急性心肌梗死的處理措施概要

1、ACTIVE基層醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目指定培訓(xùn)教材,,急性心肌梗死的處理措施承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心臟內(nèi)科丁振江2015.8.22. 隆化,,一、加強(qiáng)急診急救體系建設(shè)二、提升急性心腦血管疾病醫(yī)療救治相關(guān)專業(yè)醫(yī)療服務(wù)能力三、提高急性心腦血管疾病醫(yī)療救治質(zhì)量四、加強(qiáng)專業(yè)人員培訓(xùn)和公眾健康教育 從技術(shù)和體系建設(shè)層面上提高急性心腦血管疾病醫(yī)療救治能力,實(shí)施內(nèi)容,國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于提升急性心腦血管疾病醫(yī)療救治能力的通知,A

2、CS的診斷（Diagnosis）流程,就診,現(xiàn)場診斷,ECG改變,生化標(biāo)記物,最終診斷,缺血性不適,急性冠脈綜合征,非ST段抬高,ST段抬高,NQMI,QMI,UAP,,,,,,,,,,,白（灰）血栓非完全閉塞,紅血栓完全閉塞,,,不同的ACS的特點(diǎn)和區(qū)別,急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）,定義：在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重、持久地急性缺血導(dǎo)致心肌

3、壞死。,,,2 型：供血不平衡性心肌梗死,3 型：猝死型心肌梗死,4a 型：PCI 相關(guān)性心肌梗死,,,,,,,5 型：CABG 相關(guān)性心肌梗死,1 型：自發(fā)性心 肌梗死,4b 型：支架內(nèi)血栓相關(guān)性心肌梗死,心肌梗死分型,診斷依據(jù),臨床表現(xiàn)特征性心電圖改變，動態(tài)演變心肌酶、肌鈣蛋白改變及演變,AMI的鑒別診斷,心絞痛 急性心包炎 急性肺動脈栓塞- SIQIIITIII 、D-Dimer、UCG、血?dú)夥治?急腹癥 - 胰腺炎

4、 膽囊炎 消化性潰瘍穿孔 主動脈夾層動脈瘤 心肌病,AMI的治療原則,原則：盡早開通梗死相關(guān)血管，挽救瀕死心肌一般治療：臥床、吸氧、監(jiān)護(hù)（ECG+生命體征）、建立靜脈通道 盡早實(shí)施早期再灌注治療：溶栓/PCI盡早開始抗血小板治療：阿司匹林+替格瑞洛/氯吡格雷/普拉格雷 抗凝：LMWH、UFH、比伐盧定…β受體阻斷劑+ACEI/ARB：無禁

5、忌癥者立即用鎮(zhèn)靜止痛：嗎啡、硝酸酯類,STEMI的再灌注治療,,2012.12.17, ACCF/AHA 更新了STEMI指南，并于2013年1月刊登在JACC & Circulation,STEMI治療重點(diǎn),J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.,強(qiáng)調(diào)“總?cè)毖獣r(shí)間”的概念，盡快開通罪犯血管！,STEMI治療的國家行動,心肌梗死發(fā)生后醫(yī)療系統(tǒng)快速啟動,,,STEMI治療-總?cè)毖獣r(shí)間,總?cè)毖獣r(shí)間,出

6、現(xiàn)癥狀,急救系統(tǒng),醫(yī)院,患者相關(guān)延遲,快速啟動EMS人員在初次接觸患者后做12導(dǎo)聯(lián)ECG直接將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標(biāo)時(shí)間<90分鐘快速將患者從不能行PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標(biāo)時(shí)間<120分鐘,轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間,D2B，D2N時(shí)間,,患者教育識別心肌梗死癥狀服用阿司匹林、硝酸甘油聯(lián)系急救系統(tǒng),as soon as possible,FMC: first medical contac

7、t,J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140,Circulation. 2004;109:1223-1225,1994-2001年，共入選1791例行直接PCI的STEMI患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：癥狀發(fā)生6小時(shí)內(nèi)，或6-24小時(shí)仍存在持續(xù)缺血（持續(xù)或再發(fā)胸痛、ST段持續(xù)抬高或再抬高）,總?cè)毖獣r(shí)間-每一分鐘都有意義,總?cè)毖獣r(shí)間每延長30分鐘，1年死亡率增加7.5%,無論溶栓還是直

8、接PCI，系統(tǒng)延遲時(shí)間的增加升高STEMI患者30天死亡率,Am J Cardiol. 2011;108:776 –781.,系統(tǒng)延遲包括：EMS延遲、DIDO、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間和D2B/D2N時(shí)間,來自DANAMI-2（Danish Acute Myocardial Infarction-2）研究的1572例STEMI患者隨機(jī)接受溶栓或直接PCI治療，觀察系統(tǒng)延遲時(shí)間與死亡率的關(guān)系,,溶栓,直接PCI,30天死亡率（%）,30天死亡率（%）,

9、,系統(tǒng)延遲時(shí)間越短，死亡率越低,JAMA. 2011; 305: 2540-2547.,DIDO（door-in-door-out）時(shí)間與STEMI患者院內(nèi)死亡率相關(guān),回顧性隊(duì)列研究；入選ACTION注冊研究中，2007年1月至2010年3月轉(zhuǎn)運(yùn)至298個(gè)中心行直接PCI的14,821例STEMI患者,DIDO時(shí)間小于30分鐘提高生存率,J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78

10、-140,縮短院內(nèi)延遲時(shí)間措施,,,PCI,,溶栓,STEMI再灌注治療方法,JAMA 2006;296:1749-1756.,瑞典注冊研究(RIKS-HIA),直接PCI（PPCI） vs 溶栓,PCI：死亡和再梗率＜溶栓,STEMI欲行再灌注治療患者,初診于可行PCI醫(yī)院,初診于不能行PCI醫(yī)院*,*存在心源性休克或嚴(yán)重心力衰竭患者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院，無論延遲時(shí)間,DIDO時(shí)間≤30分鐘,至導(dǎo)管室行直接PCIFMC-器械時(shí)

11、間≤90分鐘（推薦I, 證據(jù)級別A）,至導(dǎo)管室行直接PCIFMC-器械時(shí)間越快越好，且≤120分鐘（推薦I, 證據(jù)級別A）,若FMC-器械時(shí)間>120分鐘，30分鐘內(nèi)給予溶栓藥物（推薦I, 證據(jù)級別B）,再灌注失敗或再閉塞患者緊急轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院(推薦IIa, 證據(jù)級別B),3-24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)行冠脈造影和再血管化治療(推薦IIa, 證據(jù)級別B),冠脈造影診斷,藥物治療,PCI,CABG,,,,,,,,,,,,,,,

12、,J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140,再灌注治療決策--以時(shí)間為基礎(chǔ),冠心病介入治療的即刻療效,STEMI患者PPCI指征,直接PCI是優(yōu)選再灌注治療措施,J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140,STEMI的藥物治療,,動脈血栓形成,靜脈血栓形成,高流速、高度依賴血小板,低流速、對血小板依賴度很

13、低,動靜脈血栓密碼,J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140,PPCI患者抗血小板治療-阿司匹林,J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140,P2Y12受體阻滯劑-負(fù)荷劑量,J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140,P2Y12受體阻滯劑-

14、維持劑量,J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140,GP IIb/IIIa受體拮抗劑,*如果計(jì)劃應(yīng)用GP IIb/IIIa受體拮抗劑，ACT目標(biāo)為200~250 s#如果不計(jì)劃應(yīng)用GP IIb/IIIa受體拮抗劑，ACT目標(biāo)為300~350 s,J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140,PPCI患者抗

15、凝治療,若預(yù)計(jì)從首次醫(yī)療接觸到直接PCI時(shí)間>120分鐘，符合以下情況可行溶栓治療,J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140,溶栓治療指征,溶栓治療用藥-尿激酶以及其他,J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140,溶栓治療患者的抗凝治療,*臨床穩(wěn)定定義為：無心臟低排量、低血壓、持續(xù)心動過速、明顯的休

16、克、高位室性或癥狀性室上性心動過速和自發(fā)缺血癥狀,J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140,溶栓后或未接受再灌注治療患者-梗死相關(guān)動脈的PCI指征,J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140,急診CABG指征,J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e

17、78-140,急診CABG-抗血小板藥物停藥規(guī)則,2012 ESC STEMI指南-他汀的應(yīng)用,無論基線LDL-C水平，所有STEMI患者均應(yīng)使用強(qiáng)化他汀治療,,2012 ESC STEMI,無論基線LDL-C水平，所有STEMI患者均應(yīng)使用強(qiáng)化他汀治療,,2013 ACCF/AHA STEMI,目前證實(shí)唯有阿托伐他汀80mg/d可減少ACS患者死亡及缺血事件發(fā)生,2013 ACCF/AHA STEMI指南-他汀的應(yīng)用,他汀早期/快速

18、獲益與其多效性有關(guān),,Adapted from Ray KK et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46:1425-1433.,降脂以外作用機(jī)制 (早期/快速作用),血脂相關(guān) (較慢/長期作用),內(nèi)皮功能不全 / 激活,,,抑制,高凝/血小板激活,抑制,抑制,,抑制,抑制,,炎癥/免疫激活,他汀,肝臟,膽固醇合成,斑塊破裂/血栓栓塞,富含脂質(zhì)的斑塊,血栓,脂核,他汀,,J Am Coll Cardiol

19、. 2013 Jan 29;61(4):e78-140,心源性休克的指南建議,心源性休克的基本治療,NSTEMI治療,抗栓不溶栓其余治療原則同STEMI,NSTEMI :早期危險(xiǎn)分層,*Granger CB, et al. Arch intern Med. 2003;163:2345-2353.**Eagle K, at al. JAMA. 2004;291:2727-2733.,北京力生心血管健康基金會,ST

20、EMI的TIMI危險(xiǎn)評分,北京力生心血管健康基金會,GRACE危險(xiǎn)評分系統(tǒng),北京力生心血管健康基金會,GRACE危險(xiǎn)評分快速預(yù)測ACS死亡或缺血風(fēng)險(xiǎn)的簡便而有力的工具,,http://www.outcomes-umassmed.org/grace/acs_risk.cfm,入院時(shí)僅需輸入8項(xiàng)評估指標(biāo)值：年齡心率血壓血清肌酐水平心力衰竭的Killip分級入院時(shí)心臟停搏ST段的偏離心肌酶或標(biāo)志物升高 GRACE評分可計(jì)算

21、院內(nèi)以及出院6個(gè)月時(shí)死亡以及死亡/心梗風(fēng)險(xiǎn)。,北京力生心血管健康基金會,根據(jù)GRACE積分評估NSTE-ACS患者住院期和6個(gè)月的死亡風(fēng)險(xiǎn),北京力生心血管健康基金會,GRACE危險(xiǎn)評分,國際最新UA/NSTEMI指南推薦：依據(jù)危險(xiǎn)評估制訂治療決策,Bassand et al. Eur Heart J. 2007; 28(13): 1598-660Anderson JL,et al. Circulation 2007;116;803-8