呼吸和循環(huán)系統(tǒng)疾病

1、大學(xué)生常見內(nèi)科疾病的防治,中國(guó)地質(zhì)大學(xué)校醫(yī)院內(nèi)科 楊漫溈,呼吸系統(tǒng)疾病,第一節(jié) 急性上呼吸道感染,思考題： 急性上呼吸道感染的常見病因是什么？早期怎樣治療？有哪些防疫措施？,人體呼吸系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)（圖）,概述 急性上呼吸道感染是指鼻腔、咽或喉部急性炎癥的概稱。是呼吸道最常見的一種疾病。常見病因?yàn)椴《?，少?shù)由細(xì)菌引起。患者不分年齡、性別、職業(yè)和地區(qū)。有一定的傳染性，而且可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)

2、積極防治?！?病因?qū)W 急性上呼吸道感染約有70％－80％由病毒引起。細(xì)菌感染可直接或繼病毒感染之后發(fā)生，以溶血性鏈球菌為多見，其次為流感嗜血桿菌、肺炎球菌和葡萄球菌等。偶見革蘭陰性桿菌。其感染的主要表現(xiàn)為鼻炎、咽喉炎或扁桃腺炎。,當(dāng)有受涼、淋雨、過度疲勞等誘發(fā)因素，使全身或呼吸道局部防御功能降低時(shí)，原已存在于上呼吸道或從外界侵入的病毒或細(xì)菌可迅速繁殖，引起發(fā)病，尤其是老幼體弱或有慢性呼吸道疾病如鼻旁竇炎、扁桃體炎者，更易罹

3、病?！?流行病學(xué) 　　本病全年皆可發(fā)病，冬春季節(jié)多發(fā)，可通過含有病毒的飛沫或被污染的用具傳播，多數(shù)為散發(fā)性，但常在氣候突變時(shí)流行。由于病毒的類型較多，人體對(duì)各種病毒感染后產(chǎn)生的免疫力較弱且短暫，并無(wú)交叉免疫，同時(shí)在健康人群中有病毒攜帶者，故一個(gè)人一年內(nèi)可有多次發(fā)病。,臨床表現(xiàn) 　　根據(jù)病因不同，臨床表現(xiàn)可有不同的類型： 　　一、普通感冒 　　俗稱“傷風(fēng)”，又稱急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他癥狀為主要表現(xiàn)。成人多數(shù)

4、為鼻病毒引起。起病較急，初期有咽干、咽癢或燒灼感，發(fā)病同時(shí)或數(shù)小時(shí)后，可有噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕，2－3d后變稠。可伴咽痛，有時(shí)由于耳咽管炎使聽力減退，也可出現(xiàn)流淚、味覺遲鈍、呼吸不暢、聲嘶、少量咳嗽等。一般無(wú)發(fā)熱及全身癥狀，或僅有低熱、不適、輕度畏寒和頭痛。檢查可見鼻腔粘膜充血、水腫、有分泌物，咽部輕度充血。如無(wú)并發(fā)癥，一般經(jīng)5－7d痊愈。二、病毒性咽炎、喉炎 　　病毒對(duì)上、下呼吸道感染的解剖部位不同引起的炎癥。,急性病毒性

5、咽炎 臨床特征為咽部發(fā)癢和灼熱感，疼痛不持久，也不突出。咳嗽少見，可有發(fā)熱和乏力。體檢咽部明顯充血和水腫。頜下淋巴結(jié)腫大且觸痛。腺病毒咽炎可伴有眼結(jié)合膜炎。 急性病毒性喉炎 臨床特征為聲嘶、講話困難、咳嗽時(shí)疼痛，常有發(fā)熱、咽炎或咳嗽，體檢可見喉部水腫、充血，局部淋巴結(jié)輕度腫大和觸痛，可聞及喘息聲。三、皰疹性咽峽炎 　　表現(xiàn)為明顯咽痛、發(fā)熱，病程約一周。檢查可見咽充血，軟腭、腭垂、咽及扁桃體表面有灰白色皰疹、

6、淺表潰瘍，周圍有紅暈。多于夏季發(fā)作，多見兒童，偶見于成人。,四、咽結(jié)膜熱 　　臨床表現(xiàn)有發(fā)熱，咽痛、畏光、流淚，咽及結(jié)合膜明顯充血。病程4－6d，常發(fā)生于夏季，游泳中傳播。兒童多見。 　　 五、細(xì)菌性咽－扁桃體炎 起病急，明顯咽痛、畏寒、發(fā)熱，體溫可達(dá)39℃以上。檢查可見咽部明顯充血，扁桃體腫大、充血，表面有黃色點(diǎn)狀滲出物，頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛，肺部無(wú)異常體征。,并發(fā)癥 　　常見的并發(fā)癥可有鼻竇炎、中耳炎、眼

7、結(jié)合膜炎、頸淋巴結(jié)炎及咽后（或側(cè)）壁膿腫。向下發(fā)展可引起支氣管炎及肺炎。 輔助檢查 　　一、血象 　　病毒性感染見白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚱?，淋巴細(xì)胞比例升高。細(xì)菌感染有白細(xì)胞計(jì)數(shù)與中性粒細(xì)胞增多和核左移現(xiàn)象。 　　二、病毒和病毒抗原的測(cè)定 　　視需要可用免疫熒光法、酶聯(lián)免疫吸附檢測(cè)法、血清學(xué)診斷法和病毒分離和鑒定，以判斷病毒的類型，區(qū)別病毒和細(xì)菌感染。細(xì)菌培養(yǎng)判斷細(xì)菌類型和藥敏試驗(yàn)。,診斷 　　根據(jù)病史、流行情況、鼻

8、咽部發(fā)炎的癥狀和體征，結(jié)合周圍血象和胸部X線檢查可作出臨床診斷。進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和病毒分離，或病毒血清學(xué)檢查等可確定病因診斷。 鑒別診斷 　　本病需與下列疾病鑒別； 　　一、過敏性鼻炎 　　 　　二、流行性感冒 　　常有明顯的流行。起病急，全身癥狀較重，高熱、全身酸痛、眼結(jié)膜炎癥狀明顯，但鼻咽部癥狀較輕。病 毒分離或血清學(xué)診斷可供鑒別。甲型H1N1流感為病毒變異導(dǎo)致，臨床,與一般流感無(wú)法分別，重癥高危人群包括孕婦、肥

9、胖者、年齡5歲以下兒童、65歲以上老人、有基礎(chǔ)疾病者。 三、急性傳染病前驅(qū)癥狀 　　如麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、腦炎等在患病初常有上呼吸道癥狀，在這些病的流行季節(jié)或流行區(qū)應(yīng)密切觀察，。 治療 　　對(duì)病毒目前尚無(wú)特效抗病毒藥物，以對(duì)癥或中醫(yī)治療為常用措施。 　　一、對(duì)癥治療 　　病情較重或發(fā)熱者或年老體弱者應(yīng)臥床休息，忌煙，多飲水，室內(nèi)保持空氣流通。如有發(fā)熱、頭痛，可選用解熱止痛片如復(fù)方阿司

10、匹林、去痛片等口服。咽痛可用消炎喉片含服，局部霧化治療。鼻塞、流鼻涕可用1％麻黃素滴鼻。,二 、病原學(xué)治療 　　如有細(xì)菌感染，可選用適合的抗生素，如青霉素、紅霉素、螺旋霉素、氧氟沙星。單純的病毒感染一般可不用抗生素?！?化學(xué)藥物治療病毒感染，尚不成熟。嗎啉胍（ABOB）和病毒唑?qū)α鞲胁《竞秃粑啦《居幸欢ǒ熜А＜仔虷1N1流感病毒對(duì)神經(jīng)氨酸酶抑制劑噢司他韋、扎那米韋敏感。阿糖腺苷對(duì)腺病毒感染有一定效果。利福平能選擇

11、性抑制病毒RNA聚合酶，對(duì)流感病毒和腺病毒有一定的療效。近年發(fā)現(xiàn)一種人工合成的、強(qiáng)有力的干擾素誘導(dǎo)劑－聚肌胞（簡(jiǎn)稱poly l：C）可使人體產(chǎn)生干擾素，能抑制病毒的繁殖。 三、中醫(yī)治療 　　采用中成藥或辨證施治的原則對(duì)上呼吸道感染有其獨(dú)到之處。,感染后咳嗽的診治 ——是指呼吸道感染急性期癥狀消失后咳嗽遷延不愈的一種病癥。持續(xù)可達(dá)3～8周或2月以上。成為慢性咳嗽的病因之一。 病因： 70～80﹪為病毒

12、，20～30 ﹪為細(xì)菌和其他病原菌。 發(fā)病機(jī)制： 不十分明確。與分泌物鼻后滴流、呼吸道粘膜炎癥及氣道高反應(yīng)性等因素有關(guān)。 診斷： 先急性呼吸道感染癥狀；后出現(xiàn)的陣發(fā)性或持續(xù)性咳 嗽；病程超過3周；體格檢查、血常規(guī)及X線胸片正常。 鑒別診斷： 過敏性鼻炎；呼吸道細(xì)菌感染；百日咳桿菌、肺炎 支原體和衣原體等感染引起的遷延性咳嗽。 治療：

13、 有自愈傾向，輕者無(wú)需治療。 1. 首選抗過敏和減充血?jiǎng)┲委?2. 鎮(zhèn)咳 3. 復(fù)方制劑 抗過敏，小劑量支氣管擴(kuò)張劑，減充血?jiǎng)?及鎮(zhèn)咳劑等。 4. 合理抗菌素 5. 中藥 6. 霧化,預(yù)防

14、 　　 1. 增強(qiáng)機(jī)體自身抗病能力是預(yù)防急性上呼吸道感染最好的辦法。如堅(jiān)持有規(guī)律的合適的身體鍛煉、堅(jiān)持冷水浴，鹽水漱口，提高機(jī)體預(yù)防疾病能力及對(duì)寒冷的適應(yīng)能力。做好防寒工作，避免發(fā)病誘因。生活有規(guī)律，避免過勞，特別是晚上工作過度。注意呼吸道病人的隔離，防止交叉感染等。 2. 流感疫苗接種,第二節(jié) 急性氣管－支氣管炎,思考題： 怎樣鑒別

15、急性支氣管炎與急性上呼吸道感染？,概述 急性氣管-支氣管炎是病毒或細(xì)菌感染，物理、化學(xué)性刺激或過敏反應(yīng)等對(duì)氣管-支氣管粘膜所造成的急性炎癥。 病因?qū)W 1、受涼和過度疲勞可削弱上呼吸道的生理性防御機(jī)能，使感染有發(fā)展的機(jī)會(huì)，所以發(fā)病多見于寒冷季節(jié)，健康成年人多半由腺病毒或流感病毒引起，病毒感染抑制肺泡巨噬細(xì)胞的吞噬和纖毛細(xì)胞的活力，使呼吸道流感嗜血桿菌、肺炎球菌等細(xì)菌有入侵的機(jī)會(huì)。,2、 鼻竇炎或

16、扁桃體感染的分泌物吸入后也可引起本病。物理與化學(xué)性刺激如過冷空氣、粉塵、某些刺激性氣體等，均易引起本病。 3、 對(duì)細(xì)菌、蛋白質(zhì)過敏也可發(fā)病。 4、 寄生蟲如鉤蟲、蛔蟲等幼蟲在肺臟移行時(shí)，也可以引起支氣管炎。 臨床表現(xiàn) 起病往往先有上呼吸道感染的癥狀，如鼻塞、噴嚏、咽痛、聲嘶等。全身癥狀輕微，僅有輕度畏寒、發(fā)熱、頭痛及全身酸痛等。咳嗽開始不重，呈刺激性，痰少。1～2天后咳嗽加劇，痰由粘液

17、轉(zhuǎn)為粘液膿性。較重的病例往往在晨起、睡覺體位改變，吸入冷空氣或體力活動(dòng)后，有陣發(fā)性咳嗽。有時(shí)甚至終日咳嗽。劇咳時(shí)可伴惡心嘔吐或胸腹肌痛。當(dāng)伴發(fā)支氣管痙攣，可有哮鳴和氣急。急性氣管-支氣管炎一般呈自限性，發(fā)熱和全身不適可在3～5天消退，咳嗽有時(shí)延至數(shù)周方愈。,粘液分泌物在較大支氣管時(shí)，可有粗的干性羅音，咳嗽后消失。水樣分泌物積留在小支氣管時(shí)，則在肺部聽到濕性羅音。 X線胸片無(wú)異?；騼H有肺紋理增深。病毒感染者血淋巴細(xì)胞可增加，細(xì)菌感

18、染時(shí)白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高。 診斷及鑒別診斷 根據(jù) 病史、臨床癥狀體征、結(jié)合外周學(xué)象和胸部X線檢查結(jié)果可以作出臨床診斷，痰液涂片和培養(yǎng)有助于病因診斷。 多種疾病如肺結(jié)核、肺癌、支原體肺炎、肺膿腫、麻疹、百日咳、急性扁桃體炎等應(yīng)與急性支氣管炎鑒別。,治療 1、一般治療 休息、保溫、避免吸入粉塵和刺激性氣體。 2、對(duì)癥治療 鎮(zhèn)咳、祛痰、解痙和抗過敏

19、 3、抗菌藥物治療 預(yù)后和預(yù)防 多數(shù)預(yù)后良好，極少數(shù)可并發(fā)肺炎或發(fā)展為慢性支氣管炎。 預(yù)防以避免感冒、吸入有害氣體、增強(qiáng)體質(zhì)為主。,第三節(jié) 肺炎,,思考題： 診斷肺炎的主要檢查手段是什么？導(dǎo)致肺炎的主要病原菌是哪種？,,概述 終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥，稱之。 WHO資料顯示為僅次于心血管疾病的第2位死亡原因。

20、病因分類： 細(xì)菌性 占80% Ｇ（＋）菌——院外感染多見，肺 炎雙球菌 Ｇ（－）桿菌——院內(nèi)感染多見。 厭氧菌——肺膿腫、支擴(kuò)時(shí)并發(fā)。 病毒性 不易診斷。 支原體

21、肺炎支原體在院外感染中也常見。 真菌性 多為二重感染。 其它 如衣原體、寄生蟲感染。 其它非感染性肺炎。,臨床表現(xiàn) （一）癥狀 1、前驅(qū)癥狀 2、發(fā)熱 3、胸痛 4、咳嗽、咳痰 5、氣促紫紺 6、其他：胃腸道癥狀

22、，重癥：腸脹氣（二）體征： 1、急性病容 2、肺部體征 3、皮膚粘膜出血點(diǎn) 4、紫紺 5、頸強(qiáng) 6、嚴(yán)重感染：休克、DIC、ARDS、 神經(jīng)精神癥狀,并發(fā)癥 1、感染性休克 2、

23、心肌炎 3、胸膜炎、膿胸、肺膿腫 實(shí)驗(yàn)室檢查 1、WBC↑，中性粒細(xì)胞>80%。 2、痰涂片 3、痰培養(yǎng) 4、抗原抗體檢測(cè) X線檢查 診斷的主要手段診斷、鑒別診斷 癥狀＋體征＋X線可以診斷。需與以下疾病鑒別：,1、干酪性肺炎

24、 2、其他病原體肺炎：葡萄球菌、克雷白桿菌；病毒、支原體肺炎 3、急性肺膿腫 4、肺癌并阻塞性肺炎 5、其他：急腹癥、膈下膿腫、肝膿腫、膽囊炎、胰腺炎、闌尾 炎、肺梗死、滲出性胸膜炎治 療 （一）抗生素 療程：5~7天，或熱退后3天 （二）支持療法 （三）對(duì)癥治療 （四）并發(fā)癥處理預(yù) 后 、預(yù) 防,第四節(jié) 肺結(jié)核,思考題：

25、 肺結(jié)核是怎樣傳播的？其治療原則是什么？,流行病學(xué) 1、最古老的傳染病之一 2、耐藥菌的出現(xiàn)及擴(kuò)展、HIV、控制規(guī)劃的不完善導(dǎo) 致全球結(jié)核病疫情明顯上升。 3、化學(xué)藥物是治療結(jié)核最有效方法。 4、肺結(jié)核病因明確，防有措施，治有辦法。病因和發(fā)病機(jī)制 （一）結(jié)核桿菌 （二）感染

26、途徑 呼吸道、消化道、皮膚、泌尿生殖系統(tǒng)。 （三）人體的反應(yīng)性 1、免疫與變態(tài)反應(yīng) 2、初感染與再感染,治療 （一）化療 1、化療原則 早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程。 2、化療方法 a、標(biāo)準(zhǔn)化療與短程化療

27、 b、間歇用藥，兩階段用藥 3、抗結(jié)核藥物 a. 異煙肼（H） b. 利福平（ R） c. 鏈霉素 ( S ) d. 吡嗪酰胺

28、( E ) e. 乙胺丁醇 ( P ),循環(huán)系統(tǒng)疾病,高血壓的防治,思考題： 高血壓分幾類？高血壓的并發(fā)癥有哪些？試敘我國(guó)高血壓的現(xiàn)狀。書寫血壓值的方法？診斷高血壓的標(biāo)準(zhǔn)？,概 述 流行最廣 18.8％ 隱蔽最深 無(wú)特異性癥狀 危害最烈 并發(fā)癥，合并癥高血壓的 “三高” 患病率高：1

29、991年患病率為11.42%，患病人數(shù)9000萬(wàn)，1998年患病率為18.8%, 大約有1.6億患者。 致殘率高：腦卒中患者70%有高血壓，抗高血壓治療可減少40%的腦卒中。目前我國(guó)有腦卒中600萬(wàn)，75%不同程度喪失勞動(dòng)力，40%重度致殘，每年有150萬(wàn)新發(fā)腦卒中患者。 死亡率高：心腦血管病占我國(guó)城市人口死因構(gòu)成41%，北京已達(dá)51%.,高血壓的 “三低” 知曉率低：

30、 城市36.3%, 農(nóng)村 13.7% 服藥率低： 城市17.4%, 農(nóng)村 5.4% 控制率低： 城市4.2%, 農(nóng)村 0.9%，全國(guó)2.9%高血壓的 “三個(gè)誤區(qū)” 不愿意服藥 不難受不服藥 不按醫(yī)囑服藥,原發(fā)性高血壓 緩進(jìn)型高血壓?。毫夹愿哐獕?急進(jìn)性高血壓病：中、青年多見，發(fā)病急驟，血壓顯著

31、 升高，腎臟損害突出，進(jìn)展迅速。 老年人高血壓：>60歲，半數(shù)為收縮期高血壓，血壓波 動(dòng)較大，容易出現(xiàn)體位性低血壓和靶器 官損害。繼發(fā)性高血壓： 常見類型： 腎實(shí)質(zhì) 腎血

32、管 腎上腺 主動(dòng)脈縮窄 其它 睡眠呼吸暫停綜合征、藥源形,血壓的表示方法：收縮壓/舒張壓mmHg 高血壓的診斷 標(biāo)準(zhǔn)理想血壓 <120 / 80 正

33、常血壓 <130 / 85 正常高值 130-139 / 85-89 1級(jí)高血壓 140-159 / 90-99 2級(jí)高血壓 160-179 / 100-109 3級(jí)高血壓 ?180 或 ?110

34、 單純收縮 期高血壓 ?140 和 <90,高血壓診斷的注意要點(diǎn) 上述標(biāo)準(zhǔn)僅適用于未服用降壓藥物者。 對(duì)成人無(wú)性別及年齡差異，兒童尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)。 首次發(fā)現(xiàn)血壓高時(shí)，不能根據(jù)某一次血壓下結(jié)論，應(yīng)于不同時(shí)日多次測(cè)量血壓。 白大衣高血壓，必要時(shí)行24h血壓監(jiān)測(cè)。病因及發(fā)病機(jī)制 流行病學(xué)：患病率隨年齡而升高，北方高于南方，東部高于

35、 西 部。 病因 遺傳因素：多基因遺傳病 精神因素：精神緊張 膳食因素：高鈉、低鈣飲食 體重因素：超重 發(fā)病機(jī)制：無(wú)明確結(jié)論。,病理： 靶器官損害 心 ： 左室肥厚、擴(kuò)大；冠脈粥樣硬化（高心病，冠心病

36、， 心衰） 腦： 動(dòng)脈瘤；粥樣硬化；小動(dòng)脈閉塞（血栓形成，TIA，腔梗）;血管破裂（腦溢血） 腎： 腎小球硬化；腎動(dòng)脈硬化（蛋白尿，腎衰） 視網(wǎng)膜： 痙攣，硬化，滲出，出血 大血管： 粥樣硬化，主動(dòng)脈夾層 臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥 癥狀：非特異性，輕重不一

37、 體征（血壓的波動(dòng)）：冬夏，晝夜，白大衣效應(yīng)。,并發(fā)癥： 1、高血壓危象： 小動(dòng)脈痙攣 2 高血壓腦?。?腦水腫 3 、心衰 4 、腦血管病 5 、腎衰 6 、主動(dòng)脈夾層診斷.鑒別診斷及輔助檢查

38、 1、 血壓水平及波動(dòng)特點(diǎn) 24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（晝夜節(jié) 律，雙峰一谷） 2、 排除繼發(fā)性高血壓（年輕患者！初診患者！） 3、 了解靶器官損害程度及并發(fā)癥 心，腦，腎，視網(wǎng)膜，

39、 大血管 4 、 了解并存的心血管危險(xiǎn)因素 年齡，性別，家族史， 吸煙，酗酒，腹型肥胖,

40、 高血糖，高血脂等。,高血壓的治療 高血壓急癥及處理 概念： 高血壓急癥的藥物應(yīng)用(靜脈用藥) 常見高血壓急癥的處理原則：高血壓危象及腦病 、腦出血 、 腦梗死 、 急性冠脈綜合征 、

41、 急性左心衰 高血壓藥物治療的原則 緩慢平穩(wěn)降壓 能用一種藥物控制最好 聯(lián)合用藥 增強(qiáng)作用，降低副作用。 高血壓的預(yù)防 戒煙、戒酒或限制飲酒、合理膳食、增加運(yùn)動(dòng)、控制體重減輕壓力、保持心態(tài)。,糖 尿

42、病,思考題： 糖尿病有哪些重要并發(fā)癥？,定義 是由于多種原因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性紊亂、由于胰島素分泌缺陷和/或胰島素生物作用障礙或二者同時(shí)存在致血糖水平升高。慢性高血糖可導(dǎo)致各種組織損傷，特別是眼睛、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)、心臟及血管的長(zhǎng)期損傷、功能缺陷和衰竭。糖尿病按病因?qū)W分類 1型糖尿病:自身免疫/特發(fā)性 2型糖尿病:胰島素抵抗/胰島素分泌減少

43、 其他特殊類型,臨床表現(xiàn) 1、代謝紊亂癥候群：多尿（滲透性利尿）、口渴、多飲、多食、消瘦、 生長(zhǎng)發(fā)育受阻、皮膚瘙癢、視力模糊。 2、并發(fā)癥或伴發(fā)病 3、反應(yīng)性低血糖 4、圍手術(shù)期高血糖 5、無(wú)明顯癥狀診斷標(biāo)準(zhǔn) 血糖正常值：空腹 ＜6.1mmol/L，餐后2小時(shí)﹤7.8mmol/L 糖尿?。嚎崭?﹥7.0mmol/L，餐后2小時(shí)≥11.1mmol/L 空腹血

44、糖受損：空腹血糖≥6.1——7.0mmol/L，餐后正常。 糖耐量異常：餐后2小時(shí)血糖≥7.8——﹤11.1mmol/ L，空腹血糖正常。,并發(fā)癥 （一）急性并發(fā)癥 1、糖尿病酮癥酸中毒 2、高滲性非酮癥糖尿病 3、乳酸中毒 4、低血糖 5、感染：皮膚化膿性 、 真菌、肺結(jié)核 、腎盂腎炎、膀 胱炎（二