急性心肌梗死的處理措施及冠心病的二級預(yù)防

1、ACTIVE基層醫(yī)師培訓(xùn)項目指定培訓(xùn)教材,,急性心肌梗死的處理措施及冠心病的二級預(yù)防,2,,冠心病急性心肌梗死診治,1,,冠心病的二級預(yù)防及分期,3,,病例討論,4,目錄,,冠心病概述,冠心病與缺血性心臟病,冠狀動脈性心臟病(Coronary Heart Disease)：簡稱冠心病，也稱為缺血性心臟?。↖schemic Heart Disease，IHD) 是由于冠脈循環(huán)改變引起冠脈血流和心肌需求之間不平衡而導(dǎo)致的心肌缺血或損害

2、包括,,,,,,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,定義：是冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死引起的心臟病,,AS進展期,穩(wěn)定型心絞痛,斑塊破裂,ACS猝死,破裂斑塊修復(fù),ACS后PCI/CABG術(shù)后,,Peter Libby, Circulation 2001;104;365-372,斑塊形成,高血壓合并促AS因子,,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病-病理生理機制(Coronary Atherosclerotic Hea

3、rt Disease),纖維帽+脂核,斑塊結(jié)構(gòu),易損斑塊 “ 活火山”血栓傾向高ACS,穩(wěn)定斑塊“ 休眠火山”穩(wěn)定型心絞痛,斑塊類型,冠心病分類,,急性冠脈綜合征,不穩(wěn)定性心絞痛,急性心梗,冠心病發(fā)展和轉(zhuǎn)歸,依照心肌供血障礙發(fā)生速度、范圍和程度,防治--冠心病的危險因素,新的危險因素,控制危險因素的臨床益處,降低總死亡率降低引發(fā)的心臟事件減少血管重建術(shù)減少住院改善生活質(zhì)量,冠心病預(yù)防,原始預(yù)防或“零”級預(yù)防：阻止危險因

4、素的發(fā)生和建立可以從源頭上預(yù)防疾病的發(fā)生,,,防治結(jié)合,臨床治療,主動服務(wù),,坐等患者,,,Primordial Prevention零級預(yù)防,轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)診療理念,冠心病預(yù)防,針對具有冠心病危險因素但尚無明確臨床癥狀者的心血管風險評估、管理和干預(yù)，預(yù)防心血管事件，減少群體發(fā)病率,合理飲食,適量運動,減輕生活壓力,注意體重,戒煙限酒,,合理膳食,減少飽和脂肪酸、反式脂肪酸、膽固醇攝入 增加蔬菜、水果、豆類、谷類纖維素攝入限鈉限酒,,5

5、0% mortality,尼古丁替代療法藥物干預(yù)療法避免被動吸煙,Wilson K, et al. Arch Intern Med. 2000;160:939–44.Thomson CC. Prog Cardiovasc Dis. 2003;45:459–79.,戒 煙,規(guī)律運動,有氧運動：30-40 min/d, Tiw-Qiw快步走、慢跑、游泳、爬山、球類運動,控制體重,BMI: 18.5-24.9 kg/m2腰

6、圍:女性<35 英寸(<89 cm), 男性<40 英寸 (<102 cm),控制血壓,<140/90 mm Hg初始先予β-受體阻斷劑和/或 ACEI, 酌情聯(lián)合其他藥物,血糖控制,FPG＜6.7mmol/L PPG 9-10mmol/L HbA1c ≤7%,1,,冠心病急性心肌梗死診治,2,,冠心病的二級預(yù)防及分期,3,,病例討論,4,,冠心病概述,目 錄,急性冠脈綜合征（Acute Coro

7、nary Syndrome，ACS）,由心肌的急性嚴重缺血甚至壞死導(dǎo)致的一系列疾病譜組成共同病理基礎(chǔ)為冠脈斑塊破裂、表面破損或出現(xiàn)裂紋、繼而引發(fā)不同程度的血栓形成和遠端血管栓塞，引起冠狀動脈完全或不完全阻塞,不穩(wěn)定型心絞痛,NSTEMI,STEMI,心源性休克,不同的ACS的特點和區(qū)別,ACS的診斷（Diagnosis）流程,就診,現(xiàn)場診斷,ECG改變,生化標記物,最終診斷,缺血性不適,急性冠脈綜合征,非ST段抬高,ST段抬高,NQ

8、MI,QMI,UAP,,,,,,,,,,,白（灰）血栓非完全閉塞,紅血栓完全閉塞,,,急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）,定義：在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴重、持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。,,,2 型：供血不平衡性心肌梗死,3 型：猝死型心肌梗死,4a 型：PCI 相關(guān)性心肌梗死,,,,,,,5 型：CABG 相關(guān)性心肌梗死,1 型：自發(fā)性心 肌梗死,

9、4b 型：支架內(nèi)血栓相關(guān)性心肌梗死,心肌梗死分型,診斷依據(jù),臨床表現(xiàn)特征性心電圖改變，動態(tài)演變心肌酶、肌鈣蛋白改變及演變,AMI的鑒別診斷,心絞痛 急性心包炎 急性肺動脈栓塞- SIQIIITIII 、D-Dimer、UCG、血氣分析,急腹癥 - 胰腺炎 膽囊炎 消化性潰瘍穿孔 主動脈夾層動脈瘤 心肌病,AMI的治療原則,原則：盡早開通梗死相關(guān)血管，挽救瀕死心肌一般治療：臥床、吸氧、監(jiān)護（ECG+生命體征）、建立靜脈

10、通道 盡早實施早期再灌注治療：溶栓/PCI盡早開始抗血小板治療：阿司匹林+替格瑞洛/氯吡格雷/普拉格雷 抗凝：LMWH、UFH、比伐盧定…β受體阻斷劑+ACEI/ARB：無禁忌癥者立即用鎮(zhèn)靜止痛：嗎啡、硝酸酯類,STEMI的再灌注治療,,2012.12.17, ACCF/AHA 更新了STEMI指南，并于2013年1月刊登在JACC &

11、; Circulation,STEMI治療重點,J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.,強調(diào)“總?cè)毖獣r間”的概念，盡快開通罪犯血管！,STEMI治療的國家行動,心肌梗死發(fā)生后醫(yī)療系統(tǒng)快速啟動,重點是對患者盡快實施再灌注治療,,STEMI治療-總?cè)毖獣r間,總?cè)毖獣r間,出現(xiàn)癥狀,急救系統(tǒng),醫(yī)院,患者相關(guān)延遲,快速啟動EMS人員在初次接觸患者后做12導(dǎo)聯(lián)ECG直接將患者轉(zhuǎn)運至可行PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標時

12、間<90分鐘快速將患者從不能行PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)運至可行PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標時間<120分鐘,轉(zhuǎn)運時間,D2B，D2N時間,,患者教育識別心肌梗死癥狀服用阿司匹林、硝酸甘油聯(lián)系急救系統(tǒng),,as soon as possible,,FMC: first medical contact,J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140,Circulation.

13、 2004;109:1223-1225,1994-2001年，共入選1791例行直接PCI的STEMI患者。入選標準：癥狀發(fā)生6小時內(nèi)，或6-24小時仍存在持續(xù)缺血（持續(xù)或再發(fā)胸痛、ST段持續(xù)抬高或再抬高）,總?cè)毖獣r間-每一分鐘都有意義,總?cè)毖獣r間每延長30分鐘，1年死亡率增加7.5%,無論溶栓還是直接PCI，系統(tǒng)延遲時間的增加升高STEMI患者30天死亡率,Am J Cardiol. 2011;108:776 –781.,系統(tǒng)延遲包括

14、：EMS延遲、DIDO、轉(zhuǎn)運時間和D2B/D2N時間,來自DANAMI-2（Danish Acute Myocardial Infarction-2）研究的1572例STEMI患者隨機接受溶栓或直接PCI治療，觀察系統(tǒng)延遲時間與死亡率的關(guān)系,,溶栓,直接PCI,30天死亡率（%）,30天死亡率（%）,,系統(tǒng)延遲時間越短，死亡率越低,JAMA. 2011; 305: 2540-2547.,DIDO（door-in-door-out）時間與

15、STEMI患者院內(nèi)死亡率相關(guān),回顧性隊列研究；入選ACTION注冊研究中，2007年1月至2010年3月轉(zhuǎn)運至298個中心行直接PCI的14,821例STEMI患者,DIDO時間小于30分鐘提高生存率,J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140,縮短院內(nèi)延遲時間措施,PCI,,溶栓,STEMI再灌注治療方法,JAMA 2006;296:1749-1756.,瑞典注冊研究(

16、RIKS-HIA),直接PCI（PPCI） vs 溶栓,PCI：死亡和再梗率＜溶栓,STEMI欲行再灌注治療患者,初診于可行PCI醫(yī)院,初診于不能行PCI醫(yī)院*,*存在心源性休克或嚴重心力衰竭患者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運至可行PCI醫(yī)院，無論延遲時間,DIDO時間≤30分鐘,至導(dǎo)管室行直接PCIFMC-器械時間≤90分鐘（推薦I, 證據(jù)級別A）,至導(dǎo)管室行直接PCIFMC-器械時間越快越好，且≤120分鐘（推薦I, 證據(jù)級別A）,若FMC-器

17、械時間>120分鐘，30分鐘內(nèi)給予溶栓藥物（推薦I, 證據(jù)級別B）,再灌注失敗或再閉塞患者緊急轉(zhuǎn)運至可行PCI醫(yī)院(推薦IIa, 證據(jù)級別B),3-24小時內(nèi)轉(zhuǎn)運行冠脈造影和再血管化治療(推薦IIa, 證據(jù)級別B),冠脈造影診斷,藥物治療,PCI,CABG,J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140,再灌注治療決策--以時間為基礎(chǔ),冠心病介入治療的即刻療效,S

18、TEMI患者PPCI指征,直接PCI是優(yōu)選再灌注治療措施,J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140,STEMI的藥物治療,,動脈血栓形成,靜脈血栓形成,高流速、高度依賴血小板,低流速、對血小板依賴度很低,動靜脈血栓密碼,J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140,PPCI患者抗血小板治療-阿司匹林,J A

19、m Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140,P2Y12受體阻滯劑-負荷劑量,J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140,P2Y12受體阻滯劑-維持劑量,J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140,GP IIb/IIIa受體拮抗劑,*如果計劃應(yīng)用GP

20、 IIb/IIIa受體拮抗劑，ACT目標為200~250 s#如果不計劃應(yīng)用GP IIb/IIIa受體拮抗劑，ACT目標為300~350 s,J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140,PPCI患者抗凝治療,若預(yù)計從首次醫(yī)療接觸到直接PCI時間>120分鐘，符合以下情況可行溶栓治療,J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;

21、61(4):e78-140,溶栓治療指征,溶栓治療用藥-尿激酶以及其他,J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140,溶栓治療患者的抗凝治療,*臨床穩(wěn)定定義為：無心臟低排量、低血壓、持續(xù)心動過速、明顯的休克、高位室性或癥狀性室上性心動過速和自發(fā)缺血癥狀,J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140,溶栓后或未接

22、受再灌注治療患者-梗死相關(guān)動脈的PCI指征,J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140,急診CABG指征,J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140,急診CABG-抗血小板藥物停藥規(guī)則,2012 ESC STEMI指南-他汀的應(yīng)用,無論基線LDL-C水平，所有STEMI患者均應(yīng)使用強化他汀治療,,2012

23、ESC STEMI,無論基線LDL-C水平，所有STEMI患者均應(yīng)使用強化他汀治療,,2013 ACCF/AHA STEMI,目前證實唯有阿托伐他汀80mg/d可減少ACS患者死亡及缺血事件發(fā)生,2013 ACCF/AHA STEMI指南-他汀的應(yīng)用,他汀早期/快速獲益與其多效性有關(guān),,Adapted from Ray KK et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46:1425-1433.,降脂以外作用機制

24、(早期/快速作用),血脂相關(guān) (較慢/長期作用),內(nèi)皮功能不全 / 激活,,,抑制,高凝/血小板激活,抑制,抑制,,抑制,抑制,,炎癥/免疫激活,他汀,肝臟,膽固醇合成,斑塊破裂/血栓栓塞,富含脂質(zhì)的斑塊,血栓,脂核,他汀,,J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140,心源性休克的指南建議,心源性休克的基本治療,NSTEMI治療,抗栓不溶栓其余治療原則同STEM

25、I,NSTEMI :早期危險分層,*Granger CB, et al. Arch intern Med. 2003;163:2345-2353.**Eagle K, at al. JAMA. 2004;291:2727-2733.,1,,冠心病急性心肌梗死診治,3,,冠心病的二級預(yù)防及分期,2,,病例討論,4,,冠心病概述,目 錄,冠心病二級預(yù)防,定義：指對已經(jīng)發(fā)生了冠心病的患者早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療目的是改善癥狀、防止病情進

26、展、改善預(yù)后，防止不良心血管事件的發(fā)生和心功能惡化主要措施有兩個,尋找和控制危險因素（生活方式的改變）,可靠持續(xù)的藥物治療,加強出院后用藥管理-降低心梗后患者死亡率,（年）,（%）,藥物治療管理計劃的實施，使患者服藥率升高至90%以上,Ann Intern Med. 2004;141:446-453.,非隨機前后對照研究，實施藥物治療管理計劃前（1996–1998年）住院患者與管理計劃實施后（1999–2002年）住院患者比較，患

27、者隨訪1年藥物治療管理計劃：建立住院患者數(shù)據(jù)庫；出院后，隨訪團隊對每一位患者隨訪，記錄其用藥情況；將用藥情況輸入數(shù)據(jù)庫；根據(jù)數(shù)據(jù)庫記錄了解是否停用藥物；恢復(fù)應(yīng)該服用的藥物,藥物治療管理計劃使心梗后患者30天死亡率開始降低，1年死亡率持續(xù)降低,,,RRR 14%,RRR 21%,AHA/ACC2013指南-將出院后管理作為最重要推薦之一,出院后管理需要院內(nèi)、院外醫(yī)療系統(tǒng)、患者等多方配合,J Am Coll Cardiol. 2

28、013 Jan 29;61(4):e78-140,J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140,系統(tǒng)的STEMI管理方案包含豐富的內(nèi)容,戒煙降低STEMI患者死亡率近50%,Arch Intern Med. 2000; 160: 939-44.,納入12項隊列研究，共5878例心?；颊叩乃C萃分析，平均隨訪4.8年,ACS或接受PCI治療的患者，需聯(lián)合使用阿司匹林1

29、00mg／d 和氯吡格雷75mg／d治療12個月,,,,抗血小板藥物,,阿司匹林最佳劑量100mg／d，若不能耐受，可用氯吡格雷75 mg／d代替,1-抗血小板藥物,《2007中國成人血脂異常防指南》,高?；颊週DL-C<2.59mmoL/L，極高?；颊週DL-C<2.07mmol／L注意監(jiān)測肝酶和肌酶，以及患者用藥的依從性,,,,他汀類藥物,,所有患者均需使用他汀類藥物,2-他汀類藥物,,降脂目標,近期血脂指南及他汀共識，

30、普遍將極高?；颊叩腖DL-C治療目標設(shè)為降至1.8 mmol/L或降幅≥50%（即“1850”）,阿托伐他汀強化治療組主要終點下降16%,Cannon CP et al. N Engl J Med 2004;350,PROVE IT,控制血壓<140／90mmHg,,靜息心率應(yīng)控制在55-60次／min之間,,小劑量開始，個體化,,逐級增量,,3- β受體阻滯劑和ACEI／ARB,4-控制危險因素-血糖,5-對癥治療-抗缺血,J

31、Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140,冠心病二級預(yù)防,要 求,1,,冠心病急性心肌梗死診治,4,,冠心病的康復(fù)及二級預(yù)防的分期,3,,病例討論,2,,冠心病概述,目 錄,典型病例,女性，77歲主訴：慢性胸痛1年余，加重2小時現(xiàn)病史1年余間斷出現(xiàn)心前區(qū)鈍痛，多靜息時發(fā)生，每次持續(xù)10min左右， 偶伴心悸，含服硝酸甘油有效， 2小時前飽餐后出現(xiàn)心前區(qū)疼痛持

32、續(xù) 不能緩解，伴心悸、大汗、喘憋、雙上肢麻木乏力，多次含服硝酸甘油無效既往史2型糖尿病，高血壓,ECG,外院ECG，cTnT 0.331ng/ml,,,,其他資料,查體：一般可，BP 134/74mmHg，雙肺呼吸音清，HR 58bpm，偶可聞及早搏3次/分血常規(guī)：WBC5.59×109/L, N67.2%, Hgb 98g/L,PLT155×109/L生化：ALT-148U/L，AST-131U/L，T

33、C-5.7 mmol/L，TG 1.99 mmol/L，LDL-c 4.02 mmol/L, HDL-C0.92 mmol/L血TnI 0.31ng/ml, CK-MB 32 U/L血糖：空腹10.1mmol/L, HbA1c 8.2%,UCG,EF68%，左室舒張功能不全,診斷,急性冠脈綜合征 ST段抬高型心肌梗死（下壁） 心功能I級（Killip分級）2型糖尿病高血壓,藥物治療方案,阿司匹林300mg