血栓與止血檢驗(yàn)的臨床應(yīng)用

1、血栓與止血檢驗(yàn)的臨床應(yīng)用,安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 司 力,交流提綱,血栓與止血常用檢測(cè)項(xiàng)目 血栓與止血檢驗(yàn)的臨床應(yīng)用 常見問題及對(duì)策,3,血栓與止血檢驗(yàn)涉及臨床多學(xué)科多種疾?。?心梗； 腦梗； 重癥肝炎； 血友??； 血管性血友病（VWD）； 深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）； 彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）； 抗磷脂血栓綜合征； 易栓癥診斷和分型； 腫瘤 …,止凝血的動(dòng)態(tài)平衡機(jī)制,血管中流動(dòng)的血液

2、為什么不凝固破損的血管為什么能止血,,止血過程,BV Injury,PlateletActivation,Plt-Fusion,Blood Vessel Constriction,CoagulationActivation,Stable Hemostatic Plug,,Thromibn,Fibrin,,ReducedBlood flow,,,Tissue Factor,Primary hemostatic plug,Ne

3、ural,凝血與抗凝調(diào)節(jié),凝血與纖溶調(diào)節(jié),血栓的形成,凝血酶是血管損傷、凝血激活和血小板激活的紐帶,,膠原,組織因子,,,凝血酶IIa,血小板激活,凝血酶原II,,,,,,,,,ADP,TXA2,凝血瀑布,,纖維蛋白原,纖維蛋白,,,血小板聚集,,Thrombin is a critical mediator in coagulationElicits multiple responses in platelets,,,一、血

4、栓與止血檢測(cè),（一）血管壁檢測(cè),表1 血管壁檢測(cè),注：BT，出血時(shí)間；vWF:Ag，血管性血友病因子抗原； vWF:A，血管性血友病因子活性； TM：A，凝血酶調(diào)節(jié)蛋白活性；ET-1，內(nèi)皮素-1。,（二）血小板檢測(cè),表2 血小板檢測(cè),注：PLT，血小板計(jì)數(shù)；PAIg，血小板相關(guān)抗體；PAgT，血小板聚集試驗(yàn),表2 血小板檢測(cè),注：PPA，血小板促凝活性；CRT，血塊收縮試驗(yàn)；TXB2，血栓烷B2,X,Xa,XII,XIIa

5、,XI,XIa,IX,IXa,VIII,PROTHROMBIN,THROMBIN,FIBRINOGEN,FIBRIN,XIIIa,VII,TISSUE FACTOR,X,VIIa,,,,,XIII,,,,,,,,,,,,,,,V,Ca2+ PL,Ca2+,Ca2+ PL,Ca2+,,,INTRINSIC PATHWAY,EXTRINSIC PATHWAY,FINAL COMMON PATHWAY,STABLE FIBRIN C

6、LOT,,,,,（三）凝血系統(tǒng)檢測(cè),圖3 凝血機(jī)制示意圖,表3 凝血系統(tǒng)檢測(cè),注：CT，全血凝固時(shí)間；APTT，活化部分凝血活酶時(shí)間；PT，血漿凝血酶原時(shí)間；Fg，血漿纖維蛋白原,表3 凝血系統(tǒng)檢測(cè),注：FⅧ:C，凝血因子Ⅷ活性；FⅨ:C，凝血因子Ⅸ活性；FPA，纖維蛋白肽A；F1+2，凝血酶原片段1+2；TF，組織因子；sFMC，可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物,（四）抗凝血系統(tǒng)檢測(cè),細(xì)胞（組織）抗凝： 單核-巨嗜細(xì)胞及肝細(xì)胞吞噬、

7、滅活活性凝血物質(zhì)。體液抗凝： 絲氨酸蛋白酶抑制因子 AT（50-67%）、HC-II、α2-MG PROTEIN C抗凝系統(tǒng)（PC、PS、TM、PCI） TFPI,表4 抗凝血系統(tǒng)檢測(cè),注：TT，凝血酶時(shí)間；ACLA，抗心磷脂抗體；LEA，狼瘡抗凝物質(zhì),表4 抗凝血系統(tǒng)檢測(cè),注：AT:Ag，抗凝血酶抗原；AT:A，抗凝血酶活性；PC:A，蛋白C活性；TPS/FPS，總蛋白S/游離蛋白S；TFPI:A，組織因子途徑抑制

8、物活性；TAT，凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物,（五）纖溶血系統(tǒng)檢測(cè),纖溶降解產(chǎn)物,22,,,,纖維蛋白原,纖溶酶,交聯(lián)纖維蛋白,,,Y碎片,D碎片,X碎片,,,,ＦＤＰ,D二聚體,纖溶酶,纖維蛋白,,,,凝血酶,,,E碎片,D碎片,ⅩⅢ因子、Ca2+,DD/E碎片,DY/YD碎片,YY/DXD碎片,DD碎片,表5 纖溶系統(tǒng)檢測(cè),注： ELT,優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn);t-PA:A,組織型纖溶酶原激活劑活性;PLG:A,纖溶酶原活性;PAI-1:A,

9、血漿纖溶酶原激活物抑制劑活性;α2-AP:A, α2-抗纖溶酶抑制物活性;FDP,纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物;D-D,D-二聚體;PAP,纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物;TAFI，凝血酶激活纖溶抑制物,常見止凝血項(xiàng)目的檢測(cè)方法,Clotting 凝固法（PT,APTT,Fg,TT,Factors） 光學(xué)法（比濁法） 粘度法（磁珠法）,Chromogenic 發(fā)色底物法（AT,PLG,α2-AP,PC,PS）,Immunologic

10、al 免疫法（D-Dimer,FDP,vWF）,,根據(jù)血漿凝固過程中濁度的變化來測(cè)定 干擾因素：黃疸、脂血,凝固法,光學(xué)法（比濁法）,根據(jù)血漿凝固過程中粘度的變化來測(cè)量 不受黃疸、脂血、試劑濁度干擾,凝固法,粘度法（磁珠法）,Activating coil,Activating coil,基于粘度法的STAGO 檢測(cè)系統(tǒng),鋼球,該檢測(cè)基于被測(cè)血漿的粘度增加，可通過一個(gè)鋼球的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)測(cè)得。鋼球被2個(gè)線圈激活，后者交替作用維持自然

11、震蕩力。,當(dāng)初始試劑加入時(shí)，檢測(cè)即立刻開始,當(dāng)鋼球開始左右擺動(dòng)時(shí)，計(jì)時(shí)器開始計(jì)時(shí),檢測(cè)小球的振幅,當(dāng)凝塊出現(xiàn)時(shí)，粘度增加，振幅變小。,基于不同的計(jì)算方法，即使凝塊形成很弱，即使小球沒有停止運(yùn)動(dòng)，計(jì)時(shí)器也停止計(jì)時(shí)。,凝血因子等具有蛋白水解酶的活性，能作用于人工合成的肽段底物，從而釋放出產(chǎn)色基團(tuán)(PNA)使溶液呈色,檢測(cè)顯色的深淺進(jìn)行測(cè)定。,底物顯色法,利用抗原抗體反應(yīng)后,濁度的變化對(duì)被檢物進(jìn)行定性或定量測(cè)定,免疫法,臨床常用血栓與止血測(cè)試

12、項(xiàng)目,血漿凝血酶原時(shí)間----PT 活化部分凝血活酶時(shí)間—APTT血漿凝血酶時(shí)間----TT纖維蛋白原----FIB凝血因子活性—Ⅱ、V、Ⅶ、X；Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ抗凝血酶----AT纖溶酶原----PLG纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物---FDP血漿D-二聚體----D-D血管性血友病因子---vWF低分子肝素---LMWH蛋白C、蛋白S---PC、PS狼瘡樣抗凝物---LAC血小板聚集試驗(yàn)---PAgT因子XI

13、II定性因子VIII抑制物,二、血栓與止血檢測(cè)的應(yīng)用,（一）在出血性疾病的應(yīng)用,一期止血缺陷（血管壁-血小板型止血缺陷）二期止血缺陷（凝血因子-抗凝物質(zhì)型止血缺陷） 纖維蛋白溶解亢進(jìn),一期止血缺陷,一期止血缺陷,38,病例1：血管性血友?。╲WD）,女性，28歲，月經(jīng)30d未凈。有鼻衄，月經(jīng)量多史。PE：輕度貧血貌，皮膚散在新鮮出血點(diǎn)與陳舊性紫斑。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb 82g/L，WBC 6.8×109/

14、L，PLT 96×109/L。BT >20′，APTT 44.7s，PT 11.7s，TT 15.2sPAgT：ADP（2 μmol/L) 53.4， 53.2， 59.8 Risto(1.25mg/L) 12.7， 10.1， 15.3 vWF:Ag 21

15、.7%（參考范圍70%~150%）,二期止血缺陷,41,病例2：血友病 HA（重型）,男孩9歲，自幼反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹，1周前運(yùn)動(dòng)后，右膝關(guān)節(jié)疼痛難忍，腫脹。X示膝關(guān)節(jié)骨膜囊腫行骨科手術(shù)，術(shù)中出血不止。 其舅舅有類似病史。實(shí)驗(yàn)室檢查： PLT 18.4×109/L，BT 4´ ，PT 13〞。 APTT 90〞，F(xiàn)ib 3g/L，TT 18〞 FVIII:C 1%（參考范圍

16、：103% ±25.7%） FIX 84% ，F(xiàn)XI 100%。HA分型：（根據(jù)FVIII:C減低程度） 重型（ ≤1%）中型（2%~5%）輕型（6%~25%） 亞臨床型（26%~45%）,Clinical Bleeding History(preferably with a validated questionnaire),Screening StudiesCBC，PT，APTT，TT

17、+/-Bleeding time or PFA100,Coagulation Factor Deficiencies,Defects of Primary Haemostasis,FVIIIFIXFXI,,APTT-based assays,FVIIFXFV,,PT-based assays,Fibrinogen,vWF:AgvWF:RcoFVIII:C,vWF multimersRIPA,Platelet Disorde

18、rs,Platelet numberPlatelet morphologyPlatelet function studies,vWD,出血性疾病的診斷流程,（二）在血栓性疾病的應(yīng)用,1、冠心病與血栓形成,冠心病的發(fā)病機(jī)制是冠狀動(dòng)脈管壁粥樣斑塊的堆積，或同時(shí)有冠狀動(dòng)脈痙攣或血栓形成。凝血、纖溶與血小板活性異常在冠心病的發(fā)病中具有重要意義。,動(dòng)脈粥樣硬化造成動(dòng)脈管腔狹窄,粥樣斑塊破裂引發(fā)的動(dòng)脈完全堵塞,動(dòng)脈粥樣硬化：一種漸進(jìn)性過程,,

19、,纖維斑塊,脂肪條紋,粥樣硬化斑塊,斑塊破裂溶合及血栓形成,正常,臨床靜止期,心絞痛短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)間隙跛行-PAD,心肌梗死,腦卒中,嚴(yán)重下肢缺血,心血管死亡,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,年齡增長(zhǎng),,檢查項(xiàng)目： FIB：健康人FIB水平與將來發(fā)生心血管疾病呈正相關(guān)。 AT、vWF、FVIII：與致命性冠狀動(dòng)脈事件相關(guān)。 PLG

20、 、PAgT：升高易患冠心病。 D-D：高危人群中升高。,2、腦血管病與血栓形成,病因：是由于供應(yīng)腦的動(dòng)脈因動(dòng)脈粥樣硬化等 自身病變使管腔狹窄、閉塞，或在狹窄的基礎(chǔ) 上形成血栓所致。因此，血管內(nèi)皮的損傷、血小板功能亢進(jìn)、凝血因子增多、抗凝蛋白減少、纖溶活性的改變均有助其血栓形成。,,檢查項(xiàng)目： vWF、TM 、PAgT（血管內(nèi)皮、血小板） FIB、FVII、AT、PC、PS （凝血、抗凝） D-D、 PLG、FDP （

21、纖溶）,49,靜脈血栓栓塞癥（VTE）是繼心血管血栓和腦血管血栓后的第三大血栓疾病。深靜脈血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞癥(PTE)是VTE病程中的兩個(gè)連續(xù)階段，也是VTE在不同臟器中的表現(xiàn)。診斷PTE時(shí)應(yīng)聯(lián)想到DTV，診斷DTV時(shí)也應(yīng)聯(lián)想到PTE，以免漏診。,3、靜脈血栓栓塞癥（VTE）,大約有80%的DVT患者無臨床癥狀,栓塞物,大約50%有腿部近端DVT的病人患有無癥狀的PE,在80%患有PE的病人中能查到DVT (無癥狀),

22、轉(zhuǎn)移,血栓,1. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiologica 1997;45:369-375.2. Girard P, et al. Chest 1999;116:903-908.,,,,靜脈血栓栓塞：DVT和PE之間聯(lián)系緊密,靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因子,AT缺乏癥異常纖溶酶原血癥PS缺乏癥高同型半胱氨酸血癥異常纖維蛋白原血癥低纖溶酶原血癥APC低效性(Factor V Lei

23、den)凝血酶原遺傳因子變異（G20210A）抗磷脂綜合征惡性疾病、腎硬變癥候群口服避孕藥服用雌激素制劑手術(shù)、妊娠、紅細(xì)胞增多癥、脫水等,長(zhǎng)期臥床長(zhǎng)途旅行（經(jīng)濟(jì)艙癥候群）肥胖、妊娠淤血性心力衰竭腦血管障礙等,凝固功能亢進(jìn),靜脈血淤積,,先天性,后天性,靜脈壁損傷,,手術(shù)引起的損傷?。ㄕ瓮饪啤D產(chǎn)科、普外科）各種導(dǎo)管檢查、治療靜脈炎 等,,美國(guó)PET年患病率約為69/10萬；DVT年患病率約為145/10萬，其

24、病死率高達(dá)25%~30%。在有癥狀的PTE中，約60%的患者被漏診，僅7%得到合理診斷和治療。在我國(guó)，有關(guān)PTE的發(fā)病率缺乏準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)，但近年P(guān)TE的診斷有明顯的增長(zhǎng)。PTE“少見”的原因主要原因是存在較高的漏診率（77%~87%）,,檢查項(xiàng)目 FIB、vWF：增高 AT、PC或PS ：減低 PLG：減低 FDP、D-D：增高,D-D檢測(cè)在DVT和PE診斷中的應(yīng)用,用臨床癥狀來診斷DVT和PE是不準(zhǔn)確和不敏感的。D

25、-D檢測(cè)在無癥狀的高危患者中對(duì)DVT進(jìn)行早期篩查，有利于血栓的預(yù)防。對(duì)臨床疑診為VTE的患者，當(dāng)血漿D-D濃度低于臨界值(0.5μg/ml)時(shí)，其陰性預(yù)測(cè)值為99.6%，可以作為排除VTE診斷的篩選試驗(yàn)。,英國(guó)胸科學(xué)會(huì)—可疑急性肺栓塞管理指南,血D-D檢測(cè)應(yīng)在臨床可能性評(píng)估后使用D-D不應(yīng)該在高臨床PE概率患者中使用，應(yīng)盡快進(jìn)行治療對(duì)于中低臨床可能性的患者，D-D陰性的患者可以除外PE，且無需影像學(xué)檢查每個(gè)醫(yī)院應(yīng)該提供D-D檢測(cè)

26、試驗(yàn)的靈敏度和特異性信息,D-Dimer的診斷靈敏度和特異性比較,,常用D-D試劑盒（膠乳免疫比濁法）性能比較,注：FEU：纖維蛋白原等量單位；DDU：D-二聚體單位；1FEU=1.7~2.2DDU,合理設(shè)置D-D的Cutoff值的重要性,D-D測(cè)定的方法學(xué)存在差異，在應(yīng)用上難以實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化，應(yīng)根據(jù)每個(gè)體系的檢測(cè)特性，各自建立具有臨床應(yīng)用價(jià)值的Cutoff值：該值應(yīng)在大規(guī)模臨床試驗(yàn)的基礎(chǔ)上獲得還應(yīng)根據(jù)檢出特征選擇適當(dāng)?shù)撵`敏度和特異性來

27、確定該值D-D的的Cutoff值設(shè)置要合理：Cutoff過低，靈敏度過高，假陽(yáng)性過多，檢測(cè)的特異性差，達(dá)不到篩查的效果。Cutoff過高，假陰性過多，漏診了深靜脈血栓或肺栓塞，后果將不堪設(shè)想。Cutoff的選擇不應(yīng)簡(jiǎn)單照搬廠家推薦值，應(yīng)參考在權(quán)威雜志發(fā)表的有臨床診斷價(jià)值的實(shí)驗(yàn)結(jié)果，并在使用之初針對(duì)本地人群或患者加以驗(yàn)證。,合理設(shè)置Cutoff值的重要性(PE),,懷疑DVT的診斷步驟,臨床懷疑DVT,評(píng)估主要的臨床可能性(PCP

28、)（低、中、高）,測(cè)定D-二聚體,低于臨界,無DVT,高于臨界,靜脈加壓超聲,陰性(46),陽(yáng)性(24),PCP,DVT,低/中,高,靜脈造影,陰性,陽(yáng)性,無DVT,DVT,(≤500 μg/L),(>500 μg/L),懷疑PE的診斷步驟,臨床懷疑PE,評(píng)估主要的臨床可能性(PCP)（低、中、高）,測(cè)定D-二聚體,低于臨界,無PE,高于臨界,靜脈加壓超聲,陰性,陽(yáng)性,通氣灌注掃描概率,PE,正常/近正常,高,肺血管造影,陰性

29、,陽(yáng)性,低,PE,(≤500 μg/L),(>500 μg/L),低/中,PCP,無DVT,中/高,肺栓塞,4、惡性腫瘤與血栓形成,腫瘤的血栓形成在1865年被第一次報(bào)道(Armand Trousseau) 并在1878年確定了腫瘤生長(zhǎng)與血液凝固存在密切關(guān)系的假設(shè)。近30年的基礎(chǔ)研究和臨床研究證實(shí)腫瘤與血栓形成至少存在兩個(gè)方面的聯(lián)系：其一，是惡性腫瘤的代謝產(chǎn)物或其對(duì)組織、血管的損傷激活凝血和血小板系統(tǒng)；其二，是血栓形成會(huì)保護(hù)

30、腫瘤細(xì)胞不被破壞，并利于其轉(zhuǎn)移。,惡性腫瘤與血栓形成,惡性腫瘤患者中血栓發(fā)生率為10%~30%，其中以腺癌并發(fā)血栓最常見。（如：胰腺癌為18%，支氣管腫瘤16%，胃癌3.8%，卵巢癌8%，前列腺癌4%，大腸癌3.5%，泌尿道癌3%，造血系統(tǒng)惡性疾病2%。）同樣，也有不少惡性腫瘤會(huì)導(dǎo)致出血，或者在血栓形成的同時(shí)伴隨有出血，一般認(rèn)為10%~40%的惡性腫瘤有明顯的出血表現(xiàn)。血栓與出血是惡性腫瘤致死原因之一。,惡性腫瘤轉(zhuǎn)移時(shí)導(dǎo)致高凝狀態(tài)的

31、機(jī)制,血小板和纖維蛋白原包裹腫瘤細(xì)胞,D-D ↑FⅧ ↑FⅦ ↑FIB ↑,惡性腫瘤,組織因子,血流淤滯,運(yùn)動(dòng)減少,阻塞靜脈,自身表達(dá),手術(shù)放化療,血栓形成(主要為VTE),,,,,,,,,,,,XaIIa,VEGF↑纖溶活性↑血小板活性物質(zhì)釋放,,轉(zhuǎn)移、侵潤(rùn),,血小板活化,,,,,,,,注：VEGF（血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子）,,檢查項(xiàng)目： vWF、FVIII、FVII、FIB、AT、PLG、D-D、FDP

32、PAgT、FPA、TAT、F1+2、PF4、PAP FIB和AT減少，D-D、FDP增高，提示腫瘤有較 廣泛的轉(zhuǎn)移。,病例3：早期膽管癌,男性，65歲， 椎管內(nèi)注射止痛藥造成機(jī)械性損傷住康復(fù)科；檢查時(shí)，D-二聚體3000μg/L … LMWH應(yīng)用無效；相關(guān)血栓篩查指標(biāo)正常…肝功能檢查正?！[瘤標(biāo)志物（CA242↑、CA199↑） 進(jìn)一步影像學(xué)檢查… …早期膽管癌…切除…痊愈。提示：當(dāng)患者血漿D-二聚體水平增高，并

33、難以降低時(shí)應(yīng)首先考慮存在三個(gè)問題：（1）血栓形成和高凝狀態(tài)？（2）肝臟疾患？（3）惡性腫瘤？,5、創(chuàng)傷、手術(shù)與血栓形成,創(chuàng)傷或手術(shù)誘發(fā)的血栓形成主要機(jī)制有：血管壁損傷、血流減慢和血液凝固性增高。最常見的血栓栓塞并發(fā)癥為 DVT 和 PE。檢查項(xiàng)目： D-D、 FIB AT、PC、PS、PLG、FDP PLT、TAT、TM、F1+2,臨床困惑：術(shù)后靜脈血栓的觀察時(shí)機(jī),許多臨床醫(yī)生認(rèn)為外科術(shù)后監(jiān)測(cè)D-D意義

34、并不大，因?yàn)樾g(shù)后D-D水平增高是必然的。往往認(rèn)為手術(shù)損傷造成的D-D增高會(huì)掩蓋患者自身病理性增高的趨勢(shì)。問題是恰恰術(shù)后患者易發(fā)血栓。根據(jù)國(guó)內(nèi)外的研究資料，大體上將腹部外科手術(shù)嚴(yán)重程度分為三型：腹壁手術(shù)（Ⅰ型）腹腔內(nèi)手術(shù)（Ⅱ型）腹膜后或肝臟手術(shù)（Ⅲ型）患者D-D水平在術(shù)后增高，在術(shù)后第7天達(dá)到峰值。,Ⅰ型腹壁手術(shù)后，D-D峰值沒有超過正常范圍。Ⅱ型腹腔內(nèi)手術(shù)后，D-D峰值可達(dá)到1500 μg/L，約在最多25天后恢復(fù)至正常范

35、圍。Ⅲ型腹膜后或肝臟手術(shù)后，D-D峰值可達(dá)4000 μg/L，約在最多38天內(nèi)恢復(fù)至正常范圍。D-D在達(dá)到峰值水平后通常是以指數(shù)方式清除（約每天減少6%）。這種清除方式使D-二聚體有足夠的預(yù)測(cè)能力以評(píng)估患者在手術(shù)后的血栓風(fēng)險(xiǎn)。連續(xù)監(jiān)測(cè)其水平的變化，對(duì)于評(píng)估患者術(shù)后的靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)具有重要價(jià)值。,不同手術(shù)后D-二聚體變化的特點(diǎn),6、彌散性血管內(nèi)凝血-DIC,病理：全身血管內(nèi)微血栓形成結(jié)果：消耗大量凝血因子誘發(fā)全身抗凝系統(tǒng)亢進(jìn)，引

36、起繼發(fā)性纖維蛋白溶解，減弱正常凝血系統(tǒng)功能纖溶所產(chǎn)生的纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)的強(qiáng)抗凝作用最終導(dǎo)致嚴(yán)重的全身性出血、休克、組織臟器功能障礙。,易引發(fā)DIC的基礎(chǔ)疾病,DIC被描述為低水平代償和爆發(fā)兩大類，但對(duì)于出現(xiàn)懷疑DIC的病人，這種區(qū)分并不明顯。病人往往處于兩個(gè)極端之間的進(jìn)展期。早期診斷和適當(dāng)處理對(duì)于DIC的預(yù)后有著重要意義。,DIC實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn),同時(shí)有下列3項(xiàng)以上異常① PLT<100×109/L或呈

37、進(jìn)行性下降 （肝病、白血病患者血小板小于50×109/L）② FIB<1.5g/L或進(jìn)行性下降 （白血病及其他惡性腫瘤低于1.8g/L，肝病低于1.0g/L）③ 3P試驗(yàn)陽(yáng)性或D-二聚體升高（陽(yáng)性）。④ PT延長(zhǎng)3s以上或呈動(dòng)態(tài)變化 （肝病延長(zhǎng)5s以上） APTT延長(zhǎng)10s以上或縮短5s以上。,,⑤ AT活性小于60%（不適用于肝?。?/p>

38、⑥ 血漿因子Ⅷ:C活性小于50%（肝病必備）⑦ DIC相關(guān)分子標(biāo)志物異常： A. 凝血激活分子標(biāo)志物：F1+2，TAT，F(xiàn)PA，SFMC B. 纖溶分子標(biāo)志物：FDP、D-D、PAP。 C. 血小板激活分子標(biāo)志物：β-TG，PF4，TXB2，P-選擇素。 D. TF升高，TFPI 水平下降。,7、炎癥與血栓形成（全身炎癥反應(yīng)綜合征----SIRS）,病原微生物侵入機(jī)體后，一方面激活免疫相關(guān)細(xì)胞產(chǎn)生促炎性介質(zhì)并誘發(fā)

39、TF的表達(dá)；另一方面激活接觸凝血系統(tǒng)，包括補(bǔ)體、激肽和FXII。這種炎癥-凝血交叉反應(yīng)的結(jié)果是血栓形成的重要基礎(chǔ)。炎癥引起：TF表達(dá)、FIB合成增加、抗凝和 纖溶活性減低。檢測(cè)項(xiàng)目： PT、APTT 、 FIB AT:A、PLG:A、D-D、TF、TFPI vWF、VIII:C可反映SIRS病情嚴(yán)重程度,8、其他疾病,糖尿病與血栓形成腎病與血栓形成妊娠與血栓形成燒傷與血栓形成……,（三）在抗血栓

40、及溶血栓中的應(yīng)用,表6 抗栓溶栓治療的檢測(cè)監(jiān)測(cè),三、常見問題與對(duì)策,標(biāo)本采集與處理同一醫(yī)院采用不同檢測(cè)原理的儀器結(jié)果“參考范圍”、“醫(yī)學(xué)決定水平”真、假危急值,1、標(biāo)本采集與處理,靜脈血采集（壓脈帶時(shí)間）靜脈淤滯組織因子血漿的質(zhì)量脂血、溶血、凝塊、黃疸采樣的時(shí)間限制血樣采集與送檢時(shí)間采樣管 枸櫞酸濃度玻璃/塑料真空采血管混勻方式輕輕顛倒混勻，切勿振搖。標(biāo)本處理和保存離心：3000r/10min

41、血漿應(yīng)室溫/超低溫，不宜4℃冰箱保存。,,,采血技能及標(biāo)本采集順序應(yīng)按SOP文件要求采血時(shí)間應(yīng)注明采血應(yīng)盡可能在止血帶使用1分鐘內(nèi)采血不在輸液同側(cè)手臂采血、不在留滯針采血避免標(biāo)本溶血,止凝血標(biāo)本采集的影響因素及其控制,,,1. 使用直空采血系統(tǒng)，使采血量得以控制2. 注意進(jìn)行質(zhì)量控制，保證直空量能滿足需要 保證正確的抗凝比例 嬰兒等不易得到足夠量標(biāo)本時(shí)，可用特殊的 試管以保證抗凝劑的比例正確,血栓止血檢測(cè)要求的抗凝劑

42、與血液的比例多為1:9，但血細(xì)胞比積可引起血漿與抗凝劑比例間的變化。當(dāng)Hct大于55%或小于25%時(shí)要調(diào)整抗凝劑的用量 體積（血樣）= 體積（抗凝劑）×9× （1.00-0.45)/(1.00-HCT),標(biāo)本采集的影響因素及其控制,*注：我院2013.5.1~5.31 止凝血標(biāo)本總數(shù)6055份,臨床常見止凝血檢測(cè)標(biāo)本拒收（不合格）原因*,2、不同檢測(cè)原理或檢測(cè)系統(tǒng)

43、間結(jié)果應(yīng)用,不同檢測(cè)原理血凝儀凝固法結(jié)果無可比性（Clauss法FIB除外）原由檢測(cè)原理不同試劑靈敏度不同參考范圍不同,不同PT試劑的敏感性不同,ISI（國(guó)際敏感度指數(shù)）檢測(cè)PT所用組織凝血活酶試劑的敏感度：基因重組＞人腦＞胎盤＞兔腦ISI值愈小表示試劑愈敏感。目前所用基因重組凝血活酶試劑的ISI多在0.9～1.1，故對(duì)檢測(cè)口服抗凝劑的PT-INR敏感。INR=（PT/MNPT）ISIINR不用于其他PT延長(zhǎng)的檢測(cè)。,不

44、同激活劑對(duì)APTT 的敏感性不同,注：LA狼瘡抗凝物質(zhì),纖維蛋白原的Clauss法與PT衍生法差異,Clauss法能夠用參比血漿或其衍生定標(biāo)血漿來保證不同體系測(cè)定的準(zhǔn)確性，而有些PT-FIB是根本不能定標(biāo)的。FIB正常水平時(shí)，PT-FIB測(cè)定結(jié)果略高于Clauss-FIB，兩者之間呈曲線關(guān)系，且隨著FIB濃度的增高，最大差距可達(dá)2g/L。在異常纖維蛋白原血癥和溶栓時(shí)，Clauss法FIB已經(jīng)減低，PT-FIB卻仍然表現(xiàn)為正常。在一

45、些重要血栓性疾病時(shí)，比如DIC、溶栓、口服抗凝藥或高纖維蛋白原血癥時(shí)，兩種方法學(xué)的差異非常明顯。WHO推薦使用Clauss法纖維蛋白原測(cè)定。,,對(duì)策應(yīng)采用單一檢測(cè)系統(tǒng)，當(dāng)連續(xù)對(duì)患者進(jìn)行PT-INR、D-二聚體等水平監(jiān)測(cè)時(shí)，應(yīng)采用來自于同一檢測(cè)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)。根據(jù)各自檢測(cè)系統(tǒng)確定“危急值”、“醫(yī)學(xué)決定水平”和“參考范圍”。采用廠商提供的參考范圍一定要進(jìn)行“參考區(qū)間”驗(yàn)證。,3、真、假危急值,判別困難標(biāo)本采集因素（采集時(shí)間、部位）是

46、否為陳舊標(biāo)本解決辦法：仔細(xì)檢查標(biāo)本是否合格復(fù)查結(jié)果是否一致及時(shí)與臨床溝通，了解病人一般狀況及標(biāo)本來源,病例4,患者男 ，73歲，因心絞痛，心悸入院心血管內(nèi)科。入院檢查凝血功能結(jié)果如下：PT：17.9s ，APTT：****，F(xiàn)IB：3.4g/L，TT：****。重新復(fù)檢后APTT與TT仍然沒有結(jié)果。查看當(dāng)日質(zhì)控結(jié)果在控，標(biāo)本、試劑均無異常。電話與臨床聯(lián)系：病人一般情況尚可，無出血癥狀；詢問標(biāo)本采集得知該患者由于年齡較大

47、，采血困難，故當(dāng)班實(shí)習(xí)護(hù)士從靜脈留置針采血。考慮可能為肝素污染所致。靜脈重新采血送檢，復(fù)查后TT、APTT結(jié)果均正常。,重視與臨床的溝通： 如出現(xiàn)與臨床診斷不相符的檢驗(yàn)結(jié)果或危急值，復(fù)查后，應(yīng)盡快將結(jié)果報(bào)告臨床醫(yī)生，與臨床醫(yī)生溝通排除由不合格標(biāo)本所致的假“危急值”。 同時(shí)，也希望臨床對(duì)實(shí)驗(yàn)室多提寶貴意見和建議，促進(jìn)檢驗(yàn)質(zhì)量的提高， 共同提升為病人服務(wù)的質(zhì)量。,檢驗(yàn)結(jié)果的質(zhì)量保證,,Thank you for