循環(huán)系統(tǒng)生理和監(jiān)測

1、循環(huán)系統(tǒng)生理和循環(huán)監(jiān)測,,循環(huán)系統(tǒng)生理,心動周期：心率增快時舒張期的縮短更為顯著。心肌收縮力：心肌纖維的最適初長度為2.0－2.3μm。一些正常值：右室壓：15-30/0-10mmHg肺動脈壓：15-30/0-12mmHg左室壓：100-140/3-12mmHg主動脈壓：100-140/60-90mmHg主動脈瓣膜面積：3-4cm2肺動脈瓣4cm2二尖瓣6-8cm2三尖瓣8-11cm2,循環(huán)系統(tǒng)生理,心排血量C

2、O＝SV×HRCI=CO/BSA，70Kg成人CI為2.5-3.5L/(min·m2)。心排血量的調(diào)節(jié)決定心排血量的兩個主要因素是心率和每搏量，后者由四個因素決定：心肌收縮性、前負荷、后負荷和室壁和瓣膜運動異常。,循環(huán)系統(tǒng)生理,靜息時冠脈血流占心排量的5％，最大活動時能增至10％。右室冠脈血流在收縮期和舒張期都有，其最大灌注速率發(fā)生在收縮峰值期。左室冠脈血流只存在于舒張期，因此舒張期在冠脈循環(huán)中十分重要。心率減

3、慢時舒張期延長可增加冠狀血流。冠脈閉塞等病理情況下，心內(nèi)膜比心外膜更容易缺血。,循環(huán)系統(tǒng)生理,冠狀動脈灌注壓（CPP）＝DBP－LVEDP ，凡引起DBP 下降，或LVEDP 升高的因素，都能導(dǎo)致CPP 下降。CPP在60－150mmHg范圍內(nèi)冠狀循環(huán)具有自動調(diào)節(jié)功能。因此冠脈循環(huán)主要由DBP、LVEDP和心率（冠脈灌注時間）決定。心肌缺血時，狹窄血管已達擴張的極限，則內(nèi)源性舒血管物質(zhì)首先作用于正常血管，正常心肌的冠脈血流增加而缺血區(qū)

4、的血流反而減少，稱為“冠脈竊血”現(xiàn)象。,循環(huán)系統(tǒng)生理,冠脈血流量與心肌氧耗有密切關(guān)系。心肌可以從動脈血攝取約65％的氧（其他組織僅攝取25％的氧），已接近血紅蛋白解離曲線的最大值。心臟活動增加時主要通過增加冠脈血流量來滿足氧耗的增加。因此心臟攝氧儲備主要通過增加是冠脈血流來實現(xiàn)。心肌耗氧增加的因素包括：①心率加快、②心肌收縮性增加、③心室壁張力增加，前后負荷增加心肌供氧減少的因素包括：①冠脈血流減少（心動過速、DBP過低、LVEDP

5、增加、PCO2過低、冠脈痙攣等）、②氧供減少（貧血、缺氧和2,3-DPG減少）,循環(huán)監(jiān)測,心率和心律監(jiān)測常用方法包括心電圖監(jiān)測、動脈壓波形和脈搏血氧飽和度指脈波形等。,循環(huán)監(jiān)測,動脈壓監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)足夠的血液充盈和心臟射血是形成血壓的基本因素。動脈血壓的數(shù)值主要取決于心輸出量和外周阻力。動脈壓＝CO×PVR。,循環(huán)監(jiān)測,動脈穿刺技術(shù)包括經(jīng)皮動脈穿刺和直視動脈穿刺兩種方法。經(jīng)皮動脈穿刺包括對穿法、直入法和導(dǎo)絲法。穿刺途徑原

6、則上應(yīng)該選擇即使阻塞，遠端也不會發(fā)生缺血的動脈。撓動脈常為首選，此外，肱、股、足背和腋動脈均可采用。橈動脈：在做撓動脈插管前可測試尺動脈供血是否暢通。清醒病人可用改良Allen 試驗：肱動脈：肱動脈完全閉塞后果嚴重腋動脈：有廣泛的側(cè)支循環(huán)，腋動脈結(jié)扎或血栓形成并不會引起遠端肢體的血流障礙。腋動脈穿刺若發(fā)生血腫，可壓迫損傷神經(jīng)，應(yīng)作緊急探查和減壓。股動脈：位于腹股溝韌帶中點下方，外側(cè)是股神經(jīng)，內(nèi)側(cè)是股靜脈。穿刺成功率高，但管理不便

7、，感染機會大，不適宜于長時間保留導(dǎo)管。足背動脈：穿刺前要了解脛后動脈血供情況，以免引起拇趾缺血壞死。方法是壓迫足背動脈后觀察趾甲顏色轉(zhuǎn)紅時間。,循環(huán)監(jiān)測,測壓裝置連接管道可顯著影響整個測壓系統(tǒng)的效果，硬、短、粗的連接管道效果最好。管道過長增加脈壓、有氣泡減小脈壓。目前的要求是使用高頻效應(yīng)換能器，用內(nèi)徑2.0－3.0mm、長60－120cm的硬質(zhì)連接管，并保證測壓系統(tǒng)內(nèi)不能有氣泡連續(xù)沖洗可有效防止凝血。連續(xù)沖洗液中肝素的濃度2－4u

8、/ml,循環(huán)監(jiān)測,測壓時應(yīng)注意的問題不同部位的壓差：由中心至外周動脈收縮壓逐漸升高、舒張壓逐漸降低、平均動脈壓逐漸降低，血流方向由平均動脈壓決定。與橈動脈相比，足背動脈壓力波形由高頻成分組成的動脈波切跡不明顯，收縮壓高10mmHg，舒張壓低10mmHg。零點：彈簧血壓計連接管內(nèi)肝素液面以及換能器的高度應(yīng)與心臟在同一水平導(dǎo)管口方向：血壓是血液對血管壁所施的側(cè)壓強。通常動脈導(dǎo)管口是迎向血流方向，測出的壓力是血管壁側(cè)壓強與血液動壓

9、強之和。當血流速度不大時該影響可以忽略；但在心率增快、血流速度增加，以及動脈阻塞形成終端動脈時，測得壓力數(shù)值顯著高于實際數(shù)值。,循環(huán)監(jiān)測,CVP監(jiān)測 穿刺途徑① 頸內(nèi)靜脈：前路、中路、后路② 鎖骨下靜脈③ 頸外靜脈可能的并發(fā)癥：① 心包填塞② 氣胸③ 血胸和水胸④ 空氣栓塞⑤ 血腫⑥ 感染：導(dǎo)管留置時間過長可引起血栓性靜脈炎或局部干擾，有癥狀時應(yīng)拔除導(dǎo)管并作細菌培養(yǎng)。,循環(huán)監(jiān)測,CVP的正常值為3-9mmHg

10、或4-12cmH2O。正常CVP波形有a、c、v三個正波和x、y兩個負波。a波為心房收縮形成，c波由三尖瓣關(guān)閉形成，v波由靜脈回流形成。房顫病人a波消失；三尖瓣狹窄、右室肥厚、肺高壓、交界性心律時出現(xiàn)較大的a波；三尖瓣反流x波下行支消失，出現(xiàn)大的v 波CVP的影響因素CVP反映靜脈回流與右室排血量之間的平衡，受心功能、血容量、靜脈血管張力、胸內(nèi)壓、靜脈血回流量和肺循環(huán)阻力等因素影響。,循環(huán)監(jiān)測,CVP的臨床應(yīng)用臨在多數(shù)病人C

11、VP變化與PCWP變化之間存在一定相關(guān)，在PCWP升高30－60 分鐘后CVP也開始上升，因此可把CVP看做是PCWP的延遲相。盡管CVP監(jiān)測不能判斷左室功能，但對右心功能監(jiān)測有肯定價值。在沒有條件監(jiān)測PCWP時，CVP監(jiān)測仍有相當重要的意義。在心功能基本正常者，CVP對估計血容量有重要作用。與動脈壓不同，CVP不應(yīng)強調(diào)正常值，更不能為維持正常值而控制輸液，其動態(tài)變化更有指導(dǎo)意義。CVP的局限性CVP僅反映右心室的功能情況，不能

12、評價左心功能和肺水腫。,循環(huán)監(jiān)測,肺動脈壓監(jiān)測（Swan－Ganz導(dǎo)管）每根導(dǎo)管有三腔和一根金屬導(dǎo)線，導(dǎo)管頂端開口測量肺動脈壓和取血標本；導(dǎo)管近端開口測量右房壓或CVP以及供測量心排量時注射冰鹽水或染料；第三個腔開口于氣囊內(nèi)。近年發(fā)展了多種類型。Swan－Ganz導(dǎo)管主要用于：①區(qū)別心源性和非心源性肺水腫、②指導(dǎo)正性肌力藥和血管活性藥的使用、③診斷肺高壓、④發(fā)現(xiàn)心肌缺血、⑤估計左室前負荷、⑥指導(dǎo)液體治療、⑦評估氧供需平衡。,循環(huán)監(jiān)測

13、,插管技術(shù)經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈穿刺，依據(jù)壓力和波形的變化判斷導(dǎo)管到達的位置。管端可達右房，可記錄到低平的靜脈壓波形；導(dǎo)管進入右室可記錄到收縮壓突然升高、舒張壓迅速降至零點的壓力波形；導(dǎo)管進入肺動脈則收縮壓與右室相同，而舒張壓高于右心室；達到肺動脈分支，則出現(xiàn)接近于肺動脈舒張壓的小振幅波，即為肺毛細血管楔壓。氣囊排氣，又呈現(xiàn)肺動脈壓力波形。,循環(huán)監(jiān)測,,循環(huán)監(jiān)測,脈動脈導(dǎo)管的臨床應(yīng)用氣囊阻塞肺動脈分支，從導(dǎo)管尖端測得的壓力即PCWP，由于左

14、房與肺循環(huán)之間不存在瓣膜，該壓力是從左房逆流經(jīng)肺靜脈和肺毛細血管所傳遞的壓力。正常肺動脈收縮壓15-30mmHg，舒張壓6-12mmHg，平均壓9-17mmHg，PCWP5-12mmHg。,循環(huán)監(jiān)測,大多數(shù)情況下PCWP可以代替LVEDP和LAP來評價左心功能。在某些條件下也可用PEDP代替PCWP，從而代替LVEDP來評價左心功能。LVEDP和PCWP：左室前負荷應(yīng)該由LVEDP表示，臨床上一般以PCWP 代替。PCWP高于L

15、VEDP見于COPD、MS、MR、左向右分流；PCWP低于LVEDP見于AR、左室功能不全、室壁順應(yīng)性降低、心室舒張時心房收縮、肺栓塞和肺切除。在以上情況下，不能用PCWP代替LVEDPLAP和PCWP ：心功能正常的情況下，LAP與LVEDP基本一致，也是左室前負荷的可靠指標。當左室和二尖瓣功能正常時，PCWP僅較LAP高1－2mmHg，因此可用PCWP間接代表LAP來評價肺循環(huán)狀態(tài)、左室前負荷和左室功能。PCWP和肺動脈舒張

16、末壓（PEDP）：在無肺血管病變時，肺動脈舒張末壓（PEDP）僅比PCWP高1－3mmHg，且與LVEDP和LAP壓有很好的一致性，故可用PEDP表示PCWP和LAP。PEDP和PCWP之間的壓差>6mmHg以上，則提示原發(fā)性肺部病變。再結(jié)合Pa-vO2即可鑒別呼衰是心源性還是肺源性（Pa-vO2增大為肺源性？）。,循環(huán)監(jiān)測,心輸出量監(jiān)測包括溫度稀釋法、染料稀釋法和連續(xù)溫度稀釋法等。 溫度稀釋法（thermodilution m

17、ethod）以溫度為指示劑測定心排血量。用比血溫低的溶液作為指示劑，從位于右房的導(dǎo)管開口注入，在離導(dǎo)管開口4cm處的熱敏電阻測量血溫變化，得到溫度－時間稀釋曲線，據(jù)此曲線計算CO。連續(xù)心排量導(dǎo)管在心房心室段有加溫系統(tǒng)使周圍血溫升高，然后由距導(dǎo)管開口4cm處的熱敏電阻測定血溫變化。間斷加熱，獲得溫度－時間曲線來測定心輸出量。,循環(huán)監(jiān)測,射血分數(shù)監(jiān)測EF＝（EDV－ESV）/EDV，正常值大于0.55。EF小于0.50提示心功能減退。

18、心導(dǎo)管及心室造影術(shù)是測定EF的標準工具，常用的方法是溫度稀釋法。常用的無創(chuàng)傷性方法有：超聲心動圖、核素血管造影、超速CT及磁共振成像（MRI）。二維超聲心動圖：測量EF的首選方法是Simpson公式法。Simpson 公式是指從二尖瓣到心尖將左室分成四等分，根據(jù)這四個短軸切面左室面積測量EF。TEE：若存在顯著的左室節(jié)段性室壁運動異常，則TEE的準確性顯著高于經(jīng)胸Simpson公式法。核素血管造影、核磁共振成像、超高速C

19、T,循環(huán)監(jiān)測,微循環(huán)監(jiān)測外周體溫（腋溫）與中心體溫（直腸溫）的差別：正常時不超過0.5－1.0℃，若溫差超過2－3 ℃，則提示外周血管收縮，微循環(huán)障礙眼底檢查：觀察眼底血管有無收縮或痙攣生化測定：血Lac、pH、BE、HCO3－ 微循環(huán)鏡：觀察甲皺與球結(jié)膜等部位微血管狀態(tài),循環(huán)監(jiān)測,血流動力學(xué)監(jiān)測的演算數(shù)據(jù)心指數(shù)（CI）：心排血量與機體耗氧量或代謝率有關(guān)，后者與體表面積相關(guān)。Cl= CO/BAS，正常值2.5－4.0L/(

20、min·m2)每搏量（SV）和每搏指數(shù)（SI）：SV＝CO/HRX1000，正常值60－90ml/搏SI＝SV/BAS，正常值40－60ml/m2,循環(huán)監(jiān)測,血流動力學(xué)監(jiān)測的演算數(shù)據(jù)心臟做功心臟做功可以用心室內(nèi)壓強和心排血量乘積表示。臨床上一般用主動脈或肺動脈平均壓代替心室內(nèi)壓強計算左、右心室每搏功（SW ）或每搏功指數(shù)（SWI ）。左室每搏功指數(shù)＝（Bp－PCWP）×SI，正常值40－60g/(m&

21、#183;m2)右室每搏功指數(shù)＝（PBp－PCWP）×SI，正常值5－10g/(m·m2)血管阻力血管阻力＝血管壓力/血流量，類似于安培定律。SVR正常值90－160kPa/(s·L)，900－1600dyne/(s·cm-5) PVR正常值5－15kPa/(s·L)，50－150dyne/(s·cm-5),循環(huán)監(jiān)測,氧供需平衡監(jiān)測及其臨床意義機體的氧供需平衡狀況

22、可通過監(jiān)測混合靜脈血氧飽和度（SvO2）和乳酸濃度來獲得。,循環(huán)監(jiān)測,SvO2是指混合靜脈血（肺動脈血）的氧飽和度，其正常值為75%（60%－80%），可反映組織攝氧情況，并可通過計算Sa-vO2來估計心輸出量。根據(jù)動脈血和混合靜脈血氧含量差（Ca-vO2）與心排血量即可了解病人的實際分鐘氧耗量。SvO2可由光纖肺動脈導(dǎo)管直接測量。,循環(huán)監(jiān)測,SvO2根據(jù)Fick方程計算SvO2=SaO2- VO2/(1.34×CO

23、15;Hgb)由Fick方程可知，SvO2受到動脈血氧飽和度（SaO2）、心排血盤（CO）、血紅蛋白（Hb）和氧消耗（VO2）的影響，其中前三項代表氧輸送，而VO2則是機體實際氧耗量。凡影響機體氧供或氧耗的任何因素，都能引起SvO2的相應(yīng)改變。,循環(huán)監(jiān)測,,循環(huán)監(jiān)測,圍術(shù)期連續(xù)監(jiān)測SvO2有助于：早期發(fā)現(xiàn)各種意外事件（出血、血容量不足、心律失常、心功能不全、心肌梗死及吸人氣氧濃度過低等）；可評估血管活性藥物；指導(dǎo)調(diào)整機械通氣參數(shù)。