壓力控制模式

1、壓力控制通氣模式,Pressure Assist/Control Mechanical Ventilation (P-A/CMV),壓力控制模式,廣義的壓力控制有時被理解為壓力控制呼吸方式，亦即以壓力為通氣目標的呼吸方式，可以包括諸多以壓力為控制變量（獨立變量）的所有呼吸模式定壓的輔助/控制通氣 CMV-PCV(P-A/CMV) 壓力支持通氣 PSV定壓的同步間歇指令通氣 PCV-SIMV(P-SIMV)雙相氣道正壓 BIP

2、AP（雙水平氣道正壓Bi-level）氣道壓力釋放通氣 APRV持續(xù)氣道正壓 CPAP無狹義的或精確定義的壓力控制模式定壓的輔助/控制通氣 CMV-PCV(P-A/CMV)定義：以壓力為每次吸氣的目標 、以時間為切換標準、設定最低后備頻率、允許患者觸發(fā)的一種呼吸模式,壓力控制模式工作原理（算法）,通氣目標醫(yī)生/操作者設定吸氣氣道壓力PCV 切換醫(yī)生/操作者設定時間切換（吸氣時間）Ti后備切換標準：當實際氣道壓力超過高

3、壓報警，呼吸機出于保護作用，將中斷吸氣切換到呼氣相，顯示高壓報警和實際吸氣時間短于預設的吸氣時間吸氣觸發(fā)醫(yī)生/操作者設定壓力或流量觸發(fā)，探測自主呼吸用力，并與自主呼吸同步設定的后備頻率在沒有自主呼吸或自主呼吸觸發(fā)頻率不足時，可以觸發(fā)（時間觸發(fā)）呼吸機吸氣用力后備頻率醫(yī)生/操作者設定后備頻率，保證最低的實際通氣頻率,壓力控制模式工作原理（算法）,氣道壓力上升時間/上升斜率醫(yī)生/操作者設定從吸氣末壓力水平（PEEP）或自主呼吸觸

4、發(fā)開始、達到預設的壓力目標所需要的時間或速度縮短上升時間或調陡上升斜率，相當于提高吸氣峰流速非設置或非獨立的參數(shù)，依賴于上述其他參數(shù)及患者的呼吸力學而動態(tài)變化潮氣量改變吸氣壓力、吸氣時間、壓力上升時間/斜率可以影響潮氣量患者呼氣阻力、順應性改變將影響潮氣量也就是說氣道壓力是恒定的而流速/潮氣量是變化的吸氣峰流速（減速波）及其下降斜率是變化的分鐘通氣量是變化的，因為潮氣量和實際呼吸頻率是變化的,壓力控制模式的實際運行,,

5、,,,,,,,,操作者設定：PCV,Ti,RR,觸發(fā),,取決于設定參數(shù)和呼吸力學：Vt，Ve，PF,壓力控制通氣的實際運行之一,以壓力為目標：吸氣壓力固定25 cm H2O（PEEP之上20 cm H2O ）、吸氣時間恒定，壓力波形起始點未見壓力下降（觸發(fā)指示燈未閃爍）、呼吸波形等距離出現(xiàn)、實際頻率=后備頻率表示沒有自主呼吸，壓力波形有平臺，流速波形為峰值不固定（潮氣量變化）的減速波。,沒有自主呼吸！,,,存在自主呼吸并且觸發(fā)超過了設

6、置的后備頻率！,實際頻率大于后備頻率，呼吸不均勻出現(xiàn)，在壓力波形起始點應有壓力下降以及自主呼吸觸發(fā)指示燈閃爍表示存在自主呼吸，壓力波形和吸氣相時間幾乎一致，流速波形為峰值不固定（潮氣量可變）的減速波。,,,自主呼吸觸發(fā)指示,自主呼吸觸發(fā),,,壓力控制模式的實際運行之二,發(fā)病機制和病理生理,壓力控制模式參數(shù)設置及其意義,吸氣壓力從操作者主動調控（自主呼吸用力、順應性、阻力不能從呼吸機調控）的角度看，改變該設置將增大或減小通氣的力度亦即潮

7、氣量一般范圍為8-25 cmH2O，盡量不要使平臺壓超過30cm H2O增加或減少吸氣壓力相應地增加或減少潮氣量并影響CO2排出/氧合，所以可以依據(jù)血氣分析，進一步精細調節(jié)在壓力設定不變之后潮氣量是不斷變化的，因為自主呼吸用力、順應性/阻力總在每次呼吸都發(fā)生變化,壓力控制模式參數(shù)設置,壓力不變,,,,,,峰流速和潮氣量可能變化,壓力控制模式參數(shù)設置及其意義,呼吸頻率在定壓的輔助/控制模式下，用戶設定的是一個后備頻頻率，亦即是輔助

8、和/或控制模式假如沒有自主呼吸變現(xiàn)為完全的壓力控制通氣：表現(xiàn)為完全控制通氣，壓力波形固定（定壓），頻率固定等于設定的后備頻率（沒有自主呼吸觸發(fā)）假如有自主呼吸但是觸發(fā)的次數(shù)低于后備頻率表現(xiàn)為輔助或控制壓力通氣混合：波形顯示兩種：沒有（壓力波形起始部沒有壓力下降）和有自主觸發(fā)（壓力波形起始部壓力下降），呼吸有不規(guī)律出現(xiàn)的情況假如有自主呼吸且自主呼吸觸發(fā)次數(shù)超過后備頻率表現(xiàn)為完全的輔助壓力控制通氣：每個波形都顯示有同步觸發(fā)（壓力波形起

9、始部壓力下降）， 呼吸不規(guī)律出現(xiàn)，由自主呼吸控制由于實際的呼吸頻率隨自主呼吸變化并可能超過后備頻率，因而實際的吸呼比也會相應變化而與設定值不一樣,壓力控制模式參數(shù)設置及其意義,吸氣時間在定壓的輔助/控制模式下，用戶設定的是一個后備頻頻率，亦即是輔助和/或控制模式假如沒有自主呼吸變現(xiàn)為完全的壓力控制通氣：表現(xiàn)為完全控制通氣，壓力波形固定（定壓），頻率固定等于設定的后備頻率（沒有自主呼吸觸發(fā)）假如有自主呼吸但是觸發(fā)的次數(shù)低于后備頻率

10、表現(xiàn)為輔助或控制壓力通氣混合：波形顯示兩種：沒有（壓力波形起始部沒有壓力下降）和有自主觸發(fā)（壓力波形起始部壓力下降），呼吸有不規(guī)律出現(xiàn)的情況假如有自主呼吸且自主呼吸觸發(fā)次數(shù)超過后備頻率表現(xiàn)為完全的輔助壓力控制通氣：每個波形都顯示有同步觸發(fā)（壓力波形起始部壓力下降）， 呼吸不規(guī)律出現(xiàn)，由自主呼吸控制由于實際的呼吸頻率隨自主呼吸變化并可能超過后備頻率，因而實際的吸呼比也會相應變化而與設定值不一樣,觸發(fā)高壓報警后時間切換將被壓力切換替代,

11、各種原因（阻力、順應性、痰堵、管路打折）均可導致高壓報警，為演示模擬故，本例為高壓報警線設置過低高壓報警觸發(fā)時，為避免氣壓傷，呼吸機不等吸氣相完成即切換至呼氣相----即發(fā)生了壓力切換（下張幻燈示）由于提前切換，導致VT和VE不足報警，可能出現(xiàn)血氧和CO2改變,,,,高壓報警觸發(fā)！,,潮氣量/分鐘通氣報警,時間（設置的Ti）切換轉為壓力（高壓報警）切換,為模擬這種情形，故意將高壓報警設置為23cmH2O，因而高壓報警被激活原來的時

12、間切換（Ti=1.0s）變?yōu)閴毫η袚Q，實際吸氣時間明顯縮短，因而VT降低后續(xù)觸發(fā)低VT、低分鐘通氣報警,壓力控制模式參數(shù)設置及其意義,氣道壓力上升梯度（斜率）/上升時間上升時間以0.秒或毫秒表示有的呼吸機采用上升梯度（斜率）以擋數(shù)/級數(shù)表示（如靈智呼吸機：1-20檔位，1最慢，20最快）上升斜率越陡/上升時間越短，機器輸出的峰流速越大，達到設定吸氣壓力越快，潮氣量略有增加調整的方法：先將參數(shù)放在中擋位置如果是清醒的無創(chuàng)通氣

13、的患者，患者感覺氣體太沖、太猛，則調慢上升時間/梯度；如果感覺送氣太慢太緩，則調快上升時間/斜率有創(chuàng)通氣也可以如上詢問清醒患者，以點頭/搖頭溝通有創(chuàng)通氣患者還可以觀察壓力波形，出現(xiàn)壓力超射（overshoot）應該調慢上升時間/斜率；出現(xiàn)壓力凹陷（air starve氣體饑餓）應該調快上升時間/斜率由此可見，調節(jié)檔位越多，越能精細設定該參數(shù)，保證人機同步性、舒適性和耐受性,上升梯度或上升時間調節(jié),氣體饑餓,比較合適的設置,超射（O

14、vershoot）,,,,靈智（eVent）呼吸機壓力梯度調節(jié),,,,,,,,靈智（eVent）呼吸機壓力梯度調節(jié),,,,,靈智（eVent）呼吸機壓力梯度調節(jié),壓力控制通氣的輸出/控制特征與臨床效應,容量控制通氣,壓力控制通氣,以壓力（峰壓）為目標允許自主呼吸觸發(fā)以壓力（峰壓）為目標保持氣道壓力穩(wěn)定在預設水平，避免氣壓傷吸氣相早期達到預設壓力并維持在該水平，即使流速降低甚至接近0仍維持壓力平臺完成Ti有利于不同開放壓力（不同病

15、變/位置）的肺泡先后開放充盈，避免正常肺泡過度充盈或病變肺泡復張不足因而改善氧合流速為不固定的減速波自主呼吸感覺更舒適和匹配,壓力控制VS容量控制,VCV和PCV對肺泡充氣的差別,,PCV因系定壓型,壓力克服了所有阻力，使高、低阻力的肺泡均能得到適當?shù)某錃?而使肺內分流獲得改善，從而改善氧合，因此比容量控制更適合于低氧呼吸衰竭。VCV對阻力高的肺泡可能充氣不足甚至萎陷,而對阻力低的肺泡則充氣過度甚至發(fā)生高容積傷。,VCV,PCV

16、,不同呼吸衰竭發(fā)病機制和病理生理,,低氧呼吸衰竭（I型呼吸衰竭），從原理上PCV更好,,,,,,,,患者做功,,機器做功,,,,,,Pressure,Pressure,Pressure,Pressure,Pressure,Time,Time,Time,Time,Time,CMV,SIMV,SPAP,APRV,CPAP,Concepts and Modes of Mechanical Ventilation,,定壓的輔助/控制通氣總結,以

17、壓力（峰壓）為目標允許自主呼吸觸發(fā)設定最低后備頻率沒有自主呼吸或自主呼吸不能觸發(fā)呼吸機，將以最小后備頻率進行容量控制通氣自主呼吸頻率低于后備頻率，呼吸機將主動補足不夠的呼吸頻率自主呼吸超過后備頻率，將隨著病人的頻率同步呼吸PCV模式下，機器做功較患者做功更多患者由于呼吸窘迫而自主呼吸頻率較快，可能導致過度通氣發(fā)生采取改善氧合/緩解呼吸窘迫的措施如PEEP/FiO2改用更低力度的模式：PSIMV,BIPAP/APRV等

18、酌情考慮鎮(zhèn)靜,臨床上哪些情形提倡使用定壓的輔助/控制通氣？,心肺復蘇或治療的早期階段通過設置較高的后備頻率提供足夠的機控呼吸有沒有自主呼吸均可使用低氧呼吸衰竭急性呼吸衰竭需要改善氧合復張和穩(wěn)定肺泡充盈容易出現(xiàn)氣壓傷的情形醫(yī)生預設安全的通氣壓力,壓力控制通氣模式的臨床應用,國內外有較多的PCV臨床應用研究，大多與VCV比較，PCV效果更好，包括：外科手術麻醉中喉罩通氣小兒纖支鏡/外科手術通氣單側肺通氣腰椎/胸腹外科手

19、術、腹腔鏡手術ARDSPCV對于防止VILI可能更有效PIP預設而較低血清中的SP-A及TNF α的濃度較低,P。 Cadi. Pressure-controlled ventilation improves oxygenation during laparoscopic obesity surgery compared with volume-controlled ventilation British Journal of

20、Anaesthesia 100 (5): 709–16 (2008)葛穎。壓力和容量控制通氣在ARDS肺保護通氣策略中的比較。中國危重病急救醫(yī)學 2113年 >月第 ?9卷第 >期 424-427.馬濤。壓力和容量控制通氣呼吸力學和相關細胞因子的關系。中華急診醫(yī)學雜志。2007年3月第16卷第3期270-274.陳錫明。小兒喉罩通氣時壓力控制通氣和容量控制通氣的比較。臨床麻醉學雜志 2005年 3月第 21卷第3 期1

21、54-155.楊振東。壓力控制通氣與容量控制通氣在小兒全麻纖支鏡診療術中的應用。臨床麻醉學雜志雜志。2013年9月第29卷第9期892-893.周玲。俯臥位腰椎手術患者壓力控制通氣和容量控制通氣效果的比較。中華麻醉學雜志。2013年11月第33卷第11期1365-1367.劉榮。短暫高水平PEEP對壓力控制通氣ARDS患者氧合和血液動力學的影響。山東醫(yī)藥。2012第52卷第26期64-65.單肺通氣模式對阻塞性通氣障礙患者氣道峰

22、壓、氧合作用及肺內分流的影響。河北醫(yī)藥。2009年5月31卷9期1033-1036.,壓力控制通氣模式的臨床應用,與VCV比較，PCV對COPD伴II型呼衰效果更好？AECOPD傾向于：較大潮氣量、慢頻率、長呼氣時間（I:E的E較大）傳統(tǒng)上更傾向于使用VCV模式，蓋因AECOPD表現(xiàn)為通氣功能衰竭，而VCV預設穩(wěn)定的通氣量（VT）一項來自土耳其的病例研究顯示PCV和VCV沒有本質差異而另外一項國外研究發(fā)現(xiàn)PCV對心臟術后的COP

23、D患者更好朱平光比較了PCV和VCV在AECOPD中應用兩組在Δ PO2、 Δ PCO2、C反應蛋白、IL8、slCAM-1無明顯差異PCV組的平臺壓(Pplat)、CVP變化差(△CVP)明顯低于VCV組,朱平光。壓力控制通氣和容量控制通氣對慢性阻塞性肺疾病伴Ⅱ型呼吸衰竭治療的比較分析。中國基層醫(yī)藥雜志2011年11月18卷21期2951-2952.Karakurt Z Pressure vs. volume control

24、in COPD patients intubated due to ARF: a case-control study. Tuberk Toraks. 2009;57(2):145-54.Ugurlucan M Pressure-controlled mechanical ventilation is more advantageous in the follow-up of patients with&