血栓與止血檢驗(yàn)的質(zhì)量管理與實(shí)踐

1、中國(guó)醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院 宋鑒清,血栓與止血檢驗(yàn)的質(zhì)量管理與實(shí)踐,基礎(chǔ)知識(shí)回顧,血管中流動(dòng)的血液為什么不凝固？破損的血管為什么能止血？,正常生理狀態(tài),止凝血的動(dòng)態(tài)平衡機(jī)制,血管壁血小板凝血因子抗凝系統(tǒng)纖溶系統(tǒng),,正常止血機(jī)能,兩個(gè)方面,四個(gè)因素,凝血機(jī)制,抗凝機(jī)制,血管壁（vessel wall）,血小板（platelet）,凝血系統(tǒng)（coagulation system）,抗凝及纖溶系統(tǒng)（anticoagulation

2、 and fibrinolytic）,,,,正常止血過程,血小板粘附于內(nèi)皮下膠原組織、,,血管收縮反射,基底膜上，并聚集（堵塞傷口止血）,釋放組織凝血活酶,進(jìn)一步發(fā)生粘性變性，并釋放：,血管收縮,① 5-HT 、腎上腺素,進(jìn)一步增強(qiáng),兒茶酚胺,血管傷口閉合，縮小,血流減慢出血減少,內(nèi)源性凝血開始,外源性凝血開始,② 血小板3因子,凝血酶,纖維蛋白,③ ADP,可逆性血小板聚集,不可逆血小板血栓,不可逆纖維蛋

3、白血栓,血塊收縮,（第一相聚集）,（白色血栓）,（紅色血栓）,④ 血栓收縮蛋白,結(jié)構(gòu)重排,血小板向連接點(diǎn),擠出細(xì)胞間液,發(fā)生內(nèi)在收縮,,,,,,,,,,,,血管損傷,,,,,,,,,,,一期止血,二期止血,,止血、血栓形成,凝血因子的凝血過程,瀑布學(xué)說： 凝血因子的活化 凝血酶的生成 纖維蛋白的形成三條途徑： 外源、內(nèi)源、共同途徑凝血過程：凝血過程分為三期：第一期：凝血活酶形

4、成。第二期：凝血酶形成。第三期：纖維蛋白形成。,正常凝血機(jī)制,,凝血酶,纖維蛋白原,纖維蛋白,,,Xa,X,,,凝血酶原,V,,,Va,XIII,XIIIa,,交聯(lián)的纖維蛋白,,凝血共同途徑,,XII,XIa,XI,,,,IX,IXa,,,VIII,VIIIa,,XIIa,,內(nèi)源性凝血途徑,活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT),組織損傷,TF,VII/TF,VIIa / TF,,,,,凝血酶原時(shí)間(PT),外源性凝血途徑,,,,,,

5、,,高凝狀態(tài),惡性腫瘤妊娠和圍產(chǎn)期雌激素治療創(chuàng)傷或下肢、髖部、腹部或骨盆手術(shù)炎性腸道疾病腎病綜合征膿毒血癥易栓癥,,血管壁損傷,創(chuàng)傷或手術(shù)靜脈穿刺術(shù)化學(xué)刺激心臟瓣膜疾病或瓣膜置換術(shù)動(dòng)脈粥樣硬化癥留置導(dǎo)管,,循環(huán)淤滯,房顫左心室功能障礙活動(dòng)受限或癱瘓靜脈機(jī)能不全或靜脈曲張腫瘤、肥胖或妊娠造成的靜脈閉塞,Virchow（維柯氏三角）：顯示了血流異常（循環(huán)淤滯）、血管壁異常（血管壁損傷）以及凝血因子異常（高凝狀

6、態(tài)）在靜脈血栓栓塞癥發(fā)生中的作用。,VTE發(fā)生的危險(xiǎn)因素,Rudolf Virchow (1821-1902),WS/T 359-2011 血漿凝固實(shí)驗(yàn)血液標(biāo)本的采集及處理指南世界衛(wèi)生組織采血指南：靜脈采血的最佳操作WS/T 406-2012 臨床血液學(xué)檢驗(yàn)常規(guī)項(xiàng)目分析質(zhì)量要求GB/T 20468-2006 臨床實(shí)驗(yàn)室定量測(cè)定室內(nèi)質(zhì)量控制指南GB/T 20470-2006 臨床實(shí)驗(yàn)室室間質(zhì)量評(píng)價(jià)要求CNAS-CL43：2012

7、《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則在臨床血液學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用說明》臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2015年版）CAP Hematology and Coagulation Checklist……,凝血實(shí)驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)化,出凝血檢測(cè)的臨床意義,(一) 術(shù)前常規(guī)檢查(保證手術(shù)安全，消除醫(yī)療隱患)(二) 出血性疾病進(jìn)行診斷與分型(血友病，血小板病)(三) 血栓性疾病的診斷與分型(易栓癥，高凝狀態(tài))(四) DIC 診斷與分期，療效觀察(五) 藥

8、物治療監(jiān)測(cè)(抗凝，抗血小板，溶栓治療),可靠的結(jié)果,分析前,分析中,分析后,樣本收集：采血管、抗凝劑等,樣本處理：離心、保存等,人員、儀器、試劑、檢測(cè)方法、質(zhì)控等,結(jié)果的審核、與臨床的溝通,,,,,分析前質(zhì)量控制,,,Clin Chem Lab Med 2015; 53(3): 357–370,,分析前階段 - 復(fù)雜流程- 隨機(jī)錯(cuò)誤,收到檢驗(yàn)醫(yī)囑填寫申請(qǐng)表格安排樣本采集人員標(biāo)明緊急程度準(zhǔn)備采集器材,排序運(yùn)送樣本運(yùn)送樣本至

9、實(shí)驗(yàn)室氣動(dòng)管道機(jī)器人手動(dòng)運(yùn)送郵寄,信息核對(duì)患者準(zhǔn)備采集樣本床旁家中醫(yī)生辦公室樣本采集點(diǎn)貼標(biāo)簽廢棄采集器材,登記錄入應(yīng)用/核對(duì)樣本標(biāo)識(shí)貼條形碼識(shí)別緊急樣本將樣本放置在樣本架上,離心分裝預(yù)處理重新上架,將樣本運(yùn)送至相應(yīng)檢驗(yàn)組主實(shí)驗(yàn)室參考實(shí)驗(yàn)室重上架,,,實(shí)驗(yàn)室外的分析前階段,實(shí)驗(yàn)室內(nèi)的分析前階段,申請(qǐng)檢驗(yàn),采集樣本,運(yùn)送樣本至實(shí)驗(yàn)室,實(shí)驗(yàn)室接收樣本,樣本預(yù)處理,運(yùn)送樣本至檢驗(yàn)組,,臨床檢驗(yàn)科

10、可能出現(xiàn)的錯(cuò)誤中，沒有比給一個(gè)錯(cuò)誤的標(biāo)本出示正確的檢測(cè)結(jié)果更嚴(yán)重的了。,樣品的有效管理是提高患者檢驗(yàn)結(jié)果質(zhì)量的關(guān)鍵各國(guó)協(xié)會(huì)指導(dǎo)方針,止凝血檢測(cè)的分析前質(zhì)量控制,,,US Clinical and Laboratory Standard Institute (CLSI) guidelinesEuropean Concerted Action against Thrombosis (ECAT)French(GEHT)there is

11、 a trend to an international standardization,注: 注意遵守采血順序的要求,,,,,,血培養(yǎng)瓶,血凝管,SST血清分離膠管,血清管,PST血漿分離膠管,血漿管,血常規(guī)管,血糖管,血沉管,采血順序,棄去第一毫升血，或不適用第一個(gè)抗凝管風(fēng)險(xiǎn)：存在組織型促凝血酶原激酶,外周靜脈取血，通常是尺骨的靜脈針頭直徑0.7-1mm (19 - 22 gauge)最佳采血時(shí)間：上午7-9時(shí)除非是在

12、進(jìn)行時(shí)間依賴的藥物檢測(cè)(例如：肝素)日間變異和食物攝入可改變一些參數(shù) (fibrinolysis, fibrinogen)最佳采血狀態(tài)休息體位,無創(chuàng)傷靜脈穿刺體位會(huì)對(duì)某些檢測(cè)項(xiàng)目有影響,樣品采集-1,樣品采集-2,確保血流快且勻速風(fēng)險(xiǎn): 如太慢，可能會(huì)發(fā)生凝血如太快，可能會(huì)破壞血小板風(fēng)險(xiǎn): 如抽血量少，抗凝劑與血液比例不正確,標(biāo)本采集后須立即輕輕上下顛倒混勻3-4次，使靜脈血與枸櫞酸鈉混勻風(fēng)險(xiǎn)：如未馬上或充分混勻，標(biāo)

13、本會(huì)發(fā)生部分凝血風(fēng)險(xiǎn)：如震動(dòng)過于劇烈，會(huì)破壞細(xì)胞,壓力止血帶、袖口不要過緊，1分鐘:纖維蛋白原會(huì)增高 >3分鐘：PT, APTT和TT縮短，抗凝血酶和因子 Ⅷ 升高,所有凝血標(biāo)本均應(yīng)收集于3.2％緩沖枸櫞酸鈉液中。當(dāng)樣品收集于3.8％，而不是3.2％枸櫞酸鈉鈉液時(shí)，收集管填充不足對(duì)凝血時(shí)間的影響更為明顯。由于其更有效的鈣螯合效應(yīng)，凝血功能檢驗(yàn)不能在收集于EDTA中的樣品中進(jìn)行。肝素對(duì)多種凝血蛋白有抑制作用，肝素化試管

14、也不適用。血小板功能的檢驗(yàn)可以使用3.2％或3.8％枸櫞酸鈉液。,樣品采集-3,血液與枸櫞酸鈉抗凝劑的推薦容積比例是9:1。建議填充體積波動(dòng)在標(biāo)示量的10%內(nèi)，90-110%。紅細(xì)胞壓積值>55％時(shí)可導(dǎo)致PT和aPTT延長(zhǎng)，以及諸如結(jié)蛋白C/蛋白S等其他鈣依賴性凝血功能檢驗(yàn)和因子檢驗(yàn)的錯(cuò)誤結(jié)果。目前沒有數(shù)據(jù)支持在存在嚴(yán)重貧血（紅細(xì)胞壓積<20％）時(shí)，調(diào)整枸櫞酸濃度的建議。,抗凝劑用量公式： 抗凝劑

15、用量(ml)=0.00185×采血量(ml)×(100-HCT) 如HCT為70%，采血量為1.8 ml時(shí)，抗凝劑為0.1 ml,樣品采集-4,,,,,,臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2015年版）,樣品運(yùn)輸,平穩(wěn)不加冰塊風(fēng)險(xiǎn): 激活凝血，縮短凝固時(shí)間采集后1小時(shí)內(nèi)離心,APTT時(shí)間縮短？？？,案例分析,檢驗(yàn)中質(zhì)量管理,操作者技術(shù)的影響1.標(biāo)本的處理: 時(shí)間、標(biāo)本是否合格（凝塊、溶血等）2.

16、試劑的配制與使用:加樣器及使用方法、復(fù)溶劑的正確選擇和使用、放置的溫度與時(shí)間、有效期、折瓶的問題。3.手工操作誤差：試劑混勻,檢驗(yàn)中結(jié)果的影響因素,儀器和設(shè)備的影響儀器的狀態(tài)（校準(zhǔn)、維護(hù)保養(yǎng)）器具：移液管、加樣槍、TIP頭水浴箱的溫度離心機(jī)的轉(zhuǎn)速與時(shí)間的設(shè)定新批號(hào)的校準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)曲線,檢驗(yàn)中結(jié)果的影響因素,儀器設(shè)備的影響儀器狀態(tài)（光學(xué)系統(tǒng)、機(jī)械系統(tǒng)、）儀器原理、準(zhǔn)確性、精密度試劑質(zhì)控品（運(yùn)輸、儲(chǔ)存、配制、保存）環(huán)境（溫度

17、濕度、陽(yáng)光直射、灰塵顆粒物）,檢驗(yàn)中結(jié)果的影響因素,凝血試驗(yàn)檢測(cè)中質(zhì)量保證-1,組織凝血活酶試劑質(zhì)量要求 1、必須使用已標(biāo)明國(guó)際敏感指數(shù)（ISI）的試劑； 2、對(duì)口服抗凝劑病人進(jìn)行測(cè)定的ISI最好接近1.0； 3、重組試劑是當(dāng)前最理想的； 4、對(duì)凝血因子有很好的敏感性。,凝血試驗(yàn)檢測(cè)中質(zhì)量保證-2,必須使用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（率）報(bào)告結(jié)果。（international normalization ratio，INR）P

18、T正常人均值（每個(gè)實(shí)驗(yàn)室測(cè)定得到的當(dāng)?shù)卣Ｈ薖T均值）。20名以上正常男女各半的混合血漿測(cè)得的結(jié)果。,,,,室內(nèi)質(zhì)控,------CNAS-CL43：2012《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則在臨床血液學(xué)檢驗(yàn)領(lǐng)域的應(yīng)用說明》,質(zhì)控圖中心線的確定：出凝血檢驗(yàn)的質(zhì)控物至少檢測(cè)10天，至少使用 20個(gè)檢測(cè)結(jié)果的均值作為質(zhì)控圖的中心線。出凝血檢驗(yàn)更換新批號(hào)試劑或儀器進(jìn)行重要部件的維修后，應(yīng)重新確定質(zhì)控物的均值。每個(gè)新批號(hào)的質(zhì)控物在日常使

19、用前，應(yīng)通過檢測(cè)確定質(zhì)控物均值，制造商規(guī)定的“標(biāo)準(zhǔn)值”只能作為參考，通常實(shí)驗(yàn)室確定的質(zhì)控物均值宜在配套定值質(zhì)控物的允許范圍內(nèi)。,檢驗(yàn)中 “非病理性”的異常結(jié)果分析,1.與標(biāo)本有關(guān)的問題：血量、抗凝劑、凝塊、溶血、黃疸、脂血2.分析前錯(cuò)誤：時(shí)間、運(yùn)送、處理或貯存、分離3.分析中錯(cuò)誤：儀器電壓不穩(wěn)、濾光片或反應(yīng)杯不潔4.與試劑有關(guān)的問題：污染、冰凍、失效、復(fù)溶劑不對(duì)、加量不準(zhǔn)或沒按要求配制5.其它：抗凝藥或纖溶治療，肝素過量。,,P

20、T,APTT,???,FIB,,為何使用乏PLT血漿？,PLT的磷脂膜參與凝血過程；活化的PLT釋放血小板4因子可結(jié)合肝素；約20%的凝血因子V來自PLT；由于個(gè)體之間血小板數(shù)量不同而對(duì)凝血檢測(cè)有影響。,HEM.37175 Platelet-poor Plasma 乏血小板血漿,NOTE:Platelet-poor plasma is particularly important when testing for the pr

21、esence of a lupus anticoagulant, when measuring the level of unfractionated heparin, and in plasma samples to be frozen for later testing.Platelet-poor plasma should have a residual platelet oncentration of less than 10

22、X109/L. 注：在以下情況中貧血小板血漿尤其重要：檢驗(yàn)是否存在狼瘡抗凝物時(shí)、測(cè)量普通肝素水平時(shí)，以及將凍結(jié)用于未來檢驗(yàn)的血漿樣品。貧血小板血漿的殘留血小板濃度應(yīng)該低于10×109/L。這一點(diǎn)很重要，因?yàn)檠“迥?huì)形成促凝表面，可加速凝血并謬誤地縮短凝血時(shí)間。這一點(diǎn)在檢驗(yàn)是否存在狼瘡抗凝物時(shí)尤其重要。,HEM.22871 Specimen Quality Assessment – Coagulation 標(biāo)本質(zhì)量評(píng)估

23、—凝血,在進(jìn)行檢驗(yàn)或報(bào)告結(jié)果之前，檢查凝血標(biāo)本的血凝塊（目視、applicator sticks、或通過分析檢驗(yàn)結(jié)果）。,如果PT和aPTT檢驗(yàn)未檢測(cè)到血凝塊，且纖維蛋白原水平在25mg/dL以下，應(yīng)該懷疑該樣品實(shí)際上是血清。,,,,高脂血標(biāo)本處理,判斷肉眼可見的乳糜血處理方法常規(guī)方法離心，取出乳糜血漿乳糜血漿經(jīng)10000g 高速離心15分鐘取下層清亮血漿測(cè)定,肉眼不可見的微小凝塊,案例分析,檢驗(yàn)后質(zhì)量管理,,（1）報(bào)告方式：

24、S、INR同時(shí)報(bào)告；（2）結(jié)果符合臨床；（3）明顯異常結(jié)果復(fù)查，加強(qiáng)與臨床溝通；（4）室內(nèi)質(zhì)量控制在控。,凝血酶原時(shí)間 (Prothrombin time， PT),【報(bào)告方式】1．PT時(shí)間（秒）： 比正常參考延長(zhǎng)３秒有臨床意義2．凝血酶原時(shí)間比值(PT ratio，PTR)： 被檢血漿PT(s)/正常參比血漿PT(s) 參考值為1.00±0.15,3．國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值：

25、 (international normalized ratio，INR) INR=PTRISI,國(guó)際敏感度指數(shù)（international sensitivity　index）,口服抗凝藥的監(jiān)測(cè)：不同情況下抗凝治療要求不同，一般INR2-3,【臨床意義】外源凝血系統(tǒng)常用的篩選試驗(yàn) 延長(zhǎng)： ①先天性凝血因子Ⅱ、V、Ⅶ、X減少及纖維 蛋白原的缺乏(低或無纖維蛋白原血癥

26、) ②獲得性凝血因子缺乏 ③循環(huán)抗凝物質(zhì)增多等 縮短： 見于高凝狀態(tài)(DIC早期)及血栓性疾病 INR：監(jiān)測(cè)口服抗凝劑用量的首選指標(biāo),活化部分凝血活酶時(shí)間 (APTT),【報(bào)告方式】1．APTT時(shí)間（秒）： 比正常參比血漿延長(zhǎng)10秒或高于參考值 上限有臨床意義2．APTT時(shí)間比值(APTT ratio)： 被檢血漿APTT(s)/正常參比血漿APTT(s),【臨床意義

27、】?jī)?nèi)源凝血系統(tǒng)常用的篩選試驗(yàn)延長(zhǎng)：見于內(nèi)源性凝血途徑及共同途徑的凝血因子和纖維蛋白原缺乏，尤其因子Ⅷ、Ⅸ(血友病) 血液抗凝物質(zhì)（凝血因子抑制物、狼瘡抗凝物等）增多，肝素抗凝治療。縮短：見于DIC，血栓前狀態(tài)及血栓性疾病，肝素治療的監(jiān)測(cè)。,案例分析,凝血因子檢測(cè)減低的陷阱??,APTT,,案例分析,APTT惹的禍,男患，慢性腎炎患者，因?yàn)榧に刂委熜Ч焕硐攵瞿I穿，以明確病理類型再調(diào)整下一步治療方案；APTT時(shí)間延長(zhǎng)（58 s

28、）；第二天抽血復(fù)查PT、APTT，結(jié)果卻又是正常的；,【原因及分析】,偉素（舒洛地特）,,,,,,,,凝血功能病例分析基礎(chǔ)：PT和APTT,病人血漿+PT試劑,病人血漿+APTT試劑,12,APTT：對(duì)相關(guān)因子缺乏，普通肝素和狼瘡抗凝物敏感，與低分子量肝素?zé)o相關(guān)性。,PT：對(duì)相關(guān)因子缺乏和華法令（維生素K拮抗劑）敏感。其中INR僅用于維生素K拮抗劑的監(jiān)測(cè)，與其他疾病無關(guān)。,7,11,9,8,1052,纖維蛋白(血漿凝固),（血漿

29、流動(dòng)狀態(tài)）Fib,PT:試劑若含肝素抑制劑，將對(duì)一定濃度的肝素不敏感。維生素拮抗劑（華法令）：抑制因子2、7、9、10、PC、PS的活化，對(duì)已經(jīng)活化的因子無效。肝素：滅活因子2a、10a。 狼瘡抗凝物：屬于抗磷脂抗體（9和8的復(fù)合物，10和5的復(fù)合物，都需要磷脂的參與）, 功能：消滅磷脂。,,APTT延長(zhǎng)糾正試驗(yàn)---立即測(cè)定,Rosner指數(shù)(RI)=(A-B)*100/C RI>11.0：未糾正，提示存在 可立即起

30、作用的凝血抑制物（如狼瘡抗凝物、肝素、部分 因子抗體） RI<11.0：糾正，提示內(nèi)源性 因子缺乏,C,B,A,,APTT延長(zhǎng)糾正試驗(yàn)---溫育試驗(yàn),B,A,,A:待測(cè)血漿與正?；旌涎獫{1:1混合后溫育1h,測(cè)定APTT；B:待測(cè)血漿與正?；旌涎獫{分別溫育1h后，再立刻1:1混合后測(cè)定APTT。A-B>3秒，提示存在時(shí)間依賴性凝血抑制物（如FⅧ抑制物）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

31、,,,,,,,,,,,,,立即測(cè)定1:1,溫育測(cè)定,Rosner,<3s,>3s,提示FⅧ抑制物,提示內(nèi)源性因子缺乏,提示LA、抗凝藥物、因子抗體,改良的Bethesda試驗(yàn),,檢測(cè)內(nèi)源性因子,檢測(cè)LA、TT…,小結(jié) Ⅷ抑制物的篩選流程,,,,,,>11.0,<11.0,APTT延長(zhǎng),,單個(gè)凝血因子下降到約40%以下時(shí)凝血時(shí)間延長(zhǎng)。在不存在抑制物時(shí)，混合血漿的因子濃度至少是50%。,明確了：APTT溫

32、育糾正試驗(yàn)用于FⅧ抑制物篩選的有效性；嚴(yán)格挑選正常血漿、控制試驗(yàn)條件的重要性。,因子平行試驗(yàn),凝血酶時(shí)間測(cè)定（thrombin time，TT）,臨床應(yīng)用：1.凝血共同途徑的異?？鼓Y檢2.播散性血管性凝血(DIC)的檢測(cè)3.反映凝血酶缺乏的指標(biāo)4.反映纖維蛋白原缺乏的指標(biāo)5.類肝素物質(zhì),【報(bào)告方式】 TT(秒)：高于參考值上限有臨床意義【臨床意義】 延長(zhǎng)： 低纖維蛋白原血癥、異常纖維蛋白原血癥、

33、肝素增多或類肝素抗凝物質(zhì)存在，纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）增多 縮短：高凝狀態(tài)。,肝素和類肝素物質(zhì)（SLE、肝病、腎?。?；Fg↓（1.0g/L）和異常纖維蛋白原血癥；FDP水平↑（DIC、溶血栓治療）；監(jiān)測(cè)水蛭素/直接凝血酶抑制劑；,TT對(duì)下列情況敏感：,纖維蛋白原含量測(cè)定 (fibrinogen, Fbg),臨床應(yīng)用： 1.出血性疾病及血栓性疾病的診斷 2.纖維蛋白原缺乏的檢測(cè) 3.溶栓治療監(jiān)測(cè)

34、4.預(yù)防血栓形成的獨(dú)立因素,【臨床意義】 減少： 見于DIC、原發(fā)性纖溶癥，肝病等；遺傳性異常纖維蛋白血癥或無纖維蛋白血癥。 增高： 血栓前狀態(tài)的危險(xiǎn)因素,FIB為急性時(shí)相反應(yīng)蛋白,見于急性感染、糖尿病、惡性腫瘤、外科大手術(shù)、妊娠、動(dòng)脈粥樣硬化等 治療的監(jiān)護(hù)： 蛇毒治療和溶栓治療的監(jiān)測(cè)指標(biāo),FIB測(cè)定質(zhì)量保證,FIB測(cè)定質(zhì)量保證類同PT，但注意如下二點(diǎn)：A、標(biāo)本中存在FDP、異質(zhì)性Fi

35、b、肝素等抗凝物時(shí)，使Clauss法檢測(cè)結(jié)果假性偏低。此時(shí)，需用PT演算法。B、當(dāng)使用PT演算法結(jié)果可疑時(shí)，則需用Clauss法復(fù)核確定。,FIB的PT-der法(PT演算法),FIB演算法： 1985年IL公司推出基于PT反應(yīng)曲線差值來確定FIB含量的方法。PT演算法檢測(cè)原理： 當(dāng)儀器法測(cè)定PT完成時(shí)，F(xiàn)ib均變成纖維蛋白，其形成的濁度與Fib含量成正比。因此無需加任何試劑，即可由產(chǎn)生的濁度用終點(diǎn)法或速率法算出Fib

36、含量。,FIB的檢測(cè)方法,Clauss法FIB的基本原理,,,時(shí)間:S,濃度：mg/dL,,5,,,,,2,,,,,5,10,15,20,,［FIB］∝凝固時(shí)間,1,,FIB測(cè)定方法學(xué)評(píng)價(jià),FIB-Clauss法：是WHO推薦的參考方法。FIB演算法：簡(jiǎn)便、成本低。,纖維蛋白原Clauss法和PT演算法的比較,,,,,,,,,,,,,凝血功能病例分析基礎(chǔ)： Fib與TT,干擾,肝素類肝素 水蛭素,催化,纖維蛋白備注：與其它凝血因

37、子的缺乏與否完全不相關(guān),纖維蛋白原（本身質(zhì)量有問題或數(shù)量不足）,干擾：血漿中FDP,Fib: 試劑的設(shè)計(jì)以降低一切干擾因素為目的，以便得到最真實(shí)的Fib含量檢測(cè)結(jié)果。TT: 實(shí)驗(yàn)的目的是盡可能地檢測(cè)出血漿中的異常干擾因素。,試劑比較含凝血酶肝素抑制劑血漿稀釋,Fib過量有1：20,TT標(biāo)準(zhǔn)量無原倍,血漿：,,,,,,,,,,,,,,,,,,,篩選試驗(yàn)、糾正試驗(yàn)、診斷試驗(yàn),APTT,ⅩⅢ、因子輕度缺乏,12,Ⅷ、

38、Ⅸ、Ⅺ、vwf,11,PT,9,7,8,有,Ⅶ,1052TT,出血癥狀,TT,纖維蛋白,無,Fib,糾正試驗(yàn),無使用華法林，無肝病,Ⅻ、PK、HMWK,Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅴ,小 結(jié),(一) 術(shù)前常規(guī)檢查(保證手術(shù)安全，消除醫(yī)療隱患)(二) 出血性疾病進(jìn)行診斷與分型(血友病，血小板病)(三) DIC診斷與分期，療效觀察(四) 血栓性疾病的診斷與分型(易栓癥，高凝狀態(tài))(五) 藥物治療監(jiān)測(cè)(抗凝，抗血小板，溶栓治療),輸

39、血、輸液對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響,,,注意：靜脈輸注富含碳水化合物溶液、氨基酸及蛋白水解物或電解質(zhì)的患者，應(yīng)在輸液停止后1小時(shí)采血。,規(guī)范合理使用抗凝抗栓藥物,華法林肝素/低分子肝素新型抗凝藥（NOAC）多聯(lián)抗血小板藥物溶栓,利伐沙班/阿加曲班/達(dá)比加群/比伐盧定等,,,ACCP（美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)）推薦的INR目標(biāo)值,溶栓的多手段實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè),亞心檢驗(yàn)與臨床：血栓與出血風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)共識(shí),D-二聚體（D-Dimer）,D-二聚體臨床應(yīng)用的建

40、議,對(duì)DVT、PE等血栓心疾病的陰性排除對(duì)DIC等疾病的診斷和排除連續(xù)監(jiān)測(cè)在血栓預(yù)防中的應(yīng)用評(píng)估口服抗凝治療患者預(yù)后的應(yīng)用,,,D-二聚體水平增高,? 深靜脈血栓形成? 肺栓塞? 妊娠后期? 腦血管疾病? 惡性腫瘤? 外科手術(shù)后? 肝臟疾病? 創(chuàng)傷,? 長(zhǎng)期臥床? 口服避孕藥? 易栓癥? 糖尿病? 白血病? DIC? 腎病綜合征? 心血管疾病,繼發(fā)纖溶,截?cái)嘀担?.5,2012版《深靜脈血栓形成的診斷和

41、治療指南》中華外科雜志，2012：50（7）,亞心檢驗(yàn)與臨床：血栓與出血風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)共識(shí),惡性腫瘤,近年來的研究發(fā)現(xiàn)：臨床實(shí)踐中對(duì)于不明原因的D-二聚體顯著增高的患者，當(dāng)排除了血栓性疾病和肝臟疾病后，則應(yīng)高度懷疑…惡性腫瘤的可能性。,,FDP與D-Dimer,FDP,DIC 實(shí)驗(yàn)室檢查,1、反映凝血因子消耗的證據(jù): PT?；APTT? 纖維蛋白原? 血小板?2、反映纖溶系統(tǒng)活化的證據(jù): 纖維蛋白/原降

42、解產(chǎn)物:D-二聚體?/FDP?、3P試驗(yàn),血小板聚集試驗(yàn)及其臨床應(yīng)用（PAgT）,,,正常止血機(jī)能,兩個(gè)方面,四個(gè)因素,凝血機(jī)制,抗凝機(jī)制,血管壁（vessel wall）,血小板（platelet）,凝血系統(tǒng)（coagulation system）,抗凝及纖溶系統(tǒng)（anticoagulation and fibrinolytic）,,,,血小板由巨細(xì)胞生成，呈圓盤狀,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

43、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

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52、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,成熟的血小板,巨細(xì)胞,骨髓,,,,血小板的生成,,血小板,① 維持血管壁的完整性，毛細(xì)血管的通透性② 粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓③ 釋放活性物質(zhì)，促進(jìn)血小板聚集，增強(qiáng)血管收縮④ 促進(jìn)凝血過程⑤ 血塊收縮

53、，形成穩(wěn)固血栓,診斷步驟,血小板計(jì)數(shù)外周血涂片血小板聚集出血時(shí)間,血小板聚集率的測(cè)定,在體外實(shí)驗(yàn)血小板聚集功能測(cè)試使用多種不同誘導(dǎo)試劑（如ADP、collagen、epinephrine、ristocetin、和arachidonicacid等）用以誘導(dǎo)血小板產(chǎn)生聚集，并由精密儀器記錄其變化過程由血小板聚集功能異?？蓹z測(cè)出因聚集功能低下所造成之出血傾向疾病，或因聚集功能過高所形成血栓，診斷血栓栓塞并發(fā)癥，如中風(fēng)，心梗等疾病的監(jiān)

54、測(cè)，并可提早預(yù)防避免發(fā)生可用於如血小板藥物學(xué)研究，中西藥節(jié)選抗血小板藥物之測(cè)定，研究中醫(yī)藥活血化瘀機(jī)理等,血小板聚集,血小板聚集分析儀應(yīng)用,一、血小板聚集功能異常 聚集功能低下造成的出血傾向疾病聚集功能過高所形成的血栓二、抗血小板藥物的監(jiān)測(cè)三、血小板功能的研究,阿司匹林噻氯匹定（抵克立得）氯吡格雷（波立維）雙嘧達(dá)莫（潘生丁）曲克蘆?。ňS腦路通）其它（中草藥）,藥物對(duì)血小板的影響,雙嘧達(dá)莫（潘生丁）：抑制各種誘導(dǎo)

55、劑誘導(dǎo)的聚集血小板糖蛋白Ⅱb/ Ⅲa 受體拮抗劑：抑制各種誘導(dǎo)劑誘導(dǎo)的血小板聚集噻氯匹啶和氯吡格雷：主要抑制二磷酸腺苷的聚集,血小板聚集功能是血小板的一種重要功能，血小板聚集實(shí)驗(yàn)是出血、血栓性疾病診斷的常用試驗(yàn)，其可初步篩檢血小板功能的增加或下降機(jī)體處于高凝狀態(tài),為了更好地觀察有關(guān)腦血栓、冠心病患者血凝狀態(tài),應(yīng)進(jìn)行血小板聚集功能試驗(yàn)隨著生活水平的提高,高血脂、高血壓等疾病的發(fā)生率大大提高,而這些因素均能引起血液的高凝從而