如何減少ercp、est并發(fā)癥

1、ERCP、EST的并發(fā)癥處理,中國ERCP開展現(xiàn)狀及國外對(duì)比,實(shí)際病例100萬/年，僅完成需求量不到10%，考慮到人口基數(shù)，實(shí)際數(shù)量應(yīng)更多,10000例/年,Am J Gastroenterol 2007; 102:966-75. Gut 2007;56:796-801,ERCP開展欠佳的原因分析,操作醫(yī)師缺乏規(guī)范化培訓(xùn)ERCP手術(shù)相關(guān)費(fèi)用遠(yuǎn)高于其他內(nèi)鏡手術(shù)并發(fā)癥的擔(dān)憂：最主要因素,ERCP難在哪里？,ERCP仍是消化內(nèi)鏡中最難

2、的一種操作也是并發(fā)癥發(fā)生率最高的一種操作技術(shù)總發(fā)生率：5％～10％死亡率：0.5%～1%并發(fā)癥的發(fā)生并非是醫(yī)生所能控制的,有沒有不存在并發(fā)癥的內(nèi)鏡治療手段？,絕對(duì)沒有,減少常見并發(fā)癥的發(fā)生率，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生,即使技術(shù)熟練的專家，也不能完全避免并發(fā)癥的發(fā)生,ERCP相關(guān)并發(fā)癥分類（1）,早期并發(fā)癥 急性胰腺炎、出血、穿孔、膽道感染、心肺并發(fā)癥、網(wǎng)籃嵌頓等遠(yuǎn)期并發(fā)癥 結(jié)石復(fù)發(fā)、置入支架移位、支架阻塞,嚴(yán)

3、重并發(fā)癥：穿孔、重癥胰腺炎、血管栓塞、呼吸心跳驟停、過敏性休克常見并發(fā)癥：輕癥胰腺炎、出血、膽道感染及其他,ERCP相關(guān)并發(fā)癥分類（2）,何謂ERCP早期并發(fā)癥？,Cotton PB et al, Gastrointest Endosc ,1991,,,,ERCP術(shù)后1月內(nèi)出現(xiàn)與ERCP相關(guān)臨床不良事件（包括死亡）,ERCP早期并發(fā)癥種類,胰腺炎：最常見、最受重視出血穿孔膽系感染：膽管炎、膽囊炎心肺并發(fā)癥其他：網(wǎng)籃嵌頓

4、、肝膿腫等,Mallery et al, Gastrointest Endosc ,2003,國內(nèi)ERCP早期并發(fā)癥發(fā)生率,,,（長海醫(yī)院1977.1~2002.8.31, ERCP 11585 例次）,,國內(nèi)嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致死亡發(fā)生率,死亡：7例（0.043％）重型胰腺炎 2例感染 3例穿孔 1例其他 1例,意大

5、利2103例ERCP/ES的并發(fā)癥,ERCP并發(fā)癥發(fā)生、加重的相關(guān)因素,與操作者有關(guān)：技術(shù)不熟練、插管次數(shù)、顯影量等與患者有關(guān)：高齡、合并心肺腎疾患、術(shù)中配合差與器械有關(guān)：重復(fù)使用一次性器械與術(shù)后管理有關(guān)：藥物應(yīng)用不及時(shí)、腹部體征觀察、手術(shù)時(shí)機(jī)延誤,如何減少常見并發(fā)癥，避免嚴(yán)重并發(fā)癥,病例選擇：重視高危人群，術(shù)前常規(guī)MRCP了解膽胰情況，盡量避免單純診斷性ERCP了解早期并發(fā)癥術(shù)中、術(shù)后表現(xiàn)及處理嚴(yán)格術(shù)后管理：體征觀

6、察，藥物干預(yù)（術(shù)后24h最重要）術(shù)前談話，術(shù)后溝通：做好家屬的工作接受規(guī)范化培訓(xùn),為何要盡量避免診斷性ERCP,膽總管結(jié)石：MRCP敏感性、特異性近似于ERCP（>90％）膽源性胰腺炎：MRCP相同于ERCP,,ERCP與MRCP的比較,四大并發(fā)癥的表現(xiàn)及處理,胰腺炎出血膽系感染穿孔,ERCP術(shù)后胰腺炎（PEP）,定義: ERCP術(shù)后腹痛或原有腹痛加重24h血淀粉酶升高達(dá)正常上限的3倍或以上需要留觀（住

7、院）2天以上一過性胰酶升高無腹痛≠胰腺炎，而稱為高淀粉酶血癥：發(fā)生率：5%左右，其中10-15%為重癥,Cotton PB et al, Gastrointest Endosc,1991 Rabenstein , Endoscopy, 2002,PEP發(fā)生機(jī)制,機(jī)械性刺激：操作化學(xué)性刺激：藥物微生物感染：感染電熱灼傷造影注入壓力和量,Aronson N et al, Gastrointest Endosc

8、, 2002,PEP危險(xiǎn)因素,,Martin L Freeman.Gastrointestinsl endoscopy,2004,59(7),PEP分級(jí),輕度：術(shù)后24h血淀粉酶升高>3倍，需住院治療或住院天數(shù)比預(yù)期延長2-3天 中度：住院天數(shù)比預(yù)期延長4-10天 重度：住院天數(shù)比預(yù)期延長>10天，或需采用經(jīng)皮穿刺引流或手術(shù)等治療 注意！ 淀粉酶升高與病情可不一致,,Cotton PB et al, Gastr

9、ointest Endosc ,1991,預(yù)防PEP最有效的方法是……,,P .B. Cotton,“最不能從ERCP中獲益者 最容易發(fā)生胰腺炎” 一句ERCP名言,病例選擇:嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥, 避免不必要的ERCP是減少胰腺 炎發(fā)生的最有效的方法,預(yù)防PEP的3種手段,操作預(yù)防藥物預(yù)防胰管支架,操作預(yù)防,有目的、選擇性插管，避免同時(shí)顯影避免粗暴操作、反復(fù)刺激損傷

10、乳頭及開口避免乳頭局部粘膜下注射及組織顯影導(dǎo)絲輔助，透視下確認(rèn)導(dǎo)絲進(jìn)入膽道后方造影減少胰管顯影次數(shù)（<3次）避免高壓注射及過量注射造影劑盡量減少Pre-Cut(如果必須則選有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師）常規(guī)鼻膽引流，避免殘石堵塞術(shù)前充分評(píng)估患者狀況，對(duì)高?；颊呷绮荒芎芸焱瓿刹僮鲬?yīng)及時(shí)終止,選擇性插管:遵循膽管、胰管走行軌道,避免乳頭反復(fù)刺激腫脹、黏膜下注射后乳頭顯影,,Sherman S Lehmann GA Pancreas

11、 1991,胰管顯影程度與PEP發(fā)生率研究,主胰管顯影：發(fā)生率1.6%,主胰管分支顯影：發(fā)生率 9.3%,胰腺腺泡顯影：發(fā)生率 33.3%,藥物預(yù)防,生長抑素：術(shù)前30分鐘生長抑素3mg＋500ml生理鹽水中靜滴（維持12小時(shí)）加貝酯 ：術(shù)前30min予以平衡液500ml+甲磺酸加貝酯0.5g靜滴、維持6h,ERCP術(shù)后預(yù)防PEP及處理,高淀粉酶血癥：常規(guī)禁食24h動(dòng)態(tài)觀察血尿淀粉酶監(jiān)測臨床癥狀胰腺炎：胃腸減壓生命體征監(jiān)

12、測，動(dòng)態(tài)觀察實(shí)驗(yàn)室檢查藥物治療（中藥導(dǎo)瀉、抑制胰酶、抑酸、抗感染）腹腔灌洗外科手術(shù)干預(yù),胰管支架,在高危人群中應(yīng)用可降低術(shù)后胰腺炎發(fā)生率SOD患者插管困難乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù) 預(yù)切開 有危險(xiǎn)因素的患者反復(fù)胰管造影,胰管支架選擇,支架直徑3-7F ，長度2-8cm，時(shí)間3-14天,胰管支架缺點(diǎn),操作難度增加，如放置失敗會(huì)增加并發(fā)癥需二次內(nèi)鏡拔出胰管支架引起胰腺實(shí)質(zhì)發(fā)生類似慢性胰腺炎的改變,預(yù)防PEP小結(jié),盡量避免診斷性ERC

13、P，以CT、MRCP、EUS等無創(chuàng)方法替代避免高危操作，如預(yù)切開、胰管切開、小氣囊擴(kuò)張內(nèi)鏡醫(yī)師接受培訓(xùn)考慮藥物預(yù)防,Baillie J et al,Curr Gastroenterol Rep, 2002,出血,定義：ERCP術(shù)后出現(xiàn)嘔血、黑便、便血Hb至少降低2g/dL或需要輸血約半數(shù)患者出血延遲1天或更長，甚至1-2周原因：多與EST相關(guān)：10%-30%的EST可見鏡下出血 約1%

14、-2%出血患者需要處理其他：賁門撕裂、靜脈曲張、凝血機(jī)制障礙、腫瘤等,ERCP術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素,EST術(shù)中乳頭出血常見原因,切割方向偏移刀絲過深刀弓過高電凝不足血管變異血管硬化（高齡）,出血的處理,預(yù) 防：正確選擇適應(yīng)癥，注意禁忌癥糾正凝血障礙停用抗凝劑診斷性ERCP，盡量避免EST治療方法：鏡下止血治療全身用藥再次內(nèi)鏡止血介入或外科干預(yù),賁門撕裂出血處理,注射、止血夾止血,鏡下止血（1）,輕度滲血

15、……停止操作、鏡下觀察，3分鐘后多能自行止血，可繼續(xù)操作若繼續(xù)出血，予冰鹽水或1：10000腎上腺素溶液鏡下噴灑、沖洗,Freeman ML,Gastrointest Endosc,2002,鏡下止血（2）,中度出血……先完成EST，大多出血可自行停止。必要時(shí)鏡下注射1：10000腎上腺素溶液（切緣左側(cè)或右側(cè)上緣），注意避開胰管開口針刀電凝、氣囊壓迫止血,Freeman ML, Gastrointest Endosc,2002

16、,鏡下止血（3）,大出血：多為十二指腸后動(dòng)脈損傷立即終止治療鏡下進(jìn)行止血治療爭取時(shí)間預(yù)留鼻膽管建立靜脈通路，擴(kuò)容，輸血等鏡下治療措施：切開刀或?qū)Ыz保留在膽管內(nèi)首選球囊壓迫止血電凝、局部粘膜下注射金屬夾（注意避免損傷胰管）動(dòng)脈栓塞介入或外科干預(yù)治療,術(shù)后處理,監(jiān)測生命征，血紅蛋白水平抑酸止血藥物，輸血補(bǔ)充凝血因子再次內(nèi)鏡下止血上述手段無效，及時(shí)血管介入治療或外科手術(shù),膽系感染,急性化膿性膽管炎：發(fā)生率﹤1%

17、急性膽囊炎：發(fā)生率約 0.2 -0.5%臨床上有時(shí)兩者難以區(qū)分，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡,膽管炎危險(xiǎn)因素,膽管引流不通暢或失敗聯(lián)合操作：經(jīng)皮經(jīng)肝-內(nèi)鏡 （ PTCD-ERCP）惡性狹窄內(nèi)支架引流術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足：化膿性膽管炎作ERCP時(shí)未先抽出膿性膽汁，導(dǎo)致逆行感染,Masci E et al, Am J Gastroenterol, 2001,膽囊炎危險(xiǎn)因素,合并膽囊結(jié)石檢查時(shí)造影劑膽囊充盈過度,Mallery JS , G

18、astrointest Endosc,2003,膽系感染分度,輕度：發(fā)熱>38℃，時(shí)間>24h 中度：因發(fā)熱、化膿性感染需住院治療> 3天，或需經(jīng)皮穿刺引流 重度：感染性休克，或需要手術(shù)治療,Cotton PB et al, Gastrointest Endosc,1991,膽系感染臨床特點(diǎn)（1）,起病急驟劍突下、右上腹持續(xù)性脹痛→頂脹痛、絞痛，陣發(fā)加劇，腰背放射→寒戰(zhàn)、弛張熱黃疸：輕重與病情可不一致

19、敗血癥和感染性休克：出現(xiàn)煩躁不安、昏睡、意識(shí)障礙等中樞抑制，可伴血壓下降,膽系感染臨床特點(diǎn)（2）,劍突右下方明顯壓痛、叩痛和反跳痛上腹部肌緊張肝區(qū)叩擊痛有時(shí)可觸及腫大的膽囊，Murphy征（＋）,膽系感染臨床特點(diǎn)（3）,WBC升高，達(dá)2～4萬/mm3血清膽紅素和AKP升高血培養(yǎng)常有細(xì)菌生長B超：總膽管擴(kuò)張、絮狀物，膽管壁增厚，膽囊腫大、囊壁毛糙增厚，膽囊積液,膽系感染的預(yù)防,在進(jìn)入梗阻膽管前少造影，必要時(shí)以“

20、空氣造影”代替。造影結(jié)束后吸盡造影劑方可退鏡抽出淤積膽汁后方注入造影劑肝門部膽管癌需多點(diǎn)引流常規(guī)放置鼻膽引流,感染發(fā)生后處理：充分引流+抗生素,殘留結(jié)石或取石失?。篍NBD若肝內(nèi)膽管充滿造影劑：ENBD術(shù)后可經(jīng)鼻膽管沖洗膽道，膽汁培養(yǎng)，必要時(shí)查霉菌必要時(shí)手術(shù)——膽囊炎PTCD介入引流,穿孔,為嚴(yán)重并發(fā)癥定義： ERCP術(shù)中出現(xiàn)食管、胃、腸穿孔 或術(shù)后延遲出現(xiàn)食管、胃、腸穿孔發(fā) 生

21、 率：0.3-0.6%死亡率：16% ～ 18%,乳頭區(qū)解剖,穿孔的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,畢Ⅱ式胃大部切除針狀刀預(yù)切開腫瘤,穿孔常見原因,乳頭切開過急，超過乳頭隆起全長：“拉鏈?zhǔn)角虚_”針刀預(yù)切開過深、盲目試探拉取結(jié)石時(shí)動(dòng)作粗暴十二指腸鏡身未拉直即操作，導(dǎo)致內(nèi)鏡彎曲于球部而撕裂導(dǎo)絲、內(nèi)支架刺穿膽道或腸壁,穿孔征像,術(shù)中造影劑外滲（彌散、雙軌征）、膈下氣體術(shù)后皮下氣腫、發(fā)熱，腹痛非必須征象，一旦腹部體征明顯為時(shí)已晚C

22、T示后腹膜積氣術(shù)后腹平片隔下游離氣體,早期診斷至關(guān)重要,隔下游離氣體,后腹膜積氣,后腹膜積氣,,,支架刺穿腸壁,十二指腸穿孔錄像,術(shù)中發(fā)現(xiàn)穿孔后處理,立即停止操作有條件時(shí)放置鼻膽管引流立即放置胃管行胃腸減壓廣譜抗生素預(yù)防感染，生長抑素應(yīng)用根據(jù)分型決定是否急診外科手術(shù)皮下粗針放氣膈下膿腫穿刺、胸腔閉式引流CT隨訪腹膜后感染情況如出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、白細(xì)胞升高，感染控制不佳時(shí)應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)手術(shù),切口周圍穿孔：多較局限，約86%可保守治

23、療-Freeman ML et al, N Eng J Med ,1996,穿孔分型及手術(shù),Ⅰ型：十二指腸內(nèi)、外側(cè)壁穿孔，導(dǎo)致腹腔內(nèi)或腹膜后持續(xù)外漏，需立即手術(shù)。也可嘗試鈦夾閉合，但需密切觀察Ⅱ型：壺腹周圍的損傷，根據(jù)CT 以觀察其損傷外漏程度，腹腔及腹膜后積液量，可選非手術(shù)治療，但需密切觀察，及時(shí)轉(zhuǎn)手術(shù)Ⅲ型：遠(yuǎn)端膽管的損傷，多由于導(dǎo)絲或網(wǎng)籃器械損傷所致，穿孔往往較小，可非手術(shù)治療Ⅳ型：僅表現(xiàn)為腹膜后積氣，實(shí)質(zhì)上不是真正穿

24、孔或僅為微小穿孔，可行非手術(shù)治療,注意：有效的鼻膽引流,可有效減少膽胰液的外漏,減少腹腔及腹膜后的腐蝕性液體及合并細(xì)菌感染的機(jī)會(huì),利于穿孔的愈合,其他少見并發(fā)癥,結(jié)石嵌頓、網(wǎng)籃斷裂:應(yīng)急碎石監(jiān)護(hù)過夜、再次內(nèi)鏡下治療必要時(shí)外科手術(shù)支架失效: 解除梗阻：換支架、臨時(shí)鼻膽引流心肺腦病發(fā)癥：知情同意高度重視術(shù)前排除高危人群,每一例ERCP并發(fā)癥=潛在的醫(yī)療糾紛,完善的術(shù)前談話詳細(xì)的術(shù)前討論良好的術(shù)后溝通,如何避免：,術(shù)前

25、談話的目的及內(nèi)容,讓患者家屬明白： ERCP不是簡單的內(nèi)鏡檢查 ERCP風(fēng)險(xiǎn)不比開放手術(shù)小 ERCP是微創(chuàng)治療技術(shù)告知患者及家屬所有可能的并發(fā)癥，包括罕見的告知患者及家屬手術(shù)失敗的替代方案患者及家屬簽字 麻醉知情同意書 手術(shù)知情同意書,術(shù)前討論內(nèi)容,根據(jù)

26、ASA麻醉風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，酌情選擇麻醉按ERCP操作難度，實(shí)行分級(jí)操作根據(jù)影像學(xué)結(jié)果，明確手術(shù)方案，并發(fā)癥及預(yù)防措施 估計(jì)ERCP難點(diǎn)，采取相應(yīng)對(duì)策,EST操作40例次/年：并發(fā)癥 6.3% Rabenstein, Endoscopy, 2002,,P <0.05,為何要分級(jí)操作？,ASA麻醉風(fēng)險(xiǎn)分級(jí),1級(jí) 健康病人2級(jí) 不伴有功能障礙的輕度系統(tǒng)性疾病，無惡性病變 （如高血

27、壓已控制、輕度糖尿病、哮喘等）3級(jí) 伴有功能障礙的嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病 （如頻發(fā)心絞痛、心梗等）4級(jí) 嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，病情不穩(wěn)定 （如充血性心衰、急性腎衰等）5級(jí) 瀕危病人,Joh F. Gastrointes Endosc, 2002,按ERCP操作難度，實(shí)行分級(jí)操作,,,,,Schulz et al, Gastrointes Endosc, 2000,術(shù)后溝通注

28、意事項(xiàng),術(shù)后24h內(nèi)由術(shù)者查看病人至少一次，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理和家屬解釋手術(shù)經(jīng)過及原理強(qiáng)調(diào)并發(fā)癥出現(xiàn)和疾病本身特殊性有關(guān)（一例結(jié)石嵌頓的處理）并發(fā)癥出現(xiàn)后需手術(shù)干預(yù)，術(shù)者最好參與，且讓家屬看到站在家屬角度看問題，盡量減少后續(xù)費(fèi)用，避免家屬對(duì)立情緒出現(xiàn),理性判斷人性溝通,通情，方能達(dá)理,不可忽視ERCP團(tuán)隊(duì)的作用,包括內(nèi)鏡、放射、護(hù)理每個(gè)成員都應(yīng)對(duì)并發(fā)癥有足夠的認(rèn)識(shí)隨時(shí)保持警惕術(shù)者對(duì)團(tuán)隊(duì)成員意見應(yīng)重視，及時(shí)處理,知難而