崔洋止血檢驗(yàn)

1、血栓與止血實(shí)驗(yàn)室檢查中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院 崔洋,內(nèi)容提要,血栓與止血檢驗(yàn)基礎(chǔ)理論血栓與止血的常用篩查試驗(yàn)血栓與止血檢驗(yàn)的常用檢測(cè)方法血栓與止血實(shí)驗(yàn)的質(zhì)量保證,血栓與止血檢驗(yàn)基礎(chǔ)理論,止凝血的動(dòng)態(tài)平衡機(jī)制,血管中流動(dòng)的血液為什么不凝固破損的血管為什么能止血,正常生理狀態(tài),正常生理?xiàng)l件下,人體內(nèi)凝血系統(tǒng)與抗凝和纖溶與抗纖溶系統(tǒng)之間處于動(dòng)態(tài)平衡,以保持機(jī)體不致出血,無血栓形成,使血液呈流動(dòng)狀態(tài)循環(huán)于全身。當(dāng)平衡失調(diào)時(shí)，便引起

2、出血或血栓形成。血管壁血小板凝血因子抗凝系統(tǒng)纖溶系統(tǒng),凝血與止血的病理生理基礎(chǔ),血管壁的止血作用,血管的收縮 血小板的激活 凝血系統(tǒng)的活化 局部血粘度的增高,生理性止血機(jī)制,血管壁的止血作用血管受損 血管收縮 反射性收縮、釋放內(nèi)皮素-1、血管緊張素血小板釋放血栓烷A2、5-HT激活血小板（vWF）凝血系統(tǒng)的激活（釋放組織因子、激活Ⅻ因子）局部血黏度增高 （血管收縮、血流減慢）,生理

3、性止血機(jī)制,當(dāng)血管壁受損后的一系列變化,正常止血過程,黏附、聚集、釋放、促凝、收縮,血小板在血栓與止血中的作用,血小板粘附：血小板與異物 血小板聚集：血小板與血小板 （誘導(dǎo)劑、GPⅡbⅢa復(fù)合物-FIB、Ca2+） 釋放反應(yīng) 促進(jìn)凝血（PF3） 血塊收縮 維護(hù)血管內(nèi)皮的完整性,血小板止血,血小板止血,血小板參與止血要通過三個(gè)步驟才能完成：,血小板與膠原物質(zhì)間的粘附及血小板的聚集形成血小板血栓，以防止血液從損傷的血管內(nèi)皮外

4、流-----第一聚集相；,加速內(nèi)皮損傷處的凝血因子活化，使纖維蛋白在損傷處沉著-----第二聚集相；,釋放血小板內(nèi)容物，活化更多的血小板，并促使血管收縮以利傷口的愈合。,血小板在血栓與止血中的作用,血小板的結(jié)構(gòu)和生化組成,（1）表面結(jié)構(gòu) ————主要有細(xì)胞外衣和細(xì)胞膜組成細(xì)胞外衣覆蓋于血小板的外表面，主要由糖蛋白（GP）的組成，是許多血小板受體所在部位。細(xì)胞膜主要由蛋白質(zhì)（糖蛋白）和脂質(zhì)組成。 ★GPⅠb-Ⅸ復(fù)合物，是v

5、WF(位于血管內(nèi)皮）的受體，參與血小板的粘附反應(yīng)。---血小板與膠原物質(zhì)間的粘著，以防止血液從損傷的血管內(nèi)皮外流 ★GPⅡb-Ⅲa復(fù)合物，是FIB的受體，參與血小板的聚集反應(yīng)。---加速內(nèi)皮損傷處的凝血因子活化，使纖維蛋白在損傷處沉著,（2）骨架系統(tǒng)和收縮蛋白： 電鏡下，血小板的胞質(zhì)中可見微管、微絲及膜下細(xì)絲等，它們構(gòu)成血小板的骨架系統(tǒng)，在維持血小板的形態(tài)、釋放反應(yīng)和收縮中起重要作用。（3）細(xì)胞器和內(nèi)容物：

6、釋放血小板內(nèi)容物，活化更多的血小板。并促使血管收縮以利傷口的愈合。 ?顆?！?-TG，PF4，纖維蛋白原，因子Ⅴ，Ⅺ 致密體—含有ADP，ATP， 5-HT，Ca2+（促聚劑） 溶酶體顆粒 三種顆粒中含有多種物質(zhì)與血小板功能相關(guān)。,血小板的結(jié)構(gòu)和生化組成,血小板的止血機(jī)制,生理性止血機(jī)制,血管受損（膠原暴露） 血小板黏附、聚集、釋放黏附、聚集與血小板膜糖蛋白(GPⅠb-Ⅸ+ vWF 、

7、GPⅡb/Ⅲa +Fg)有關(guān)，第一聚集相血小板致密顆粒 ADP、ATP、5-HT、抗纖溶酶血小板?顆粒 PF4、?-TG、VWF、TSP（凝血酶敏感蛋白），第二聚集相血小板促凝活性：PF3(為Ⅸa、Ⅷa、Xa的活化提供磷脂催化表面，直接參與凝血過程)。 血小板血塊收縮功能：血小板收縮蛋白,血管受損 血 小 膠原暴露 板 止

8、 血小板粘附 血 功 血小板聚集 能 血小板釋放 血小板栓子,,,,,,,,,,,正常止血過程,血小板粘附于內(nèi)皮下膠原組織、,,血管收縮反射,基底膜上，并聚集（堵塞傷口止血）,釋放組織凝血活酶,進(jìn)一

9、步發(fā)生粘性變性，并釋放：,血管收縮,① 5-HT 、腎上腺素,進(jìn)一步增強(qiáng),兒茶酚胺,血管傷口閉合，縮小,,血流減慢出血減少,內(nèi)源性凝血開始,外源性凝血開始,② 血小板3因子,凝血酶,纖維蛋白,③ ADP,可逆性血小板聚集,不可逆血小板血栓,不可逆纖維蛋白血栓,血塊收縮,（第一相聚集）,（白色血栓）,（紅色血栓）,④ 血栓收縮蛋白,結(jié)構(gòu)重排,血小板向連接點(diǎn),擠出細(xì)胞間液,發(fā)生內(nèi)在收縮,,,,,,,,,,,,血管損傷,,,,,,,,,,,一

10、期止血,二期止血,,止血、血栓形成,凝血因子的凝血過程,瀑布學(xué)說： 凝血因子的活化 凝血酶的生成 纖維蛋白的形成三條途徑： 外源、內(nèi)源、共同途徑凝血過程：凝血過程分為三期：第一期：凝血活酶形成。第二期：凝血酶形成。第三期：纖維蛋白形成。,凝血因子（12個(gè)）,凝血因子（12個(gè)）,凝血因子：Ⅰ 纖維蛋白原Ⅱ 凝血酶原Ⅲ 組織因子---------不存在

11、于血漿中Ⅳ 鈣離子Ⅴ 易變因子Ⅵ 不存在Ⅶ 穩(wěn)定因子 Ⅷ 抗血友病因子Ⅸ Christmas因子Ⅹ Stuart-Power因子Ⅺ 血漿凝血活酶前加速素Ⅻ Hegeman因子XIII 纖維蛋白穩(wěn)定因子PK 激肽釋放酶原HMWK 高分子量激肽原,凝血因子※,1.十二個(gè)凝血因子簡介---分4組 ①※ VitK依賴因子———Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ ②接

12、觸凝血因子———Ⅻ、Ⅺ、激肽釋放酶原（PK）、高分子量激肽原（HMWK）；它們的共同特點(diǎn)是通過接觸反應(yīng)啟動(dòng)內(nèi)源凝血途徑。③對(duì)凝血酶敏感的凝血因子———Ⅰ、Ⅴ、Ⅷ、ⅩⅢ，它們的共同特點(diǎn)是對(duì)凝血酶敏感（凝血酶催化纖維蛋白原成纖維蛋白）。 ④其他因子——Ⅲ、Ⅳ。正常情況下，Ⅲ（組織因子）不存在于血液中。Ⅳ即Ca離子 。,凝血因子,,常用名纖維蛋白原凝血酶原易變因子穩(wěn)定因子抗血友病因子 A抗血友病因子 BStuart因

13、子Rosenthal因子 Hageman因子纖維蛋白穩(wěn)定因子,因子 I II V VII VIII IX X XI XIIXIII,功能底物蛋白酶原輔因子蛋白酶原輔因子蛋白酶原蛋白酶原蛋白酶原蛋白酶原蛋白酶原,瀑布學(xué)說,止血與凝血的病理生理,,,過程：（1）凝血活酶 內(nèi)源：Ⅻ-Ⅻa Ⅺ-Ⅺa Ⅸ-Ⅸa

14、 Ⅸa+Ⅷ+Ca2++PF3 Ⅹ-Ⅹa 外源： Ⅲa-Ⅶa+Ca2+ Ⅹ-Ⅹa （2）凝血酶： 凝血酶原__ 凝血活酶 凝血酶（3）纖維蛋白：纖維蛋白原 凝血酶 纖維蛋白單體

15、 非交聯(lián)纖維蛋白 ⅩⅢa 交聯(lián)纖維蛋白（形成真 正的血栓）,,,Ⅹa+Ⅴa + Ca2+ + PF3,,,,,,,,,,,參與因子 篩選試驗(yàn)外源 Ⅲ,Ⅶ,Ca2+ PT內(nèi)源 Ⅷ,Ⅸ,Ⅺ,Ⅻ,Ca2+ APTT共同 Ⅴ,Ⅹ,Ⅱ,Ⅰ,Ca2+ TT ⅩⅢ,,,,,抗 凝 系 統(tǒng),細(xì)胞：單核-巨噬細(xì)胞

16、、肝細(xì)胞 體液：抗凝血酶（AT-Ⅲ） 蛋白C（PC）抗凝系統(tǒng) 組織因子途徑抑制因子（TFPI） 其他抗凝蛋白其中以纖溶系統(tǒng)是機(jī)體主要的抗凝血系統(tǒng),抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）,AT-Ⅲ 是體內(nèi)主要的抗凝物質(zhì)，其抗凝作用占生理抗凝作用的70%～80%。 AT-Ⅲ是 肝素依賴 的絲氨酸蛋白酶抑制物，分子中有肝素結(jié)合位點(diǎn)和凝血

17、酶結(jié)合位點(diǎn)。 抗凝機(jī)制：肝素與AT-Ⅲ結(jié)合，引起AT-Ⅲ的構(gòu)型發(fā)生改變，暴露出活性中心，后者能夠與絲氨酸蛋白酶如凝血酶、FⅩa、FⅫa、FⅪa、FⅨa等以1：1的比例結(jié)合形成復(fù)合物，從而使這些酶失去活性。,蛋白C抗凝系統(tǒng),蛋白 C 活性蛋白 C 蛋白S Ca2+ 凝血

18、酶 血栓 調(diào)節(jié)素 蛋白 C抑制物,蛋白C系統(tǒng)：包括蛋白C、蛋白S、 血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）及活化蛋白C抑制物。,,抗凝作用,,APC,抗凝機(jī)制：凝血酶與TM以1：1比例結(jié)合形成復(fù)合物，后者使PC釋放出小肽，生成活化蛋白C（APC）。APC在PS的輔助下，形成FPS-APC-磷脂復(fù)合物，該復(fù)合物可以滅活FⅤa、FⅧa；抑制FⅩa與血小板膜磷脂的結(jié)

19、合；激活纖溶系統(tǒng)；增強(qiáng)AT-Ⅲ與凝血酶的結(jié)合。,①抑制凝血因子（使Ⅴa,Ⅷa失活） ②抑制FⅩa與血小板膜磷脂的結(jié)合,,③激活纖溶系統(tǒng)；④增強(qiáng)AT-Ⅲ與凝血酶的結(jié)合。,,定義： 纖維蛋白被溶解 組織型激活物(tPA) 纖溶酶原 纖溶酶 尿激酶型激活物(uPA),,纖維

20、蛋白溶解機(jī)制（纖溶）,纖維蛋白溶解系統(tǒng),包括：纖溶酶原（PLG） ， 纖溶酶（PL） 纖溶酶原激活物（纖溶激活酶) 纖溶酶原激活物的抑制物（PAI） 纖溶酶抑制物,,,①纖溶酶原—主要在肝臟合成，以無活性形式存在于血液中②纖溶酶原激活物： 內(nèi)源性---種來源于靜脈，微V的內(nèi)皮細(xì)胞 （Ⅻa、激肽酶） 外源性---

21、種來自組織損傷— t-PA，u-PA,纖維蛋白溶解系統(tǒng),③纖溶酶生成： 纖溶酶原激活物（Ⅻa+激肽酶；t-PA和u-PA） 纖溶酶原 纖溶酶

22、 纖維蛋白原 FDP,,,,,纖溶系統(tǒng)在血栓與止血中作用,將沉積在血管內(nèi)的纖維蛋白溶解而保持血管暢通，防止血栓形成或使已形成的血栓溶解。,纖溶系統(tǒng)異常表現(xiàn)為纖溶活性增高引起的出血以及活性減低而引起的血栓形成 。,纖溶酶纖維蛋白原 X、Y、D、E，Bβ1～42，A、B、C、H 分解 凝血酶 纖維

23、蛋白單體 聚集 纖溶酶非交聯(lián)的纖維蛋白 X’、Y’、D、E’，B β15～42，A,B,C,H XⅢa 纖溶酶 交聯(lián)纖維蛋白 X’、Y’、D、E’，DD二聚體 等（是形成的血栓核心）,,,,,,凝固,,,★纖維蛋白原

24、降解產(chǎn)物(FgDP)和纖維蛋白降解產(chǎn)物(FbDP)統(tǒng)稱為纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDPs),凝血酶 ⅩⅢ 非交聯(lián) 交聯(lián) 纖維蛋白原 纖維蛋白 纖維蛋白 纖溶酶

25、 纖溶酶 X,Y,D,E片斷 ★ DD二聚體,交聯(lián),纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDPs),FDP（Fibrinogen degradation products) 纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FgDP)和纖維蛋白降解產(chǎn)物(FbDP)統(tǒng)稱為纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDPs),FDP對(duì)血液凝固和血小板的功能均有一定的影響。

26、其中所有的碎片均可抑制血小板的聚集和釋放反應(yīng)。碎片X(X’)因與可溶性纖維蛋白單體結(jié)構(gòu)相似，故可與Fg競(jìng)爭凝血酶；碎片Y(Y’)和D可抑制纖維蛋白單體的聚合，碎片E可抑制凝血活酶的生成,凝血與纖溶途徑,纖溶酶,(-),,,凝血系統(tǒng)是抗凝與纖溶系統(tǒng)的紐帶 —凝血系統(tǒng)的啟動(dòng)也啟動(dòng)纖溶(內(nèi)激活途徑) 也啟動(dòng)抗凝(IIa-TM PC) —凝血系統(tǒng)的終產(chǎn)物(Fb)也啟動(dòng)纖溶系統(tǒng) 三者達(dá)到平衡 — 血栓前狀態(tài)或血栓形成

27、 — 出血性疾病,凝血、抗凝及纖溶系統(tǒng)的關(guān)系,血栓與止血的常用篩查試驗(yàn),檢測(cè)方法的選擇,血管壁和血小板的篩選試驗(yàn),一期止血缺陷實(shí)驗(yàn)是指檢查血小板和血管內(nèi)皮功能及血小板和血管內(nèi)皮的相互作用是否正常的實(shí)驗(yàn)。不涉及凝血因子及凝血方面的障礙。 選用:出血時(shí)間（BT）、 血小板計(jì)數(shù)（PLT）,檢測(cè)方法的選擇,凝血和抗凝血的篩選試驗(yàn),二期止血缺陷是指凝血因子缺乏和抗凝物質(zhì)存在所引起的止血異常. 主要選用:血漿凝血

28、酶原時(shí)間（PT）、 活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT) 纖維蛋白原測(cè)定（Fg）,檢測(cè)方法的選擇,纖溶活性的篩選試驗(yàn),主要選用:血漿凝血酶時(shí)間（TT）、血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗(yàn)（3P）、血漿D-二聚體測(cè)定(D-D) 、血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測(cè)定（FDPs）,出血時(shí)間（Bleeding time， BT）,原理： 測(cè)定在皮膚受特定條件外傷后，從出血到自然停止所需的時(shí)間

29、即為出血時(shí)間。 BT反映了毛細(xì)血管與血小板的相互作用，包括內(nèi)皮下組織與血小板粘附（通過vWF的作用）、血小板的聚集和釋放等反應(yīng)，以及PGI2與TXA2的動(dòng)態(tài)平衡。 凝血因子對(duì)BT影響一般較小。,【原理和方法】,國際標(biāo)準(zhǔn)化出血時(shí)間測(cè)定器法(TBT),出血時(shí)間（Bleeding time， BT）,【報(bào)告方式】,2.5～9.5min（>l0min為延長）,注意事項(xiàng)：試驗(yàn)前一周患者應(yīng)停服阿司匹林、噻氯吡啶等抗血

30、小板的藥物。,出血時(shí)間（Bleeding time， BT）,【臨床意義】,1、延長： ①血小板減少 ②血小板功能缺陷所致先天性血小板功能異常，如血小板無力癥、血小板貯存池病獲得性血小板功能異常，如尿毒癥、藥物影響、異常蛋白血癥、骨髓增生性疾?。?③血管性血友?。喝狈WF，影響血小板粘附； ④嚴(yán)重的凝血因子異常：但BT不是凝血因子是否缺陷的篩查實(shí)驗(yàn)。2、正常：不能完全排除初期止血缺陷3、縮短：嚴(yán)重的血栓

31、前狀態(tài)或DIC等,出血時(shí)間（BT）,常見一期止血缺陷篩檢結(jié)果分析,出血時(shí)間延長合并 血小板計(jì)數(shù),,,,,減少,,血小板減少,原發(fā)性/繼發(fā)性血小板減少癥,,正常,,,,血小板功能缺陷,遺傳性/ 獲得性血小板功能缺陷,,,某些凝血因子缺乏,,,,遺傳性/ 獲得性 vWF缺陷,,血管性血友病,,遺傳性/ 獲得性 低（無）纖維蛋白原,,低（無）纖維蛋白原血癥,,增多,,血小板增多,,原發(fā)性/繼發(fā)性血小板增多但功能障礙,,原性血

32、小板減少性紫癜,,血小板無力癥,,束臂試驗(yàn)（CFT）,原理： 通過前臂局部加壓，使靜脈血流受阻，給予毛細(xì)血管以負(fù)荷，觀察前臂皮膚一定范圍內(nèi)新出現(xiàn)的出血點(diǎn)數(shù)目，來估計(jì)血管壁的完整性及其脆性。參考值： 5cm直徑圓圈內(nèi)新出血點(diǎn)的數(shù)目： 男性少于5個(gè)；女性及兒童少于10個(gè)。臨床意義： 新出血點(diǎn)的數(shù)目超過正常為陽性，見于： ①血管壁結(jié)構(gòu)和（或）功能缺陷，如：過敏性紫癜

33、、單純性紫癜（cap脆性增加）及其他血管性紫癜。 ②血小板的量和（或）質(zhì)異常，如：血小板減少癥、血小板增多癥、先天性（遺傳性）和獲得性血小板功能缺陷癥。 ③血管性血友?。╲WF）。,束臂試驗(yàn)（CFT）,凝血酶原時(shí)間 (Prothrombin time， PT),,without,原理：受檢血漿中加入鈣離子和組織因子（組織凝血活酶試劑），觀察血漿凝固時(shí)間。反映 外源性凝血系統(tǒng)有無異常的試驗(yàn)。檢查Ⅶ。,【報(bào)告方式】 1．P

34、T時(shí)間（秒）：一定要做正常對(duì)照！ 比正常參考延長３秒有臨床意義。 2．凝血酶原時(shí)間比值(PT ratio，PTR)： == 被檢者血漿PT(s)/正常參比血漿PT(s) 參考值為1.00±0.15,凝血酶原時(shí)間 (Prothrombin time， PT),3．國際標(biāo)準(zhǔn)化比值： (international normalized ratio，INR)

35、 INR=PTRISI　 口服抗凝藥的監(jiān)測(cè)：不同情況下抗凝治療要求不同，一般 INR 2-3,國際敏感度指數(shù)（international sensitivity index）每個(gè)廠家的試劑都有自己的ISI值,凝血酶原時(shí)間 (Prothrombin time， PT),★外源凝血因子有無缺乏的常用篩選試驗(yàn)。延長： ① Ⅶ缺乏一定延長，后續(xù)

36、的共同途徑部分的凝血因子（Ⅱ、V、X及纖維蛋白原)缺乏也延長。 很少見。 ②肝臟疾?。阂陨弦蜃尤诟沃泻铣?，因而肝臟疾病時(shí)，PT延長。所以PT也是肝功能的指標(biāo)。 ③維生素K缺乏癥：Ⅱ、V、Ⅶ、X是依賴Vk的凝血因子，如果Vk缺乏也將PT延長 Vk缺乏見于：膽石癥、膽道腫瘤、慢性腸炎、偏食、2～7月齡的新生兒以及長期服用廣譜抗生素的患者等,凝血酶原時(shí)間 (PT) 【臨床意義】,延長： ④血循環(huán)中抗凝物質(zhì)增

37、加，如肝素或FDP增多等。DIC和原發(fā)性纖溶時(shí)，由于FDP生成增加，F(xiàn)DP有較強(qiáng)的抗凝能力，故使PT延長。所以PT是診斷DIC的一個(gè)重要的篩選實(shí)驗(yàn)。 ⑤用于香豆素類等口服抗凝劑的監(jiān)控，一般認(rèn)為以維持PT值在參考值的2倍左右（1.3～2.5倍）即25～30s，或PTR為1.3～1.5（最大不超過2），INR為2.0～3.0為宜。 INR：監(jiān)測(cè)口服抗凝劑用量的首選指標(biāo)縮短：意義不大 見于高凝狀態(tài)(DIC早期)及血栓

38、性疾病、口服避孕藥。,凝血酶原時(shí)間 (PT) 【臨床意義】,①抗凝劑比例要合適：如果過多，PT一定延長。過少，沒有足夠抗凝，血液自身就有凝固的現(xiàn)象，PT縮短。 枸櫞酸鈉：靜脈血=1:9 (適用于HCT:35-55%)② HCT影響：不同患者HCT不同，導(dǎo)致血漿量多少不一，因此游離的Ca2+濃度不同，從而導(dǎo)致PT結(jié)果異常。 對(duì)于HCT55%的患者，采血量或抗凝劑用量按下述公式計(jì)算。 采血量（ml）=

39、抗凝劑用量（ml）×9×（1- 0.45）／（1-HCT） 標(biāo)本要充分的混勻使抗凝劑充分的發(fā)揮抗凝作用。③血漿標(biāo)本離心速度：相對(duì)離心力l500×g、10分鐘，制備乏血小板血漿（血小板離心到試管的底部），若血漿中富含有血小板（促凝），PT將假性縮短。④溶血、脂血標(biāo)本：若溶血，由于紅細(xì)胞中有促凝成分，可使PT假性縮短；脂血干擾某些儀器檢測(cè)過程中的濁度變化，因此會(huì)引起PT檢測(cè)結(jié)果的異常。,凝血酶原時(shí)間 (P

40、T)注意事項(xiàng)：,活化部分凝血酶時(shí)間測(cè)定 (APTT),臨床應(yīng)用,原理：血漿中加入APTT試劑（接觸因子激活劑、部分磷脂）、鈣離子，觀察凝血時(shí)間。 內(nèi)源性凝血系統(tǒng)最常用篩選試驗(yàn)。,【檢測(cè)方法及方法學(xué)評(píng)價(jià)】 方法：凝固法（手工法、儀器法）,APTT是檢測(cè)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)有無異常的最常用的靈敏而簡便的篩檢試驗(yàn)，能檢出因子Ⅷ<25%的輕型血友病。血凝儀測(cè)定APTT，其測(cè)定速度和結(jié)果的準(zhǔn)確性、靈敏度均高于試管法，

41、并易于標(biāo)準(zhǔn)化。,【報(bào)告方式】 1．APTT時(shí)間（秒）：要做正常對(duì)照 比正常對(duì)照血漿延長10秒有臨床意義,★內(nèi)源凝血系統(tǒng)常用的篩選試驗(yàn) 延長：①見于內(nèi)源性凝血途徑（12、11、9、8因子缺乏），8因子缺乏是血友病甲，9因子缺乏是血友病乙；所以APTT是血友病的過篩實(shí)驗(yàn)。②共同途徑的凝血因子（Ⅱ、V、X及纖維蛋白原)缺乏也延長; 在肝臟疾?。阂陨弦蜃尤诟沃泻铣?，因而肝臟疾病時(shí)，APTT延長。所以APPT

42、也是肝功能的指標(biāo)③肝素抗凝治療。,【臨床意義】,延長：④血管性血友病：由于患者vWF缺陷，使FⅧ不穩(wěn)定，導(dǎo)致FⅧ活性減低，故APTT延長。⑤纖溶亢進(jìn)：原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)（如DIC），產(chǎn)生大量的FDP，使APTT延長。⑥異?？鼓镌龆?； 血友病A患者長期輸注FⅧ，可產(chǎn)生FⅧ抑制物，引起APTT延長。 一些患者存在狼瘡抗凝物（LAC），使APTT延長。,【臨床意義】,APTT(- ) PT(+),,外源凝血途徑

43、缺陷,Ⅶ缺乏癥,,APTT(+) PT(- ),,內(nèi)源凝血途徑缺陷,有出血癥狀,,因子Ⅷ、Ⅸ、ⅪⅫ缺乏,血友病甲、乙,無出血癥狀,,Ⅻ、Ⅺ、PK, HMWK缺乏,遺傳性、獲得性,APTT(+) PT(+ ),,共同凝血途徑缺陷,,因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ、Fg缺乏血液中有凝血物質(zhì),APTT(-）PT(- ),,因子ⅩⅢ缺乏,,遺傳性、獲得性因子ⅩⅢ缺乏癥,常見二期止血缺陷篩檢結(jié)果分析,有出血癥狀,凝血障礙的出血,-: 正常+：異常,★APT

44、T和PT實(shí)驗(yàn)?zāi)馨殉刷笕狈σ酝獾乃心蜃尤狈Χ己Y查出來。,凝血酶時(shí)間測(cè)定（thrombin time，TT）,臨床應(yīng)用： 1.凝血共同途徑的異常抗凝篩檢 2.播散性血管性凝血(DIC)的檢測(cè) 3.反映凝血酶缺乏的指標(biāo) 4.反映纖維蛋白原缺乏的指標(biāo),原理：受檢血漿中加入“標(biāo)準(zhǔn)化”凝血酶溶液，測(cè)定開始出現(xiàn)纖維蛋白絲所需的時(shí)間, 1.查FIB，所以FIB少TT就延長；2.TT可以間接地查纖溶活性，纖溶活性

45、高，F(xiàn)IB就被溶解，TT就延長。3.當(dāng)體內(nèi)有抗凝物質(zhì)（肝素或類肝素的物質(zhì)），那么加入的凝血酶被肝素破壞，那么TT也延長。,凝血酶時(shí)間（TT）及甲苯胺蘭糾正試驗(yàn),原理： 受檢血漿中加入“標(biāo)準(zhǔn)化”凝血酶溶液，測(cè)定開始出現(xiàn)纖維蛋白絲所需的時(shí)間。糾正試驗(yàn)： 甲苯胺蘭可糾正肝素的抗凝作用，在TT延長的血漿中加入少量的甲苯胺蘭，若延長的TT明顯恢復(fù)正常和縮短，表示受檢血漿中肝素或類肝素樣物質(zhì)增多，否則為其他類抗凝物或是纖

46、維蛋白原異常。,【報(bào)告方式】 TT：16～18s；加入甲苯胺蘭后，TT縮短5秒以上，提示血漿中肝素或類肝素樣物質(zhì)增多。 TT值延長超過正常對(duì)照3s為延長 【臨床意義】 延長： 見于低（無）纖維蛋白原血癥；血中FDP增高（DIC）；血中有肝素和類肝素物質(zhì)存在（如肝素治療中、SLE和肝臟疾病等）,血漿凝血酶時(shí)間（TT）,纖維蛋白原含量測(cè)定 (fibrinogen, Fbg),臨床應(yīng)用： 1.出

47、血性疾病及血栓性疾病的診斷 2.纖維蛋白原缺乏的檢測(cè) 3.溶栓治療監(jiān)測(cè) 4.預(yù)防血栓形成的獨(dú)立因素,生物學(xué)法（查功能）,受檢血漿加入凝血酶（試劑），血液凝固，其凝固時(shí)間長短與Fg含量負(fù)相關(guān)，從國際標(biāo)準(zhǔn)品Fg參比血漿測(cè)定的標(biāo)準(zhǔn)曲線中獲的受檢血漿Fg含量。,【原理和方法】,FDP干擾纖維蛋白原的測(cè)定,生物學(xué)方法：Clauss方法(凝血酶凝固法)和PT衍生法,纖維蛋白原,【方法學(xué)評(píng)價(jià)】 ①Clauss法為WHO推薦

48、的參考方法 ②PT衍生法在纖維蛋白原缺乏時(shí)不準(zhǔn)確，此時(shí)要用Clauss法。 當(dāng)血漿FIB含量在正常范圍時(shí)， PT衍生法與Clauss法無顯著差異或略高；但當(dāng)FIB減低時(shí)，PT演算法多偏高 ?！緟⒖贾怠?成人（2~4）g/L , 新生兒（1.25~3.0)g/L,纖維蛋白原,【臨床意義】 減少：①DIC（被消耗）、原發(fā)性纖溶癥， ②肝?。‵IB是肝功能指標(biāo)）等；遺傳性異常纖維蛋

49、白血癥或無纖維蛋白血癥。 增高：①血栓前狀態(tài)的危險(xiǎn)因素, ②FIB為急性時(shí)相反應(yīng)蛋白,見于急性感染、糖尿病、惡性腫瘤、外科大手術(shù)、妊娠、動(dòng)脈粥樣硬化等,纖維蛋白原,,彌漫性血管內(nèi)凝血（ DIC ）,病理：全身血管內(nèi)微血栓形成結(jié)果：1．消耗大量凝血因子 2．誘發(fā)全身抗凝系統(tǒng)亢進(jìn)，引起繼發(fā) 性纖維蛋白溶解，減弱正常凝血系 統(tǒng)功能 3. 纖溶所產(chǎn)生的纖維蛋白降

50、解產(chǎn)物 (FDP)的強(qiáng)抗凝作用 最終導(dǎo)致嚴(yán)重的全身性出血、休克、組織臟器功能障礙,（ Disseminated intravascular coagulation， DIC ）,FDP(-) D-D(-)FDP(-) D-D(+)FDP(+) D-D(-)FDP(+) D-D(+),纖溶活性正常,,血栓自發(fā)性溶解（理論）,,原發(fā)性纖溶,,,,,,繼發(fā)性纖溶(DIC)溶栓治療,纖溶亢進(jìn)的篩檢結(jié)果分析,血

51、漿魚精蛋白副凝固試驗(yàn)（3P試驗(yàn)）,原理： 受檢血漿中加入硫酸魚精蛋白溶液，如果血漿中存在可溶性纖維蛋白單體—纖維蛋白降解產(chǎn)物復(fù)合物，則魚精蛋白使其解離釋出纖維蛋白單體。 纖維蛋白單體自行聚合成肉眼可見的交聯(lián)纖維蛋白（纖維狀物），此為陽性反應(yīng)結(jié)果。結(jié)果判斷：正常人為陰性。臨床意義：是診斷DIC的重要試驗(yàn)； 陽性不能確診是DIC（因?yàn)橛屑訇栃裕?

52、 陰性不能排除DIC（DIC晚期為陰性）。,臨床意義 陽性： 見于DIC的早、中期，但在惡性腫瘤、外科大手術(shù)后、敗血癥、腎小球疾病、人工流產(chǎn)、分娩等也可出現(xiàn)假陽性。 陰性： 見于正常人、晚期DlC（晚期無單體）和原發(fā)性纖溶癥（無單體）。,血漿魚精蛋白副凝固試驗(yàn)（3P試驗(yàn)）,以被檢物質(zhì)D－二聚體為抗原，制備相應(yīng)的抗體，利用抗原抗體反應(yīng)對(duì)被檢物進(jìn)行定性或定量測(cè)定。

53、 1.膠乳凝集法： 2.酶聯(lián)免疫吸附法: 3.儀器法：免疫比濁法 4.膠體金免疫滲透法:,【原理和方法】,D－二聚體測(cè)定 ( D－dimmer，D-D),臨床應(yīng)用： D一二聚體是反映交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物 診斷繼發(fā)性纖溶。,D－二聚體測(cè)定 ( D－dimmer，D-D),cFb,,,FⅩⅢa,T,,,FⅩⅢ,,Fg,Fm,纖溶酶,,FDP,,D-D,參考值： 血漿D-二聚體含量

54、小于0.5mg／L。臨床意義： 1、在DIC時(shí)，為陽性或增高，是診斷DIC的重要依據(jù)。 2、高凝狀態(tài)和血栓性疾病時(shí)，血漿D-二聚體含量也增高。 3、D-二聚體只見于繼發(fā)性纖溶癥， 而原發(fā)性纖溶癥為陰性或不升高， 是兩者鑒別的重要指標(biāo)。,D－二聚體測(cè)定 ( D－dimmer，D-D),纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測(cè)定(FDP),原理：膠乳凝集法參考值：血清（不抗凝）F

55、DP含量小于5mg／L。臨床應(yīng)用： 1、增高見于原發(fā)性纖溶或繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)（DIC,肺栓塞、深靜脈血栓形成）;所以FDP測(cè)定不能區(qū)別原發(fā)性纖溶或繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。 2、溶栓治療效果的重要指標(biāo)。,DIC診斷試驗(yàn)的選擇和應(yīng)用,1. DIC篩選試驗(yàn)（1）PLT≤100×109/L或進(jìn)行性下降 (2）Fg＜1.5g/L或進(jìn)行性下降（3） PT延長或縮短3秒以上，APTT延長10秒以上或縮短5秒以上。