心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來(lái)

1、心胸外科歷史、現(xiàn)狀、未來(lái),李惠利心胸外科邵國(guó)豐,,,,,,,心臟外科,現(xiàn)代外科學(xué)奠基于十九世紀(jì)四十年代，其后便進(jìn)入飛速發(fā)展期。但心臟外科學(xué)的發(fā)展卻直到近100年以后才逐步得到發(fā)展。在此之前，心血管外科被認(rèn)為是外科手術(shù)的禁區(qū)。,,,1893年7月10日， Dr. Daniel Hale Williams, 一名芝加哥的外科醫(yī)生成功地為一位累及心包和心臟的胸外傷24歲病人進(jìn)行了手術(shù)。該病人因刺傷于7月9日 7:30 P.M. 入院，初始以

2、為只是皮膚的刺傷，后來(lái)病人持續(xù)出血，并出現(xiàn)休克，Williams 打開病人的胸壁發(fā)現(xiàn)右心室上有一個(gè)1/10英寸的傷口，但并無(wú)活動(dòng)性出血，他沒有縫合心臟上的傷口，僅僅縫合了心包和胸壁，幸運(yùn)的是病人康復(fù)了。,,,Dr. Ludwig Rehn ，在1896年9月7日德國(guó)法蘭克福的一名外科醫(yī)生實(shí)施了第一例成功的心臟手術(shù)。一位22歲的男性被刺中心臟，警察發(fā)現(xiàn)他面色蒼白地倒在地上，呼吸困難，脈搏不規(guī)則，衣服被血浸透。Dr. Ludwig Rehn

3、 寫道“我決定進(jìn)行開胸手術(shù)，從左側(cè)第四肋間進(jìn)胸，胸腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)大量血液，乳內(nèi)動(dòng)脈沒有受損，心包內(nèi)持續(xù)有血流出。我擴(kuò)大了心包傷口，清除了陳舊的血液和血塊，發(fā)現(xiàn)右心室上有一個(gè)1.5 cm的傷口，以手指控制出血。我決定縫合這個(gè)傷口，我用絲線和縫合小腸的針，并在舒張期打結(jié)。當(dāng)縫合第三針后，出血得到了控制。沖洗胸腔，碘仿紗布引流胸腔和心包腔。脈搏心率呼吸都得到了改善?！裉觳∪丝雌饋?lái)很好，心臟跳動(dòng)很規(guī)整，但我不允許他恢復(fù)體力勞動(dòng)。這個(gè)手術(shù)無(wú)疑證明了

4、心臟縫合和修補(bǔ)的可靠性……”,,,Lillehei及其同事在1954年3月26日在 Minnesota大學(xué)使用交叉體外循環(huán)為一名12月大的患兒進(jìn)行VSD修補(bǔ)術(shù)。 在手術(shù)中充當(dāng)氧合器的是該患兒的父親，可惜的是患兒在術(shù)后11天死于肺部感染。兩周后，第二名和第三名病人分別接受了同樣的手術(shù)，預(yù)后良好，而且經(jīng)心導(dǎo)管證實(shí)手術(shù)成功。,,體外循環(huán)機(jī),包括血泵、氧合器、變溫器、貯血室和濾過(guò)器五部分1953年美國(guó)外科醫(yī)生Gibbon發(fā)明了人工心肺機(jī),,,

5、,1954年2月，由蘭錫純教授首先在國(guó)內(nèi)施行二尖瓣狹窄閉式交界分離術(shù)獲得成功，標(biāo)志著我國(guó)心臟外科由心外手術(shù)進(jìn)入心內(nèi)閉式手術(shù)階段，從而推動(dòng)了心臟外科的迅速發(fā)展。,1957年1月，梁其琛教授首次在低溫麻醉下施行了先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄直視切開手術(shù)成功，這是我國(guó)心內(nèi)直視手術(shù)的開端；1965年6月，蔡用之等首先在國(guó)內(nèi)施行二尖瓣置換術(shù)成功，促進(jìn)了我國(guó)瓣膜外科的發(fā)展。 1974年，北京的郭加強(qiáng)完成了冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)。1978年，上海的張世澤行3例

6、心臟移植手術(shù)，但存活時(shí)間不長(zhǎng)。,,近２０年來(lái)，我國(guó)心臟外科（包括大血管外科）發(fā)展迅速，一些領(lǐng)域技術(shù)與國(guó)際先進(jìn)水平已不相上下。心臟外科技術(shù)發(fā)展的總的趨勢(shì)是手術(shù)創(chuàng)傷更小，手術(shù)效果更好、更持久。,,常見的先天性心臟病,幾乎所有的先天性心臟病都可以行外科手術(shù)治療,手術(shù)方式,胸骨正中切口體外循環(huán)下手術(shù)： 常規(guī)方式側(cè)胸切口體外循環(huán)下手術(shù)： 避免正中切口，較美觀非體外循環(huán)下小切口房（室）缺封堵術(shù)：

7、微創(chuàng)手術(shù)，切口4-5cm,常規(guī)心臟手術(shù)切口,右側(cè)乳房下緣手術(shù)切口,,適應(yīng)癥：房缺修補(bǔ)、二尖瓣成形、二尖瓣置換、三尖瓣成形、三尖瓣置換等,房缺外科封堵手術(shù)切口,室缺封堵,室缺封堵示意圖與封堵器,房缺封堵器釋放后超聲監(jiān)測(cè),室缺封堵術(shù)后切口,劍突下縱切口,胸骨左緣第三肋間橫切口,釋放封堵器，室缺完全閉合,手 術(shù) 方 法,1、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)：最常用方法2、主動(dòng)脈瓣成形術(shù)：難度大，效果不確切,主狹、主閉,,,經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù),TAVI.mp

8、4,手 術(shù) 方 法,二尖瓣成形術(shù)（傳統(tǒng)手術(shù)、微創(chuàng)）二尖瓣置換術(shù)（傳統(tǒng)手術(shù)、微創(chuàng)）介入下二尖瓣成形術(shù),二尖瓣狹窄、關(guān)閉不全,,胸腔鏡下二尖瓣置換術(shù),,胸腔鏡下二尖瓣置換術(shù),,,腱 索 成 形,,,,,瓣膜選擇,瓣 膜 選 擇（生 物 瓣）,優(yōu)點(diǎn)：術(shù)后僅需抗凝治療3個(gè)月，血栓栓塞率低；瓣膜具有中心血流形結(jié)構(gòu)，更符合生理性血流狀態(tài) 。缺點(diǎn)：瓣膜的衰退使得耐久性差，二次手術(shù)將影響患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量和壽命。目前生物瓣膜使用年限一般在15－20

9、年。但也有報(bào)告生物瓣二尖瓣置換5年，主動(dòng)脈瓣置換8年后瓣膜便開始衰退。,生物瓣照片,,瓣 膜 選 擇（機(jī) 械 瓣）,優(yōu)點(diǎn)：機(jī)械瓣具有較好的機(jī)械特性，材料堅(jiān)固，不易磨損，性能穩(wěn)定，耐久性長(zhǎng)，使用壽命可達(dá)30年。缺點(diǎn)：瓣膜啟閉聲響較大； 病人血栓發(fā)生率高；需要終生抗凝。,機(jī)械瓣照片,,瓣 膜 選 擇（生 物 瓣）,臨床上生物瓣主要用于以下患者:（1）希望妊娠的育齡婦女；（2）65歲以上患者；（3）有出血性疾病及潰瘍病等原因而不能接受長(zhǎng)期抗

10、凝者。,胸腔鏡下心臟手術(shù)后切口,“雜交”技術(shù)在心臟手術(shù)中應(yīng)用,Hybrid 技術(shù)結(jié)合MICS和介入治療的優(yōu)點(diǎn)PTCA+小切口下OPCABGPTCA+VATS輔助下OPCABG經(jīng)皮體外循環(huán)技術(shù)( heart port )支撐型人工血管“象鼻”技術(shù)治療累及胸降主動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤和主動(dòng)脈夾層頸動(dòng)脈旁路移植+主動(dòng)脈弓降部覆膜支架植入治療主動(dòng)脈夾層降主動(dòng)脈病變的腔內(nèi)修復(fù),腔內(nèi)隔絕術(shù)特點(diǎn),創(chuàng)傷小，僅腹股溝區(qū)3cm小切口。出血少，一般不需輸

11、血。手術(shù)死亡率低。術(shù)后截癱發(fā)生率低。近期療效令人滿意。存在主要問(wèn)題是內(nèi)漏。,,B型夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)前DSA造影,B型夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)后DSA造影,B型夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)后三月CTA,機(jī)器人心臟手術(shù),機(jī)器人心臟手術(shù)的發(fā)展有三 個(gè)階段：輔助內(nèi)鏡操作機(jī)器人系統(tǒng)輔助微創(chuàng)外科手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)遠(yuǎn)程操作機(jī)器人系統(tǒng),機(jī)器人心臟手術(shù),達(dá)芬奇系統(tǒng),術(shù)者可遠(yuǎn)程操控,手術(shù)室內(nèi)床旁機(jī)械臂操作,機(jī)器人手術(shù)與常規(guī)手術(shù)切口,機(jī)器人手術(shù),常規(guī)手術(shù),CABG適應(yīng)征,左

12、主干狹窄（≥70%）三支或多支病變（多段）PTCA或支架術(shù)后再狹窄,手術(shù)方法及種類,常規(guī)低溫體外循環(huán)CABG術(shù)體外常溫心臟跳動(dòng)中CABG術(shù)非體外循環(huán)下CABG術(shù)微創(chuàng)CABG: 胸腔鏡輔助下CABG 閉式體外循環(huán)下CABG PTCA+MICAB,CABG與OPCAB比較,冠狀動(dòng)脈搭橋材料選擇,大隱靜脈 最基本最方便材料 10年通暢率低于動(dòng)脈（70%）乳內(nèi)動(dòng)脈 橈動(dòng)脈

13、 10年通暢率90%全動(dòng)脈化搭橋是今后方向,李惠利心胸外科情況,成立于1993年6月2001年成立寧波市心臟外科中心數(shù)次蟬聯(lián)寧波市重點(diǎn)學(xué)科,成立至今，共完成心臟手術(shù)近5000余例目前手術(shù)量超過(guò) 500例 / 年，數(shù)量居省內(nèi)前列。,現(xiàn)我科各類心臟手術(shù)比例,目前我科開展的心臟手術(shù),包括心臟外科極大部分病種，其中疑難重癥患者占1/3，總手術(shù)死亡率在1.5%以下 。冠脈搭橋術(shù)多瓣膜置換術(shù)復(fù)雜先心矯治多瓣膜替換合并冠脈搭

14、橋術(shù)主動(dòng)脈全弓替換手術(shù)＋象鼻手術(shù)雜交微創(chuàng)房室缺封堵術(shù)主動(dòng)脈病變腔內(nèi)修復(fù)術(shù),心外科未來(lái)方向,先心矯治；瓣膜成形；冠脈外科；心臟移植；微創(chuàng)心臟外科；人工心臟等。,普胸外科歷史,1932年Shestone報(bào)告了使用肺門止血帶結(jié)扎法的世界第一例成功的肺葉切除術(shù)。1933年Evart Graham報(bào)告了世界第一例左全肺切除術(shù)，也是使用止血帶肺門結(jié)扎法，病人最終病理為肺癌。,,1937年9月21日王大同教授在北平協(xié)和醫(yī)學(xué)院使用同樣

15、方法，為一位22歲支氣管擴(kuò)張的女病人成功地做了左肺下葉切除術(shù)。,,,1940年，吳英愷（時(shí)任北平協(xié)和醫(yī)學(xué)院外科學(xué)系助教）為一位58歲男性食管下端及賁門癌病人，成功進(jìn)行了經(jīng)胸腔病變切除及胃-食管胸內(nèi)吻合術(shù)。這一手術(shù)的成功為我國(guó)食管癌的外科治療奠定了基石,,目錄,,一、胸部損傷診治進(jìn)展,隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，交通發(fā)達(dá)，胸部創(chuàng)傷的病例數(shù)大大增加。目前在大城市，我國(guó)胸部創(chuàng)傷約占全部外傷病人的10%。原因約30-55%屬交通事故，另一個(gè)重要的原因

16、是刀刺傷，在犯罪率較高的城市，刀傷幾乎占全部胸部穿透?jìng)?/4。,,,近十年來(lái)急救技術(shù)有很大發(fā)展，但胸部創(chuàng)傷的病死率仍高達(dá)25-50% 胸部創(chuàng)傷的特點(diǎn) 病情復(fù)雜； 傷勢(shì)嚴(yán)重； 病情變化快。,搶救要點(diǎn),1、爭(zhēng)分奪秒，及時(shí)做出準(zhǔn)確的診斷；2、積極抗休克；3、止血；4、首先處理致命性損傷。,需要及時(shí)處理的幾個(gè)損傷,1、氣道梗阻；2、開放性氣胸；3、張力性氣胸；4、大量血胸；5、心包填塞；6、連枷胸。,警

17、惕潛在致死性損傷,1、主動(dòng)脈撕裂；2、隔疝；3、支氣管破裂；4、食管破裂；5、肺挫傷；6、心肌損傷；7、延遲性血胸；8、ARDS.,外科手術(shù),,,,二、縱隔腫瘤診治進(jìn)展,縱隔的范圍：前面是胸骨。后面是脊柱。兩側(cè)是縱隔胸膜,使其和胸膜腔分開。上部與頸部相連。下方延伸至隔肌。,縱隔的分區(qū),各區(qū)的常見腫瘤,縱隔腫瘤的臨床癥狀,呼吸道癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀感染癥狀壓迫癥狀特殊癥狀,手術(shù)切口： 胸

18、腺瘤 前外側(cè) 正中胸骨劈開 倒T型 神經(jīng)源性腫瘤 胸腔鏡手術(shù),,重癥肌無(wú)力的處理,有重癥肌無(wú)力無(wú)胸腺瘤 對(duì)癥 免疫 放療 血漿交換 丙球 手術(shù) 胸腺瘤伴重癥肌無(wú)力(抗乙酰膽鹼酯酶藥量大而無(wú)效 危象 呼吸道反復(fù)感染考慮外科治療）危象處理建立靜脈通道、水電平衡 呼吸道通暢、控制感染、 注意反拗現(xiàn)象、不能盲目應(yīng)用抗膽鹼酯酶藥、及時(shí)上呼吸機(jī)、如效不明顯，可用換血療

19、法。術(shù)后處理,胸腺?gòu)V泛切除的范圍,胸腺及附著的軟組織胸膜心包反折解剖無(wú)名靜脈周圍和圍繞無(wú)名動(dòng)脈、頸動(dòng)脈的軟組織上達(dá)頸部胸腺上腳側(cè)方達(dá)膈神經(jīng)及其周圍軟組織整塊切除,三、肺癌的診治進(jìn)展,美國(guó)1930－1998年間肺癌年齡調(diào)整死亡率以及吸煙的影響,,80,60,40,20,0,1930,1940,1950,1960,1970,1980,1990,,每 100,000 男性/女性人群的死亡率,肺和支氣管 (男性)肺和支氣管 (女性)

20、,,,,,肺癌的發(fā)病率,2000年世界人口調(diào)查 發(fā)病率 死亡率男性 38.46/10萬(wàn) 33.21/10萬(wàn)女性 15.70/10萬(wàn) 13.45/10萬(wàn),Massarelli et al 2003,我國(guó)肺癌發(fā)病現(xiàn)狀及預(yù)測(cè)趨勢(shì),2000年發(fā)病率 預(yù)計(jì)2005年發(fā)病

21、率 M 43.0/10萬(wàn) M 49.0/10萬(wàn) F 19.1/10萬(wàn) F 22.9/10萬(wàn) 預(yù)計(jì)2000 至2005發(fā)病人數(shù)增加12萬(wàn) M 26萬(wàn)增加至33萬(wàn) F 12萬(wàn)增加至17萬(wàn),肺癌的分類學(xué),按部位分:中央型周圍型按生物學(xué)分:小細(xì)胞肺癌: (

22、15-20%)非小細(xì)胞肺癌: (80-85%)鱗癌 腺癌 大細(xì)胞癌 腺鱗癌 其它,,Lung Cancer,NSCLC 80%,SCLC 20%,Stage I-II 25%,Stage III 35%,Stage IV 40%,Limited Stage 30%,ExtensiveStage 70%,,,,,,,,肺癌的癥狀學(xué),發(fā)生發(fā)展

23、 表現(xiàn) 肺癌形成 無(wú)癥狀累及小支氣管 咳嗽累及粘膜微血管 血痰侵及胸膜胸壁 胸悶胸痛阻塞支氣管 氣促發(fā)熱胸膜播散

24、 胸水非特異性癥狀: 食欲不振 體重下降,肺癌的癥狀學(xué),外侵和轉(zhuǎn)移癥狀上腔靜脈綜合征Horner’s SyndromePancoast’s Syndrome肺癌伴隨癥狀:肺性骨關(guān)節(jié)病類癌綜合征男性乳房發(fā)育,肺癌的診斷學(xué),幾個(gè)需要遵循的原則警惕經(jīng)治未愈的呼吸道癥狀注意少見的肺外表現(xiàn)從常規(guī)到復(fù)雜從無(wú)創(chuàng)到有創(chuàng)重視獲取病理學(xué)診斷細(xì)胞學(xué),組織學(xué),,,,NSCLC CT sca

25、ns & CXR,,,,CT的價(jià)值,初步評(píng)價(jià)肺門與縱隔結(jié)節(jié)（N1 、N2、N3） 對(duì)縱隔淋巴結(jié)分期的敏感度為：40-65% 特異度 45-90% （定義：淋巴結(jié)腫大超過(guò)1cm） 可能遺漏的有轉(zhuǎn)移的小淋巴結(jié) 假陽(yáng)性率可達(dá)18%,,,PET： 從代謝來(lái)檢測(cè)腫瘤，更敏感。 縱隔淋巴結(jié)敏感度：78%， 特異度

26、：81%， 陰性預(yù)測(cè)值：89%， 應(yīng)注意TB引起的假陽(yáng)性。MR和骨掃描 國(guó)際多個(gè)Guideline不推薦常規(guī)應(yīng)用MR和骨掃描 來(lái)排除無(wú)癥狀的腦轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移。？？,Bronchoscopy,,縱隔鏡 縱隔鏡用于評(píng)價(jià)縱隔淋巴結(jié)情況： 適用于T3病變的進(jìn)一步評(píng)價(jià) CT提示縱隔淋巴結(jié)腫大 T1，T2中央型肺癌亦推薦使用,分期和預(yù)后sta

27、ging and prognostication,T3:任何大小腫瘤已侵犯下述結(jié)構(gòu)之一,,,T4:任何大小腫瘤直接侵犯下列結(jié)構(gòu)之一,縱隔心臟大血管氣管食管椎體隆突,惡性胸水或惡性心包積液原發(fā)腫瘤同一側(cè)不同肺葉內(nèi)出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)衛(wèi)星結(jié)節(jié)。,,,N1：,轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管周圍淋巴結(jié)和/或同側(cè)肺門淋巴結(jié)。包括原發(fā)腫瘤的直接侵犯。臨床上的N1指的是葉支氣管和肺門淋巴結(jié)。包括：亞段、段淋巴結(jié)，葉間、葉淋巴結(jié)，肺門淋巴結(jié)，所有的淋巴結(jié)

28、均位于臟層胸膜內(nèi)。,原發(fā)灶,N2：,轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和/或隆突下淋巴結(jié)。N2的淋巴結(jié)均在縱隔胸膜內(nèi)，包括：最高縱隔、上下氣管旁、血管前和氣管后、主肺動(dòng)脈窗、主動(dòng)脈旁、隆突下、食管旁、肺韌帶淋巴結(jié)（1－9組淋巴結(jié)）。,,N3：,N3 轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門，同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)。,,,Mx：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能評(píng)價(jià)。M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 包括原發(fā)腫瘤所在葉的其它肺葉（同側(cè)或?qū)?cè)）出現(xiàn)的不連續(xù)的癌性結(jié)節(jié)。

29、,M分期,臟層和壁層胸膜的不連續(xù)結(jié)節(jié)：超出壁層胸膜的為M1，未超出的為T4。同期的多原發(fā)性肺癌：獨(dú)立分期，以期別最高或預(yù)后最差的為主要分期。,治療,NSCLC三大常規(guī)手段： 手術(shù)、化療、放療Ⅰ、Ⅱ期手術(shù)為主系統(tǒng)性淋巴清掃與淋巴結(jié)采樣的作用仍有爭(zhēng)議。對(duì)Ⅰb、Ⅱ、Ⅲa的新輔助化療正進(jìn)行國(guó)際多中心研究, 其輔助治療已有多項(xiàng)國(guó)際多中心研究結(jié)果 Ⅲa期：多學(xué)科綜合治療。 具體應(yīng)

30、用何手段及應(yīng)用順序仍為爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。,胸腔鏡治療肺癌,主要適用證：外周型,無(wú)肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大, 但隨經(jīng)驗(yàn)積累，技巧提高，許多禁區(qū)正在被突破。 解剖性肺葉切除或全肺切除+淋巴清掃（or取樣） 肺轉(zhuǎn)移瘤的切除 肺功能限制的腫瘤病人的VATS手術(shù) VATS術(shù)式增多，但應(yīng)規(guī)范于嚴(yán)格的腫瘤觀念之下。,在肺癌方面開展的新的介入治療項(xiàng)目,支氣管動(dòng)脈灌注化療腔靜脈阻塞綜合癥的介入治療肺癌的射頻消融治療肺癌的組織間放射

31、性粒子植入治療肺癌體表胸壁轉(zhuǎn)移的HIFU治療,肺癌的射頻消融治療,肺癌的組織間放射性粒子植入治療,術(shù)后2個(gè)月,目前肺癌的死亡率已居所有癌癥之首,手術(shù)治療仍然是唯一能夠治愈肺癌的重要手段,四、食管癌的診治進(jìn)展,食管癌分期（UICC，1997）,M－更明確的界定MX, M1進(jìn)一步分M1a、M1b 部位 M1a M1b 胸上段 頸部L

32、NM 其余遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 胸中段 不應(yīng)用 非區(qū)域LNM或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 胸下段 腹腔動(dòng)脈LNM 其余遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,,,,食管癌分期（UICC，1997）,Stage Grouping Stage0 Tis N0 M0

33、 StageⅠ T1 N0 M0 StageⅡA T2 N0 M0 T3 N0

34、 M0 StageⅡB T1 N1 M0 T2 N1 M0 StageⅢ T3

35、 N1 M0 T4 Any N M0 StageⅣ Any T Any N M1 StageⅣA Any

36、 T Any N M1a StageⅣB Any T Any N M1b,,食管癌的術(shù)前分期手段,CT----氣管旁及食管旁淋巴結(jié)準(zhǔn)確率較高EUS---目前明確T、N最佳方法MRI---適合于判斷上腔靜脈旁及主動(dòng)脈 窗淋巴結(jié)（N分期）PET---對(duì)于M分期的價(jià)值微創(chuàng)外科—對(duì)于N、M分期的價(jià)值,CT

37、 T分期標(biāo)準(zhǔn),正常食管：20mmT3：管壁>10mm，與周圍脂肪間隙消失，潰瘍型 管壁厚度>5mmT4：病變延伸融合縱隔結(jié)構(gòu),EUS Endoscopic ultrasonography,超聲內(nèi)鏡的T分期診斷標(biāo)準(zhǔn),食管癌的治療,Ⅰ、Ⅱ及部分Ⅲ期(UICC),Ⅲ、Ⅳ期（UICC),食管癌的綜合治療,單純手術(shù)：早期食管癌術(shù)前放化療：未能明顯提高總體生存率， 但可降低腫瘤復(fù)發(fā)及無(wú)瘤生存率術(shù)前誘導(dǎo)化療：

38、降低分期，提高切除率， 但pCR僅3-5%，對(duì)生存率無(wú)顯著影響術(shù)后放療：加強(qiáng)局部控制，減少局部復(fù)發(fā)， 但后期并發(fā)癥加重。,食管癌的微創(chuàng)手術(shù)方法,胸腔鏡手術(shù)治療食管癌！ 目前胸腔鏡主要用于早期的食管癌手術(shù)（T2期）； 胸腔鏡右胸入路，腹腔鏡下超聲刀游離胃，頸部手工食管胃吻合。,展望,組織工程；循證醫(yī)學(xué)；機(jī)器人外科；,組織工程學(xué),組織工程學(xué)是由美國(guó)國(guó)家科學(xué)基金委員會(huì)于1987年正式提出和確定的，

39、是應(yīng)用細(xì)胞生物學(xué)、生物材料和工程學(xué)的原理，研究開發(fā)用于修復(fù)或改善人體病損組織或器官的結(jié)構(gòu)、功能的生物活性替代物的一門科學(xué)。,,,,將來(lái)有可能復(fù)制的器官,,,循證醫(yī)學(xué),21世紀(jì)將是循證醫(yī)學(xué)的時(shí)期，今后的各種醫(yī)學(xué)結(jié)論，不能單憑臨床經(jīng)驗(yàn)，而必須作前瞻性科學(xué)實(shí)驗(yàn)，已客觀的科學(xué)依據(jù)來(lái)制定病人的診療計(jì)劃。隨著分子腫瘤學(xué)新技術(shù)的發(fā)展，生物芯片的開發(fā)，我們可能會(huì)有自己的DNA芯片。,機(jī)器人外科,,手術(shù)刀就是劍-------怎樣做一個(gè)優(yōu)秀的外科醫(yī)生

40、,第 一 部 分,外科醫(yī)生的技術(shù)訓(xùn)練和專業(yè)修養(yǎng),外科: 神秘性風(fēng)險(xiǎn)性,外科醫(yī)生需要：特別的人格修養(yǎng)特別的品德作風(fēng)特別的技能訓(xùn)練外科醫(yī)生手中的手術(shù)刀就是劍,怎樣才能游刃有余、安全有力呢？,1、掌握四個(gè)基本技能 （CASE）2、處理三個(gè)關(guān)系（G&G、M&M、Q&Q）3、避免三件事（NOT）,1、掌握四個(gè)基本技能 （CASE）,C---Concept概念A(yù)---Anatomy解剖S-

41、--Skills技巧E---Emergency應(yīng)急,C---Concept概念,指外科醫(yī)生對(duì)于疾病正確診斷和治療的正確觀念，是施行外科操作的基礎(chǔ)。外科醫(yī)生不等于匠人，應(yīng)該有深厚的理論知識(shí)，應(yīng)該：準(zhǔn)確地掌握手術(shù)適應(yīng)癥選擇適當(dāng)?shù)男g(shù)式何時(shí)擴(kuò)大手術(shù)范圍何時(shí)保守手術(shù)或適可而止,A---Anatomy 解剖,解剖如同行車路線，陌生或不明則寸步難行.對(duì)正常解剖了如指掌善于發(fā)現(xiàn)和分辨變異，尤其在炎癥、腫瘤

42、等病變時(shí),如何對(duì)解剖了如指掌？,根據(jù)自己的專業(yè)進(jìn)行局部解剖的訓(xùn)練經(jīng)常研讀解剖圖譜寫手術(shù)記錄時(shí)畫圖描述手術(shù)情況,S---Skill 技巧,基本操作：切（剪）開、縫合、結(jié)扎、止血各種外科手法的嫻熟掌握及靈活運(yùn)用動(dòng)作準(zhǔn)確無(wú)誤，恰到好處用器械或手去探、分、斷、托時(shí)的豐富經(jīng)驗(yàn),技巧不是簡(jiǎn)單的等于快捷,關(guān)鍵在于每一動(dòng)作清爽、穩(wěn)妥，沒有廢動(dòng)作，不浪費(fèi)時(shí)間，否則拖泥帶水，看似很快，實(shí)則欲速則不達(dá)。特殊技術(shù)：心血管外科、顯微外科

43、、腔鏡外科、修復(fù)再造、導(dǎo)管介入等,E---Emergency 應(yīng)急,不僅僅在于如何處理急診、急救，還在于能處理各種難以避免或可能發(fā)生的情況。稱職的司機(jī)不僅會(huì)駕車，也應(yīng)該會(huì)修車優(yōu)秀外科醫(yī)生對(duì)術(shù)中出現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)付裕如，化險(xiǎn)為夷。婦科醫(yī)生應(yīng)該會(huì)做一些非婦科的普外手術(shù),2、處理三個(gè)關(guān)系（G&G、M&M、Q&Q）,G&G：General and Group將軍和團(tuán)體M&M:

44、Major and Minor 大手術(shù)和小手術(shù)Q&Q: Quantity and Quality 數(shù)量和質(zhì)量,,外科不僅是一門技術(shù)，也是一門藝術(shù)，一門哲學(xué)多年磨一劍，劍氣自然生.,G&G：General and Group 將軍和團(tuán)體,手術(shù)是團(tuán)體作戰(zhàn)，術(shù)者是將軍，其它人則是團(tuán)體成員。手術(shù)是一場(chǎng)戰(zhàn)斗，緊張激烈，要求指揮員機(jī)敏果斷。遲緩，優(yōu)柔寡斷不是外科醫(yī)生的品格。因此外科醫(yī)生多少有些主觀武斷

45、。但是------,,外科醫(yī)生應(yīng)該尊重他們的助手，發(fā)揮他們的積極性。默契的合作是必要的，助手的意見和提醒，有些時(shí)候可以避免大錯(cuò)。,,Surgeons do anything, but know nothing. 外科醫(yī)生什么都會(huì)做，但什么都不知道。Interns know anything, but do nothing. 實(shí)習(xí)醫(yī)生什么都知道，但什么都不會(huì)做。,M&M: Major and Minor 大手術(shù)

46、和小手術(shù),年輕的外科醫(yī)生總是想做大手術(shù)，年老的醫(yī)生卻又失去了做許多小手術(shù)的機(jī)會(huì)。但是外科醫(yī)生都是從小手術(shù)開始。小手術(shù)不可忽視，“外（科）事無(wú)小事”切口是外科醫(yī)生留給病人永久的紀(jì)念。,Q&Q: Quantity and Quality 數(shù)量和質(zhì)量,不僅是指對(duì)所施行的手術(shù)要保證質(zhì)量，對(duì)外科醫(yī)生的成長(zhǎng)而言，還有另外一層辯證關(guān)系。外科強(qiáng)調(diào)實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)，紙上談兵是不行的。然而單靠重復(fù)的“練”，也是不行的。應(yīng)強(qiáng)調(diào)思考和總結(jié)。,

47、如何思考和總結(jié)?,對(duì)每一手術(shù)，過(guò)后都要“反芻”一番，悟出點(diǎn)感覺。對(duì)有意思的手術(shù)，記錄要一式兩份，留一份備案以備總結(jié)復(fù)習(xí)。勤于思考，即便是助手或參觀手術(shù)。用心的外科醫(yī)生才會(huì)有出息,3、避免三件事（NOT）,N---Nothing to find開空手術(shù)O---Foreign Object 遺留異物T---Die on Table 病人死于手術(shù)臺(tái) ------外科醫(yī)生的三大忌諱,如何避免開空手術(shù)？,術(shù)前詳細(xì)詢問(wèn)病史，全

48、面的體格檢查及必要的輔助檢查，甚至診斷性腔鏡。疑難復(fù)雜病歷應(yīng)邀請(qǐng)多科會(huì)診，定出手術(shù)方案。不可倉(cāng)促上臺(tái)，不可“打開再說(shuō)”請(qǐng)你不要損傷---希波克拉底誓言,O---Foreign Object or Foreign Body 遺留異物,手術(shù)中遺留紗布、紗墊或器械是最糟糕和最不辛的事情。無(wú)論什么原因，都不應(yīng)該，也沒有理由。一次也不行，一輩子也不要。,如何避免遺留異物,每一次手術(shù)都要認(rèn)真清點(diǎn)用物。清點(diǎn)絕不只是護(hù)士的

49、事。固執(zhí)和僥幸是危險(xiǎn)的，數(shù)字對(duì)不上，要用各種方法弄清楚。隱瞞是不能持久的，總有一天會(huì)暴露出來(lái)。---毛澤東,T---Die on Table 病人死于手術(shù)臺(tái),原因：病情危重，病人心肺功能不佳，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)或者術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥、麻醉意外等。無(wú)論如何，外科醫(yī)生都要竭力避免這種尷尬情況出現(xiàn),如何避免Die on Table,充分的術(shù)前準(zhǔn)備，支持治療，糾正心肺功能衰竭，使病人能夠耐受手術(shù)。術(shù)中加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和麻醉

50、管理，避免嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重情況，應(yīng)立即停止手術(shù)，積極搶救。要有ICU、CCU醫(yī)生共同協(xié)作，做好急救和轉(zhuǎn)運(yùn)。,外科醫(yī)生其樂無(wú)窮,外科醫(yī)生是神圣而又自豪的職業(yè)，膽大心細(xì)，靈活應(yīng)變，既動(dòng)腦又動(dòng)手，文武相兼，其樂無(wú)窮。,什么是最快樂的？,1、經(jīng)過(guò)千辛萬(wàn)苦將腫瘤切除的外科醫(yī)生。2、完成了作品，叼著煙斗自我欣賞的畫家。3、正在給嬰兒洗澡的母親。------美國(guó)《讀者文摘》的一段征詢。,第 二 部 分,外科醫(yī)生的哲學(xué)理念和人

51、文修養(yǎng),外科醫(yī)生面臨越來(lái)越大的壓力和嚴(yán)峻的挑戰(zhàn),外科技術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性病人、家屬及社會(huì)的價(jià)值要求,意愿與醫(yī)學(xué)原則的矛盾。,,加強(qiáng)責(zé)任心提高醫(yī)學(xué)技術(shù)哲學(xué)理念及人文修養(yǎng),,哲學(xué)是自然科學(xué)和社會(huì)科學(xué)的總合，是分析問(wèn)題的智慧和方法。材料非常重要，綜合、分析、比較、推論更為重要。,,急腹癥宮外孕， “典型的宮外孕最不典型”停經(jīng)或可能停經(jīng)為要點(diǎn)，腹痛是其主要矛盾，出血是其致命問(wèn)題。以此為綱理清眉目，當(dāng)不會(huì)誤診，至少不會(huì)誤命。,,手術(shù)是

52、有重點(diǎn)、有關(guān)鍵步驟的，不可能也不應(yīng)該在精力和時(shí)間上平均分配?！皼]有重點(diǎn)，就沒有政策”,,經(jīng)驗(yàn)的形成也不能僅僅靠重復(fù)和簡(jiǎn)單的積累，經(jīng)驗(yàn)的獲得是理論知識(shí)、臨床實(shí)踐和分析思考三者的結(jié)合。重復(fù)練出來(lái)的是比較熟練的“工種”和“匠人”，三者結(jié)合造就的是有思想的哲人和有潛能的專家。,,完美的手術(shù)，技巧只占25%，其75%是決策。決策是在正確的診斷基礎(chǔ)上，正確地選擇手術(shù)的適應(yīng)癥，對(duì)術(shù)式和范圍的合理設(shè)計(jì)，對(duì)可能出現(xiàn)問(wèn)題的防范和對(duì)策，甚至對(duì)入式及切口

53、，引流與關(guān)閉的考慮等。如是，操作才能發(fā)揮作用。決策在很大程度上取決于思維、判斷和設(shè)計(jì)。,人文修養(yǎng)是醫(yī)生的基本修養(yǎng)，因?yàn)獒t(yī)學(xué)的本質(zhì)是人學(xué),醫(yī)學(xué)歸劃于自然科學(xué)，屬生命科學(xué)范疇。醫(yī)學(xué)應(yīng)屬于自然科學(xué)和社會(huì)科學(xué)結(jié)合的邊緣科學(xué)。因?yàn)獒t(yī)學(xué)的對(duì)象是人的生命，或生命的人。,,將醫(yī)學(xué)視為純科學(xué)、純自然的觀念必然導(dǎo)致機(jī)械唯物論和存在主義的道路上去。我們經(jīng)常按照解剖學(xué)、生理學(xué)的理解，或各種檢查數(shù)據(jù)的結(jié)果去解釋患者的病癥或“生活體驗(yàn)”?；颊弑旧硎前凑掌渖?/p>

54、活和自身體驗(yàn)看待功能障礙或問(wèn)題，這兩者有時(shí)不相同。,,一個(gè) 外科醫(yī)生（或者說(shuō)所有的從醫(yī)者）的基本人文修養(yǎng)將落實(shí)到如何看待病人、如何看待自己以及如何看待和處理醫(yī)生與病人的關(guān)系。外科醫(yī)生所展示的絕不僅僅是技術(shù)的高超，還有人格的魅力，即他的品格、修養(yǎng)和作風(fēng)。,,術(shù)前談話，不僅是談話的藝術(shù)，也是人文觀念使然。是對(duì)人的尊重、同情與關(guān)愛的體現(xiàn)。,手 術(shù) 臺(tái) 上,我們要：鎮(zhèn)定自若、機(jī)敏靈活、睿智幽默。我們不要：慌亂毛草、呵斥或埋怨助手或護(hù)士

55、、摔扔器械、唉聲嘆氣、談笑無(wú)忌。,手 術(shù) 后,某種意義上，這是在鑒賞你自己的‘作品’。關(guān)心病人術(shù)后的身體狀況、功能恢復(fù)，發(fā)現(xiàn)和處理出現(xiàn)的問(wèn)題，鼓勵(lì)和指導(dǎo)術(shù)后生活等，都應(yīng)該使醫(yī)生有極大的熱忱和責(zé)任，而非術(shù)后了事。,,去用手術(shù)，而不僅僅是去做手術(shù)；完成了手術(shù)，并沒有完成對(duì)病人的全部治療。醫(yī)學(xué)是科學(xué)，但醫(yī)病過(guò)程完全“科學(xué)化”，外科醫(yī)生便成了機(jī)械師，可病人并不是“零件”有毛病的機(jī)器。術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后的每一個(gè)步驟，若從活的人完成“軀體的

56、科學(xué)化”和“技術(shù)過(guò)程”，就可能犯下一個(gè)根本的錯(cuò)誤。,做一個(gè)德技雙馨、文武兼?zhèn)涞耐饪漆t(yī)生,自身的修養(yǎng)亦如“磨刀”與“充電”，而且它與一般知識(shí)更新不同，那些磨練是帶有根本性的，往往有益于一生。,,除了專業(yè)知識(shí)以外的，諸如文學(xué)、藝術(shù)、倫理、法律、心理、社會(huì)學(xué)科的書籍和知識(shí)都應(yīng)該是涉獵之內(nèi)。,,“閱讀使人充實(shí)；會(huì)談使人敏捷；寫作與筆記使人精確。……史鑒使人明智；詩(shī)歌使人巧慧；數(shù)學(xué)使人精細(xì)；博物使人深沉；倫理之學(xué)使人莊重；邏輯與修辭使人善辯?！?/p>

57、 ------培根,知 識(shí) 就 是 力 量,,追尋與反思醫(yī)學(xué)或外科的目的，治療（包括手術(shù)）顯然不總是意味著治療某種疾病，而是幫助患者恢復(fù)個(gè)人的精神心理與生理身體的完整性。,,醫(yī)患關(guān)系中，也不意味著我們只注重疾病的過(guò)程，而應(yīng)該考慮病人的體驗(yàn)和意愿。如是，我們才能將自己“塑造”成為真正的外科醫(yī)生。,,,21世紀(jì)，采用新理論、新技術(shù)、新材料所獲得的各種成果將以嶄