醫(yī)療保險培訓(xùn)2016

1、沈陽醫(yī)保業(yè)務(wù)培訓(xùn),主講人: xxxxx,醫(yī)療保險也有“統(tǒng)賬結(jié)合”,社會統(tǒng)籌,個人賬戶,在統(tǒng)籌范圍內(nèi)實(shí)行統(tǒng)一籌集、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一調(diào)劑、統(tǒng)一使用的醫(yī)療保險基金,記載參保人員個人繳費(fèi)和單位繳費(fèi)按規(guī)定劃轉(zhuǎn)部分的資金，專門用于本人在醫(yī)療保險政策規(guī)定范圍內(nèi)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用的支出，本金和利息歸個人所有可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承,“三個目錄”,藥品目錄,診療項目目錄,醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍,用藥,項目,設(shè)施,什么叫醫(yī)?！捌鸶稑?biāo)準(zhǔn)”,即通常說的住院“門檻費(fèi)”，指在

2、統(tǒng)籌基金支付參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用之前，按規(guī)定必須由個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的一定額度。,什么叫醫(yī)保“個人自付比例”,醫(yī)療保險政策規(guī)定準(zhǔn)予支付的醫(yī)療費(fèi)用中，由參保患者個人承擔(dān)的比例。,定點(diǎn)醫(yī)院等級劃分,基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)一級醫(yī)院區(qū)屬二級醫(yī)院市屬二級醫(yī)院三級醫(yī)院特三級醫(yī)院,,沈陽市住院醫(yī)療待遇,,參保人員持本人醫(yī)療保險卡和《就醫(yī)手冊》可自主選擇到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。在辦理住院手續(xù)時，需將醫(yī)療保險卡、《就醫(yī)手冊》交定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)留存，并按規(guī)定

3、交納住院預(yù)交金，預(yù)交金主要用于支付統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)及個人自付比例部分。出院結(jié)算時，應(yīng)由個人承擔(dān)部分，由個人賬戶或現(xiàn)金支付；應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分，由市醫(yī)保局與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。,主 要 內(nèi) 容,門、急診醫(yī)療待遇,急診待遇,一、城鎮(zhèn)職工政策： 門診急診搶救留院觀察轉(zhuǎn)住院及門診急診搶救期間死亡發(fā)生的符合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)由統(tǒng)籌基金支付。 統(tǒng)籌支付比例為70%。二、城鎮(zhèn)居民政策： 門診急診搶救留院觀察轉(zhuǎn)住院及門診急診

4、搶救期間死亡發(fā)生的符合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)由統(tǒng)籌基金支付。 統(tǒng)籌支付比例為60%。,,門診統(tǒng)籌待遇,,門診統(tǒng)籌手術(shù)治療病種,門診規(guī)定病種待遇,門診規(guī)定病種待遇,報銷待遇,病種范圍,申辦手續(xù),申辦體檢醫(yī)院,門診規(guī)定病種范圍,門診規(guī)定病種范圍,門診規(guī)定病種范圍,,城鎮(zhèn)職工門診規(guī)定病種待遇,,各級別醫(yī)院報銷比例,城鎮(zhèn)居民門診規(guī)定病種待遇,門診規(guī)定病種培訓(xùn)材料,申辦手續(xù),參保人員應(yīng)持本人近2年病歷資料、社?？ǎㄡt(yī)?？ǎ?、就醫(yī)手冊、近期免冠一

5、寸彩照2張、身份證原件及復(fù)印件2張。（患者只允許選擇一家定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，有效期內(nèi)不得更改就診醫(yī)院）,申辦體檢定點(diǎn)醫(yī)院,沈醫(yī)附屬沈洲醫(yī)院、沈陽市紅十字會醫(yī)院、沈陽市第四人民醫(yī)院、沈陽市第五人民醫(yī)院、沈醫(yī)附屬奉天醫(yī)院、中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院、沈陽市二四五醫(yī)院、遼寧電力中心醫(yī)院、沈陽市第九人民醫(yī)院、沈陽市二四二醫(yī)院、遼寧省血栓病中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療中心、沈北新區(qū)中心醫(yī)院、四六三醫(yī)院、蘇家屯中心醫(yī)院、沈陽維康醫(yī)院、沈陽市第七人民醫(yī)院、省腫瘤醫(yī)院（僅限

6、惡性腫瘤）、沈陽市傳染病院（僅限慢性乙、丙肝）、二0二醫(yī)院（僅限慢性乙、丙肝）、盛京醫(yī)院（僅限慢性乙、丙肝）,城鎮(zhèn)職工,單位：元,沈陽市醫(yī)療保險住院待遇,城鎮(zhèn)居民,單位：元,沈陽市醫(yī)療保險住院待遇,為減輕參保人員大額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，確保參保人員在醫(yī)療費(fèi)用超出基本醫(yī)療保險最高支付限額以后能夠得到連續(xù)治療而建立的醫(yī)療補(bǔ)助制度。,什么是大額醫(yī)療保險？,大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險,職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險,參保范圍,繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),大額待遇,職工

7、大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險,,1.參保范圍,參加沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)等人員基本醫(yī)療保險的參保人員。,職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險,,2、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),,大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險費(fèi)在參保人員首次參保和每年1月份一次性繳納。目前，每人每年繳納96元（含退休人員）。參保職工個人每人每年繳納48元，用人單位為職工每人每年繳納48元；靈活就業(yè)等人員的大額保費(fèi)由個人全額繳納。,職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險,,3、大額待遇,參保人員在自然年

8、度內(nèi)享受基本醫(yī)療保險費(fèi)累計超過統(tǒng)籌基金最高支付限額10萬時，大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險方可給予補(bǔ)助。大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險年最高補(bǔ)助限額為35萬元。,職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險,參保范圍,繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),大額待遇,居民大病保險,居民大病保險,,1.保障人群范圍,參加沈陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的在校中小學(xué)生及其他未成年人、在校大學(xué)生、成年居民、老年居民。,居民大病保險,,2、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),,目前，參保人員每人每年繳納38元。,居民大病保險,