù)使用，可以到別的單位做增加。,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保

21、險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù),一、轉(zhuǎn)入 正式轉(zhuǎn)入——接年限 擬轉(zhuǎn)入——開聯(lián)系函二、轉(zhuǎn)出 開參保憑證和信息變更表,正式轉(zhuǎn)入,基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入應(yīng)提交的材料：1、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)申請(qǐng)表》(蓋現(xiàn)參保單位章) ( 領(lǐng)取或百度網(wǎng)上下載(復(fù)印有效)) 2、 參保人員身份證復(fù)印件(蓋現(xiàn)參保單位章)3、《參保憑證》( 由轉(zhuǎn)出地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供)4、《參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)

22、類型變更信息表》 ( 由轉(zhuǎn)出地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供),擬轉(zhuǎn)入,基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移開聯(lián)系函應(yīng)提交的材料：1、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)申請(qǐng)表》(蓋現(xiàn)參保單位章) ( 領(lǐng)取或百度網(wǎng)上下載(復(fù)印有效)) 2、 復(fù)印件：本人身份證、戶口本首頁(yè)、本人頁(yè)、戶主頁(yè) (均蓋現(xiàn)參保單位章)3、 參保證明材料復(fù)印件(蓋現(xiàn)參保單位章)4、《勞動(dòng)合同》復(fù)印件(蓋現(xiàn)參保單位章),轉(zhuǎn)業(yè)軍人的保險(xiǎn)接續(xù)需直接提交《軍人退役醫(yī)療個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)移憑證》,轉(zhuǎn) 出

23、,基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)出開參保憑證應(yīng)提交的材料：復(fù)印件(均蓋參保單位章)：本人身份證、戶口本首頁(yè)、本人頁(yè)、戶主頁(yè)備注: 本人為集體戶口無(wú)法提供戶主頁(yè)的，應(yīng)提供派出所出具的戶籍所在地證明?；蛴杉w戶口的開戶單位出具證明材料并蓋公章或戶籍管理部門章。（證明材料內(nèi)容參考：該****同志系我單位集體戶（戶主：*** 戶號(hào)：***）名下，特此證明。）,調(diào)整在職人員上年工資總額和退休人員基本養(yǎng)老金,1、調(diào)整在職職工工資總額審核時(shí)攜帶的資料：

24、上年度體現(xiàn)工資總額的財(cái)務(wù)報(bào)表、應(yīng)付工資明細(xì)帳、上年12月工資及獎(jiǎng)金發(fā)放明細(xì)表。原件和復(fù)印件。2、調(diào)整退休人員基本養(yǎng)老金審核時(shí)攜帶的資料：《2013調(diào)整企業(yè)退休/退職人員基本養(yǎng)老金花名冊(cè)》和《2013調(diào)整企業(yè)退休/退職人員基本養(yǎng)老金單位匯總表》原件和復(fù)印件。,疾病報(bào)銷業(yè)務(wù)操作,病種認(rèn)定 備案 醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷,病種認(rèn)定,1、目前醫(yī)療保險(xiǎn)操作中需要認(rèn)定的病種：慢性病、特殊病種、急診搶救、丙型肝炎門診抗病毒治療。 2、認(rèn)定需要提供

25、的資料 3、認(rèn)定的流程,一 、慢性病病種認(rèn)定,石家莊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病病種目錄 1、慢性心力衰竭（Ⅱ級(jí)及以上） 2、高血壓（具有心、腦、腎、血管損害合并癥之一） 3、冠心病 4、慢性肝炎 5、肝硬化 6、慢性腎衰竭（未達(dá)到透析程度） 7、再生障礙性貧血 8、糖尿病（具有心、腦、腎、眼底、血管、神經(jīng)損害合并癥之一） 9、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（多系統(tǒng)受累）

26、 10、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形、功能受限） 11、腦血管?。ň哂衅c、失語(yǔ)等神經(jīng)功能缺損體征） 12、重性精神?。ň穹至寻Y、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙） 13、股骨頭壞死 14、肺結(jié)核 15、血友病,慢性病病種認(rèn)定所需資料,1、填寫慢性病認(rèn)定申請(qǐng)表一式兩份（蓋單位公章）。2、市屬二級(jí)以上公立醫(yī)院慢性病診斷證明書（蓋診斷證明章）

27、3、門診病歷復(fù)印件（包括貼照片頁(yè)），及慢性病相關(guān)的化驗(yàn)、檢查復(fù)印件等。有住院的提供住院病歷復(fù)印件，出院小結(jié)等。,二、患有特殊病病種的認(rèn)定,1、特殊病病種的范圍： （一）需門診放化療的惡性腫瘤（含白血病、腦瘤）；（二）需門診透析的慢性腎衰竭；（三）需門診抗排異治療的器官移植術(shù)后。,2、辦理特病認(rèn)定需提交材料：①填寫完整的《職工醫(yī)療保險(xiǎn)特殊規(guī)定病種認(rèn)定表》一份注意加蓋單位公章和所選定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？普隆＂诒救松矸葑C復(fù)印件一

28、張。③本人近期彩色1寸白底照片一張并在背面寫上本人名字④診斷證明（二級(jí)及以上級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具，加蓋診斷專用章和醫(yī)?？普拢?。⑤相關(guān)病歷資料：出院小結(jié)、影像學(xué)檢查報(bào)告、手術(shù)記錄、病理報(bào)告、透析記錄，及相關(guān)化驗(yàn)檢查等病歷資料的復(fù)印件。器官移植術(shù)后的要全部住院病歷復(fù)印件）。,三、急診搶救病種認(rèn)定,急診搶救病種目錄（36種）一、呼吸系統(tǒng)疾?。?種）：呼吸衰竭、肺性腦病、急性肺栓塞、大咯血、張力性氣胸、血胸、肺爆震傷。二、循環(huán)系統(tǒng)疾病（8

29、種）：急性心力衰竭、慢性心力衰竭（三、四級(jí)）、嚴(yán)重心律失常（陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、急性心房顫動(dòng)及反復(fù)發(fā)作心房顫動(dòng)、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)、心室顫動(dòng)、心臟驟停）、急性心肌梗塞、急性主動(dòng)脈夾層、高血壓危象、高血壓腦病、心臟挫傷。三、消化系統(tǒng)疾?。?種）：急性消化道大出血、肝性腦病、重癥急性胰腺炎。,四、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病（3種）：甲狀腺危象、垂體功能減退性危象、腎上腺危象。五、代謝疾病（1種）：糖尿病酮癥酸中毒。六、神

30、經(jīng)系統(tǒng)疾?。?種）：腦疝、急性出血性腦血管病、急性大面積腦梗死或腦干梗死、癲癇（大發(fā)作、持續(xù)狀態(tài)）、腦挫裂傷。七、理化因素所致疾?。?種）：急性農(nóng)藥中毒（中度及以上）、急性一氧化碳中毒（中度及以上）。八、其它疾病（7種）：休克、彌漫性血管內(nèi)凝血、昏迷、臟器破裂、臟器穿孔、臟器梗阻、外傷大出血。,急診搶救病種認(rèn)定需要資料,1、填寫《石家莊市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)急診搶救病種認(rèn)定表》一份（蓋單位公章）；2、診斷證明原件；3、門診病歷記錄、

31、相關(guān)檢查及化驗(yàn)報(bào)告單的復(fù)印件；4、如有住院需提供住院病歷首頁(yè)、出院小結(jié) 復(fù)印件（非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院需提供全套住院病歷）,認(rèn)定流程：,,單位蓋章,每月1-10日,,丙型肝炎隨時(shí)辦理,,,｛,慢性病——返還認(rèn)定結(jié)果特殊病——發(fā)門診就醫(yī)證急診搶救——予以報(bào)銷丙型肝炎——3個(gè)工作日內(nèi)備案,認(rèn)定通過(guò),患者提供 資料,醫(yī)保中心認(rèn)定,備 案,1、目前醫(yī)療保險(xiǎn)操作中需要備案的幾種情況： 轉(zhuǎn)院、急診搶救、常駐外地在職職工和異地

32、安置退休人員住 院 、使用十二種大額診療項(xiàng)目。2、備案的時(shí)間、流程,轉(zhuǎn)院備案,1、市區(qū)需轉(zhuǎn)往外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的，由三級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管醫(yī)師填寫《石家莊市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院審核表》，醫(yī)?？茖徍松w章，主管領(lǐng)導(dǎo)簽署意見(jiàn)，報(bào)醫(yī)保中心核準(zhǔn)備案方可轉(zhuǎn)院原則上限定在京、津、滬三地三級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2、急診搶救需轉(zhuǎn)院時(shí)，可先行轉(zhuǎn)院，但應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)院手續(xù)。3、在工作日，即辦即結(jié)。,急診搶救備案,職工患《石家莊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)

33、療保險(xiǎn)急診搶救病種目錄》所列病種需緊急搶救的，可就近就醫(yī)，并于3個(gè)工作日內(nèi)報(bào)醫(yī)保中心備案（電話：83865006）。在非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，待病情穩(wěn)定后，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)往協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。在工作日內(nèi)，去人去電均可備案。,常駐外地在職職工和異地安置退休人員住院備案,常駐外地在職職工和易地安置退休人員，因病住院后，應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)由用人單位向醫(yī)保中心備案。否則，住院醫(yī)療費(fèi)不予報(bào)銷。因本人協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件所限，需轉(zhuǎn)院診治的，應(yīng)轉(zhuǎn)往同級(jí)及以上醫(yī)保

34、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并在5個(gè)工作日內(nèi)憑本人協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的書面證明，報(bào)醫(yī)保中心核準(zhǔn)備案。否則，轉(zhuǎn)往非本人協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)不予報(bào)銷。在工作日內(nèi)，去人去電均可辦理備案。,大額診療項(xiàng)目備案,須審批的大額診療項(xiàng)目目錄一、X刀治療二、伽瑪?shù)吨委熑?、永久起搏器安置術(shù)四、永久起搏器更換術(shù)五、骨髓移植術(shù)六、外周血干細(xì)胞移植術(shù)七、異體腎移植術(shù)八、經(jīng)股動(dòng)脈插管全腦動(dòng)脈造影術(shù)九、經(jīng)皮穿刺腦血管腔內(nèi)球囊成形術(shù)十、經(jīng)皮穿刺腦血管腔內(nèi)支架置入術(shù)十

35、一、人工椎間盤置入術(shù)十二、人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù),2、職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)期間，如需采用以上診療項(xiàng)目，應(yīng)由主治醫(yī)師填寫《石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)大額費(fèi)用診療項(xiàng)目審批表》一式兩份，醫(yī)?？坪陀萌藛挝簧w章，送醫(yī)保中心審核備案后方可使用。在工作日內(nèi)，去人即刻辦結(jié)。,醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷及結(jié)算,一、報(bào)銷結(jié)算說(shuō)明二、報(bào)銷需要提供的資料三、報(bào)銷流程,報(bào)銷結(jié)算說(shuō)明,1、職工在協(xié)議零售藥店購(gòu)藥的醫(yī)療費(fèi)，使用社會(huì)保障卡（醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡）中的個(gè)人賬戶直接

36、結(jié)算。2、職工在本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通病種和慢性病病種門診醫(yī)療費(fèi)、住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，應(yīng)由個(gè)人自付的，由本人使用社會(huì)保障卡（醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡）中的個(gè)人賬戶或現(xiàn)金結(jié)算；應(yīng)由基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬結(jié)算。記賬的醫(yī)療費(fèi)，由同級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。,急診搶救報(bào)銷需提供的資料,1、填寫《石家莊市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)急診搶救病種認(rèn)定表》一份（加蓋單位公章）2、診斷證明（加蓋診斷證明章）3、門診病歷本復(fù)印件4、門診檢查

37、及化驗(yàn)報(bào)告復(fù)印件5、門診收據(jù)及明細(xì)6、急診后辦理醫(yī)?？ㄗ≡赫咛峁┏鲈河涗浖白≡嘿M(fèi)用收據(jù)復(fù)印件7、在非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院住院者提供住院收據(jù)原件、全套住院病歷復(fù)印件、住院費(fèi)用匯總明細(xì)和書面情況說(shuō)明,轉(zhuǎn)院報(bào)銷需提供的資料,1、住院收據(jù)原件2、診斷證明原件3、轉(zhuǎn)院審批表原件4、住院病歷復(fù)印件（含病歷首頁(yè)、住院志、貴重檢查及化驗(yàn)報(bào) 單、手術(shù)記錄、麻醉記錄、長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、出院小結(jié)等）5、醫(yī)療費(fèi)用匯總明細(xì)原件,辦理特殊病病種報(bào)銷提交材

38、料,①《就醫(yī)證》復(fù)印件；②門診病歷記錄復(fù)印件；③相關(guān)檢查報(bào)告復(fù)印件；④外檢（治）外購(gòu)藥品審批表；⑤醫(yī)療費(fèi)票據(jù)；⑥個(gè)人身份證復(fù)印件。,如何辦理大病報(bào)銷,大病報(bào)銷由員工本人直接到醫(yī)保中心大額保險(xiǎn)受理處進(jìn)行辦理，所需材料如下：①全部病歷資料；②住院醫(yī)療費(fèi)明細(xì)； ③醫(yī)療費(fèi)收據(jù)原件及復(fù)印件；④填寫《大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)表》；⑤本人身份證；⑥社會(huì)保障卡（醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡）；電話：83865095,報(bào)銷流程,單位填寫申報(bào)明細(xì)

39、表一式兩份，加蓋公章,每月10日前,醫(yī)審處審核報(bào)銷,用人單位發(fā)至患者,,財(cái)務(wù)撥款,藥費(fèi)撥至用人單位賬號(hào)或個(gè)人存折（靈活就業(yè)人員）,患者將收據(jù)原件和病歷資料交用人單位專員,主管領(lǐng)導(dǎo)審批,第三部分：生育保險(xiǎn)相關(guān)政策及備案報(bào)銷,生育保險(xiǎn)相關(guān)政策生育備案與報(bào)銷,生育保險(xiǎn)相關(guān)政策,什么是生育保險(xiǎn)生育保險(xiǎn)是通過(guò)國(guó)家立法，在職婦女因生育子女而暫時(shí)中斷勞動(dòng)時(shí)由國(guó)家和社會(huì)及時(shí)給予生活保障和物質(zhì)幫助的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。其宗旨在于通過(guò)提供生育津貼、醫(yī)療服

40、務(wù)和產(chǎn)假，維持、恢復(fù)和增進(jìn)生育婦女身體健康，并使嬰兒得到照顧和哺育。,實(shí)施對(duì)象 我市所有參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工及職工未就業(yè)且生育保險(xiǎn)制度未覆蓋的配偶。繳 費(fèi) 與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一征繳繳費(fèi)費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn) 機(jī)關(guān)、事業(yè)單位（財(cái)政撥款）、靈活就業(yè)人員繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的0.4%；企業(yè)、自收自支或企業(yè)化管理的事業(yè)組織、民辦非企業(yè)單位和個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織為基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的0.8%，用人單位職工

41、不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。,生育保險(xiǎn)待遇,參保人員從參保繳費(fèi)次月開始享受下列生育保險(xiǎn)待遇：（一）生育醫(yī)療費(fèi)； （二）計(jì)劃生育手術(shù)及并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi)；（三）生育津貼；（四）法律法規(guī)規(guī)定的其他費(fèi)用。按0.8%費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的用人單位的參保人員，連續(xù)繳費(fèi)滿十個(gè)月（不含補(bǔ)繳時(shí)間）生育的，享受生育津貼待遇按0.4%費(fèi)率繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的用人單位的女職工產(chǎn)假及職工計(jì)劃生育手術(shù)休假期間不享受生育津貼待遇。,一、終止妊娠（2種） （一）已婚婦女符合計(jì)劃生

42、育政策的懷孕，因母嬰生理原因?qū)е碌牧鳟a(chǎn)。（二）已婚婦女正常生育后，采取長(zhǎng)效避孕措施（放置宮內(nèi)節(jié)育器或放置皮下埋植劑）后意外懷孕。實(shí)行定額報(bào)銷，醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)為：懷孕不滿兩個(gè)月終止妊娠120元;懷孕滿兩個(gè)月不滿四個(gè)月終止妊娠400元;懷孕滿四個(gè)月不滿六個(gè)月終止妊娠600元；懷孕六個(gè)月以上終止妊娠800元。,在醫(yī)保中心報(bào)銷的三類情況,二、生育（3種）實(shí)行定額報(bào)銷，醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)為：（一）正常生產(chǎn)（俗稱順產(chǎn)）醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)

43、為2000元（二）難產(chǎn)（包括胎頭吸引、產(chǎn)鉗助產(chǎn)）醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)為2500元（三）剖宮產(chǎn)醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)為3500元,三、計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)（6種）實(shí)行限額報(bào)銷，報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)如下：（一）放置（或取出）宮內(nèi)節(jié)育器報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)按就診醫(yī)院級(jí)別確定，三級(jí)40元，二級(jí)36元，一級(jí)及以下32元（二）皮下埋植（或取出）術(shù) 每例100元（三）單獨(dú)行輸精管結(jié)扎術(shù) 每例300元（四）單獨(dú)行輸卵管結(jié)扎術(shù) 每例

44、2000元（五）輸精（或卵）管復(fù)通術(shù) 每例3500元（六）計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥，每年3000元,生育備案與報(bào)銷,一、如何辦理職工易地生育備案二、如何辦理女職工生育報(bào)銷三、如何辦理女職工終止妊娠報(bào)銷四、生育津貼的計(jì)算與發(fā)放,如何辦理職工易地生育備案,（1）《第一個(gè)子女生育登記證》(準(zhǔn)生證)原件；（2）《圍產(chǎn)保健手冊(cè)》原件；（3）《石家莊市市區(qū)職工生育保險(xiǎn)異地生育備案表》一式三份職工本人填寫；（4）非石家莊市戶口的需

45、提供夫妻雙方戶口頁(yè)原件、復(fù)印件各1份；（5）如戶口為本市戶口，申請(qǐng)去異地父母家或公婆家生育的，需提供父母或公婆戶口簿原件及確為親屬關(guān)系證明。（6）2010年1月后參保的非石家莊市市區(qū)常住戶籍人員生育的需提供養(yǎng)老保險(xiǎn)手冊(cè)和勞動(dòng)合同書原件,如何辦理女職工生育報(bào)銷,（1）填寫《石家莊市市區(qū)職工生育保險(xiǎn)待遇審核表》一份。（2）診斷證明書原件一份（需蓋有醫(yī)保診斷專用章）。（3）生育住院費(fèi)用收據(jù)原件（必須是職工醫(yī)保收據(jù)）。（4）生育住院費(fèi)

46、用明細(xì)。（5）生育出院記錄（難產(chǎn)的需提供分娩記錄）。（6）生育證原件、復(fù)印件（非石家莊市的生育證需提供夫妻雙方戶口本原件、復(fù)印件）（7）出生醫(yī)學(xué)證明原件、復(fù)印件。（8）異地生育的需提交已備案的《石家莊市市區(qū)職工生育保險(xiǎn)異地生育備案表》一份（職工本人留存的那份）。（9）2010年1月后參保的非石家莊市市區(qū)常住戶籍人員生育的需提供養(yǎng)老保險(xiǎn)手冊(cè)和勞動(dòng)合同書原件、復(fù)印件。注：二胎生育的需提供《再生育子女誠(chéng)信申請(qǐng)審批表》復(fù)印件。,如何

47、辦理女職工終止妊娠報(bào)銷,（1）診斷證明書原件一份（需蓋有醫(yī)保診斷專用章）（2）住院需提供：住院費(fèi)用收據(jù)原件（必須是職工醫(yī)保收據(jù)）；門診需提供：職工醫(yī)保門診費(fèi)用收據(jù)原件。（3）《石家莊市市區(qū)職工生育保險(xiǎn)待遇審核表》一份，（單獨(dú)開戶單位需在此表上加蓋公章）；（4）住院費(fèi)用明細(xì)（門診治療未住院的不需提供）。（5）出院記錄（門診治療未住院的不需提供）。（6）相關(guān)病歷、B超報(bào)告單原件、復(fù)印件。（7）生育證原件、復(fù)印件（非石家莊市的生育

48、證需提供夫妻雙方戶口本原件、復(fù)印件），未辦理生育證的，需提供街道辦事處計(jì)劃生育部門出具的初婚初育證明及戶口本原件、復(fù)印件。（8）《石家莊市市區(qū)職工醫(yī)療費(fèi)申報(bào)明細(xì)表》一式三份，（單獨(dú)開戶單位需提供此表并加蓋公章）。,注：職工配偶報(bào)銷還需提供：,（1）《石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)職工配偶基本情況表》一式三份（單獨(dú)開戶單位需在此表上加蓋公章）；（2）結(jié)婚證原件、復(fù)印件（3）職工配偶戶口本原件、復(fù)印件（4）男職工配偶還要憑本人戶籍所在

49、統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的生育保險(xiǎn)政策未覆蓋證明。（5）居民委員會(huì)或村民委員會(huì)出具的未就業(yè)證明。,四、生育津貼的計(jì)算與發(fā)放,（一）生育津貼計(jì)算辦法（二）發(fā)放生育津貼的天數(shù),生育津貼計(jì)算辦法,生育津貼以職工所在用人單位上年度職工月平均工資為基數(shù)除以30乘休假天數(shù)計(jì)算，由市醫(yī)保中心逐月?lián)芨吨劣萌藛挝?，全額支付給本人，不得截留或挪用。,發(fā)放生育津貼的天數(shù),（一）懷孕不滿2個(gè)月終止妊娠的20天；（二）懷孕滿2個(gè)月不滿4個(gè)月終止妊娠的3

50、0天；（三）懷孕滿4個(gè)月不滿6個(gè)月終止妊娠的42天；（四）懷孕滿6個(gè)月以上分娩或終止妊娠的98天（其中分娩前休假15天）；（五）難產(chǎn)（胎頭吸引、產(chǎn)鉗助產(chǎn)）或剖宮產(chǎn)的增加15天；（六）多胞胎生育的，每多生育一個(gè)嬰兒增加15天；（七）已婚婦女24周歲及以上第一次生育的增加45天；（八）放置、取出宮內(nèi)節(jié)育器的２天；（九）放置、取出皮下埋植劑的３天；（十）施行輸精管結(jié)扎的７天；（十一）施行輸卵管結(jié)扎的21天；女職工生育時(shí)嬰兒