心血管監(jiān)護(hù)王東信

1、心血管監(jiān)護(hù)Cardiovascular Monitoring,北京大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科王東信,如何監(jiān)護(hù)心血管系統(tǒng)的功能,監(jiān)護(hù)終末器官的功能尿量?血容量、心輸出量皮膚顏色、溫度?外周灌注神志?腦灌注直接測(cè)定心血管系統(tǒng)的各項(xiàng)指標(biāo),心血管監(jiān)護(hù)內(nèi)容的選擇,監(jiān)護(hù)內(nèi)容的選擇手術(shù)性質(zhì)心血管系統(tǒng)的?脆弱?程度監(jiān)護(hù)技術(shù)的危險(xiǎn)性費(fèi)用根據(jù)處理病人所需要的信息選擇,心血管監(jiān)護(hù)的指標(biāo),心率監(jiān)護(hù)動(dòng)脈壓監(jiān)護(hù)心臟充盈壓監(jiān)護(hù)心功能監(jiān)護(hù),I. 心

2、率監(jiān)護(hù),意義病人的基礎(chǔ)心血管狀態(tài)麻醉對(duì)病人的影響病人對(duì)手術(shù)的反應(yīng)監(jiān)護(hù)方法觸摸脈搏心電圖監(jiān)護(hù)血壓監(jiān)護(hù)脈搏氧飽和度監(jiān)護(hù),II. 動(dòng)脈壓監(jiān)護(hù),意義血液灌注的驅(qū)動(dòng)力部分心臟工作負(fù)荷監(jiān)護(hù)方法間接動(dòng)脈壓測(cè)定直接動(dòng)脈壓監(jiān)護(hù)?血壓是其測(cè)定方法的函數(shù)?,1. 間接動(dòng)脈壓測(cè)定,采用Riva-Rocci袖帶使袖帶充盈至閉合周圍動(dòng)脈、阻斷血流在減輕袖帶壓的同時(shí)感受動(dòng)脈的變化

3、監(jiān)護(hù)技術(shù)人工測(cè)量法自動(dòng)測(cè)量法,人工血壓測(cè)量法,Korotkoff音袖帶內(nèi)壓力逐漸減少時(shí)動(dòng)脈內(nèi)血液渦流、沖擊動(dòng)脈壁?音頻信號(hào)第一個(gè)聲音（I期）?收縮壓聲音性質(zhì)改變（II期、III期）聲音突然減弱（IV期）聲音最終消失（V期）?舒張壓,人工血壓測(cè)量的注意事項(xiàng)A. 袖帶寬度,袖帶寬度占肢體周徑的20％～30％氣囊部分至少占周徑的一半并正對(duì)動(dòng)脈袖帶過窄?高估血壓值袖帶過寬?低估血壓值,人工血壓測(cè)

4、量的注意事項(xiàng)B. 氣囊放氣的速度,氣囊放氣的速度應(yīng)足夠慢以感覺血管音的變化適當(dāng)?shù)姆艢馑俣龋?mmHg/秒）將放氣速度與心率結(jié)合（2mmHg/搏）?增加測(cè)定的準(zhǔn)確性,人工血壓測(cè)量的干擾因素,周圍血管收縮（心源性休克、血管收縮藥）?聲音產(chǎn)生延遲?血壓低估袖帶下組織順應(yīng)性差（寒戰(zhàn)） ?需要較高的壓力以阻斷血流 ??假性高血壓?,自動(dòng)血壓測(cè)量法,壓力波動(dòng)技術(shù)自動(dòng)血壓測(cè)量的注意事項(xiàng)袖帶寬度氣囊的充氣、放氣周期

5、不應(yīng)過于頻繁自動(dòng)血壓測(cè)量的干擾因素,壓力波動(dòng)技術(shù),放氣期囊內(nèi)壓隨動(dòng)脈脈搏的波動(dòng)變化波動(dòng)幅度的峰值?平均壓波動(dòng)增加且為最大值的25%~50% ?收縮壓波動(dòng)幅度減少80%時(shí)的值?舒張壓,袖帶氣囊壓與Korotkoff音和氣囊壓力波動(dòng),2. 直接動(dòng)脈壓測(cè)定,動(dòng)脈內(nèi)置管連續(xù)示波血壓,直接動(dòng)脈壓監(jiān)護(hù)的適應(yīng)癥A. 預(yù)計(jì)心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定的情況,圍術(shù)期有大量液體轉(zhuǎn)移顱內(nèi)特殊部位手術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷已知或懷疑有心血管疾病心臟停跳和復(fù)蘇,直接動(dòng)

6、脈壓監(jiān)護(hù)的適應(yīng)癥B. 心血管系統(tǒng)的直接操作,心臟手術(shù)大血管手術(shù)控制性降壓控制性低溫,直接動(dòng)脈壓監(jiān)護(hù)的適應(yīng)癥C. 間接方法不能準(zhǔn)確測(cè)壓的情況,周圍血流減少心源性休克血管收縮藥肥胖,直接動(dòng)脈壓監(jiān)護(hù)的適應(yīng)癥D. 需要反復(fù)抽取動(dòng)脈血樣時(shí),動(dòng)脈血?dú)夥治鏊釅A平衡紊亂嚴(yán)重電解質(zhì)、血糖異常凝血功能障礙,經(jīng)皮橈動(dòng)脈穿刺置管技術(shù),手腕適當(dāng)背伸、固定局麻藥皮內(nèi)注射和動(dòng)脈兩側(cè)浸潤(rùn)20G套管針與皮膚成30?方向進(jìn)針回血

7、?放平針（10?）?繼續(xù)進(jìn)針0.5~1mm 仍有回血?送套管無(wú)回血?退出針芯，緩慢退套管?搏動(dòng)性出血?送套管,,動(dòng)脈測(cè)壓系統(tǒng),測(cè)壓管道傳感器（換能器）沖洗裝置（含1~2U/ml肝素生理鹽水）300mmHg?1~3ml/h連續(xù)緩慢沖洗取血樣后間斷高壓沖洗管道,,影響動(dòng)脈測(cè)壓準(zhǔn)確性的因素,測(cè)壓系統(tǒng)使壓力曲線失真?zhèn)鞲衅髁泓c(diǎn)開放于大氣的三通頂點(diǎn)的位置右心房水平壓力數(shù)值在監(jiān)視器的顯示病生

8、理因素的影響,用快速?zèng)_洗法判斷測(cè)壓系統(tǒng)的準(zhǔn)確性,沖洗引起明顯振動(dòng)?波形放大（A）沖洗后有少量振動(dòng)～真實(shí)波形（B、C）沖洗后無(wú)振動(dòng)波形?衰減過度（D）,有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)護(hù)的合并癥,末梢缺血?jiǎng)用}內(nèi)血栓形成局部血腫形成局部感染,尺動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)通暢程度的檢查,Allen試驗(yàn)：握拳驅(qū)血，壓閉橈動(dòng)脈，松手?掌色恢復(fù)速度改良Allen試驗(yàn)：握拳驅(qū)血，壓閉橈尺動(dòng)脈，松手?掌色恢復(fù)速度結(jié)果判斷15秒為異常,,影響動(dòng)脈內(nèi)血栓形成

9、的因素,置管時(shí)間長(zhǎng)、使用較粗的導(dǎo)管（18G）?血栓的發(fā)生率?尖端變細(xì)的Teflon導(dǎo)管?血栓發(fā)生率?絕大多數(shù)閉塞血管在數(shù)日或數(shù)周后再通,動(dòng)脈內(nèi)置管的其它位置,尺動(dòng)脈臂動(dòng)脈腋動(dòng)脈：頸動(dòng)脈栓塞、椎動(dòng)脈損害股動(dòng)脈：感染合并癥危險(xiǎn)略高足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈：周圍血管病禁用,III. 心臟充盈壓監(jiān)護(hù),心臟的整體功能部分地取決于舒張期心臟的充盈情況,正常心血管系統(tǒng)的壓力值,心臟腔室壓力（mmHg）平均值范圍

10、右房(M)40-8右室(S/D)24/415-28/0-8肺動(dòng)脈[S/D(M)]24/10 (16)15-28/5-16 (10-22)PCWP(M)96-15左房(M)74-12左室(S/D)130/790-140/4-12臂動(dòng)脈[S/D (M)]130/70 (85)90-140/60-90 (70-105),,,,,心臟充盈壓的監(jiān)護(hù)方法,中心靜脈

11、壓監(jiān)護(hù)肺動(dòng)脈壓監(jiān)護(hù)左房壓監(jiān)護(hù),1. 中心靜脈壓監(jiān)護(hù),CVP：腔靜脈與右心房連接處的血壓反映右房與右室的充盈壓確定血容量和右心功能CVP值應(yīng)記錄呼氣末的壓力均值,正常心動(dòng)周期對(duì)CVP波形的影響,心房收縮?A波心室收縮開始使三尖瓣凸入心房?C波心房舒張和三尖瓣被向下牽拉?x波三尖瓣閉合期間隨著血液在腔靜脈和右心房的聚積?V波三尖瓣的開放和右心室充盈?y波,某些病理情況對(duì)CVP波形的影響,房顫時(shí)無(wú)心房收縮?無(wú)A波三尖瓣關(guān)閉

12、時(shí)心房收縮?巨大A波三尖瓣返流?變形、增大的V波,返回,中心靜脈置管指征,監(jiān)護(hù)心臟充盈壓（CVP、PAP）經(jīng)中心靜脈給藥血管活性藥物或?qū)χ車苡写碳ば运幬镩L(zhǎng)期藥物給予（高營(yíng)養(yǎng)、化療、抗生素）快速輸液（經(jīng)粗導(dǎo)管）抽吸空氣栓塞周圍靜脈通路不足時(shí)反復(fù)抽取血樣,中心靜脈置管時(shí)機(jī),誘導(dǎo)后置管避免疼痛刺激和病人焦慮?心血管反應(yīng)誘導(dǎo)前置管心臟充盈壓的監(jiān)護(hù)對(duì)于麻醉誘導(dǎo)有益預(yù)防心血管反應(yīng)充分的局部麻醉正確

13、的術(shù)前鎮(zhèn)靜?受體阻滯劑,,中心靜脈置管部位,頸內(nèi)靜脈解剖位置固定，距上腔靜脈短、直與上腔靜脈和右房之間無(wú)靜脈瓣位置易于接近鎖骨下靜脈病人感覺舒適、更換敷料方便鎖骨上靜脈肘靜脈頸外靜脈,頸內(nèi)靜脈置管技術(shù),病人體位頭轉(zhuǎn)向左側(cè)肩下墊薄枕，頸部輕伸Trendelenburg位頸內(nèi)靜脈與頸動(dòng)脈的關(guān)系胸廓入口處，位于頸動(dòng)脈的外側(cè)略偏前向頸部方向，漸向頸動(dòng)脈后方移動(dòng)

14、甲狀軟骨水平，轉(zhuǎn)至頸動(dòng)脈后側(cè),頸內(nèi)靜脈穿刺路徑,前路胸鎖乳突肌前緣，環(huán)狀軟骨外側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)處旁開0.5cm向同側(cè)乳頭方向進(jìn)針中路胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭三角頂端向同側(cè)乳頭后路胸鎖乳突肌鎖骨頭外側(cè)進(jìn)針胸鎖乳突肌之后向胸骨上窩方向,鎖骨下靜脈穿刺路徑,病人體位：同前鎖骨中點(diǎn)下方外側(cè)向胸骨上窩方向進(jìn)針進(jìn)針角度應(yīng)偏低（與肋骨成切線方向）鎖骨下動(dòng)脈走行于鎖骨下靜脈后方,中心靜脈置管的合

15、并癥A. 穿刺引起的合并癥,動(dòng)脈穿刺：頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈血腫、血胸、乳糜胸縱隔、胸膜滲出氣胸神經(jīng)損傷：臂叢、星狀神經(jīng)結(jié)栓塞：氣栓、割斷的導(dǎo)管,中心靜脈置管的合并癥B. 置管引起的合并癥,心律失常、心臟傳導(dǎo)阻滯心臟穿孔,中心靜脈置管的合并癥C. 與導(dǎo)管本身有關(guān)的合并癥,血栓、血栓栓塞感染膿毒癥心內(nèi)膜炎心律失常,2. 肺動(dòng)脈壓監(jiān)護(hù),監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓和中心靜脈壓采用熱稀釋技術(shù)可測(cè)定心輸出量用肺毛細(xì)血管嵌壓或肺

16、動(dòng)脈嵌壓估計(jì)左心舒張期充盈壓（前負(fù)荷）,心臟充盈壓與左室舒張末容量之間的關(guān)系及影響該關(guān)系的機(jī)械因素,導(dǎo)致PCWP與LVEDP不一致的因素 PCWP>LVEDP,正壓通氣PEEP胸內(nèi)壓增加肺動(dòng)脈導(dǎo)管未放置于肺臟West III區(qū)慢性阻塞性肺病肺血管阻力增加左房粘液瘤二尖瓣病變（狹窄、返流）,導(dǎo)致PCWP與LVEDP不一致的因素 PCWP<LVEDP,左室順應(yīng)性差（缺血、左室肥厚）主動(dòng)脈返流（二尖瓣過早關(guān)

17、閉）LVEDP>25mmHg,某些病理情況對(duì)PCWP波形的影響,二尖瓣返流左室舒張期順應(yīng)性差心肌缺血發(fā)作期?巨大V波，出現(xiàn)于肺動(dòng)脈壓力波形上升支稍后,肺動(dòng)脈導(dǎo)管的應(yīng)用指征,已有或可能出現(xiàn)左心功能障礙的情況擴(kuò)張性心肌病肥厚性心肌病心瓣膜病缺血性心臟病擬行大手術(shù)的病人（如主動(dòng)脈手術(shù)）有影響肺血管床的肺部疾病的情況肺動(dòng)脈高壓肺栓塞,肺動(dòng)脈導(dǎo)管置管部位,所有可行CVP置管的位置都可用于

18、肺動(dòng)脈導(dǎo)管的置入右頸內(nèi)靜脈是最常用位置左鎖骨上/下靜脈是最好的替代位置因其至上腔靜脈的角度較右鎖骨下靜脈更小,肺動(dòng)脈導(dǎo)管及鞘,成人肺動(dòng)脈導(dǎo)管鞘8.0或8.5 F肺動(dòng)脈導(dǎo)管7.0或7.5 F兒童肺動(dòng)脈導(dǎo)管鞘6.0 F肺動(dòng)脈導(dǎo)管5.0 F,肺動(dòng)脈導(dǎo)管,遠(yuǎn)端開口?肺動(dòng)脈壓監(jiān)護(hù)近端開口（30cm）?CVP監(jiān)護(hù)/輸液導(dǎo)管頂端套囊（1.5ml）熱敏電阻其它靜脈輸液開口（30cm）光導(dǎo)纖維?混合靜脈血S

19、vO2心室起搏導(dǎo)線腔,肺動(dòng)脈導(dǎo)管置入前準(zhǔn)備,肝素鹽水沖洗所有腔遠(yuǎn)端開口接測(cè)壓系統(tǒng)連續(xù)顯示壓力波形導(dǎo)管外套無(wú)菌袖套氣囊注入1.5ml空氣應(yīng)充盈均勻,肺動(dòng)脈導(dǎo)管置入技術(shù),經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置入時(shí)，導(dǎo)管尖端弧度指向左側(cè)置入20cm時(shí)充盈氣囊，根據(jù)導(dǎo)管尖端壓力波形變化判斷其位置置入35~45cm到達(dá)三尖瓣?右室壓力波形置入45~55cm到達(dá)肺動(dòng)脈?肺動(dòng)脈壓力波形置入50~60cm出現(xiàn)肺動(dòng)脈嵌入壓波形,肺動(dòng)脈導(dǎo)管置入過程的典型壓力

20、波形變化,影響肺動(dòng)脈壓測(cè)定的因素,肺動(dòng)脈導(dǎo)管隨心動(dòng)周期 “振動(dòng)”?壓力波形假性放大呼吸方式（自主呼吸/控制呼吸）的影響 ?應(yīng)記錄呼氣末的測(cè)定結(jié)果氣囊過度充盈導(dǎo)致“過度嵌入”,肺動(dòng)脈嵌壓波形的V波及氣囊的過度充盈,肺動(dòng)脈導(dǎo)管應(yīng)用的合并癥 1．快速心律失常,導(dǎo)管的置入/拔除期間室性期前收縮發(fā)生率45% ~69%僅3%需要治療,肺動(dòng)脈導(dǎo)管應(yīng)用的合并癥2．完全心臟阻滯,已有左束支阻滯（LBBB）的病人肺動(dòng)脈導(dǎo)管的置入可

21、能導(dǎo)致完全心臟阻滯建議使用有臨時(shí)起搏功能的肺動(dòng)脈導(dǎo)管,肺動(dòng)脈導(dǎo)管應(yīng)用的合并癥3．感染合并癥,導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性發(fā)生率導(dǎo)管置入時(shí)間，>72小時(shí)發(fā)生率為10%已有的膿毒癥，25%~50%肺動(dòng)脈導(dǎo)管引起全身感染少見,肺動(dòng)脈導(dǎo)管應(yīng)用的合并癥4．導(dǎo)管打結(jié),原因?qū)Ч苤萌脒^深在右室內(nèi)盤繞置管過程氣囊充氣不足?導(dǎo)管繞過乳頭肌、腱索診斷肺動(dòng)脈壓力曲線變鈍或遠(yuǎn)端腔沖洗困難X線胸片預(yù)防,肺動(dòng)脈導(dǎo)管應(yīng)用的合并癥5．肺梗塞,原因?qū)Ч苤?/p>

22、入過深?導(dǎo)管尖端的持續(xù)嵌入?阻塞的肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端肺段的缺血預(yù)防持續(xù)監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓防止導(dǎo)管尖端意外嵌入,,肺動(dòng)脈導(dǎo)管應(yīng)用的合并癥6．氣囊充盈對(duì)血流動(dòng)力和呼吸的影響,導(dǎo)管氣囊充盈?暫時(shí)阻斷肺動(dòng)脈分支血流低血壓PaO2?,,,肺動(dòng)脈導(dǎo)管應(yīng)用的合并癥7．肺動(dòng)脈破裂,發(fā)生率0.2%~0.5%，死亡率45%原因氣囊本身充盈異常直接導(dǎo)致肺動(dòng)脈破裂導(dǎo)管尖端對(duì)肺動(dòng)脈壁的慢性侵蝕作用偏心充盈的氣囊使導(dǎo)管尖端頂向

23、肺動(dòng)脈壁,肺動(dòng)脈破裂,癥狀急性發(fā)生的咳血（少量血痰?大量出血）低氧血癥、高血壓、支氣管痙攣、肺動(dòng)脈氣栓X線胸片導(dǎo)管尖端浸潤(rùn)陰影注入造影劑?鑒別肺梗塞和肺動(dòng)脈破裂處理停止抗凝治療降低肺動(dòng)脈壓呼吸支持（給氧?氣管插管、機(jī)械通氣）手術(shù)治療,肺動(dòng)脈導(dǎo)管氣囊充盈的原則,不使用液體充盈氣囊不超過建議的氣囊充盈容積緩慢充盈氣囊“過早”出現(xiàn)嵌入壓波形?導(dǎo)管尖端向遠(yuǎn)端移動(dòng)體外循環(huán)前肺動(dòng)脈導(dǎo)管拔出數(shù)厘米老年病人肺動(dòng)脈破裂

24、危險(xiǎn)性?,IV. 心功能監(jiān)護(hù),有創(chuàng)心輸出量監(jiān)護(hù)Fick法心輸出量測(cè)定（氧作為指示劑）指示劑稀釋法心輸出量測(cè)定熱稀釋法心輸出量測(cè)定無(wú)創(chuàng)心輸出量測(cè)定多譜勒心輸出量測(cè)定阻抗法體積描記術(shù)心輸出量測(cè)定,熱稀釋法心輸出量測(cè)定的條件,熱指示劑冰的/室溫的生理鹽水/葡萄糖溶液安裝于肺動(dòng)脈導(dǎo)管頂端的熱敏電阻,熱稀釋法心輸出量的計(jì)算,Q=心輸出量（L/min）V=注射容積（ml）TB-TI=初始血液溫度與注射液溫度之差K=計(jì)算常數(shù)

25、?0??TB(t)dt=血液溫度隨時(shí)間變化積分,熱稀釋法心輸出量測(cè)定的準(zhǔn)確性,熱稀釋法心輸出量測(cè)定變異程度3%~13%注射技術(shù)的差異、注射液的特性、計(jì)算常數(shù),熱稀釋法心輸出量測(cè)定的準(zhǔn)確性,選擇（特定導(dǎo)管與注射液的）正確的K值測(cè)定心輸出量期間使用同樣的注射技術(shù)進(jìn)行多次測(cè)定（3次）使用較大的注射容積（10ml）在呼吸周期的同一時(shí)期（呼氣末）注射冰的/室溫的注射液對(duì)準(zhǔn)確性無(wú)明顯影響,2. 心功能參數(shù),血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)輸氧指數(shù),血

26、流動(dòng)力學(xué)參數(shù),公式正常值CI=CO/BSA2.8-4.2 L/min/m2SV=CO×1000/HR50-110ml/beatSI=SV/BSA30-65ml/beat/m2LVSWI=1.36×(MAP-PCWP)×SI/10045-60g.m/m2RVSWI=1.36×(mPAP-CVP)×SI/1005-10g.m/m2S

27、VR=(MAP-CVP)×80/CO900-1400 dyne·s/cm5SVRI =(MAP-CVP)×80/CI1500-2400 dyne·s/cm5PVR=(PAP-PCWP)×80/CO150-250 dyne·s/cm5PVRI=(PAP-PCWP)×80/CI250-400 dyne·s/cm5,,,,輸氧指數(shù),公

28、式正常值CaO2=(1.39×Hb×SaO2)+(0.0031×PaO2)18-20ml/dlCvO2=(1.39×Hb×SvO2)+(0.0031×PvO2)13-16ml/dlavDO2=CaO2-CvO24-5.5 ml/dlCcO2=(1.39×Hb×ScO2)+(0.0031×PcO2)19

29、-21ml/dlQs/Qt=100×(CcO2-CaO2)/(CcO2-CvO2)2-8%DO2=10×CO×CaO2800-1100 ml/minVO2＝10×CO×(CaO2-CvO2)150-300 ml/min,,,,正常血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo),正常值范圍CO (L/min)5.04.0-6.5SV (mL)7560-90SVR

30、(Wood units)1510-20(Dynes/sec/cm5)1200800-1600PVR (Wood units)10.5-3(Dynes/sec/cm5)8040-180CaO2 (mL/dL)1816-20CvO2 (mL/dL)1413-15avDO2 (mL/dL)43-5VO2 (mL/min)225200-25