婦產(chǎn)科學(xué)計(jì)劃生育

1、第三十五章 計(jì)劃生育 Family Planning,教學(xué)時(shí)數(shù)：1學(xué)時(shí),教學(xué)目的,,計(jì)劃生育的意義,概 述,計(jì)劃生育(family planning)是為了實(shí)現(xiàn)人口與經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、資源、環(huán)境的協(xié)調(diào)發(fā)展和國(guó)家現(xiàn)代化而實(shí)施的基本國(guó)策女性避孕：工具避孕、藥物避孕、外用避孕法男性避孕：輸精管結(jié)扎術(shù)、陰莖套避孕,3,第一節(jié) 避孕,避孕措施的原理--控制生殖過程3個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)抑制精子與卵子產(chǎn)生阻止精子與卵子結(jié)合使子宮環(huán)境不利于精子獲能、生存

2、，或不適宜受精卵著床和發(fā)育,4,,避 孕 方 法,宮內(nèi)節(jié)育器,,,,其他避孕--緊急避孕--外用避孕--自然避孕,激素避孕,5,宮內(nèi)節(jié)育器種類,惰性宮內(nèi)節(jié)育器（第一代IUD）：已停產(chǎn)活性宮內(nèi)節(jié)育器（第二代IUD）帶銅宮內(nèi)節(jié)育器（最廣泛）含藥宮內(nèi)節(jié)育器,6,惰性宮內(nèi)節(jié)育器,,7,,帶銅宮內(nèi)節(jié)育器,V環(huán)：VCu200C及VCu200。T環(huán)：TCu220C及TCu380A、新體380母體樂: 375mm2及250mm2吉妮環(huán)

3、: 含銅330mm2宮銅環(huán)：含銅300mm2,避孕效果與含銅面積呈正比,,8,含藥宮內(nèi)節(jié)育器,含孕激素-左炔諾酮IUD（LNG-IUD， 曼月樂）含吲哚美辛,9,宮內(nèi)節(jié)育器的作用機(jī)制,殺精毒胚作用局部產(chǎn)生炎癥反應(yīng)銅離子 干擾著床產(chǎn)生前列腺素纖溶酶活性增強(qiáng)，致使囊胚溶解吸收銅離子進(jìn)入細(xì)胞，影響鋅酶系統(tǒng),10,宮內(nèi)節(jié)育器的作用機(jī)理,LNG-IUD使腺體萎縮，間質(zhì)蛻膜化，不利著床改變宮頸粘液的性狀

4、，不利精子穿透含消炎痛IUD抑制前列腺素合成，減少前列腺素對(duì)子宮的收縮作用而減少出血的副反應(yīng),11,宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù),適應(yīng)證：凡育齡婦女無禁忌證；要求放置IUD者 禁忌證：放置時(shí)間：放置方法 注意事項(xiàng),12,宮內(nèi)節(jié)育器放置方法,環(huán)釵、環(huán)鉗放置法適應(yīng)于金屬圓環(huán)、宮形環(huán)放置套管法適應(yīng)于T形、V形環(huán)放置,,13,宮內(nèi)節(jié)育器放置的注意事項(xiàng),術(shù)后休息3日，1周內(nèi)忌重體力勞動(dòng)，2周內(nèi)忌性交及盆浴，保持外陰清潔術(shù)后第一年1、

5、3、6、12月進(jìn)行隨訪，以后每年隨訪1次。特殊情況隨時(shí)就診,14,宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù),適應(yīng)證：生理情況、病理情況禁忌證 取器方法注意事項(xiàng),15,宮內(nèi)節(jié)育器取器方法,有尾絲者常規(guī)消毒后，用血管鉗夾住尾絲后輕輕牽引取出無尾絲者需在手術(shù)室進(jìn)行，按進(jìn)宮腔操作程序操作，用取環(huán)鉤或取環(huán)鉗將IUD取出,16,宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)注意事項(xiàng),取器前應(yīng)做B型超聲或X線檢查確定節(jié)育器是否在宮腔內(nèi)，了解IUD的類型使用環(huán)鉤取IUD時(shí)，應(yīng)十分小

6、心不能盲目鉤取，更應(yīng)避免向?qū)m壁鉤取，以免損傷子宮壁取出IUD后應(yīng)落實(shí)其他避孕方法避孕,17,宮內(nèi)節(jié)育器常見副反應(yīng)及并發(fā)癥,月經(jīng)問題：觀察或?qū)ΠY處理3-6月;取環(huán)節(jié)育器異位 節(jié)育器嵌頓或斷裂節(jié)育器下移或脫落 帶器妊娠--多見于IUD下移或脫落、異位,,18,節(jié)育器異位,原因：子宮穿孔、選器不當(dāng)、子宮異常處理：一旦確診，經(jīng)腹或腹腔鏡下取出,,19,節(jié)育器嵌頓或斷裂,原因--手術(shù)損傷或帶器時(shí)間過長(zhǎng)處理--超聲、X線、宮腔鏡輔

7、助下取環(huán)，必要時(shí) 切開子宮,,20,節(jié)育器下移或脫落,原因--手術(shù)操作不當(dāng)；IUD與宮腔不符；月經(jīng) 過多；宮口過松或子宮過于敏感時(shí)間--多在放器后1年內(nèi),,21,激素避孕藥,藥物成分--雌激素、孕激素作用機(jī)理 --抑制排卵 --改變宮頸粘液的性狀 --改變子宮內(nèi)膜的形態(tài)與功能 --改變輸卵管的功能,22,甾體激素避孕藥的種類,口服避孕藥（一、二、三代）

8、 --復(fù)方短效口服避孕藥 --復(fù)方長(zhǎng)效口服避孕藥 （趨淘汰） 長(zhǎng)效避孕針（趨淘汰）探親避孕藥 緩釋避孕藥,23,常用復(fù)方短效口服避孕藥,,24,甾體激素避孕藥 -緩釋避孕系統(tǒng),皮下埋植劑緩釋陰道避孕環(huán) 微球和微囊避孕針避孕貼片,25,甾體激素避孕藥的禁忌證,嚴(yán)重心血管疾病、血栓性疾病不宜應(yīng)用如高血壓、冠心、靜脈栓塞等急、慢性肝炎或腎炎者惡性腫瘤，癌前病變內(nèi)分泌疾病如糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)者,26

9、,甾體激素避孕藥的禁忌證,哺乳期不宜使用復(fù)方口服避孕藥，因其中的雌激素可抑制乳汁分泌。年齡>35歲的吸煙婦女服用避孕藥增加心血管疾病的發(fā)病率，不宜長(zhǎng)期服用，嚴(yán)重吸煙者不宜服用精神病長(zhǎng)期服藥者有嚴(yán)重偏頭痛，反復(fù)發(fā)作者,27,甾體激素避孕藥的副反應(yīng),類早孕反應(yīng) 陰道不規(guī)則出血--突破性出血；加雌激素、停服、改藥 閉經(jīng) 體重變化--第三代少（孕激素?zé)o雄激素活性） 皮膚問題 其他：頭痛、復(fù)視、乳房脹痛,28,長(zhǎng)期甾體激素避

10、孕藥對(duì)人體的影響,對(duì)機(jī)體代謝的影響對(duì)心血管系統(tǒng)的影響對(duì)凝血功能的影響 對(duì)腫瘤的影響 對(duì)子代的影響,29,甾體激素避孕藥對(duì)機(jī)體代謝的影響,糖代謝 --部分使用者胰島功能在一定程度上受到影響，可出現(xiàn)糖耐量異常，但無糖尿病征象，停藥后恢復(fù)正常脂代謝 --目前認(rèn)為雌激素使低密度脂蛋白(LDL)降低，高密度脂蛋白（HDL）升高，也可使甘油三脂升高；而孕激素可對(duì)抗甘油三脂的升高，但HDL降低,30,對(duì)心血管系統(tǒng)的影

11、響,長(zhǎng)期應(yīng)用甾體激素避孕藥對(duì)心血管系統(tǒng)有一定的影響，增加卒中，心肌梗死的發(fā)病率然而目前使用的低劑量甾體激素避孕藥對(duì)心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低,31,對(duì)凝血功能的影響,雌激素可使凝血因子增高，使用較大劑量的雌激素可發(fā)生血栓性疾病目前國(guó)內(nèi)使用的甾體避孕藥是低劑量甾體激素避孕藥，并不增加血栓性疾病發(fā)病率,32,對(duì)腫瘤的影響,減少子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率降低卵巢癌的發(fā)病率對(duì)于長(zhǎng)期應(yīng)用甾體激素避孕藥是否增加宮頸癌與乳房癌的發(fā)生，近年仍有爭(zhēng)

12、論，尚有待于進(jìn)一步的研究,33,對(duì)子代的影響,不增加胎兒畸形的發(fā)生-尤其是含第三代孕激素的復(fù)方短效口服避孕藥停藥后即可妊娠，不影響子代的生長(zhǎng)與發(fā)育長(zhǎng)效避孕藥由于內(nèi)含激素成分及劑量與短效避孕藥有很大的不同，停藥后6個(gè)月懷孕較安全,,34,其他避孕法,緊急避孕外用避孕 --陰莖套 --陰道套 --外用殺精劑 --安全期避孕（自然避孕） --其他避孕,35,緊急避

13、孕,定義 --無保護(hù)性性生活后或避孕失敗后幾小時(shí)或幾日內(nèi)，婦女為防止非意愿性妊娠的發(fā)生而采用的補(bǔ)救避孕法稱為緊急避孕。包括放置宮內(nèi)節(jié)育器和口服緊急避孕藥。適應(yīng)證 --避孕失敗 --在性生活中未使用任何避孕方法 --遭到性暴力,36,現(xiàn)有緊急避孕的配方及應(yīng)用方法,37,第二節(jié) 輸卵管絕育術(shù),經(jīng)腹輸卵管結(jié)扎術(shù)經(jīng)腹腔鏡輸卵管絕育術(shù),38,經(jīng)腹輸卵管結(jié)扎術(shù),適應(yīng)證 禁忌證術(shù)前準(zhǔn)備-手術(shù)時(shí)機(jī)選擇、溝通麻醉

14、采用局部浸潤(rùn)或硬膜外麻醉,手術(shù)步驟 術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后處理,39,經(jīng)腹輸卵管結(jié)扎術(shù)并發(fā)癥,輸卵管或輸卵管系膜血管出血或血腫感染包括局部感染和全身感染損傷可致膀胱、腸管損傷輸卵管再通絕育有1 ％ ～2％再通率；絕育方法本身缺陷，施術(shù)時(shí)技術(shù)誤差引起,40,經(jīng)腹腔鏡輸卵管絕育術(shù),41,第三節(jié) 避孕失敗的補(bǔ)救措施,人工流產(chǎn)術(shù)手術(shù)流產(chǎn)：負(fù)壓吸引術(shù)、鉗刮術(shù)藥物流產(chǎn),42,負(fù)壓吸引術(shù),適應(yīng)證：妊娠10周以內(nèi)禁忌證 術(shù)前準(zhǔn)備

15、手術(shù)步驟 注意事項(xiàng),43,負(fù)壓吸引術(shù)的注意事項(xiàng),正確判別子宮大小及方向，動(dòng)作輕柔，減少損傷擴(kuò)宮頸口時(shí)用力均勻，以防宮頸內(nèi)口的撕裂嚴(yán)格遵守操作常規(guī)可在麻醉下進(jìn)行，目前靜脈麻醉應(yīng)用廣泛但必須有麻醉醫(yī)師監(jiān)護(hù)，以防麻醉意外,,44,鉗刮術(shù),此階段（10-14周）胎兒較大、骨骼形成，容易造成并發(fā)癥如出血多、宮頸裂傷、子宮穿孔等近年來由于米非司酮、前列腺素等藥物應(yīng)用于流產(chǎn)，鉗刮術(shù)逐步被藥物流產(chǎn)所替代,45,人工流產(chǎn)的并發(fā)癥及處理

16、,近期并發(fā)癥出血 吸宮不全 漏吸或空吸子宮穿孔 人工流產(chǎn)綜合反應(yīng) 感染羊水栓塞,,46,藥物流產(chǎn),適應(yīng)癥禁忌癥用藥方法：米非司酮配伍米索副反應(yīng) --胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等 --出血：1％～3％大出血需要刮宮、輸液或輸血治療 --流產(chǎn)失敗：10%,47,圍絕經(jīng)期,第四節(jié) 計(jì)劃生育措施的選擇,,新婚期,哺乳期,生育后時(shí)期,48,計(jì)劃生育措施的選擇 - 新婚期,原則：

17、選擇使用方便，不影響生育的避孕方法方法：復(fù)方短效口服避孕藥，男用避孕套，避孕栓、薄膜不宜：安全期、體外排精、長(zhǎng)效避孕藥,49,計(jì)劃生育措施的選擇 -哺乳期,原則：不影響乳汁的汁和量及嬰兒健康方法：男用避孕套、宮內(nèi)節(jié)育器、單孕激素避孕法、外用殺精劑不宜：復(fù)方避孕藥及避孕針，避孕藥膜、安全期,50,計(jì)劃生育措施的選擇 -生育后時(shí)期,原則：選擇長(zhǎng)效、安全、可靠的避孕方法方法：一般各種避孕方法均能適用，如宮內(nèi)節(jié)育器、皮下

18、埋植劑、口服避孕藥、避孕套等不宜：凡有禁忌證的不宜使用,51,計(jì)劃生育措施的選擇 -圍絕經(jīng)期,原則：選擇以外用避孕藥為主的避孕方法方法：男用或女用避孕套、避孕栓、凝膠劑等原來使用宮內(nèi)節(jié)育器者無不良反應(yīng)可繼續(xù)使用，至月經(jīng)后半年取出不用: 復(fù)方避孕藥、避孕藥膜、安全期,52,小結(jié),避孕措施的避孕原理：抑制精子與卵子產(chǎn)生；阻止精子與卵子結(jié)合；使子宮環(huán)境不利于精子獲能、生存，或不適宜受精卵著床和發(fā)育常用避孕方法：宮內(nèi)節(jié)育器（

19、惰性、帶銅、帶藥）、激素避孕（口服、針劑、長(zhǎng)效、短效、緩釋系統(tǒng)）、其他避孕（緊急避孕，外用避孕）避孕失敗的補(bǔ)救措施有：人工流產(chǎn)術(shù)（負(fù)壓吸引術(shù)、鉗刮術(shù)）、藥物流產(chǎn)、緊急避孕人工終止妊娠并發(fā)癥的防治：出血、吸宮不全、子宮穿孔、人工流產(chǎn)綜合征、漏吸、生殖系統(tǒng)感染、羊水栓塞、遠(yuǎn)期并發(fā)癥,53,課后練習(xí)題,54,單選題,1．有關(guān)宮內(nèi)節(jié)育器引起的改變，下列說法錯(cuò)誤的是( )A．子宮內(nèi)膜腺上皮細(xì)胞糖原顆粒增多 B．吞噬細(xì)胞活動(dòng)增強(qiáng)

20、 C．非細(xì)菌性炎癥 D．子宮內(nèi)膜前列腺素增加 E．纖維蛋白溶酶活性增高,√,55,單選題,2.人工流產(chǎn)綜合征發(fā)生的主要原因是( )A．受術(shù)者有心臟病 B．受術(shù)者高度精神緊張 C．人工流產(chǎn)術(shù)中出血過多D．人工流產(chǎn)術(shù)中對(duì)子宮或?qū)m頸局部刺激引起迷走神經(jīng)反應(yīng)E．人工流產(chǎn)術(shù)中吸宮不全,√,56,單選題,3.女，32歲，吸宮流產(chǎn)后3個(gè)月。術(shù)后1個(gè)月月經(jīng)復(fù)潮，但經(jīng)量少，現(xiàn)閉經(jīng)2個(gè)月，突感急性腹痛，開始為右

21、側(cè)，后遍及全腹，同時(shí)有肛門墜脹感。查體：急性病容，下腹部有壓痛及反跳痛，無移動(dòng)性濁音；子宮稍大，宮頸舉痛明顯，附件區(qū)有壓痛，后穹隆穿刺抽出暗紅不凝血液，妊娠試驗(yàn)陰性；白細(xì)胞正常。下列診斷可能性大的是( )A．輸卵管妊娠破裂 B．宮頸粘連 C．絨毛膜癌子宮穿破D．急性闌尾炎 E．子宮積血倒流,√,57,病例分析,梁**，女，25歲，主訴“人流術(shù)后1個(gè)月余，腹痛伴少量陰道流血5天，擬診？進(jìn)一步處理？